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A utilização da noção de eqüidade
na alocação de recursos em tempos
do pensamento (neo)liberal:
anotações para o debate
The equity utlilisation for money
in (neo)liberal era: notes for discussion
Paulo Eduardo Elias
2Artigo de interesse por tratar de um tema bas-tante presente no debate internacional, deriva-do especialm en te deriva-dos países deriva-do capitalism o central e estim ulado pelas agências m ultilate-rais. Ademais, trata de uma discussão sobre si-tuação concreta na qual, à época, o gestor esta-dual da saúde apresentava-se em disputa polí-tica com o gestor federal no debate sobre a con-dução do SUS, em que se sobressaía justamente os aspectos relacionados ao financiam ento da saúde no País, e os critérios para a distribuição do recurso financeiro, m atéria esta recorrente pela corrente municipalista da Reforma Sanitá-ria Brasileira.
As autoras têm razão ao apontar a relevân -cia da discussão sobre o tema a partir da exce-len te e aplicada revisão da literatu ra in tern a-cional, ainda que desprovida de qualquer assi-nalam ento sobre o significado político do de-bate e das ações im plem en tadas em diversos países. No entanto, contrariam ente à situação tratada no artigo, na m aioria dos países apon tados, o debate se apresenta de modo substan -tivo por envolver aportes financeiros minima-mente adequados aos fins pretendidos, sobres-saindo a preocupação com os resultados e não meramente com o processo em si.
O financiam ento da saúde requer patam a-res mínimos de recursos para se conciliar com o objetivo da eficácia social dos serviços pres-tados. E com o apresentado fartam ente pela li-teratu ra n acion al e n o m u n do da política, o quadro do fin an ciam en to, ain da que ten ha avan çado n a últim a década, con figura-se por vários ân gulos bastan te desfavorável ao SUS. No tocante ao equilíbrio do volum e de recur-sos, a participação de Estados e m un icípios m ostra-se deficitária m esm o considerando-se o gran de esforço orçam en tário de m u itos re-presen tan tes destes en tes federados, um a vez que a União responde por cerca de 60% do fi-nanciamento destinado ao SUS. Mesmo com a adoção plena da Ementa Constitucional 29, fa-to que hoje não ocorre em boa parte dos Esta-dos e em menor escala nos municípios, o
mon-tan te total de recursos alocados n a saúde se mostra insuficiente diante das necessidades de-rivadas do projeto con tem plado pela Con sti-tuição, isto é, a con strução de um sistem a de saúde universal e igualitário num país de gran -de exten são territorial e porte popu lacion al. Esta tarefa, que por si exige grande competên -cia, trabalho con tín uo e persisten te, se tran s-form a em en orm e desafio ao se con siderar o grau de desigualdade social a que a população está submetida e a inserção econômica do País na periferia do capitalismo.
Deste m odo, a situação trazida pelo artigo chama a atenção ao não precisar os valores efetivamente transferidos aos municípios, situan -do-os entre R$186,34 e R$1,60. Não obstante, tom an do-se o que seria o valor m édio a ser transferido para o conjunto dos municípios se a distribuição fosse igualitária, denota a inexpressividade do valor envolvido na transferên -cia, isto é, apen as R$6,44
per capita
/ an o ou R$0,54/ mês, muito longe de contribuir para o encam inham ento ou produzir algum im pacto duradouro na assistência à saúde da população, m esm o na atenção básica para o conjunto dos gaúchos, como se espera da preocupação da es-fera estadual de gestão. Muitos dirão que este valor mesmo extremamente insuficiente é me-lhor que nada e, à primeira vista, relativamente ao n ão repasse, n ão há com o discordar dessa asserção. Mas o aspecto central está longe de se con figurar com o este, ain da que com m uita freqüên cia ele seja argüido com o n uclear n o discurso de um determ inado pensam ento do-m in an te n a saúde que con cebe os do-m eios des-vinculados dos fins. Quanto a este aspecto, vale notar que os m eios se qualificam por referên -cia às finalidades e não por si mesmos. E justa-mente quanto aos fins o artigo e o processo ne-le tratado são sine-len tes, a m eu juízo, em parte pela dim inuta expressão do repasse realizado, mas não só. Vejamos este aspecto mais detalha-damente a partir das indagações suscitadas por este trabalho.A questão de fundo no debate apresentado se refere ao surrado, m as ainda não superado, tema da descentralização, este também coloca-do em pauta no debate internacional em mea-dos da década de 1970, com o mesmo apoio de agên cias m ultilaterais e de govern os de países
