Fiebre amarilla

CRONICAS

FIEBRE

AMARILLA

Navegacidn aérea.-Durante la sesión de mayo, 1930, del Comite Permanente de la Oficina Internacional de Higiene Publica, el presidente de la Comisión de la Fiebre Amarilla presentó, a petición de la Comisión Cuarentenaria de la Navegación Aérea, un informe relativo a las medidas que podrían ser aplicadas a la navegación

aérea con respecto a la fiebre amarilla.

Debido a la ausencia de delegados sudamericanos, hubo que estudiar el asunto principalmente con respecto a las relaciones con el Africa Central y el Congo Belga. Esa limitación fué tanto más lamentable, dado que se ha establecido en América, en una ruta costeña que atraviesa regiones de fiebre amarilla, un servicio de hidroaviones para los cuales sólo en el mar hay puntos de partida y de aterrizaje, lo cual obliga a preguntarse cómo se podrían aplicar a esos aeropuertos los reglamentos relativos a aerodromos. Otra dificultad consiste en que, hasta ahora, no hay datos satisfactorios sobre las costumbres de los mosquitos en relación con aeroplanos, aeronaves y hidroaviones. Todo parece demostrar que el transporte de mosquitos adultos a bordo de un buque es sumamente raro. Con respeto a aeronaves, no sabemos nada, pero hay higienistas que reiteran el peligro real de tal transporte. La tercera dificultad dimana de que es dudoso que puedan basarse medidas cuarentenarias con respeto a fiebre amarilla en los recientes trabajos de laboratorio en monos. En lo tocante a medidas profilácticas de orden práctico, los datos epidemio- lógicos sobre la enfermedad humana, tal como se produce en la naturaleza, merecen mucha más consideración. Por esas razones parece prematuro formular para una convención aérea artículos aplicables a la fiebre amarilla.

La comisión ha preparado un anteproyecto provisorio que sólo concierne a las aeronaves que tienen sus puntos de aterrizaje en tierra. Los miembros de la convención se mostraron unánimes con respecto a los artículos relativos a la organización de aerodromos, pero no con respecto al período de observación de seis días antes del embarque y seis días después de la llegada para los pasajeros pro- venientes de una circunscripción atacada. Los miembros sí con- vinieron en limitar a tres dias el perZ0d0 durante el cual deben ser

aisZaados ks enfermos de jiebre amatiíba, pero aplazando la modifica- ción de la Convención Sanitaria Internacional de 1926 en ese sentido, hasta que los delegados de los países sudamericanos hayan tenido ocasión de expresar su parecer. (La Oficina Sanitaria Panamericana está ahora sondeando a las autoridades interesadas--RED.)

Colombia.-Peña Chavarría, Serpa y Bevier 1 sumarizan así sus estudios de la epidemia de fiebre amarilla en el Socorro en 1929: en el Departamento de Santander ocurrió en la primera mitad de 1929 una epidemia de fiebre amarilla,localizada en el Socorro, (16,900 habitantes) donde ocurrieron (abril-junio) 150 casos : 100 leves y 50 graves, con una mortalidad de 34 individuos. En la población de Guadalupe, (6,300 habitantes) cercana al Socorro, había aparecido en enero y febrero del mismo año una epidemia que pasó por ser de influenza, pero algunos de los casos (no hay médico allí) debieron ser sin duda de fiebre amarilla. Aparentemente la enfermedad no se extendió a otras poblaciones, aun cuando el Aedes aegypti era más frecuente en ellas que en el Socorro, La enfermedad presentó dos formas : una leve y abortiva, iniciada con escalofríos, raquialgia, cefalalgia, mialgia, artralgia, vómito, fiebre, congestión facial y conjuntival, taquicardia, y a veces ligera subic- tericia y trazas de albúmina, síntomas esos que desaparecieron a las 24 6 36 horas al entrar el enfermo en convalecencia; la otra forma comenzó lo mismo, pero con mayor intensidad e intranquilidad y sensación de angustia, y síntomas más típicos de fiebre amarilla. En esos casos en el cadáver aparece rápidamente el característico color amarillo, y la autopsia reveló lesiones típicas. Las pruebas de pro- tección en el Macacus rhesus con suero de convaleciente, confirmaron decisivamente el diagnóstico. Hicieronse las mismas pruebas en personas enfermadas en la epidemia ocurrida en 1923 en Bucaramanga

