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AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ÀS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA REDE BÁSICA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE ILHÉUS/BA
TANIA MARIA DE OLIVEIRA CORDEIRO
Orientadora:
Profª Drª Vera Lúcia Luiza
Auxiliar de Orientação:
Profª Maria Aparecida Patroclo
BRASÍLIA OUTUBRO, 2008
TANIA MARIA DE OLIVEIRA CORDEIRO
Avaliação da Assistência às Doenças Sexualmente Transmissíveis na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus/BA.
Dissertação apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca para fins de obtenção do título de Mestre em Vigilância em Saúde e Avaliação de Programas de Controle de Processos Endêmicos.
Área de concentração: Avaliação em Saúde
Orientadora:
Profª Drª Vera Lúcia Luiza
Auxiliar de Orientação:
Profª Maria Aparecida Patroclo
BRASÍLIA OUTUBRO, 2008
Dedico este trabalho às minhas filhas
Lanna, Lara e Isadora que são a razão
do meu viver.
FICHA CATALOGRÁFICA
Cordeiro, TMO. Avaliação da Organização da Assistência às Doenças Sexualmente Transmissíveis na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus/BA / Tânia Maria de Oliveira Cordeiro – Salvador, 2008, 100p.
Dissertação (mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca / Fundação Oswaldo Cruz
Área de concentração: Avaliação em Saúde Orientadora: Prof. Dra. Vera Lúcia Luíza
Descritores: 1. Avaliação 2. Implementação 3. DST
AGRADECIMENTOS
À profª Drª Beth Moreira que nos fez pisar na zona do agrião para aprendermos o que é Avaliação;
À profª Vera Lúcia Luíza pela inestimável orientação.
A profª Maria Aparecida Patroclo, por acreditar na construção desta dissertação.
À Martha Tostes, pelo incentivo e suporte durante o desenvolvimento deste trabalho;
À Secretaria de Saúde do Estado da Bahia pelo apoio e liberação;
À Secretaria de Saúde de Ilhéus, em especial, à Mariza Lindote;
Aos colegas da Coordenação Estadual de DST/Aids e Diretoria de Vigilância Epidemiológica pelo apoio e solidariedade;
À Leidijany, amiga e colega, pelo acolhimento e valorosa
colaboração.
Vale à pena existir
De tudo ficaram três coisas:
A certeza de que estamos começando, A certeza de que é preciso continuar e
A certeza de que podemos ser interrompidos antes de terminar
Fazer da interrupção um caminho novo, Fazer da queda um passo de dança, Do medo uma escola,
Do sonho uma ponte, Da procura um encontro,
E assim terá valido a pena existir!
Fernando Sabino
RESUMO
Este estudo avalia a organização da assistência às Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST - na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus/BA. A análise proposta objetivou avaliar o grau de implementação da assistência aos portadores de DST, utilizando como parâmetro a conformidade das ações desenvolvidas nas Unidades de Saúde de Atenção Básica - USAB com o preconizado no Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (BRASIL, 1999) e a aceitabilidade do uso do Protocolo de Abordagem Sindrômica pelos profissionais de saúde, tendo como dimensões a serem avaliadas a descentralização e a integralidade da atenção. Foi elaborado o Modelo Lógico da intervenção, onde foram sistematizados os insumos, atividades, produtos e resultados esperados, que conformam a organização dos serviços de assistência às DST de forma a produzir impacto junto à população em geral, desde que associados a outras ações. A avaliação foi conduzida por meio de estudo de caso, onde as unidades de observação foram compostas por dez USAB do município. Para definir o grau de implantação foi utilizada uma matriz de análise e julgamento, de acordo com as dimensões avaliadas. As dimensões foram categorizadas em subdimensões e estas em critérios de acordo com os componentes de contexto, insumo, atividade e produto. Para cada critério foram definidas pontuações, cujo resultado subsidiou a aplicação de escores específicos classificando o grau de implantação em: adequado, parcialmente adequado, insuficiente e incipiente. Os resultados apontaram que o grau de implantação da assistência às DST na rede básica de serviços de saúde do município de Ilhéus se mostrou insuficiente, denotando a necessidade de estruturar adequadamente a assistência, de forma a garantir o imediato atendimento ao portador de DST, em uma perspectiva de integralidade. Dessa maneira, recomenda-se aos gestores do município um maior investimento na sensibilização e capacitação dos profissionais para utilização do protocolo de abordagem sindrômica e para a prática do aconselhamento individual e coletivo na rotina do serviço, além de garantir a oferta e disponibilidade de medicamentos e preservativos e promover um acolhimento que esteja aberto às perspectivas de diálogo e de escuta às suas demandas. A incorporação de práticas educativas deve permear todas as atividades de modo que possa contribuir para a construção de uma atenção realmente integral à saúde.
Palavras-chaves: Avaliação, Implementação, DST.
Abstract
This study evaluates the organization of the healthcare provided to patients with sexually transmitted infections (STIs) within the basic healthcare network of the municipality of Ilhéus in the state of Bahia. With the objective of assessing the degree of implementation of the healthcare provided to STI patients, the parameters defined were conformity between the actions developed in the healthcare units and those defined in the Manual for the Control of Sexually Transmitted Infections (Brazilian Ministry of Health, 1999), and use acceptability of the Protocol for Evaluation of Signs and Symptoms by healthcare professionals. The dimensions analyzed were decentralization and integrality of healthcare.
A logical model was elaborated in which the materials, activities, products and expected results were systematized according to the organization of the STI healthcare services in such a way as to create an effect on the population in general when associated with other actions. A case study was then conducted and date were collected in ten basic healthcare facilities in the town. To define the degree of implementation, an analysis and judgement matrix was used in accordance with the dimensions evaluated. The dimensions were classified into sub-dimensions and then into criteria in accordance with the components of context, inputs, activities and products. Scores were defined for each criterion and subsequently used to classify the degree of implementation as: adequate, partially adequate, insufficient or incipient. The results showed an insufficient degree of implementation of STI care within the basic healthcare service network in the town, indicating a need for adequate restructuration to guarantee immediate integral care for STI patients. Municipal managers are therefore recommended to consider major investment in the sensitization and training of health professionals in the use of the Protocol for Evaluation of Signs and Symptoms and in the practice of individual and collective counseling as part of the routine activities of the service. In addition, the offer and availability of medication and condoms and promotion of a welcoming atmosphere in which dialogue is encouraged and demands are heard should be ensured. The incorporation of educational practices should permeate all activities to warrant constructing a truly integrated healthcare service.
Key words: evaluation; implementation; STI.
Apresentação
A motivação para o desenvolvimento deste estudo partiu da minha experiência como ex-coordenadora do programa municipal de DST/Aids e como técnica da Vigilância Epidemiológica do município de Ilhéus. Na ocasião, ao proceder análise dos casos notificados de DST, verificou-se que, apesar da alta prevalência dessas doenças no país, o número de casos notificados no município nos últimos anos vinha sofrendo um declínio significativo, dados supostamente incompatíveis com a realidade. Adicionalmente se observou que muitas unidades de saúde vinham se mantendo silenciosas em relação à notificação das DST.
Esse cenário provocou a necessidade de se realizar uma avaliação em relação à organização dos serviços no tocante à assistência às DST.
Este trabalho apresenta os passos desse estudo. Nos capítulos 1 e 2 o tema é introduzido apresentando justificativa, pressupostos e objetivos. Os capítulos de 3 a 5 trazem ao leitor uma contextualização das DST, a pergunta de avaliação e os passos metodológicos.
