Marcelo Caldeira Pedroso

(1)

Estratégias de expansão e ganhos de escala na saúde

Marcelo Caldeira Pedroso

Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade (USP)

1

(2)

Informações sobre o conteúdo da apresentação

As empresas citadas, bem como os respectivos dados, são baseados em

informações públicas. Tais citações apresentam um objetivo exclusivamente

didático, visando prover exemplos práticos dos conceitos apresentados. As

discussões baseadas nessas informações não representam conclusões,

críticas ou recomendações acerca dos negócios dessas organizações.

O conteúdo do material é de responsabilidade do autor. O material, ou parte

dele, somente pode ser reproduzido ou utilizado mediante autorização

expressa do autor.

2

(3)

Estratégias de expansão e ganhos de escala na saúde

Objetivos:

- Discutir a estratégia de expansão dos hospitais no Brasil.

- Abordar os elementos motivadores desta estratégia, bem como as questões

estratégicas associadas.

3

Agenda:

1. Expansão dos hospitais no Brasil.

2. Competitividade das organizações hospitalares.

(4)

Estratégia de expansão dos hospitais

Estratégia de

expansão

• Os principais hospitais

privados estão em processo

de expansão no BRASIL:

- Sudeste: SP, RJ, MG

- Sul: RS

- Centro-Oeste: DF

4

- Centro-Oeste: DF

- Norte

- Nordeste

Fonte: Koike, B. Em hospitais, a demanda cresce à frente da oferta. Valor Econômico,

(5)

Estratégia de expansão dos hospitais

Expansão dos hospitais privados: realidade absoluta ou

relativa?

• Os principais hospitais privados estão em processo de expansão.

• No entanto, há redução progressiva no total de leitos privados (com fins lucrativos).

Evolução da quantidade de leitos hospitalares no Brasil

5

Fonte: CNES.

Nota: baseado em pesquisa do Núcleo de Estudos Estratégicos no Setor de Saúde (FEA-USP) e NewBD (Grupo Resulta). Outubro de 2013.

(6)

Mapa da competitividade

COMPETITIVIDADE

DIFERENCIAÇÃO

EFICIÊNCIA OPERACIONAL

Utilização dos recursos Economia de escala e escopo Curva de aprendizado Posiciona-mento na cadeia de Inovação de produtos e serviços Inovação de processos Inovação de modelo de negócios

Fonte: PEDROSO, M.C. Notas de aula das disciplinas “Administração Estratégica” e “Planejamento Estratégico”. FEA-USP, 2013.

6

recursos Equipamentos, insumos, pessoas, recursos financeiros escopo Crescimento orgânico; diversificação; novos produtos e serviços; integração vertical; fusões e aquisições aprendizado Aprendizado organizacional; especialização; operações focadas cadeia de valor Localização; parcerias e alianças estratégicas; integração vertical

serviços processos negócios

Novos produtos e serviços; melhorias nos produtos e serviços atuais Novos processos; melhorias nos processos atuais Novos modelos de negócios, melhorias nos modelos de negócios atuais

(7)

Mapa da competitividade

COMPETITIVIDADE

EFICIÊNCIA OPERACIONAL

Economia de escala e escopo

7

(8)

Economia de escala

A economia de escala ocorre quando a empresa obtém

maior eficiência

como resultado

do

aumento do volume de produção de um determinado produto ou serviço

.

A economia de escala pode ser verificada (e mensurada) quando a empresa consegue

reduzir o custo médio de uma unidade produzida

de um determinado produto ou

serviço em função do aumento do volume de produção deste produto ou serviço.

Custo médio

(por unidade)

($)

8

($)

Volume de produção de um

determinado produto ou

(9)

Economia de escala em hospitais

A economia de escala ocorre quando a empresa obtém

maior eficiência

como resultado

do

aumento do volume de produção de um determinado produto ou serviço

.

Em hospitais, a

quantidade de leitos

pode ser associada (ou considerada como uma

proxy) ao volume de produção.

Custo médio

(por unidade)

($)

9

(10)

Fragmentação do sistema de saúde do Brasil

O Brasil apresenta um sistema de saúde fragmentado:

• Coordenação dos serviços de atenção à saúde.

• Participantes do sistema de saúde.