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in dustrializados com o a In glaterra, con com itante à ascensão do predomínio do pensamen -to liberal na formulação das políticas econômi-cas. Mais recen tem en te, a ele se agregou o te-m a da eqüidade que, tomado em certa vertente com propósito de “domesticar” a força do con-ceito originário, vem ganhando espaço e fôlego a partir dos anos 90, im pulsionado pelas m es-m as forças e instituições que vees-m pautando o debate n o cam po da saú de em escala global. Portanto, do ponto de vista teórico conceitual, trata-se da relação ou articulação entre descen-tralização e eqüidade que merece ser analisada. A qualificação da descentralização está vin-culada à con cretude da sua realização. Nesse sentido, tanto a descentralização com o a cen -tralização só gan ham su bstân cia an alítica a partir das condições objetivas em que se imple-mentam. Em conseqüência, os elementos mais relevantes para a análise deixam de ser os prin-cípios e as diretrizes da descen tralização, m as sim as con dições sociopolíticas dadas para a sua im plem en tação (Bobbio,1993). Assim , a descentralização não adquire concretude sim -plesm en te a partir do en un ciado de seu ideário, m as som ente vem a obtêla a partir da in -teração com as condições políticas e sociais em que se realiza, estas, em última instância, as de-term in an tes da sua con figuração. Em outros term os, a descen tralização n ada m olda, an tes se am olda à realidade histórica determ in an te da sua implementação.
O tipo de descentralização fundada exclusi-vam en te n a égide da razão fin an ceira ten de a focalizar e pulverizar os problemas sociais a se-rem en fren tados e, deste m odo, term in a por subordinar a dimensão política à lógica opera-tiva do argumento financeiro num movimento de im posição da hegem onia da dim ensão téc-n ica sobre as dem ais, com o agravatéc-n te de que dada a própria natureza da racionalidade téc-n ica ela opera através da fragm etéc-n tação e ato-mização dos problemas. Ademais disto, a racio-n alidade técracio-n ica eracio-n fatiza sobrem aracio-n eira os rsultados a serem alcançados segundo parâm e-tros de eficácia exclusivamente técnicos, o que nem sempre coincide com a de natureza social, esta última balizada por outros padrões, dentre eles a capacidade de responder adequadamente às expectativas de atendim ento geradas na so-ciedade.
Por outro lado, a descen tralização coloca u m a m aior exigên cia sobre o poder local em relação ao financiamento dos serviços de saúde e aos m odelos de atenção à saúde, requerendo
um grau mínimo de competência técnica e po-lítica da esfera local com o um requisito para que ocorra uma descentralização efetiva. Acon-tece que nem sempre as autoridades locais têm m aior clareza sobre essas questões, e com fre-qüência o nível local pode estar sob o controle de oligarquias políticas. Assim, há que se inda-gar sobre a capacitação técnica da esfera local para exercer as atribuições que lhe são conferi-das, ao se pretender uma descentralização que preserve um m ín im o de eficácia social, isto é, que responda de modo socialmente competen-te às demandas da população.
Em relação à eqüidade, uma rápida revisão na literatura sobre o termo revela a particulari-dade com o ele vem sen do tom ado n a área da saúde, muitas vezes recebendo um tratamento econométrico ao se tentar qualificálo. No en -tanto, este termo tomado como conceito não se presta a essas medições. Ao se consultar a pro-du ção da área de ciên cias hu m an as fica m ais notável o contraste entre os dois tipos de abordagem. Há também a se considerar que o con -ceito de eqüidade n ão é bem estabelecido e, portanto, torna-se de difícil operacionalização. Vale destacar que conceitos são recursos de di-fícil operacionalização, pois com o tais consti-tuem elementos do mundo das idéias e não do das coisas e, no caso do conceito de eqüidade, há dificu ldades adicion ais ao se in ten tar su a operosidade.
Na tradição filosófica, o conceito clássico, tal qual esclarecido por Aristóteles e reconheci-do pelos ju ristas rom an os, o sen tireconheci-do in dica o apelo à justiça quando voltado à correção da lei em que se exprime a justiça. Diz Aristóteles que a própria natureza da eqüidade é a retificação da Lei onde esta se revela insuficiente pelo seu caráter universal. A lei tem necessariamente ca-ráter geral, por isso revela-se às vezes de aplica-ção imperfeita ou difícil em casos particulares.