(en la cual se habfa puesto en duda el diagnóstico), y en un enfermo de la epidemia de 1910, y el resultado positivo demostró concluyen- temente que las epidemias fueron de fiebre amarilla. Los autores hacen notar la frecuencia del A. aegypti en la región del Socorro, señalando los sitios donde se han colectado y no se han colectado esos mosquitos, y aquéllos en donde deben existir. La historia de la fiebre amarilla en Colombia permite algunas generalizaciones importantes. La infección de la costa atlántica desapareció al sanearse la Habana y Panamá, y la del Pacífico al extinguir el foco de Guayaquil. La extensión de la enfermedad por los rfos del Magdalena y Catatumbo- Zulia, partiendo de Maracaibo, no tuvo lugar sino en el siglo pasado o en los primeros años del presente. En los últimos 30 años las epidemias se han presentado de preferencia en los Departamentos de Santander del Norte y Sur. En el Departamento del Huila hay una fiebre llamada allí “fiebre de nieva,” que debe investigarse, pues

940

pudiera tratarse de una forma leve de la fiebre amarilla. El origen de la epidemia del Socorro es muy interesante, visto el aislamiento de la región, y debe considerarse la posibilidad de que la enfermedad sea endémica allí, manteniéndose el virus por pases en casos leves o que pasaron desapercibidos. Las frecuentes y repetidas epidemias de fiebre amarilla, su aparición sin conexión con focos, y el posible mantenimiento en forma endémica en el Departamento de Santander, señalan el enorme peligro que corre el país. Debe, pues, intensificarse la lucha contra el Aedes por lo menos en las poblaciones importantes, en particular en las de los Departamentos del Norte y de Santander del Sur, para estar al abrigo de futuras epidemias en Colombia.

Buenaventura.-Dando fe a cronistas e historiadores de la época, puede afirmarse que la fiebre amarilla esistfa en las costas colombianas del mar de las Antillas desde los tiempos de la Conquista. En el litoral del Pacífico, al contrario, no fué conocida hasta mucho después. Cuervo Márquez, en su “Geografía Médica y Patológica de Colombia,” hace notar la innegable influencia que tuvo para el transporte de la epidemia, a través del Istmo, el establecimiento del Ferrocarril de Panamá, en 1855. La fiebre amarilla subsistió en la Zona del Canal hasta la terminación de la campaña de saneamiento, obra de los americanos. Hacia el sur, de Guayaquil, donde había habido una epidemia en 1740, invadió los puertos del Perú en 1853, y los de Chile en 1867. Así pues, estuvieron por larga época, los puertos colom- bianos, sobre el Pacífico, entre dos focos activos de propagación, Panamá y Guayaquil. A pesar de esta constante amenaza, y sin adecuadas medidas de protección, no se encuentra noticia de epidemia amarílica en Buenaventura hasta 1915. Anteriores, hay referencias de casos aislados, sin comprobación científica. Cuando apareció la epidemia de 1915 hacia 14 años que no se tenía conocimiento en la ciudad de enfermo alguno sospechoso. Con algo más de 8,000 habitantes, Buenaventura está situada en el fondo de la bahía de su nombre, sobre una isla baja, separada de tierra firme por un canal de 350 metros de ancho, que cubren las oscilaciones de las mareas. Entre colinas y la playa, en una estrecha faja, se levantan las edifica- ciones del centro de la ciudad, en su mayor número de madera, y sobre estacadas que corrigen el desnivel del terreno. El río Dagua, que desemboca al sudoeste de la isla, arrastra gran cantidad de materias que se aglomeran en la playa formando una gran cantidad de lodo que queda a descubierto al retirarse las aguas. La isla no posee agua dulce y los habitantes se proveen de agua de lluvia, recogida en diferentes depósitos, que se hacen criaderos permanentes de mosquitos. Afor- tunadamente, las lluvias son constantes en la mayor parte del año. En verano, enero a marzo, disminuyen considerablemente, y en ocasiones, hacen precisa la traída de agua potable, por ferrocarril. La temperatura media es de 29’. Sin acueducto ni alcantarillas; con