249,5 mil

estabelecimentos de

saúde

_{124,6 mil}

Consultórios

112,9 mil

Outros

estabelecimentos

Fonte: CNES. 10

Consultórios

6.744 Hospitais

estabelecimentos

5.290 Secretarias de

Saúde

Fonte: CNES.

Nota: baseado em pesquisa do Núcleo de Estudos Estratégicos no Setor de Saúde (FEA-USP) e NewBD (Grupo Resulta). Outubro

de 2013.

EUA: 5.760

Hospitais

1

(1) Fonte: Shi, L.; Singh, D.A. Delivering health care in America: a

(11)

Distribuição dos hospitais no Brasil por porte

Porte 0 - 22,1% Porte I - 39,8% Porte II - 30,5% Porte III - 6,4% Porte IV - 1,2% Porte 0 – 31,5% Porte 0 – 23,8% Porte I – 39,3% Porte II – 29,0% Porte III – 6,6% Porte IV – 2,3%

*1.889

*535

88% dos 6744 hospitais brasileiros tem menos de 150 leitos.

Consolidado Brasil Porte 0 – 22,6% Porte I – 34,4% Porte II – 31,0% Porte III – 9,3% Porte IV – 2,7% 11

Porte I – 43,1% Porte II – 18,5% Porte III – 5,1% Porte IV – 1,8% Porte 0 – 18,3% Porte I – 38,7% Porte II – 31,4% Porte III – 8,8% Porte IV – 2,8% Porte 0 – 17,9% Porte I – 28,7% Porte II – 36,6% Porte III – 13,9% Porte IV – 3,9%

*1.120

*2.409

*791

* Número de estabelecimentos hospitalares por região. Porte Leitos Porte 0 1 a 19 Porte I 20 a 49 Porte II 50 a 149 Porte III 150 a 299 Porte IV 300 ou mais Fonte: CNES.

(12)

Reflexão

E o efeito das denominadas

“deseconomias” de escala

?

Esta poderia deteriorar o desempenho dos hospitais a

partir de um determinado porte?

12

(13)

Exemplo: maiores hospitais dos EUA

HOSPITAL (US) - 2013

Quant. de LEITOS

1. NewYork-Presbyterian Hospital (New York City)

2.292 2. Florida Hospital Orlando

2.141 3. Jackson Memorial Hospital (Miami)

1.724 4. University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian

1.590 5. Methodist Hospital (San Antonio)

1.536 Os 23 maiores hospitais dos EUA têm mais de 1000 leitos.

13

5. Methodist Hospital (San Antonio)

1.536 6. Orlando (Fla.) Regional Medical Center

1.483 7. Indiana University Health Methodist Hospital (Indianapolis)

1.462 8. Baptist Medical Center (San Antonio)

1.422 9. Montefiore Medical Center – Moses Division Hospital (Bronx, N.Y.)

1.418 10. Barnes-Jewish Hospital (St. Louis)

1.326 ...

23. Beth Israel Medical Center – Petrie Division (New York City)

1.011

(14)

Exemplo: maiores hospitais dos EUA

HOSPITAL (US) - 2013

Quant. de LEITOS

1. NewYork-Presbyterian Hospital (New York City)

2.292 ...

...

11. Cleveland Clinic

1.309 ...

...

Os EUA apresentam mais de 100 hospitais com capacidade superior a

670 leitos.

14

...

28. Massachusetts General Hospital (Boston)

957 29. The Johns Hopkins Hospital (Baltimore)

957 ...

...

50. Novant Health Forsyth Medical Center (Winston-Salem, N.C.)

849 ...

...

100. Advocate Christ Medical Center (Oak Lawn, Ill.) (2011)

674

Fonte: Gamble , M. 50 Largest Hospitals in America. Becker´s Hospital Review. June 20, 2013. Oh, J. 100

(15)

Exemplo: alguns dos maiores hospitais do Brasil

HOSPITAL (Brasil) - 2012

Quant. de LEITOS

Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da USP (público, SP)

1

_2.200

O Brasil apresenta poucos hospitais com mais de 500 leitos

• O Hospital das Clínicas da FMUSP estaria em #2 lugar no ranking americano.

• O Hospital Albert Einstein não estaria entre os 100 maiores hospitais dos EUA.

