Introdução

Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou um total de 340 milhões de casos novos por ano de DST curáveis em todo o mundo em indivíduos com idade entre 15 e 49 anos, 10 a 12 milhões destes casos no Brasil. Outros tantos milhões de DST não curáveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), infecções pelo papilomavirus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infecção pelo HIV ocorrem anualmenteⁱ .

As doenças sexualmente transmissíveis (DST) ocorrem com maior freqüência nos países em desenvolvimento, onde constituem a segunda maior causa de perda de vida saudável entre mulheres de 15 a 45 anos. Atualmente, tem sido ressaltada sua associação com maior risco de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)^ii,iii.

As dificuldades na coleta de amostras biológicas e os custos deste procedimento dificultam a realização de estudos de base populacional sobre DST. Poucas referências com taxas de incidência ou prevalência das DST foram identificadas e a maioria dos estudos se concentra em clientela de clínicas especializadas em DST ou em grupos com comportamento de alto risco, como trabalhadores do sexo^iv.

Nos países em desenvolvimento, o grande percentual de jovens, o rápido aumento da urbanização e as relações desiguais de poder e dependência econômica das mulheres, que limitam o acesso destas a informações adequadas e atualizadas, são fatores que contribuem para o crescimento das DSTⁱ.

O problema é agravado pela grande quantidade de indivíduos que adotam tratamentos inadequados, resultando em aumento da resistência antimicrobiana e podendo levar a quadros subclínicos que os mantêm como elos fundamentais na cadeia de transmissão das doenças^iv. Outro aspecto que se relaciona à alta prevalência das DST é que, na maioria das vezes, as orientações dadas aos pacientes não consideram abordagens que contribuam para mudanças de atitudes capazes de prevenir a reincidência da doença e o tratamento dos parceiros ^v.

A pactuação entre os três níveis de governo estabelece que a aquisição dos medicamentos para as DST é de responsabilidade dos estados e municípios conforme venha a ser definido no pacto. A aquisição de preservativos é igualmente compartilhada,

sendo de responsabilidade do nível federal 80% do quantitativo nas regiões sul e sudeste e 90% nas regiões norte, nordeste e centro-oeste^vi. Porém, o grau de cumprimento desta pactuação é algo a se esclarecer.

Com o objetivo de orientar a rede de atenção básica na organização dos serviços para atendimento aos usuários portadores de DST, o Ministério da Saúde elaborou um Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis^vii. Esse Manual constitui uma excelente ferramenta para os gestores na elaboração dos processos sob sua responsabilidade. Entretanto, a sua existência não garante que os serviços sejam implantados de acordo com os protocolos preconizados.

Em 1991, a Organização Mundial de Saúde (OMS) introduziu o conceito de Abordagem Sindrômica para atendimento ao portador de DST em países em desenvolvimento. O método consiste em incluir as doenças dentro de síndromes pré-estabelecidas, baseadas em sintomas e sinais, e instituir tratamento imediato sem aguardar resultados de exames confirmatórios^viii.

No contexto da atenção integral à saúde, o atendimento aos portadores de DST deve ser organizado de forma a não se perder a oportunidade do diagnóstico, tratamento e aconselhamento desses usuários, bem como contribuir para diminuir a vulnerabilidade a esses agravos, utilizando conhecimentos técnicos e científicos atualizados e os recursos disponíveis mais adequados para cada caso. Os princípios básicos para o controle das DST são interromper a cadeia de transmissão e prevenir novos casos, o que ocorre quando se atua nos elos que formam essa corrente, detectando precocemente os casos e seus (suas) parceiro (a)(s) e tratando-os de forma adequada e oportuna^vi

Na Portaria 2.313^ix é criado o incentivo fundo a fundo para o desenvolvimento de ações de DST/AIDS em estados e municípios, cuja condição de habilitação é a apresentação anual do Plano de Ações e Metas – PAM. Esse incentivo foi um reforço adicional para organização de serviços e execução de ações em quatro grandes áreas temáticas: promoção e prevenção, diagnóstico e assistência, desenvolvimento institucional e parcerias com Organizações da Sociedade Civil – OSC..

O processo de descentralização na área da saúde é um movimento que começou a se estruturar ao longo da década de 1980, ganhando contornos mais definitivos na Constituição federal de 1988 e na Legislação infraconstitucional subseqüente (Lei

Constitucionalmente, o SUS é organizado de acordo com as seguintes diretrizes: a descentralização, com direção única em cada esfera de governo; o atendimento integral, abrangendo atividades assistenciais curativas e, prioritariamente, as atividades preventivas; e a participação da comunidade^x.