charcas en las calles y en los interiores de las casas; con excusados en seco, o insuficientemente removidos por las mareas altas; y basuras acumuladas, no es de sorprenderse que la Junta Central de Higiene pidiera que se estudiase la traslación del puerto a región más salubre. En todos los escritos se atima la existencia del vector del virus 1 amarillo. El Dr. Manuel M. Lobo, presidente de la Junta Central

de Higiene, en una nota de fines de 1915, habla de la abundancia del estegomia en Bu.enaventura, y en las estaciones del Ferrocarril del Pacífico comprendidas entre el puerto y la ciudad de Cali, con excep- ción de la Cumbre; en Caldas, estación ferrocarrilera situada a pocas leguas de Cali, el Dr. Coriolano Laverde, jefe del servicio médico del ferrocarril (quien posteriormente murió de fiebre amarilla), denunció la existencia del mismo mosquito; y en Cali el Dr. Pablo García A. logró reunir varios aedes opinando que, posiblemente, no existían en Cali antes de la llegada del ferrocarril; y que quizás habían venido de Buenaventura o de la región de Caldas. El primer caso de la epidemia de fiebre amarilla de 1915 a 1916, contraído en Buenaventura y diagnosticado como tal, fué el del Pbro. Campelo quien, habiendo ido, por dos o tres días, a fines de julio de 1915, a unas festividades religiosas, enfermó después de su regreso, y falleció a poco en la población de Remedios. A principios de agosto el Sr. Adolfo Cuevas estuvo en Buenaventura y regresó enfermo a Caldas; pocos días después murió. Estos casos parece que no trascendieron al público, ni los conocieron las autoridades sanitarias hasta mucho después. La Junta Central de Higiene menciona haber tenido noticia de un caso de ictericia grave, que no se supo si fué mortal, ocurrido por la misma época. La primera noticia que tuvo de la epidemia, la recibió el 30 de septiembre de 1915, del Director de Higiene del Valle quien daba cuenta de dos muertes, muy sospechosas de fiebre amarilla, sucedidas en Cali en individuos procedentes de Buenaventura. Al día siguiente se comunicó la muerte de otro enfermo, en idénticas circunstancias.

942

sin embargo, como contagiados en Buenaventura, 2 casos; un argen- tino que fué a morir en Cali el 23 ‘de febrero, y una señora que, regre- sando de Buenaventura, murío en la estación de cuarentena de la Cumbre, el 8 de marzo. Entre el 10 de abril y mayo de 1915 (ftn de la epidemia) hubo 7 casos, uno solo mortal. La epidemia duró algo más de nueve meses y tuvo, en conjunto, 92 casos y 45 muertes; mortalidad aproximada, 50 por ciento. No hay datos sobre cuántos de los 92 casos mencionados, se presentaron en no residentes; apenas los dos primeros observados, un americano, dos holandeses, un argen- tino y la señora fallecida en la Cumbre. Muy probablemente fueron más. En todas las disposiciones de las autoridades sanitarias se pro- curó organizar la lucha conforme a los trabajos realizados en la Habana y Panamá, y Rfo de Janeiro. Por un tiempo se creyó que la fiebre amarilla había sido importada de Panamá por el Sr. V. 0. de Gaigne, quien llegado en buena salud, de aquella ciudad a Buena- ventura, el 20 de septiembre de 1915, siguió a Cali, en donde fallecio el 29 del mismo mes. Por otra parte, la comprobación de casos ante- riores infectados en Buenaventura y la noticia de que en la Zona del Canal no se habia presentado fiebre amarilla en los últimos años, hizo buscar, en otro sentido, la fuente de la epidemia, y quedaba como foco de propagación, aún activo, el puerto de Guayaquil. En efecto, de esta ciudad la fiebre amarilla pasó al puerto ecuatoriano deEsmeraldas; de allí se propagó a Tumaco, con el cual mantiene frecuente comercio de cabotaje. De Tumaco avanzó a Barbacoas a principios de junio de 1915, ocasionando una epidemia de tres meses, que se identificó debidamente por médicos conocedores. El Dr. Miguel B. Muñoz dice: “hubo 24 defunciones, pero como los enfermos se diseminaron, no se pudo saber el número total de los atacados, ni establecer la propor- cían de mortalidad.” Ahora bien, entre Barbacoas y Buenaventura hay comercio constante, servido por embarcaciones menores, con poca 0 ninguna vigilancia sanitaria.