• O quadro abaixo deve se modificar nos próximos anos em função do processo de

expansão de alguns hospitais brasileiros.

15

Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da USP (público, SP)

1

_2.200

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (privado, SP)

2

_2.000

Beneficência Portuguesa de São Paulo (privado, SP)

3

_1.165

Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (privado, RS)

4

_1.042

Hospital São Paulo - Unifesp (público, SP)

5

₇₄₃

Real Hospital Português (privado, PE)

6

₇₂₀

Hospital Albert Einstein - Unidade Morumbi (privado, SP)

6

₆₄₇

Hospital Santa Izabel (privado, BA)

6

₅₂₅

Fontes: (1) www.hc.fm.usp.br. (2) www.santacasasp.org.br/portal/site/quemsomos/historico. (3) www.beneficencia.org.br. (4) www.santacasa.org.br/pt/institucional/nossos-numeros. (5)

(16)

Economia de escopo

A economia de escopo ocorre quando a empresa obtém

maior eficiência

como resultado

do

aumento da variedade de produtos produzidos ou serviços ofertados

.

A economia de escopo pode ser verificada (e mensurada) quando a empresa consegue

reduzir o custo total relativo de produção

em função do aumento da variedade de

produtos e serviços.

Custo médio

(por unidade)

($)

16

($)

Volume de produção associado ao

aumento da variedade de produtos

(17)

Exemplo de economia de escopo: modelo de atendimento do Einstein

SERVIÇOS DE SAÚDE Promoção da saúde Tratamento Proteção da saúde e prevenção de doenças Diagnóstico 17

Fonte: Revista Veja SP, 24/06/09.

Tratamento Reabilitação Monitoramento e gestão de doenças

(18)

Mapa da competitividade

COMPETITIVIDADE

EFICIÊNCIA OPERACIONAL

Economia de escala e escopo

18

(19)

Reflexão

Para melhorar o desempenho das organizações

hospitalares, a estratégia de crescimento (ou expansão):

(1) É relevante?

(2) É suficiente?

19

(20)

Mapa da competitividade

COMPETITIVIDADE

EFICIÊNCIA OPERACIONAL

Economia de escala e escopo Curva de aprendizado

20

(21)

Curva de aprendizado

CUSTO POR UNIDADE PRODUZIDA

Percentual de

redução de custo

a cada vez que se

duplica a

A curva de aprendizado (ou curva de experiência) ocorre quando a empresa obtém maior

eficiência como resultado da

experiência (ou aprendizado) acumulado no tempo

.

Ela pode ser verificada (e mensurada) quando a empresa consegue

reduzir o custo por

unidade produzida

em função da quantidade produzida acumulada.

21

QUANTIDADE PRODUZIDA ACUMULADA

duplica a

quantidade

(22)

Mapa da competitividade

COMPETITIVIDADE

EFICIÊNCIA OPERACIONAL

Economia de escala e escopo Curva de aprendizado

22

(23)

Operação focada no tratamento de hérnia: Shouldice (Canadá)

23

(24)

Operação focada no tratamento de hérnia: Shouldice (Canadá)

SHOULDICE

HOSPITAL

GERAL

Custo de materiais e

suprimentos

US$ 200

Custo de mão-de-obra

_{US$ 650}

_{US$ 770}

Shouldice – dedicado ao tratamento de hérnia:

• Taxa de sucesso: 99,5% (padrão ouro)

• Menores custos comparativamente aos hospitais gerais

24

Custo de mão-de-obra

direta

US$ 650

US$ 770

Custos indiretos

US$ 1.450

US$ 6.030

Custo total por tempo de

permanência equivalente

US$ 2.300

US$ 7.000

Família de serviços

oferecidos

1

100 Coeficiente de custos

indiretos

2,2

7,8

Fonte: CHRISTENSEN, C.M.; GROSSMAN, J.H.; HWANG, J. The innovator’s prescription: a disruptive solution for health care.

Boston: Harvard Business School Press, 2009. p. 96.

