I. DADOS CADASTRAIS /
IDENTIFICATION INFORMATION
NOME COMPLETO (sem abreviações)
FULL NAME (no abbreviation)
DATA DE NASCIMENTO
DATE OF BIRTH NACIONALIDADENATIONALITY LOCAL DE NASCIMENTOPLACE OF BIRTH UFSTATE OR PROVINCE ESTADO CIVILMARITAL STATUS
SEXO / GENDER
Masculino
Feminino
Male Female DOCUMENTO DE IDENTIDADE (Nº e Tipo)
IDENTIFICATION CARD (Number and Type) ÓRGÃO EMISSORISSUING BODY
UF EMISSORA
ISSUING STATE CPF NºINDIVIDUAL TAXPAYER NUMBER
ENDEREÇO RESIDENCIAL
HOME ADDRESS
Nº
NUMBER COMPLEMENTOCOMPLEMENT TEMPO DE RESIDÊNCIAPERIOD OF RESIDENCE BAIRRODISTRICT
CIDADE CITY CEP POSTAL CODE UF STATE OR PROVINCE PAÍS COUNTRY OR REGION NOME DO PAI (Responsável, Tutor ou Curador)
FATHER’S NAME (Responsible, Tutor or Curator) NOME DA MÃEMOTHER’S NAME
NOME DO(A) CÔNJUGE/COMPANHEIRO(A) (sem abreviações)
SPOUSE’S NAME (no abbreviation) (DDD) TEL RESIDENCIALHOME PHONE NUMBER
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS
Residencial
/
HomeComercial
/
CompanyOutros
/
Other:E-MAIL (endereço eletrônico)
E-MAIL (DDD) FAX FAX NUMBER (DDD) TEL CELULAR MOBILE NUMBER PROFISSÃO OCCUPATION DATA DE EMISSÃO ISSUING DATE CÓDIGO CLIENTE (USO BES)
CUSTOMER CODE (BES USE ONLY) CÓDIGO MERCADOS BOVESPA (USO BES)BOVESPA EXCHANGE CODE (BES USE ONLY) CÓDIGO MERCADOS BM&F (USO BES)BM&F EXCHANGE CODE (BES USE ONLY)
Nos termos da Lei 9.613/1998 as pessoas jurídicas que tenham em caráter permanente ou eventual, como atividade principal ou acessória, cumulativamente ou não, a captação, intermediação e aplicação de recursos financeiros de terceiros, em moeda nacional ou estrangeira; a compra e venda de moeda estrangeira ou ouro como ativo financeiro ou instrumento cambial; a custódia, emissão, distribuição, liquidação, negociação, intermediação ou administração de títulos ou valores mobiliários, estão obrigadas a identificar seus clientes e manter seus cadastros atualizados.
Within the terms of Law 9.613/1998 any legal entity that engages on a permanent or temporary basis, as a principal or secondary activity, together or separately, the reception, brokerage, and investment of third parties’ funds in national or foreign currency; the purchase and sale of foreign currency or gold as a financial asset or exchange instrument; custody, issuance, distribution, clearing, negotiation, brokerage or management of bonds or securities, are obliged to identify their customers and keep their records updated.
CO-TITULAR (NOME COMPLETO)
Nº DO RDE
ELECTRONIC DECLARATORY REGISTRY - RDE
BAIRRO
DISTRICT
CEP
POSTAL CODE UFSTATE OR PROVINCE PAÍSCOUNTRY OR REGION
CIDADE
CITY
OCUPAÇÃO PROFISSIONAL (CARGO/FUNÇÃO)
PROFESSIONAL OCCUPATION (POSITION/FUNCTION)
E-MAIL (endereço eletrônico)
(DDD) TEL. COML
COMPANY PHONE (DDD) TEL. COMLCOMPANY PHONE
Assalariado Profissional Liberal Autônomo Empresário Funcionário Público Outros
Wage Earner Liberal Professional Self-Employed Businessman Civil Servant Other
III. INVESTIDOR NÃO RESIDENTE (ESTRANGEIRO)
NON-RESIDENT INVESTOR (FOREIGNER)
NOME DO REPRESENTANTE LEGAL NO BRASIL
LEGAL REPRESENTATIVE IN BRAZIL
NOME DO REPRESENTANTE CO-RESPONSáVEL
NAME OF CO-RESPONSIBLE REPRESENTATIVE
PAÍS DE ORIGEM
COUNTRY OF ORIGIN
NOME DO REPRESENTANTE PARA FINS FISCAIS
REPRESENTATIVE FOR TAX PURPOSES CUSTODIANTE NO PAÍSLOCAL TRUSTEE
CÓDIGO OPERACIONAL CVM
CVM OPERATIONAL CODE
NOME DO ADMINISTRADOR DE CARTEIRA
PORTFOLIO MANAGER’S NAME
ENDEREÇO COMERCIAL
COMPANY ADDRESS NºNUMBER COMPLEMENTOCOMPLEMENT
1
Nº BANCO
BANK NUMBER NOME DO BANCOBANK NAME CÓDIGO AGÊNCIABRANCH NUMBER CONTA INVESTIMENTO/CORRENTEINVESTMENT/CHECCKING ACCOUNT NOME DO GERENTEACCOUNT MANAGER’S NAME
(DDD) TELEFONE
PHONE NUMBER CONTA CONJUNTAJOINT ACCOUNT Sim/Yes Não/No