I ’

Terminada la primera epidemia de fiebre amarilla en Buenaventura, hacia mayo de 1916, no volvió a presentarse caso alguno diagnosticado o fundadamente sospechoso de la enfermedad, hasta el mes de mayo de 1920, en el cual aparecieron, en el espacio de una semana, varios enfermos que llamaron la atención. Estos casos, que no tuvieron propagación ulterior, se conocen con el nombre de epidemia de 1920. Los habitantes de Buenaventura son y han sido, en su mayoría, negros y mestizos. E n 1 as clases media y alta hay blancos; y en el comercio, europeos y japoneses establecidos hace varios años. Hasta 1920

19301 FIEBRE AMARILLA

943

habitantes no estaban previamente inmunizados. Después las con- diciones hrgiénicas mejoraron considerablemente en el Puerto y el mosquito se destruyó casi por completo. Por todo lo expuesto, se puede afirmar que en Buenaventura no ha habido, hasta el presente, 3 endemia amarílica. La fluctuación en las generaciones de mosquitos,

pudo oponerse al mantenimiento de la infección; y, sin duda, influyó en las características de la epidemia de 1915-1916. La epidemia de 1915 se conforma a lo observado generalmente, y tiene estrechas analogías con las epidemias del Senegal (señaladamente con la de 1926), que pueden explicarse en parte por la localización geográfica. Su principio por casos aislados, en la época más lluviosa; y su fin en los meses de verano están de acuerdo con lo que se sabe sobre epidemología; y aunque aparece que todos los primeros casos fueron mortales, ello sólo comprueba que, como en todas partes, en Buenaventura muchos casos iniciales pasaron inadvertidos, acrecentando la mortalidad. En la población la epidemia desapareció bruscamente en diciembre de 19j55 y volvió a reaparecer en abril de 1916, con 7 casos, uno solo mortal. No se sabe si, en tanto, se mantenía latente en casos benignos; o si de Caldas, donde permaneció activa hasta mediados de marzo, volvió por medio de algún enfermo leve o, mejor, por mosquitos infectados. Los 37 casos de Buenaventura y los 55 de Caldas no permiten pensar en la saturación de un medio primitivamente atacado. La enfermedad atacó menos a las mujeres, y en ellas la mortalidad fué menor (Mujeres: 17 casos, y 7 muertes; hombres: 75 casos, con 38 muertes). Por largo tiempo la situación sanitaria de Buenaven- tura permaneció como al principio. Afortunadamente la Nación y el Departamento del Valle, en los últimos anos, se han preocupado por asegurar, sobre firmes bases de mejoramiento sanitario, el cre- ciente progreso de Buenaventura. Hoy un elegante y sólido muelle permite el atraque directo de los buques de gran calado. Esta obra, y los trabajos del malecón adyacente han ido rescatando buena parte de la fangosa playa. Sobre las calles principales, ya pavimentadas, se destacan las fachadas de las edificaciones modernas; y las necesi- dades higiénicas se satisfacen, en parte, con el acueducto metálico reciente, que pronto se ampliará. Las moscas y mosquitos han desa- parecido casi por completo. Con la construcción de alcantarillas, la situación higiénica deBuenaventura, al cuidado de una activa Comisión Sanitaria, llegará a estar en lo futuro de acuerdo con la importancia cada vez mayor del puerto, entrada obligada del comercio del Occi- dente colombiano, en comunicación directa, por ruedas, con la capital de la República. (D. Rodríguez Herrera.: Rev. Méd. Quir. Hosp. 4 :133 (mayo) 1930.)