Adotou-se como forma de sistematização do conteúdo a modalidade de artigo para apresentar os resultados e discussões, o qual constitui o capítulo 6. Por fim, são colocadas as lições aprendidas.
Por meio deste estudo, espera-se obter subsídios para contribuir com a melhoria da qualidade da assistência aos portadores de DST e parceiros.
SUMÁRIO
Agradecimentos ... 5
Resumo ... 7
Abstract ... 8
Lista de quadros E FIGURAS... 11
Lista de siglas... 12
Apresentação... 12
1 Introdução ... 13
1.1 Justificativa ... 16
1.2 Pressupostos do estudo: ... 17
2 Objetivos do estudo... 17
2.1 Objetivo geral... 17
2.2 Objetivos específicos ... 17
3 Marco Teórico... 18
3.1 Contextualizando as DST ... 18
3.2 Diretrizes para a organização da Assistência às DST... 22
3.3 Concepções teóricas e metodológicas da avaliação... 28
3.4 Modelo lógico e modelo teórico ... 32
3.5 Assistência às DST no município de Ilhéus/BA ... 36
4 Pergunta do estudo ... 34
5 Metodologia ... 35
5.1 Desenho de Estudo... 35
5.2 Unidades de Observação... 36
5.3 Estratégia da pesquisa ... 38
5.4 Modelo lógico do programa de DST ... 38
5.5 Análise dos dados ... 46
6 ARTIGO - Avaliação da Assistência às Doenças Sexualmente Transmissíveis na Rede Básica de Saúde do Município de Ilhéus/BA ... 52
6.1 Resumo ... 52
6.2 Abstract ... 53
6.3 Introdução ... 54
6.3.1 Contexto sócio-epidemiológico ... 57
6.4 Materiais e métodos ... 58
6.4.1 Tipo de estudo... 58
6.5 Resultados ... 66
6.5.1 Descentralização ... 67
6.5.2 Integralidade ... 68
6.6 Discussão ... 71
6.7 Conclusões e Recomendações ... 77
6.8 Referências Bibliográficas ... 80
7 Lições aprendidas... 82
8 Referências bibliográficas... 85
Anexo 1. Mapa do interior do município... 92
Anexo 2. Contexto externo – sede município ... 93
Anexo 3. Instrumentos de coleta de dados... 94
Anexo 5. Roteiro de observação ... 104
Anexo 6. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 105
Anexo 7. Termo de Consentimento de Utilização de Dados Institucionais ... 107
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1. Organização de serviços para atendimento a portadores de DST... 22 Quadro 2. Modelo lógico de avaliação ... 41 Quadro 3. Dimensões, sub-dimensões, indicadores e fonte de verificação. ... 46 Quadro 4. Distribuição dos serviços de saúde, por localização geográfica (zona) do
município de Ilhéus/BA. ... 57 Quadro 5. Dimensões, sub-dimensões, indicadores e fonte de verificação. ... 59 Figura 1. Modelo lógico para organização de serviços de atendimento aos portadores de
DST ... 45 Figura 2. Modelo lógico para organização de serviços de atendimento aos portadores de
DST ... 79
Tabela 1 – Grau de Implantação por Subdimensão e pontuação observada e esperada por componente. ... 66
LISTA DE SIGLAS
AbS Abordagem Sindrômica
ACS Agente Comunitário de Saúde
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Anti-HIV Anticorpos contra o vírus HIV
ARV Antiretroviral
CDC Centers for Disease Control and Prevention DIP Doença Inflamatória Pélvica
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HPV Papilomavírus Humano
IEC Informação, Educação e Comunicação ITR Infecção do Trato Respiratório
OMS Organização Mundial de Saúde PN-DST/AIDS Programa Nacional de DST e Aids
SINAN Sistema de Informação de Agravos Notificáveis SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
USAB Unidade de Saúde de Atenção Básica USF Unidade de Saúde da Família
1 Introdução
Este estudo surgiu da necessidade de avaliar as ações de assistência às Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST - desenvolvidas na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus, tendo como premissa que as mudanças sociais e de hábitos sexuais das últimas décadas têm provocado alterações no perfil das DST, transformando seu controle em desafio para a saúde pública, principalmente por suas repercussões médicas, sociais e econômicas.
Objetivou, desta forma, avaliar o grau de implementação da assistência aos portadores de DST nas unidades de saúde que compõem a Rede de Atenção Básica do município, tendo enfoque nas ações programáticas empregadas na prevenção, controle e assistência às DST, dentro da perspectiva da descentralização e integralidade da atenção.
Considerou-se que as unidades de saúde da atenção básica – USAB - oferecem ambiente adequado para um conhecimento das necessidades da população a que se destinam, facilitando o acesso à mesma. Observações empíricas demonstram que a maioria da demanda destes serviços é composta por mulheres, sendo local de acesso destas ao planejamento familiar e pré-natal, e, portanto um espaço privilegiado para a prevenção da transmissão vertical da sífilis, do HIV e das outras DST.
As DST ocorrem com maior freqüência nos países em desenvolvimento, onde constituem a segunda maior causa de perda de vida saudável entre mulheres de 15 a 45 anos (DALLABETTA et al.., 1997). Atualmente, tem sido ressaltada sua associação com maior risco de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (CDC, 1998).
As DST só voltaram a ser consideradas um problema de saúde pública após a epidemia de AIDS e, mesmo assim, não se consegue avançar na implementação de uma política que dê conta de controlá-las.
Poucas referências de base populacional sobre DST foram identificadas e a maioria dos estudos encontrados se concentra em grupos de alto risco, como trabalhadores do sexo, e/ou em clínicas especializadas em DST (BACHMANN et al., 2000 apud CARRET et al., 2004). Nos países em desenvolvimento, o grande percentual de jovens, o rápido aumento
da urbanização e o baixo status da mulher são alguns dos fatores contribuintes para o crescimento dessas doenças (WHO, 2001).
Recentemente foi divulgado pelo Ministério da Saúde um estudo idealizado e desenvolvido pelo Programa Nacional de DST/Aids (BRASIL, 2008) com o objetivo de fornecer informação sobre a distribuição e freqüência das principais infecções bacterianas, virais e parasitárias sexualmente transmitidas em diferentes sub-populações de menor e maior risco, em seis capitais no Brasil, e obter indicadores epidemiológicos que pudessem servir como linha de base para a avaliação de futuras intervenções.
A população-alvo do referido estudo foi constituída de pessoas sexualmente ativas das cidades selecionadas, abordadas nas três sub-populações seguintes: gestantes, homens trabalhadores de pequenas indústrias e pessoas de ambos os sexos que procuraram assistência em clínicas selecionadas de DST.
Do total das gestantes estudadas, 11% tinham uma infecção bacteriana; 37%
apresentavam uma infecção viral; e 42 % pelo menos uma das DST analisadas. Dado que estas gestantes eram supostamente assintomáticas para DST, infere-se que a elevada prevalência dessas infecções possa estar desempenhando um papel importante na morbidade e mortalidade materno-infantil, o que justifica o fortalecimento das ações de vigilância e atenção a esse grupo de infecções nos serviços de atendimento pré-natal.
A circulação do papilomavírus humano (HPV) no grupo de gestantes estudadas foi alta, em especial seus tipos de alto risco, sobretudo nas gestantes jovens e adolescentes, o que demonstra a necessidade de intensificação das ações de prevenção e controle do câncer de colo uterino.