Assim, o processo de descentralização é uma ferramenta importante para o desencadeamento de várias intervenções no âmbito da saúde, sobretudo porque torna concreto o acesso às ações de saúde por inúmeros sujeitos, antes excluídos da assistência. Constitui-se ainda em um aliado importante na minimização da iniqüidade e na produção e oferta das ações de saúde nas realidades regionais e locais, na medida em que o planejamento, programação e controle social estejam articulados, possibilitando corrigir distorções e privilegiar a realidade local.

A integralidade pode ser considerada tendo em vista a forma como os processos de trabalho são organizados, na perspectiva de interação de saberes e práticas, necessário ao cuidado integral à saúdexi,xii,xiii

. A garantia do princípio da integralidade implica dotar o sistema de saúde de condições relacionadas às diversas fases da atenção, ao processo de cuidar, ao relacionamento do profissional de saúde com os pacientes. No modelo assistencial vigente, médico-hegemônico, o fluxo assistencial de uma Unidade Básica é voltado para a consulta médica. A organização dos processos de trabalho surge como importante questão a ser enfrentada para mudança dos serviços de saúde, de forma a colocá-los operando de forma centrada no usuário e suas necessidades^xii. Na integralidade, o modo de entender e abordar o indivíduo baseia-se na teoria holística, integral. Para o holismo o homem é um ser indivisível e não pode ser explicado por seus aspectos físico, psicológico e social separadamente. Imagina-se, desta forma, que a integralidade começa pela organização dos processos de trabalho na atenção básica, onde a assistência deve ser multi-profissional^xiv.

Neste contexto, este estudo objetivou avaliar o grau de implementação da Assistência aos portadores de DST na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus, utilizando como parâmetro a conformidade das ações desenvolvidas nas Unidades de Saúde de Atenção Básica - USAB com o preconizado no Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis^vii e a aceitabilidade do uso do Protocolo de Abordagem Sindrômica pelos profissionais de saúde, tendo como dimensões a serem avaliadas a descentralização e a integralidade da atenção.

6.3.1 Contexto sócio-epidemiológico

O município de Ilhéus, localizado no Sul da Bahia, com 220.000 habitantes em 2007, é a quarta cidade do estado em população, que se duplica durante o verão, quando a cidade recebe grande número de turistas que vêm à procura do amplo litoral. Situa-se a 430 km de Salvador, capital do Estado e a 28 km do município de Itabuna, outro grande município do Estado, cuja população busca as praias de Ilhéus durante os finais de semana e o período de verão.

Para efeito de organização, a sede do município é geograficamente dividida em Zonas (Quadro 4), que concentram alguns equipamentos públicos e de uso coletivo.

Além disso, algumas zonas se caracterizam, do ponto de vista social e sanitário, como áreas de risco para a população residente, por estarem próximas de pontos de prostituição, tráfico de drogas, o que atrai mais violência e aumenta a vulnerabilidade da população.

Quadro 4. Distribuição dos serviços de saúde, por localização geográfica (zona) do município de Ilhéus/BA.

ZONA TIPO DE SERVIÇO QUANTIDADE

CENTRO Clínicas Privadas 22

Hospitais Filantrópicos e Privados 4

Hospital Geral Público 1

Centro de Referência Municipal em DST/Aids* 1

Policlínica Municipal 1

Unidade Básica de Saúde 2

Centro Municipal de Assistência Especializada 1 Centro de Atenção Psicossocial – CAPS 1 Laboratórios de Análises Clínicas Contratados 19

Farmácia* 26

NORTE Hospital Privado/contratado ao SUS 1

Unidade Básica de Saúde* 3

Unidade de Saúde da Família* 4

Farmácia* 12

OESTE Unidade Básica de Saúde* 2

Unidade de Saúde da Família* 4

Farmácia* 5

SUL Unidade Básica de Saúde* 4

Unidade de Saúde da Família* 6

Farmácia* 16

INTERIOR Unidade de Saúde da Família 5

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde

Em 2004, o município de Ilhéus se habilitou na política de incentivo instituída pelo Ministério da Saúde através da Portaria 2.313^ix. Entretanto, desde 1999 já vinha

destinavam-se à organização dos serviços de assistência para AIDS e outras DST, incluindo-se aí a aquisição de medicamentos para tratamento das DST.