944

k

Primera epidemia en Za Habana.-Le-Roy 2 analiza con toda minuciosidad los asertos de los antiguos cronistas y los datos con- tenidos en los archivos parroquiales para corroborar los asertos de Finlay, en el sentido de que en el año 1649 llegó por primera vez a la Habana la fiebre amarilla, durando allí algunos años. Aunque hay

algunas referencias anteriores que quizás fueran a fiebre amarilla, el primer dato fidedigno es la descripción que hiciera du Tertre de la epidemia que asoló a la isla de la Guadalupe en 1635. Cogolludo describió en 1648 otra epidemia en Yucatán. En 1649 la mortalidad en la Habana llegó a 121.7 por mil, comparado con 29.2 en 1648 y 31.9 en 1650, y en el primer año la mayor mortalidad fue del 18 de agosto al 9 de septiembre, en que fallecieron 369 individuos en 23 días. Entre los fallecidos figuraron 4 médicos. Romay, el primer”0 que publicó en Cuba un trabajo sobre la fiebre amarilla, creía erró- neamente que la primera epidemia había sido la de 1762 (1761).

Guatemala.-En su disertación sobre la fiebre amarilla, el Director

de Salubridad Pública de Guatemala, Dr. Luis Gaitán,3 hace la I historia de la última epidemia observada en dicho país; la de La

Democracia en el departamento de Escuintla en diciembre de 1920 y enero de 1921, introducida aparentemente por un comerciante pro- cedente de El Salvador, donde entonces era endémica la enfermedad. Como el caso solo fué visto en los últimos días de la fiebre, debieron haberse infectado antes varios con muchos mosquitos. Nombrada una comisión sanitaria, ésta procedió con toda actividad, y en el término

de 8 semanas terminó todo peligro, demostrando así lo que puede ’ lograr una campaña sanitaria emprendida a tiempo. En cambio, en

la epidemia de 1918, por no haberse conocido a tiempo, y por la lenidad de muchas autoridades, la enfermedad se extendió a varias poblaciones de la costa, causando más de 600 enfermos. Con respecto a epidemias anteriores, hay la historia de Asturias y el informe rendido por Ubico en 1919. Según esos autores hubo epidemias en Chiquimula en 1803, en varios puntos de los litorales del Pacífico y del Atlántico probablemente en 1804, en la ciudad de Guatemala en 1854, en el Puerto de San José y Escuintla en 1859, en Escuintla y Mazatenango en 1868, en Escuintla de nuevo en 1871 pero con caracteres endémicos, en Retalhuleu en 1881, en Retalhuleu y varias poblaciones más del mismo departamento y del de Suchitepéquez en 1895; y en Zacapa e Izaba1 en 1903. La enfermedad desapareció hasta 1918, en que apareció de nuevo en Ayutla por contagio de enfermos llegados del Istmo de Panamá. En 1920 apareció un caso en Los Amates, costa del Atlántico, también originado en San Salvador, que motivó otra epidemia. La última fué la susodicha epidemia de La Democracia.

Posible introducción en el Oriente.-En la reunión celebrada en Java por la División Oriental de la Organización de Higiene de la Liga de las Naciones en febrero de 1930, por unanimidad de votos se reco- i mendó la adopción de medidas rígidas contra la entrada dc 1s enferme-

dad, siendo lo más urgente prohibir todo tráfico aéreo procedente de zonas infectadas, y hasta sospechosas, a los países comprendidos en la región oriental, hasta que se apliquen efectivamente las medidas con- certadas por la Oficina Internacional de Higiene Pública, y que se L dicten leyes imponiendo castigos severos por la importación o posesión

de virus amarílico en todos los países orientales susceptibles de infec- w

ción por dicho virus. (Annual Report, 19f29, League of Nat{ons, Health Organization, Eastern Bureau.)

Relación de la forma americana y la africana y la ictericia ícterohe- morrágica.-Sawyer y sus colaboradores4 deducen que la fiebre amarilla observada recientemente en Sudamérica, la africana actual, y la forma clásica del pasado son la misma enfermedad. Fundan sus asertos en 5 _{las pruebas de la inmunidad cruzada en los monos, con razas africanas}