Quanto à totalidade dos homens trabalhadores de indústrias, 5,2% tinha uma DST bacteriana e, dado que se tratava de um grupo supostamente assintomático para DST, ressalta-se a importância do desenvolvimento de programas de busca ativa dessas infecções.
Os homens e mulheres que demandaram atendimento em clínicas de DST apresentaram, no estudo referido, uma prevalência de 51,0% para todas as DST investigadas, 14,4% para as bacterianas e 41,9% para as virais, evidenciando alta probabilidade de infecção, sintomática ou não, por uma ou várias dessas doenças sexualmente transmissíveis, mesmo que não tenha sido possível incluir todas as doenças.
Conforme os padrões internacionais estabelecidos pela OMS, as DST representam, para o Brasil, um peso importante de morbidade, já que a taxa de prevalência de sífilis em
gestantes é maior do que 1%, a prevalência de DST curáveis é maior do que 5% e também a prevalência de DST curáveis nos adolescentes ultrapassa 10% (BRASIL, 2008).
O problema é agravado pela grande quantidade de indivíduos que se automedica com tratamentos inadequados, resultando em aumento da resistência antimicrobiana e podendo levar a quadros subclínicos que os mantêm como elos fundamentais na cadeia de transmissão das doenças (BRASIL, 1999). Outro aspecto que se relaciona à alta prevalência das DST é que, na maioria das vezes, as orientações dadas aos pacientes não contemplam atitudes capazes de prevenir a reincidência da doença e o tratamento dos parceiros (SILVEIRA, 2002).
Com o propósito de orientar a Rede de Atenção Básica, através das Unidades Básicas de Saúde – UBS e Unidades de Saúde da Família – USF, a organizar serviços para atendimento aos usuários portadores de DST, o Ministério da Saúde elaborou um Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (BRASIL, 1999). Esse Manual constitui uma excelente ferramenta para os gestores na elaboração das suas rotinas.
Entretanto, a sua existência não garante que os serviços estejam implantados de acordo com os protocolos preconizados.
Este estudo teve por objetivo avaliar o grau de implementação da Assistência aos portadores de DST na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus, utilizando como parâmetro a conformidade das ações desenvolvidas nas USAB com o preconizado no Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (BRASIL, 1999) e a aceitabilidade do uso do Protocolo de Abordagem Sindrômica pelos profissionais de saúde, tendo como dimensões a serem avaliadas a descentralização e a integralidade da atenção.
Adicionalmente buscou identificar problemas e fazer recomendações concretas para melhorar a assistência às DST nas Unidades de Saúde de Atenção Básica do município a partir do planejamento de estratégias para melhor organização da rede de atenção básica no que se refere ao acesso, diagnóstico, tratamento e notificação.
1.1 Justificativa
No Brasil, AIDS, HIV na gestante/criança exposta, sífilis na gestação e sífilis congênita são as DST de notificação compulsória. A Bahia incluiu as demais DST na relação de agravos de notificação obrigatória do estado.
Apesar do esforço empreendido pelo Sistema de Vigilância para estimular a notificação das DST, há evidências de subnotificação dessas doenças, conforme aponta Nascimento (2000) em trabalho realizado em um Centro de Saúde do município do Rio de Janeiro.
Os serviços clínicos isolados contribuem de forma muito restrita para o controle das DST e, certamente, não solucionarão o problema. É fundamental incorporar atividades de educação para reduzir o risco, tornar os preservativos mais acessíveis, facilitar o acesso aos serviços de saúde, oferecer consultas mais resolutivas, sensibilizar a equipe de saúde para a notificação dos casos, realizar busca de parceiros e rastrear mulheres no pré-natal.
Sabe-se que a magnitude do problema é ainda maior devido à grande quantidade de casos assintomáticos, bem como à tendência histórica de juvenilização e pauperização e às mudanças no comportamento sexual da população. Casos sintomáticos freqüentemente não são percebidos como patológicos pelos doentes e/ou não são diagnosticados pelos serviços.
É necessário um esforço coletivo para divulgar a situação das DST e capacitar os serviços para atender os clientes. O sistema de saúde precisa estar preparado para implementar estratégias de prevenção e pronto-atendimento com intervenção terapêutica imediata, disponibilização de insumos, mantendo confidencialidade e ausência de discriminação.
No contexto da atenção integral à saúde, o atendimento aos portadores de DST deve ser organizado de forma a não se perder a oportunidade do diagnóstico, tratamento e aconselhamento desses usuários, bem como contribuir para diminuir a vulnerabilidade a esses agravos, utilizando conhecimentos técnico-científicos atualizados e os recursos disponíveis mais adequados para cada caso.
Os princípios básicos para o controle das DST são interromper a cadeia de transmissão e prevenir novos casos, o que ocorre quando se atua nos elos que formam essa corrente, detectando precocemente os casos e seus (suas) parceiro (a)(s) e tratando-os adequada e oportuna.
1.2 Pressupostos do estudo:
• A adequada assistência aos portadores de DST na Rede Básica de Saúde contribui para reduzir a prevalência desses agravos no município de Ilhéus.
• O nível de adequação da assistência às DST nas USAB está condicionado à forma como o serviço está organizado, considerando adequado o serviço de saúde que segue as recomendações do Ministério da Saúde explicitadas no Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST – 1999.
2 Objetivos do estudo
2.1 Objetivo geral
Avaliar o grau de implementação da assistência aos portadores de DST nas Unidades de Saúde de Atenção Básica do município de Ilhéus, tendo em vista o processo de descentralização e a integralidade da atenção.
2.2 Objetivos específicos
• Caracterizar o nível de implementação da assistência às DST;
• Descrever o índice de adequação da intervenção;
• Verificar a influência do contexto organizacional na descentralização e na integralidade da assistência aos portadores de DST.
3 Marco Teórico
3.1 Contextualizando as DST
Historicamente, as DST têm no silêncio seu principal aliado. Não falar sobre elas ainda é a opção escolhida por muitos portadores. Vergonha, medo, invasão de privacidade – enfim, falta de conhecimento e excesso de preconceito nunca faltou no país.
No Brasil, as DST ainda são “tratadas” nas farmácias, com palpites de vizinhos, amigos e dificilmente o paciente portador de DST chega aos serviços de saúde: quando isso ocorre, a espera é grande e a oferta de serviços é pequena (BRASIL, 2006).
Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou um total de 340 milhões de casos novos por ano de DST curáveis em todo o mundo em indivíduos com idade entre 15 e 49 anos, 10 a 12 milhões destes casos no Brasil. Outros tantos milhões de DST não curáveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), infecções pelo papilomavirus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infecção pelo HIV ocorrem anualmente (WHO, 2005).
Na maior parte dos países industrializados, as taxas de prevalência das DST são consideradas baixas e as taxas de incidência de gonorréia e sífilis têm declinado. Nos países em desenvolvimento, entretanto, as DST são freqüentemente observadas em níveis epidêmicos e constituem a segunda causa de perda de anos de vida produtiva (saudável) em mulheres dos 15 aos 45 anos de idade, depois apenas das causas de morbimortalidade materna. Entre os homens, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e as DST contribuem juntos, com quase 15 % de toda a morbimortalidade neste grupo etário (WORLD DEVELOPMENT REPORT, 1993).
Dentre mulheres com infecções não tratadas por gonorréia e/ou clamídia, 10 a 40%
desenvolvem doença inflamatória pélvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornarão inférteis.