Nestes casos, isto é, nos particulares, a eqüi-dade in tervém para julgar, n ão n a base da lei, m as n a base da ju stiça qu e a m esm a lei deve realizar. Portanto, segundo Aristóteles, o justo e o eqüitativo são a m esm a coisa, poden do se inferir que o eqüitativo é superior, não ao justo em si, mas ao justo formulado em uma lei que em virtude da sua universalidade está sujeita ao erro.
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ao tribunal da consciência. Nota-se, a gênese da eqü idade com o qu estão ju rídica e posterior-mente conceituada como uma questão moral.
Num a e em outra situação, os desdobra-m entos e as repercussões para a área da saúde são de grande m onta. Deste m odo, são perfei-tam ente inteligíveis as deficiências em relação aos m arcos conceituais da eqüidade referida à área da saúde. Não se pretende justificar pelas deficiências teóricoconceituais o impedimen -to a que seja adotada como noção orientadora, como norte a ser seguido nas políticas de saúde e na prática dos serviços.
De certo modo, a noção de eqüidade se associa de m odo diverso à igualdade e, sobretu -do, à justiça, no sentido de propiciar a correção daquilo em que a igualdade agride e, portanto, naquilo que a justiça deve realizar. Tomada nes-te sentido, a eqüidade requer a igualdade para produzir efeitos, pois se con stitui justam en te em corretora da situação igualdade, na medida em que a adoção deste recurso se revele imper-feita diante dos objetivos da promoção de jus-tiça. Vale destacar que a descentralização exige, com o fundam ento, a igualdade entre os entes destinatários da ação descentralizadora.
Por esta lin ha de pen sam en to, con clui-se pelo questionamento do uso da noção de eqüi-dade no presente artigo, por duas ordens de ra-zões mais imediatas, dentre outras. A primeira diz respeito ao requisito da justiça, isto é, a que situação de igualdade se aplica a eqüidade para se obter a justiça. O argumento do porte popu-lacional do município é completamente insufi-cien te para produzir este efeito e, n a lin ha da m elhor tradição dos sistem as universais com o se preten de o SUS, caberia recuperar o argu -mento do acesso igualitário aos serviços e ações de saúde o que está muito além de ser equacio-nado apenas pela alocação diferenciada de re-cursos e, muito menos, pelo diferencial
per
ca-pita
a ser transferido aos municípios. A segun -da razão, conexa a esta, apela para a inadequa-ção da reduinadequa-ção da noinadequa-ção de eqüidade a expres-sões de base matemática para a alocação de re-cursos fin an ceiros, por m ais en gen hosas que elas possam se constituir. Claro está que não se obsta a expressão em si, mas a sua qualificação como expressão de eqüidade; e não apenas por justificativas conceituais, m as sobretudo pelas de ordem política no sentido da banalização da n oção da eqüidade e de seu (re)orden am en to n o sen tido da perda de in ten sidade da n oção original e sua adequação aos marcos do debate pautado pelo interesse ideológico expressope-lo pensamento (neo)liberal dominante desde o final do século 20 e corrente em certos setores do pensamento da saúde.
A m esm a linha de argüição se aplica ao fa-m igerado artigo 35 da Lei Orgânica da Saúde. Sobre essa Lei cabe advertir as reações de al-guns autores no sentido de identificarem vários de seus dispositivos com o constituindo obstá-culos para a implementação de um real proces-so de descentralização na saúde. Segundo Vian-na (1991),
sob inspiração do projeto
encaminha-do pelo Poder Executivo, o Congresso legitim ou
um extenso conjunto de regras, de cunho
centra-lizador em inúm eros pontos, e que violam a
au-tonom ia estadual e m unicipal
, e com plem enta:vários dispositivos da Lei 8.080/90 (e da Lei
8.142/90) restringem o princípio constitucional
de descentralização
.No que toca ao artigo 35, a dificuldade em regulamentá-lo se deve às razões de ordem téc-nica, sobretudo em relação à inclusão de crité-rios epidem iológicos na condição de discernimento para o cálculo das transferências finan -ceiras. Ocorre que os indicadores epidemioló-gicos n ão se prestam para fin s de discrim in a-ção em situações que exigem decisões políticas prévias, com o a que trata o artigo em tela, da-do que estes indicada-dores servem apenas para a caracterização da situação de saúde das popu -lações sem , con tudo expressar qualquer juízo de valor sobre a mesma para fins de repartição dos recursos fin an ceiros. Em outras palavras, dadas as suas próprias características, os crité-rios epidemiológicos (Mendes Gonçalves, 1994) se adéqu am estritam en te para apon tar as n e-cessidades de atenção à saúde segundo parâme-tros da m orbi-m ortalidade populacion ais, ou no jargão do Planejamento em Saúde a defini-ção da situadefini-ção de saúde da populadefini-ção, e n ão como critério de escolha entre duas ou mais si-tuações para o estabelecim ento de prioridades n a alocação de recursos. Estas depen dem , so-bretudo de diretrizes prévias que devem ser es-tabelecidas por um processo de negociação po-lítica que implique a representação dos interes-ses das distintas esferas de governo.