(25)

Operação focada em tratamento oftalmológico: Aravind (Índia)

25

Fonte: www.aravind.org

De uma clínica de onze leitos, o Hospital de Olhos Aravind cresceu para tornar-se o maior hospital de

tratamento oftalmológico no mundo. Suas inovações em operações, materiais e tratamento de

pacientes permitem-no atender mais de 1,4 milhão de pacientes e a realizar mais de 200 mil cirurgias

de recuperação da visão, a cada ano. Dois terços de seus pacientes são atendidos gratuitamente, e os

que podem pagam US$75 em média.

(26)

Foco em tratamento cardíaco de baixo custo:

Narayana Institute of Cardiac Sciences (Índia)

ESTADOS UNIDOS

REINO UNIDO

ÍNDIA

NARAYANA

Cirurgia

cardíaca

Até US$ 150,000

Até US$ 70,000

US$ 5,500

(média)

US$ 2,400

(média)

Angioplastia

US$ 1,980

(média)

US$ 1,430

(média)

Angiografia

US$ 264

(média)

US$ 99

(média)

26

Fonte dos dados: KHANNA T, RANGAN VK, MANOCARAN M. Narayana Hrudayalaya

Heart Hospital: Cardiac Care for the Poor.

Harvard Business School, Case study N9-505-078, Jun 14, 2005.

Figura disponível em: http://www.narayanahospitals.com/

(27)

Hospital das Clínicas da FMUSP: organizado em institutos

ICESP – Instituto

do Câncer do

Estado de São

Paulo "Octávio

Frias de Oliveira"

27

(28)

Hospital das Clínicas da FMUSP: organizado em institutos

IPq – Instituto de

Psiquiatria

28

IMREA – Instituto

de Medicina

(29)

Exemplo SUS: tratamento do infarto agudo do miocárdio

Infarto

agudo do

miocárdio

29

Fonte: Datasus 2012. Nota: baseado em pesquisa do

Núcleo de Estudos Estratégicos no Setor de Saúde (FEA-USP) e NewBD (Grupo Resulta). Outubro de

2013.

Óbitos: 6.794 (14,9%)

Média de permanência: 8,7 dias

Óbitos: 1.799 (15,8%)

Média de permanência: 5,2 dias

(30)

Exemplo SUS: partos realizados no estado de São Paulo

80%

20%

Partos

7.492 p

ar

to

s

p

o

r

ce

n

tr

o

SP

149 # centros

partos por centro/ mês

191 Partos por

Fonte: Datasus 2012.

Nota: baseado em pesquisa do Núcleo de Estudos Estratégicos no Setor de Saúde

(FEA-USP) e NewBD (Grupo Resulta). Outubro de 2013.

30

385 centros

31%

69%

947 p

ar

to

s

p

o

r

ce

n

tr

o

120 centros =>

275 mil partos

265 centros =>

70 mil partos

1Q

2Q

3Q

4Q

5Q

17

22

31

46

149

68

53

38

27

8 # centros

partos por centro/ mês

(31)

Mapa da competitividade

COMPETITIVIDADE

EFICIÊNCIA OPERACIONAL

Utilização dos recursos Economia de escala e escopo Curva de aprendizado

31

(32)

Eficiência na utilização dos recursos: taxa de ocupação

Eficiência na utilização

dos recursos:

Organização

2009

2010

2011

2012

Hospitais ANAHP (média)

1

_76,1%

_74,1%

_76,9%

_78,8%

Hospital Israelita Albert Einstein

2

_83,0%

_82,9%

_83,0%

Hospital Samaritano São Paulo

3

_79,8%

_78,9%

Hospital Sírio-Libanês

4

_84,5%

_85,1%

_86,2%

_89,5%

Santa Casa de Porto Alegre

5

_85,0%

_84,9%

_85,0%

32

dos recursos:

• Taxa de ocupação dos leitos:

métrica mais utilizada em

hospitais

Fonte: ANAHP. Observatório ANAHP Edição 5/2013. p. 51.

Fontes: (1) ANAHP. Observatório ANAHP Edição 5/2013. p. 51. (2) Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Relatório de Sustentabilidade 2012. p.48. (3) Hospital Samaritano São Paulo. Relatório de Sustentabilidade Social 2010-2011. p.12.