Para efeito de comparação, observa-se que a taxa de infertilidade por causas não infecciosas é estimada em 3 a 7%. Dados de países desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica.
Nos países em desenvolvimento, a gravidez ectópica contribui com mais de 15% das mortes maternas (WHO, 2004). Abortos espontâneos, natimortos, baixo peso ao nascer,
infecção congênita e perinatal estão associados às DST não tratadas em gestantes (GUTMAN, 1999).
Estudos mostraram que pessoas com DST e infecções do trato reprodutivo não ulcerativas têm um risco aumentado de 3 a 10 vezes de se infectar pelo HIV, e que este sobe para 18 vezes se a doença cursa com úlceras genitais (FLEMING & WASSERHEIT, 1999). Entre homens, a clamídia também pode causar infertilidade (ELLEY et al.., 2005).
Outras conseqüências associadas ao HPV incluem carcinoma de colo uterino, de pênis e de ânus.
Evidências recentes sugerem que o herpes genital pode ser responsável pela maior proporção de novas infecções por HIV (RODRIGUES et al.., 2002). Sua prevalência é elevada no Brasil, apesar do baixo percentual de indivíduos que relatam sintoma prévio (CARVALHO et al.., 1999).
Por outro lado, se o portador de HIV também é portador de alguma DST, mais facilmente transmitirá o HIV aos seus parceiros sexuais. A concentração média de HIV no líquido seminal é oito vezes maior em homens com uretrite, sem diferença na concentração sanguínea. Após o tratamento, a concentração seminal volta a ser comparável (COHEN et al.., 1997).
O HIV também está presente na secreção cérvico-vaginal numa freqüência duas vezes maior entre mulheres com gonorréia, três vezes maior na presença de clamídia e quatro vezes maior se existe ulceração no colo uterino ou na vagina (GHYS et al.., 1997).
A vaginose bacteriana, uma infecção do trato reprodutivo (ITR) de origem endógena, dobra o risco de infecção pelo HIV (SEWAMKAMBO et al.., 1997) e tem importantes implicações no período gestacional, com aumento do risco de prematuridade e infecção puerperal (LEITICH et al.., 2003).
Afora isso, a inter-relação entre a infecção pelo HIV e as demais DST tem sido comprovada nos últimos anos. Tanto as doenças ulcerativas – como herpes genital, sífilis e cancróide, citado por Wasserheit (1992) – quanto as DST não ulcerativas – clamídia, gonococo e trichomonas, segundo estudo concluído por Laga et al. (1993) – constituem fator de risco para contrair ou transmitir o HIV.
As USAB respondem atualmente por um grande número de consultas médicas e outros procedimentos assistenciais, representando uma importante porta de entrada para o
sistema de atenção à saúde no Brasil. A esse papel assistencial articulam-se ainda demandas sanitárias, como a vigilância e controle de doenças, bem como riscos de adoecimento, além da educação em saúde.
A Rede de Atenção Básica constitui, portanto, uma forma tecnologicamente específica de atenção que envolve síntese de saberes e complexa integração de ações individuais e coletivas, curativas e preventivas, assistenciais e educativas (SCHRAIBER et al.., 1996).
Em 1991, a Organização Mundial de Saúde (OMS) introduziu o conceito de Abordagem Sindrômica – AbS - para atendimento do portador de DST em países em desenvolvimento (NADAL & CARVALHO, 2004). O método consiste em incluir a doença dentro de síndromes pré-estabelecidas, baseadas em sintomas e sinais, e instituir tratamento imediato sem aguardar resultados de exames confirmatórios.
O sucesso da Abordagem Sindrômica exige monitoramento e avaliação constante das atividades previstas nos protocolos (úlceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal e cervicite, dor pélvica) bem como supervisão e treinamento do pessoal envolvido.
No Brasil, desde 1993, o Programa Nacional de Controle das DST/Aids recomenda esta abordagem para tratamento dos doentes com alguma DST (NADAL & CARVALHO, 2004).
Sabe-se que as estratégias de prevenção primária (uso do preservativo) e secundária (diagnóstico precoce e tratamento precoce) podem permitir o controle das DST e suas conseqüências. As ações nessa direção existem no país de forma pulverizada, com importantes diferenças regionais (BRASIL, 2006).
A pactuação entre os três níveis de governo estabelece que a aquisição dos medicamentos para as DST é de responsabilidade dos estados e municípios e a aquisição de preservativos é compartilhada com o nível federal, sendo 80% de responsabilidade deste nas regiões sul e sudeste e 90% nas regiões norte, nordeste e centro-oeste (BRASIL, 2006).
Apesar dos avanços na atenção básica nos últimos anos, muitas unidades de saúde têm capacidade resolutiva restrita e trabalham com agendamento de consultas, destinando pouco ou nenhum espaço para atendimento à demanda espontânea, não reconhecendo a
DST sintomática como uma prioridade, perdendo-se uma oportunidade de tratamento (BRASIL, 2006).
Essa forma de organização restringe a acessibilidade aos serviços, levando os homens portadores de DST a continuar procurando prontos socorros, farmácias, curandeiros ou automedicação. As mulheres, frequentemente assintomáticas, não são rastreadas ou orientadas no seu atendimento ginecológico. Finalmente, os serviços que atendem DST tendem a ser clínicas especializadas, o que estigmatiza a população que as procura.
Pela sua magnitude, transcendência, vulnerabilidade às ações e factibilidade de controle, as DST devem ser priorizadas pelos serviços de saúde de atenção básica.
A assistência às DST deve ser realizada de forma integrada pelas Unidades de Saúde da Família, Unidades Básicas de Saúde e serviços de referência regionalizados. O primeiro, pelas suas características, pode facilitar o acesso ao cuidado e a busca de parceiros sexuais, enquanto as UBS e os últimos devem exercer um papel fundamental no tratamento adequado e seguimento clínico.
É importante que as USAB se constituam na principal referência para o portador de DST incorporando a triagem, o aconselhamento e o manejo sindrômico na rotina dos serviços.
É fundamental que haja participação e controle das ações pelas organizações da sociedade civil no acesso aos serviços, no cumprimento da pactuação para aquisição de medicamentos, na disponibilidade de insumos laboratoriais, de preservativos e de outros insumos.
Embora o indivíduo seja o foco das intervenções visando à mudança comportamental, todo evento no âmbito da transmissão das doenças infecciosas é multipessoal, permeado por diferentes variáveis estruturais e contextuais, que envolvem da formação de parcerias à estrutura das famílias e grupos, além de fatores de cunho macrossocial, como as influências sobre os comportamentos, atitudes e práticas dos padrões culturais e configurações políticas, econômicas e sociais (BRASIL, 2006).
3.2 Diretrizes para a organização da Assistência às DST
O Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (BRASIL, 1999), elaborado pelo Ministério da Saúde, orienta a organização de serviços de assistência às DST. Esse Manual, além de outras ações importantes (Quadro 1), recomenda o uso do protocolo de Abordagem Sindrômica, que define o tratamento pelo conjunto de sinais e sintomas e não a partir dos exames complementares, possibilitando uma maior cobertura e interrompendo a cadeia de transmissão.
Quadro 1. Organização de serviços para atendimento a portadores de DST.
AÇÃO ATIVIDADE
Atenção aos portadores de DST no Sistema Único de Saúde (SUS)
Atendimento adequado, com privacidade e agendamento da consulta o mais rápido possível.