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Distribuição de recursos financeiros
e eqüidade: uma relação delicada na saúde
Financial resources distribution and
equity: a delicate relationship in health
Patrícia Ribeiro
3Os estu dos in tern acion ais e n acion ais sobre eqü idade em saú de, qu e vêm se acu m u lan do desde a década de 1970, e os resultados de vá-rias iniciativas nacionais de alocação de recur-sos governamentais, setoriais e extra-setoriais, visando m ais justiça no processo saúde/doen
-3 Departamento de Ciências Sociais, ENSP/Fiocruz.
ça/saúde, em vários países do mundo, criaram as condições para que, na atualidade, se comece a avaliar a im plem en tação de políticas pú -blicas com este propósito. A complexidade das escolhas a fazer, das decisões a tomar, das bases cien tíficas exigidas e das an álises requ eridas para um a avaliação de seu im pacto n a efetiva redução de desigualdades ocupa cada vez mais espaço no cam po de preocupações de pesqui-sadores e governantes.
Sen (2001), respondendo à pergunta “why health equity?”, em nota apresentada à 3aCon
-ferência Internacional sobre The Economics of Health: Within and Beyond Health Care, ocor-rida em York, In glaterra, em 2001, iden tifica claramente esta complexidade ao abordar difi-culdades para uma compreensão adequada das dem an das por eqü idade em saú de:
T he real
work begins with the specification of what is to
be equalized. The central step, then, is the
speci-fication of the space in wich equality is to be
sought, and the equitable accounting rules that
m ay be following in arriving at aggregative
con-cerns as well as distributive ones. The content of
theories turns on the answers to questions as
“equality of what?” and “equity in what form ?
” (Sen, 2001).Klein (2003), em reunião da Health Equity Network (HEN), organizada com o objetivo de iluminar as relações entre desigualdades em saú-de, políticas públicas e implementação, ocorri-da na London School of Hygiene and Tropical Medicine, em 2002, apresentou a seguinte con-clusão sobre o evento em seu comentário “ma-king policy in a fog”:
Only one clear conclusion
can be drawn from the various papers discussed
at the conference... T his is that policy m aking
about health inequalities takes place in a fog of
disagreem ent about goals, controversy about
causes and uncertainty compounded by
ignoran-ce about means. The challenge is how best to
ma-ke sensible decisions in the absence of both
con-sensus about what ought to be done and evidence
about how best to set about achieving whatever
policy aim we choose to set for ourselves
(Klein, 2003).Mais recentemente, Graham & Kelly (2004), em artigo publicado pela
Health Developm ent
Agency
, do National Health Service (NHS), no qual examinam temas relacionados a desigual-dades socioeconôm icas em saúde, destacaram a necessidade de as políticas públicas atuarem não apenas na melhoria da saúde dos mais po-bres, m as n o estreitam en to dosgaps
en tre os grupos e segmentos sociais e na elevação do ní-saúde com o o SUS na periferia do capitalism oe em países com a dimensão e grau de desigual-dade com o vigen te n o Brasil, n ão se con stitui em linha reta, mas supõe idas e vindas com inú-m eras tentativas coinú-m o a apresentada neste ar-tigo. No entanto, a consecução final deste escopo exige de um lado uma escopostura crítica com -prom etida com os in teresses dos socialm en te excluídos e a de outro a form ulação e im ple-m en tação de políticas de Estado para cristali-zar e ampliar os caminhos para a efetivação da eficácia social do sistema de saúde.
Referências bibliográficas
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