y brasileñas, y pruebas del suero de 25 personas que habían padecido de fiebre amarilla en varios sitios y en varias ocasiones, en lo relativo a proteger a los monos contra dichas razas. Entre los casos diagnosti- cados como fiebre amarilla en la reciente epidemia en Río de Janeiro figuraron algunos de ictericia icterohemorrágica, según demostró el aislamiento de leptospiras en la sangre de 2 enfermos por Muller y t Tilden5yla demostración por los autores de que 2 enfermos ya re- puestos estaban protegidos contra los leptospiras y no contra el virus amarílico. El aislamiento de leptospiras por Noguchi y otros investi- gadores en epidemias de fiebre amarilla, indica que en esas ocasiones existía ictericia hemorrágica que fué diagnosticada clínicamente corno fiebre amarilla. El papel del L. icteroides parece, hoy día, ser, no el de un invasor secundario, sino de un incitante de una ictericia infec- ciosa, a veces letal, que coincide a menudo con la típica fiebre amarilla y al parecer no puede ser distinguida de ésta clínicamente. Esta leptospirosis no ha sido diferenciada hasta ahora de la verdadera fiebre amarilla. La única diferencia observada entre las razas americanas y africanas del virus amarílico, consistió en que las últimas eran muy virulentas para el mono, en tanto que la primera era por lo general poco virulenta y muy variable.

Propiedades del virus.-El material analizado por Frobisher 6 com- prendió sangre citratada de los enfermos de fiebre amarilla en el Brasil, sangre recién extraída citratada y desfibrinada de los monos infectados experimentalmente, y tejido del hígado de éstos obtenido después de morir. Ni en la sangre ni hígado de los monos púdose

4 Sawyer, W. .4., y otros: Jour. Exp. Med. 51:493 (mizo. Io) 1930.

5 V&se el BOLETÍN de mayo, 1930, p. 510.

946

encontrar constantemente ningún microbio dado, y lo mismo sucedió con la sangre de los enfermos de fiebre amarilla del Brasil. Los cobayos inoculados con virus contenido en la sangre de las razas africanas y sudamericanas, no revelaron después híper-resistencia a la infección con LeptospGa icteroides. El autor tampoco pudo observar ninguna cutirreacción significativa a la inyección intracutánea de varios sueros amarílicos, de extracto histolítico, y de sangre con virus reciente, en los monos enfermos, repuestos, y normales.

Duración de la kaunidad.-Hindle 7 comprobó la sangre de un individuo que había tenido fiebre amarilla en 1905, hallando todavía pruebas de inmunidad existente.

Inclusiones intranucleares.-Cowdry y Kitchen 8 afirman que sus estudios citológicos, en la fiebre amarilla experimental del mono, y en los casos humanos de la enfermedad, demuestran que las inclusiones intranucleares en la fiebre amarilla se conforman, en general, al mismo tipo que en otras muchas enfermedades transmitidas por virus, por ejemplo, la varicela y el herpes, si bien diferenciándose en detalles.

Hoffmanng declara que en el núcleo de las células hepáticas existen en la fiebre amarilla ciertas inclusiones acidófilas semejantes a las obser- vadas en otras enfermedades virúgenas. Para él, es posible que guarden cierta relación con la etiología de la dolencia. Las investiga- ciones subsecuentes dependerán del cultivo de las inclusiones en el tejido hepático del mono, si puede hacerse.

PESTE

! ,;

Chile.-En el invierno de 1903 se comprobaron en Iquique, y por primera vez en Chile, 214 casos de peste bubónica, con una mortalidad de 63.8 por ciento.*O Desde la época mencionada, se han registrado en el país más de 4,000 casos de peste bubónica, aparte de uno u otro caso de forma neumónica. Brotes epidémicos de peste aparecieron por primera vez en Valparaíso en 1903; en Antofagasta en febrero de 1904; en Arica y Tacna, a fines de 1904; en Pisagua en 1905; en Taltal en 1906; y, por fin, en Santiago en enero de 1907. Las epidemias más graves fueron las de Pisagua en 1905 y 1907. Santiago no ha sido un ’ sitio favorable para el desarrollo de la peste. Después de los 23 casos comprobados en el verano de 1903, no se han registrado brotes epidémicos. En los establecimientos de beneficencia de Santiago, el último caso se trató en 1919 en el Hospital Roberto del Río. Desde luego, es evidente el hecho de que la peste epidémica ha invadido el territorio chileno por la vía marítima. La cordillera de las Andes ha

7 Hindle, E.: Lancet 1:451 (mzo. lo) 1930.