Oferta de medicamentos para DST
Disponibilidade de medicamentos para o tratamento oportuno.
Consulta com Profissionais de Saúde
Anamnese e Exame Físico minucioso;
Orientação/Aconselhamento (oferta e realização da triagem sorológica para Sífilis, HIV, além de Hepatite B e C), redução de risco, adesão ao tratamento;
Coleta de material para exames;
Prescrição e orientação para o tratamento;
Vacina contra Hepatite B para indivíduos < 30 anos.
Comunicação e tratamento dos parceiros (indivíduos com quem o paciente se relacionou nos últimos 30 dias).
Utilização de cartões para agendamento e comunicação a (o) parceiro (a) é recomendável.
Oferta de preservativos O uso de preservativos, masculinos ou femininos, por pessoas sexualmente ativas é o método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis. O preservativo é o único método que oferece dupla-proteção, sendo eficaz tanto para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST, quanto para contracepção.
Fonte: Adaptado do Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST (BRASIL, 1999).
Para Santos et al. (2005) uma estrutura genérica de programa de doenças transmissíveis deve considerar como dimensões estratégicas: interrupção da transmissão, manejo de caso e promoção de vida com qualidade e ter como componentes: vigilância epidemiológica e ambiental (sistema de informação em saúde), assistência (clínica,
laboratorial e farmacêutica), prevenção (atividades de Informação Educação e Comunicação - IEC) e componente inovador.
Segundo os autores, uma das principais vantagens do modelo proposto em seus componentes verticais é facilitar a focalização dos componentes a serem avaliados, a definição dos seus respectivos indicadores: estrutura, processo e resultados de curto, médio e longo prazo, aumentando sua validade potencial de construção/conteúdo.
Fluxogramas específicos, já desenvolvidos e testados, são instrumentos que auxiliam o profissional na determinação do diagnóstico sindrômico e na implementação do tratamento (BRASIL, 1999). Este tipo de abordagem, embora não permita o diagnóstico etiológico, apresenta-se como uma alternativa viável e de baixo custo para inquéritos epidemiológicos de DST, uma vez que possibilita a identificação dos casos sintomáticos.
A abordagem sindrômica prevê que se considere “caso” sempre que, pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas estiver presente: corrimento uretral em homens, corrimento muco purulento cervical ou corrimento vaginal associado a hiperemia, e/ou edema da mucosa vaginal, úlcera genital de origem não traumática e dor pélvica à descompressão ou defesa muscular abdominal ou dor a mobilização do colo ou anexos ao toque vaginal combinado (BRASIL, 1999).
O processo de construção da estratégia de prevenção e controle das DST/HIV/AIDS na comunidade e rede básica de saúde deve ser desenvolvido sobre os pilares da descentralização e da integralidade da assistência.
O processo de descentralização na área da saúde é um movimento que começou a se estruturar ao longo da década de 1980. Porém, ganhou contornos mais definitivos na Constituição federal de 1988 e na Legislação infraconstitucional subseqüente (Lei 8.080, de 19/09/90, Lei 8.142, de 28/12/90, Normas e Portarias regulamentadoras). Conforme prevê o texto da Constituição Brasileira de 1988, três vetores compõem as diretrizes que devem orientar esse processo: a descentralização da gestão, a integralidade da atenção e a participação da população (BRASIL, 1988).
Especificamente no que diz respeito à gestão descentralizada, está prevista a responsabilidade do município pela direção do Sistema de Saúde no âmbito do seu território, com co-responsabilidade do Ministério da Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde.
A organização da gestão abordada conceitualmente pela Constituição Federal, Lei 8080 e pelas Normas Operacionais e Assistencial, também vem sendo tratada de forma operacional com algumas tecnologias propostas de maneira transversal no país como um todo, em diversos instrumentos legais: o processo de planejamento, que deve ser materializado num Plano de Saúde, a pactuação de investimentos, materializada num Plano Diretor de Investimentos – PDI, as prioridades de saúde, firmadas numa Agenda e com efeitos monitorados por meio de metas instituídas em Pactos de Gestão e prestações de contas que devem ser apresentadas em Relatórios de Gestão.
A descentralização do sistema de saúde é um movimento processual e que envolve mudanças. De acordo com Elias (2001), para a ocorrência desse processo concorrem ao menos três dimensões: política, relativa à autonomia de formular e realizar escolhas;
financeira que diz respeito à liberdade para alocação de recursos e de critérios de aplicação; e administrativa, voltada para a liberdade de adoção de princípios e de diretrizes para a organização da máquina administrativa. Minayo (2001) destaca outra dimensão relevante do processo de descentralização: a percepção dos atores envolvidos.
Hartz (2005) afirma que, no contexto local do município, onde a descentralização se efetiva, três componentes de governo constituem um sistema singular independente denominado por Matus de “triângulo de governo”: a) projeto de governo, que se refere ao conjunto de proposições elaboradas pelos dirigentes locais visando o alcance dos seus objetivos; b) capacidade de governo, que corresponde aos recursos relacionados com a condução e gerenciamento adequado das ações; c) governabilidade, que compreende as condições necessárias à implantação das ações propostas, como respostas e antecipações, considerando os obstáculos e oportunidades que o meio oferece a essas propostas (MATUS, 1997). Sendo assim, será necessária uma relação sinérgica entre os três componentes para a implantação de uma dada proposta.
A atuação conjunta dos três componentes pode resultar em melhor organização dos serviços de saúde, viabilizando maior acesso e cobertura, além de promover condições mais favoráveis a um maior controle sobre os prestadores privados com otimização do uso dos recursos públicos, com vistas a assegurar maior integralidade e resolutividade.
Para Mendes (1998) a descentralização tem suas fortalezas, mas também apresenta suas debilidades. As fortalezas estão relacionadas a uma maior eficiência na alocação de recursos, provocada pela influência dos usuários, permitindo a inovação e adaptação do
planejamento e programação de acordo com as necessidades regionais e locais. Apresenta maior qualidade e transparência; atribui responsabilidade e legitimidade ao gestor na medida em que existe a participação da população no processo de tomada de decisão e, por fim, pode qualificar melhor a integração entre organismos governamentais e não governamentais, reafirmando a intersetorialidade.
As debilidades referem-se à possibilidade de enfraquecimento das estruturas locais, às dificuldades de coordenação e incremento dos custos, à fragmentação dos serviços, à escassez de recursos gerenciais, ao clientelismo local e a desestruturação de programas verticais de saúde pública.
Considerando as características do estado brasileiro, em relação à sua extensa base territorial e profunda desigualdade social, o processo de descentralização torna-se um aliado importante na minimização da iniqüidade e na produção e oferta das ações de saúde das realidades regionais e locais, na medida em que o planejamento, programação e controle social estejam articulados, possibilitando corrigir distorções.
Para Giddens apud Bodstein (2002) o processo de descentralização dos serviços de saúde para os municípios, apesar de todos os problemas e críticas constitui-se em um avanço no caminho do diálogo entre as políticas públicas e a sociedade em direção ao fortalecimento da cidadania e do controle social. Trata-se de acentuar a importância da sociedade moderna de reinventar e ampliar espaços de diálogo político, de negociação e de consenso a partir dos interesses e dos contextos locais.