(4) Hospital Sírio-Libanês. Relatório de Sustentabilidade 2012. p.45. (5) Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto

(33)

Eficiência na utilização dos recursos: taxa de ocupação

PORTE

TAXA DE OCUPAÇÃO

PORTE 0

16,6%

PORTE I

24,6%

Taxas de ocupação dos leitos do SUS (em 2012):

• Menores em relação aos principais hospitais privados

• Menores taxas para menores portes

33

PORTE II

43,9%

PORTE III

63,0%

PORTE IV

63,9%

TIPO

TAXA DE OCUPAÇÃO

UNIDADE PÚBLICA

51,2%

UNIDADE PRIVADA

41,0%

UNIDADE FILANTRÓPICA

50,5%

Porte Leitos Porte 0 1 a 19 Porte I 20 a 49 Porte II 50 a 149 Porte III 150 a 299 Porte IV 300 ou mais

Fonte: CNES 2012 e Datasus 2012. Nota: baseado em pesquisa do Núcleo

de Estudos Estratégicos no Setor de Saúde (FEA-USP) e NewBD (Grupo

(34)

Mapa da competitividade

COMPETITIVIDADE

EFICIÊNCIA OPERACIONAL

Utilização dos recursos Economia de escala e escopo Curva de aprendizado Posiciona-mento na cadeia de

34

(35)

Cadeia de valor da saúde

Cadeia de valor da saúde:

• Elos: agrupamento por conjunto de atividades

• 9 elos

(ou segmentos): 6 verticais e 3 horizontais

INTERME- FINANCIA-SERVIÇOS FORNECI-MENTO DE REGULAÇÃO 35

Fonte: PEDROSO, M.C. Um modelo de gestão estratégica para serviços de saúde. Tese (doutorado), Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2010. PEDROSO,

M.C.; MALIK, A.M. Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, v. 17, n. 10, p. 2757-2772, 2012.

INTERME-DIAÇÃO FINANCEIRA CONSUMO FINANCIA-MENTO DA SAÚDE SERVIÇOS DE SAÚDE MENTO DE PRODUTOS E TECNOLOGIAS DESENVOL-VIMENTO DE CONHECI-MENTO EM SAÚDE

DISTRIBUIÇÃO DE PRODUTOS E SERVIÇOS DE SAÚDE

(36)

36

(37)

Cadeia de valor da saúde: tensão natural entre prestadores e operadoras

INTERME-

FINANCIA-

FORNECI-REGULAÇÃO

Crescimento (aumento da receita)

Resultados (aumento de margem)

Redução de custos (sinistralidade), glosas

Acesso (credenciamento), resolubilidade

37

Fonte: PEDROSO, M.C. Um modelo de gestão estratégica para serviços de saúde. Tese (doutorado), Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2010. PEDROSO, M.C.; MALIK, A.M. Cadeia de valor da saúde: um

modelo para o sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, v. 17, n. 10, p. 2757-2772, 2012.

INTERME-DIAÇÃO FINANCEIRA CONSUMO FINANCIA-MENTO DA SAÚDE SERVIÇOS DE SAÚDE FORNECI-MENTO DE PRODUTOS E TECNOLOGIAS DESENVOL-VIMENTO DE CONHECI-MENTO EM SAÚDE

DISTRIBUIÇÃO DE PRODUTOS E SERVIÇOS DE SAÚDE

(38)

Mapa da competitividade

COMPETITIVIDADE

EFICIÊNCIA OPERACIONAL

Utilização dos recursos Economia de escala e escopo Curva de aprendizado Posiciona-mento na cadeia de

38

(39)

Reflexão

Para melhorar o desempenho das organizações

hospitalares, a estratégia de crescimento (ou expansão):

(1) É relevante?

SIM.

(2) É suficiente?

NÃO.

39

(40)

Mapa da competitividade

COMPETITIVIDADE

É imperativo que a estratégia de expansão dos hospitais

não seja uma iniciativa estratégica isolada:

• As iniciativas de melhoria na eficiência operacional devem ser concomitantes ao

plano de expansão dos hospitais.

• Ao contrário, as organizações correm o risco de ampliar a ineficiência.

Fonte: PEDROSO, M.C. Notas de aula das

disciplinas “Administração Estratégica” e “Planejamento Estratégico”. FEA-USP, 2013.

40

(41)

Estratégias de expansão e ganhos de escala na saúde

41