A estruturação das estratégias de prevenção e controle das DST com base na descentralização deve considerar as ações de planejamento e gestão dos recursos financeiros, imprescindíveis para organização dos serviços
O conceito de integralidade é um dos pilares a sustentar a criação do Sistema Único de Saúde. Princípio também consagrado pela Constituição Federal de 1988, seu cumprimento pode contribuir muito para garantir a qualidade da atenção à saúde. Em primeiro lugar, esse conceito prevê que, de forma articulada, sejam ofertadas ações de promoção da saúde, prevenção dos fatores de risco, assistência aos danos e reabilitação, segundo a dinâmica do processo saúde-doença.
A garantia do princípio da integralidade implica dotar o sistema de condições relacionadas às diversas fases da atenção à saúde, ao processo de cuidar, ao
relacionamento do profissional de saúde com os pacientes. Os sistemas integrais de saúde devem atender a algumas premissas básicas, quais sejam: a primazia das ações de promoção e prevenção; a garantia de atenção nos três níveis de complexidade da assistência médica; a articulação das ações de promoção, prevenção, cura e recuperação; a abordagem integral do indivíduo e família (GIOVANELLA, 2000).
Na visão de Hartz (2004) o conceito de integralidade está relacionado ao de integração de serviços através de redes assistenciais, reconhecendo a interdependência dos atores e organizações, tornando-se necessário desenvolver mecanismos de cooperação e coordenação próprios de uma gestão eficiente e responsável dos recursos coletivos, a quem cabe responder às necessidades de saúde individuais em âmbito local e regional.
Segundo Pinheiro (2003), a integralidade do cuidado na atenção às pessoas deve ser entendida como um princípio orientador de uma política de Estado para a Saúde – o SUS - que tem no campo das práticas um espaço privilegiado para a materialização da saúde como direito e como serviço. A Integralidade, como eixo norteador de uma política, deverá ser construída cotidianamente, por constantes interações democráticas dos atores, pautada por valores emancipatórios fundados na garantia da autonomia, no exercício da solidariedade e no reconhecimento da liberdade de escolha do cuidado e da saúde que se deseja obter.
A integração propriamente dita dos cuidados consiste em uma coordenação permanente das práticas clínicas destinadas a um ser que sofre com problemas de saúde, visando assegurar a continuidade e a globalidade dos serviços requeridos de diferentes profissionais e organizações, articuladas no tempo e no espaço, conforme os conhecimentos disponíveis.
Para Campos (2003), o principal desafio na busca do atendimento integral é reestruturar a forma como os diversos estabelecimentos e organizações do setor saúde vêm trabalhando. Para este autor, a mudança das práticas de saúde deve ocorrer em dois níveis.
O primeiro, institucional, da organização e articulação dos serviços de saúde. O segundo, das práticas dos profissionais de saúde, no qual o médico é o ator primordial, sujeito determinante do processo de estruturação das práticas integrais á saúde.
Inserindo-se nessa produção, Mattos (2001) desenvolve uma reflexão sobre a integralidade na qual identifica três grandes conjuntos de sentidos usualmente empregados.
O primeiro aplicado a características de políticas de saúde ou de respostas governamentais a certos problemas de saúde, remete à abrangência dessas respostas governamentais no sentido de articular ações de alcance preventivo com as assistenciais. O segundo é relativo a aspectos da organização dos serviços de saúde e o terceiro, voltado para atributos das práticas de saúde.
Mais recentemente, o mesmo autor apresentou várias dimensões da integralidade da prática que, por sua vez, se manifestam no cuidado e constituem um exercício de seleção negociada do que é relevante para a construção de um projeto de intervenção (MATTOS, 2004). Dentre elas, destacam-se:
Capacidade para responder ao sofrimento manifesto, que implica na organização dos serviços e na postura adotada pelos profissionais, ao identificar, a partir do conhecimento técnico, as necessidades de prevenção e as assistenciais, selecionando as intervenções que serão ofertadas no decorrer de cada encontro;
Postura não reducionista diante da necessidade de ações e serviços de saúde apresentada pelos sujeitos;
Capacidade de apreensão ampliada das necessidades de ações de saúde, voltadas para a prevenção de sofrimentos futuros, contextualizando adequadamente as ofertas a serem feitas, de modo a identificar os momentos propícios a essa oferta;
Reconhecimento e defesa da intersubjetividade inerente às práticas em saúde, que envolvem uma dimensão dialógica ou de negociação, entre profissionais e usuários na definição de projetos terapêuticos individualizados. Deve-se selecionar o que é relevante para a construção de um projeto de intervenção, levando em consideração não só os elementos extraídos do conhecimento profissional, mas trazidos pelo outro a partir de seus sofrimentos, expectativas, temores e desejos.
Cabe aqui, uma breve e necessária consideração sobre a noção de cuidado que permeia a presente reflexão citando Ayres (2001:71) que define o cuidado como algo que precisa se expandir para a totalidade, pois “cuidar de alguém é mais que constituir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar, há que se considerar e construir projetos; há que se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relação...”
Na mesma linha de pensamento, Alves (2005:42) afirma que: “O olhar do profissional [...] deve ser totalizante, com apreensão do sujeito bio-psico-social. Assim,
seria caracterizada pela assistência que procura ir além da doença e do sofrimento manifesto, buscando apreender necessidades mais abrangentes dos sujeitos”.
A incorporação do princípio da integralidade implica em integrar várias esferas, destacando-se os “elos de ligação entre cuidado e integralidade, em decorrência da intersubjetividade inerente às relações que se estabelecem entre os sujeitos, permitindo definir o cuidado como lócus de signos da integralidade” (PINHEIRO & GUIZARDI, 2004: 32).
A organização dos processos de trabalho surge como principal questão a ser enfrentada para mudança dos serviços de saúde, de forma a colocá-los operando de forma centrada no usuário e suas necessidades. No modelo assistencial vigente, médico- hegemônico, o fluxo assistencial de uma Unidade Básica é voltado para a consulta médica.
O processo de trabalho, neste caso, carece de interação de saberes e práticas, necessários ao cuidado integral à saúde (MERHY, 1998).
Na integralidade, o modo de entender e abordar o indivíduo baseia-se na teoria holística, integral. Para o holismo o homem é um ser indivisível e não pode ser explicado por seus aspectos físico, psicológico e social, ou seja, avaliados separadamente. Imagina- se, desta forma, que a integralidade começa pela organização dos processos de trabalho na atenção básica, onde a assistência deve ser multi-profissional, operando através de diretrizes como a do acolhimento e vinculação da clientela, com toda a equipe se responsabilizando pelo cuidado, o que conferirá uma maior qualidade a atenção prestada.
A estruturação das estratégias de prevenção e controle das DST com base na integralidade da assistência deve considerar as ações de Informação, Educação e Comunicação – IEC, práticas assistenciais, prevenção e recuperação e o fluxo de referência e contra-referência.
3.3 Concepções teóricas e metodológicas da avaliação
No século XX, os estudiosos e teóricos da avaliação apontavam uma mudança significativa na percepção do avaliar. No que se refere à avaliação da aprendizagem, o caminho indicado é “{...} a preocupação em superar o viés positivista e classificatório das práticas avaliativas escolares” (HOFFMANN, 2002). Buscam superar as trilhas das
verdades absolutas, dos critérios absolutamente objetivos, dos padrões e estatísticas puras para alcançar um senso de interpretação de valor sobre aquilo que se avalia.
No Brasil, nos últimos anos, vem crescendo o interesse pela avaliação de programas, passando a fazer parte das preocupações dos gestores do setor público, ainda que seus resultados tenham pouca influência nos processos de decisão (MOREIRA, 2002).
Há muitas formas de definir o conceito “avaliação”, percebido com intensa força polissêmica quando se examina alguns trabalhos de autores que citamos neste estudo.
Avaliação também é definida como o acesso da dimensão para o qual se podem alcançar objetivos específicos. O ato de coletar e promover informação para possibilitar tomada de decisão para um funcionamento mais inteligente é outro conceito adotado por alguns teóricos (WORTHEN, 1997).
Rossi & Freeman (1982) definem avaliação como “a aplicação de procedimentos de pesquisa social na determinação da conceitualização, desenho, implantação e utilidade de programas de intervenção social”.
Donabedian (1984) conceitua avaliação como “um processo que tenta determinar o mais sistemática e objetivamente possível a relevância, efetividade e impacto das atividades, tendo em vista seus objetivos”. Esta é uma ferramenta orientada para a ação e a aprendizagem. É um processo organizativo que visa tanto melhorar as atividades que já vem sendo desenvolvidas, bem como planejar o futuro e orientar a tomada de decisões.
Para Motta (1994) “avaliação é o processo de produzir informações sobre os valores dos resultados da implementação de políticas e programas públicos. Consiste em um exame crítico dos valores explícitos de uma política, para saber se continuam congruentes com os objetivos previstos”.
Segundo Contandriopoulos (1997), a pesquisa avaliativa pode ser definida como um julgamento de uma intervenção, usando métodos científicos que levem em consideração a pertinência, fundamentos teóricos, produtividade, efeitos e os rendimentos, assim como as relações existentes entre a intervenção e o contexto na qual se situa de forma a produzir informações que permitam orientar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa) e de um procedimento científico (pesquisa avaliativa).
Para Bodstein (2002) programas e projetos de intervenção que, na prática, traduzem uma orientação e uma decisão política previamente tomada, não garantem sua execução e
ou implantação, trazendo a indagação sobre em que medida uma determinada intervenção foi ou não de fato implantada.
A análise de implantação, foco desta avaliação, consiste em especificar o conjunto dos fatores que influenciam os resultados obtidos após a introdução de uma intervenção relacionando a dinâmica interna do programa (relações entre objetivos, serviços, recursos e efeitos) com o contexto onde é implantado. Visa, desta forma, identificar os processos implicados na produção dos efeitos de uma intervenção.
Para Hartz (1999), a análise de implantação vem se contrapor ao modelo da caixa preta (black-box experiment) cuja principal limitação é tratar a intervenção como uma variável dicotômica, impermeável ao meio em que é implantada e os efeitos considerados isoladamente, sem questionar outros mecanismos a eles associados.
A análise de implantação aumenta a validade externa das pesquisas avaliativas, pois ela discrimina a contribuição dos componentes verdadeiramente implantados do programa (grau de implantação) na produção dos efeitos; ela melhora a compreensão dos elementos que favorecem ou inibem a eficiência dos programas (Hartz et al.., 1997). Do ponto de vista metodológico, busca compreender primeiro os efeitos da interação, ou seja, o papel ativo desempenhado por um conjunto de variáveis, que não a intervenção, na determinação dos efeitos observados (DENIS & CHAMPAGNE, 1997). Desta forma, a análise de implantação relaciona-se diretamente à capacidade de utilizar os resultados das pesquisas avaliativas para tomar decisões sobre a generalização de uma intervenção em outros meios.
A principal hipótese para explicar o grau da implantação/implementação é que ele é maior, quanto maior for a coerência existente entre a natureza do programa e as características do ambiente organizacional envolvido (SCHEIRER, 1987).
Para Hartz et al.. (1997:96): “A importância de avaliar a implantação revela- se indispensável para se chegar a conhecer a totalidade das intervenções, no que se relaciona à validade de seu conteúdo (intensidade com a qual as atividades são realizadas e sua adequação em relação às normas existentes), e aos fatores explicativos das defasagens observadas entre a planificação e a execução das ações. Ela obriga a construir, a priori, a teoria do programa, especificando sua “natureza” (componentes, práticas) e o contexto requerido como etapas prévias aos resultados esperados.”
A avaliação normativa tem por finalidade comparar o desenvolvimento da intervenção de acordo com regras estabelecidas anteriormente ou negociadas entre os participantes e envolvidos na intervenção. Este tipo de avaliação é usualmente realizado para prover aos gestores ou usuários julgamentos sobre a pertinência ou mérito de um programa.
Para Contandriopoulos (1997) a avaliação normativa é a atividade que consiste em julgar uma intervenção através da comparação dos recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processo) e os resultados obtidos, com critérios e normas.
De acordo com Rossi & Freeman (1985) todas as avaliações normativas se apóiam no postulado de que há uma forte relação entre o respeito aos critérios e às normas escolhidas e os efeitos reais do programa ou da intervenção.
Para Scriven (1967) a avaliação normativa é dirigida e levada a público para o julgamento sobre o valor ou mérito do programa em relação a critérios importantes. É a determinação sistemática e objetiva do mérito ou custo de um objeto, fornece informações ao pessoal do programa para que possam decidir sobre sua continuidade ou sobre a sua utilização pelos consumidores.
Na concepção de Worthen et al. (2004) a avaliação somativa é “a identificação, clarificação e aplicação de critérios defensáveis para determinar a avaliação do objeto avaliado (preço ou mérito), qualidade, utilidade, efetividade ou significância em relação a esses critérios”.
Este tipo de avaliação consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando sua organização com os recursos utilizados, os serviços, os bens ou os resultados produzidos e permite avaliar a adoção ou a tomada de decisões sobre o futuro de um programa. Direciona-se ao consumidor em potencial, as fontes financiadoras, aos responsáveis pela tomada de decisão, aos supervisores e ao pessoal do programa.
Entendemos avaliação a partir de uma ótica emancipatória, participativa e colaborativa na qual os propósitos e critérios de julgamento são construídos por meio de negociação entre diferentes atores sociais. A avaliação leva à ampliação de consciência sobre determinado programa ou projeto, o que possibilita que escolhas e decisões maduras possam ser feitas.
3.4 Modelo lógico ou modelo teórico da Avaliação
O desenho do Modelo Teórico de Avaliação deve explicitar os padrões e critérios da avaliação quando se referirem à pertinência e mérito do programa.
Um modelo de avaliação geralmente explicita a pergunta ou perguntas que se quer responder. Deixa claro a intervenção a ser avaliada, a abordagem que pretende utilizar, o desenho de avaliação, os usuários potenciais da avaliação e a forma de disseminação dos seus achados.
As abordagens são classificadas segundo três grandes critérios:
1. Foco e Usos previstos para a avaliação (Melhoria do Programa, Prestação de contas, produção de conhecimento);
2. Envolvimento dos usuários no processo avaliativo (Nenhum, Parcial, Total);
3. Nível de inclusão do contexto no desenho, especialmente como tratamentos para estudos de atribuição, isto é, aqueles que buscam as relações de causa e efeito entre a intervenção e seus possíveis efeitos (Nexo Causal).
A construção de um modelo lógico ou teórico da intervenção é a estratégia de operacionalização de um desenho de uma pesquisa científica. Este modelo descreve teoricamente em um quadro, a funcionalidade de um programa através de uma síntese de seus principais componentes. Resume o mecanismo de funcionamento do programa através de uma seqüência de passos unindo o processo aos resultados, levando em consideração a interação dos efeitos de seus componentes com o impacto do referido programa.
Permite também mostrar a infra-estrutura necessária para a operacionalização do programa. Ele denota os princípios que dizem respeito às condições para a sua efetividade e fornecem uma estrutura de referência para avaliações (CDC, 1999).
Para Foulkes (1998), o modelo teórico da intervenção permite definir previamente não apenas o que vai ser realizado, mas como e quando os objetivos precisam ser alcançados. Para o autor os julgamentos qualitativos baseiam-se em evidências e não apenas na agregação de números como na estatística.
Um modelo lógico pode ser composto por vários elementos, mas na grande maioria as partes que o compõem são as atividades, os insumos (inputs), os produtos (outputs) e os efeitos (outcomes) imediatos, de médio e longo prazo (HARTZ et al., 1997; CDC, 1999).
Este modelo permite definir um conjunto de indicadores que compreendam as atividades do programa e seus efeitos esperados. Contudo, outros elementos podem ser mobilizados no sentido de promover melhor compreensão do objeto da análise.
Para cada fase do modelo são construídos indicadores quanti-qualitativos para que os dados e as informações existentes possam ser utilizados de modo sistemático, no ajustamento do conceito em questão. Estabelecer uma relação entre os indicadores e o modelo lógico agiliza o desenvolvimento de pequenas mudanças no desempenho do programa ao invés de empregar uma medida de um único efeito (outcome). Como o processo de avaliação é dinâmico, novos indicadores podem ser criados ou podem ser ajustados aos indicadores já existentes (CDC, 1999).
A construção do modelo lógico favorece a seleção e aplicação de indicadores múltiplos, na avaliação tanto da implantação, dos efeitos ou dos resultados de um programa (CDC, 1999). A necessidade de elaborar modelos lógicos baseia-se em considerar a modalidade de implantação em contextos e os mecanismos intervenientes associados a esses efeitos.
Em síntese, pode-se dizer que a avaliação é formada de modelos lógicos que possuem uma descrição de problemas, uma análise e um julgamento de valor sobre uma intervenção. Este julgamento não se baseia apenas na realização de uma avaliação normativa que utiliza critérios e normas, mas principalmente é resultante de uma pesquisa avaliativa, que adota métodos científicos para a tomada de decisões.
De acordo com Hartz (1999) o modelo teórico de um programa deve explicitar como o programa idealmente funciona, que argumentações teóricas dão suporte à hipótese apresentada e que hipóteses alternativas serão afastadas. Para Mayne (2000) é necessário mostrar consciência da complexidade da situação e compreensão de outros fatores que desempenham papel importante na produção dos resultados (esperados e não esperados), indicando as evidências que serão buscadas para demonstrar que o programa em questão promoveu uma contribuição significativa..
Para Contandriopoulos (1994) a qualidade de um modelo teórico reside na sua capacidade de dar conta dos fenômenos observados no mundo empírico.
Os modelos lógicos de programa podem ser entendidos como uma representação gráfica das relações lógicas entre quatro componentes de um programa: as atividades do
programa, os efeitos da transferência dos serviços, os resultados intermediários e os resultados finais. Esses modelos são muito utilizados para promover um entendimento comum dos programas, auxiliarem no seu planejamento, testar as ligações lógicas entre seus elementos e objetivos, explicitar o posicionamento da hierarquia das atividades em programa de larga escala e auxiliar na estruturação da avaliação (HEYER, 2001).
4 Pergunta do estudo
Qual o grau de implementação da assistência a os portadores de DST na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus?
5 Metodologia
A metodologia utilizada neste trabalho incorpora a avaliação normativa sobre os diversos aspectos referentes ao grau de implementação do programa para conformar a abordagem da pesquisa avaliativa, permitindo emitir juízo de valor por meio de estudo de caso.
5.1 Desenho de Estudo
Este estudo tem como objeto a intervenção “assistência às Doenças Sexualmente Transmissíveis na rede básica de serviços de saúde,” realizada no município de Ilhéus - Bahia, no primeiro semestre de 2008 avaliada através de estudo de caso.
O estudo de caso é a estratégia de pesquisa preferida quando as questões que estão sendo colocadas são “como?” ou “por quê?”, quando o investigador tem pouco controle sobre os eventos e quando o foco é um fenômeno contemporâneo, inserido em um contexto da vida real. Ele é ainda indicado quando o número de variáveis de interesse excede o de unidades de observação (YIN, 2005).
Quando o estudo de caso é realizado em diferentes localizações geográficas, denomina-se estudo multicêntrico, visto que ele permite a descrição e a explicação dos elementos de sucesso da implantação, capturando a inevitável variabilidade encontrada entre os centros estudados. Permite também analisar a dinâmica de interação entre os atores envolvidos na implantação de uma intervenção, dentro do estudo de contexto (HARTZ, 1999). Neste estudo a organização da assistência às DST foi avaliada no contexto da descentralização das ações de saúde e da integralidade da atenção.
A avaliação foi estruturada a partir de Modelo Lógico, com base na proposta do CDC (1999), que tem como essência a utilização de matrizes segundo o objeto de estudo.
Foram construídos três diferentes instrumentos para a coleta de dados primários levando em conta as dimensões da descentralização e integralidade.
O estudo compreendeu a avaliação do processo e da estrutura de uma intervenção em saúde utilizando a entrevista, a análise de documentos e observação dos serviços de saúde locais.
5.2 Assistência às DST no município de Ilhéus/BA
O município de Ilhéus, localizado no Sul da Bahia, é a 4 ª cidade do estado em população (220.000 habitantes), que se duplica durante o verão, quando a cidade recebe um grande número de turistas que vem à procura do amplo litoral. Situa-se a 430 km de Salvador, capital do Estado.
A sede do município tem um acesso facilitado por terra, ar e água (mar) e muitas das pessoas que visitam a cidade vêm atraídas pelos livros do escritor Jorge Amado, que divulgou São Jorge dos Ilhéus, nome adotado na época das capitanias hereditárias, em vários países, pois nutria uma grande paixão por Ilhéus, tendo sido um dos seus mais ilustres moradores.
A cidade dispõe do único aeroporto num raio de 250 km, fato que a caracteriza também como um município de passagem para os turistas que se dirigem para Itacaré, destino atualmente muito procurado para prática de eco-turismo, surf e uso aberto de drogas químicas.
O Porto do Malhado é referência do Estado para o transporte de grãos, principalmente a soja, o que implica em um grande movimento de caminhoneiros, que costumam passar dias estacionados à espera do desembarque das mercadorias que transportam. Por este Porto também, costumam chegar navios de passageiros, em sua maioria proveniente de países da Europa e América do Norte.
Num esforço para reduzir as filas de caminhões estacionados no Bairro do Iguape (Litoral Norte), o Governo Federal construiu um Porto Seco na Rodovia Ilhéus/Itabuna, que não foi dimensionado para comportar a quantidade de veículos tipo carreta que necessitam aguardar na fila a liberação para entrar na área portuária. Desta forma, os caminhoneiros, homens provenientes de todas as partes do país, são levados a continuar freqüentando o Litoral Norte, área que concentra o maior número de casas de prostituição da cidade.
No que se refere à assistência às DST, sabe-se que no período de 2001 a 2004, foram promovidas pela Coordenação Municipal de DST/Aids duas capacitações em Aconselhamento e Abordagem Sindrômica para os profissionais da Rede Básica de Saúde (ILHÉUS, 2002; ILHÉUS, 2005).