NOME COMPLETO DO 2º TITULAR
JOINT HOLDER’S FULL NAME
2
Nº BANCO
BANK NUMBER NOME DO BANCOBANK NAME CÓDIGO AGÊNCIABRANCH NUMBER CONTA INVESTIMENTO/CORRENTEINVESTMENT/CHECCKING ACCOUNT NOME DO GERENTEACCOUNT MANAGER’S NAME
(DDD) TELEFONE
PHONE NUMBER CONTA CONJUNTAJOINT ACCOUNT Sim/Yes Não/No
NOME COMPLETO DO 2º TITULAR
JOINT HOLDER’S FULL NAME
3
Nº BANCO
BANK NUMBER NOME DO BANCOBANK NAME CÓDIGO AGÊNCIABRANCH NUMBER CONTA INVESTIMENTO/CORRENTEINVESTMENT/CHECCKING ACCOUNT NOME DO GERENTEACCOUNT MANAGER’S NAME
(DDD) TELEFONE
PHONE NUMBER CONTA CONJUNTAJOINT ACCOUNT Sim/Yes Não/No
NOME COMPLETO DO 2º TITULAR
JOINT HOLDER’S FULL NAME
IV. DADOS BANCáRIOS PARA RECEBIMENTO DE CRÉDITOS
BANKING INFORMATION FOR CREDIT RECEPTION
II. DADOS COMERCIAIS /
COMPANY INFORMATION
NOME DA EMPRESA EM QUE TRABALHA (sem abreviações)
VI. PESSOAS LIGADAS /
RELATED PEOPLE
NOME NAME GRAU DE PARENTESCO RELATIONSHIP (DDD) TELEFONE PHONE NUMBEROBS: Informar as pessoas ligadas que tenham negócios com grupo BES, conforme definido na Lei nº. 9.613, art. 10º, parágrafo 3º.
NOTE: Please inform people related to you who hold business with BES group, according to rules in Law n. 9.613, article 10, paragraph 3.
Situação Patrimonial e Financeira /
Assets and Financial Standing
VII. BENS IMÓVEIS /
REAL ESTATE
TIPO
TYPE
CIDADE
CITY VALOR ATUAL (R$)CURRENT VALUE (R$)
ENDEREÇO
ADDRESS
UF
STATE OR PROVINCE
VIII. BENS MÓVEIS / APLICAÇÕES FINANCEIRAS / POSIÇÕES EM CUSTÓDIA
PERSONAL PROPERTIES / INVESTMENTS / STOCKS IN CUSTODY
TIPO TYPE VALOR ATUAL (R$) CURRENT VALUE (R$) DESCRIÇÃO DESCRIPTION
IX. PARTICIPAÇÃO ACIONáRIA EM EMPRESAS /
EQUITY INTEREST IN COMPANIES
PERCENTUAL
PERCENTAGE RAMO DE ATIVIDADEBUSINESS ACTIVITY CNPJ /
TAXPAYER IDENTIFICATION NUMBER
RAZÃO SOCIAL (NOME COMPLETO DA EMPRESA)
CORPORATE NAME (FULL COMPANY’S NAME)
V. REFERÊNCIAS COMERCIAIS /
BUSINESS REFERRALS
RAZÃO SOCIAL
CORPORATE NAME
RELACIONAMENTO (FORNECEDOR/CLIENTE)
X. RENDIMENTOS MENSAIS (R$) /
MONTHLY INCOME (R$)
RENDA MENSAL PRÓPRIA (SALáRIO / PRÓ-LABORE)
OWN MONTHLY INCOME (SALARY/PRO LABORE REMUNERATION) OUTROS RENDIMENTOSOTHER INCOME
XI. NOME DAS PESSOAS AUTORIZADAS A EMITIR ORDENS (CLIENTES QUE OPERAM
NA CORRETORA) /
NAME OF AUTHORIZED PEOPLE TO ISSUE ORDERS (CUSTOMERS
WHO OPERATE IN THE BROKER)
Nome e qualificação da(s) pessoa(s) autorizada(s) a transmitir/emitir ordens em nome do cliente (*)
Name and classification of people authorized to transmit/issue orders on behalf of the customer (*)
VÍNCULO
RELATIONSHIP CPFINDIVIDUAL TAXPAYER NUMBER
NOME
NAME
RG/RNE / IDENTIFICATION CARD/ FOREIGNER IDENTIFICATION - RG/RNE
No Caso dos campos acima serem preenchidos, o Cliente autoriza a transmissão/emissão de ordens por procurador(a).
If all the blanks above are filled, the Client authorizes the transmission/issuing of orders through a trustee.
(*) É obrigatório o preenchimento do “Cartão de Representante” e anexar a(s) procuração(ões) específica(s), comprometendo-se a informar por escrito à Corretora no caso de eventual revogação de mandato.
(*) Filling in the “Trustee Card” and attaching the specific letters of attorney is compulsory, and you commit to inform the Broker in case of occasional mandate revocation.
CUSTÓDIA / CUSTODY
BES Securities do Brasil S.A. CCVM Própria
BES Securities do Brasil S.A. CCVM Own
CASO SEJA PRÓPRIA, INFORMAR / IF IT IS OWN, PLEASE INFORM
Código Corretora: Código Cliente:
Broker’s Code: Customer’s Code:
XII. DECLARAÇÕES E AUTORIZAÇÕES DO CLIENTE PARA OPERAÇÕES EM BOLSA
CUSTOMER DECLARATIONS AND AUTHORIZATIONS FOR STOCK EXCHANGE OPERATIONS
OPERA EM BOLSA? / DO YOU OPERATE IN STOCK EXCHANGE?
Sim
/
YesNão
/
NoAs declarações de 01 a 13 do quadro XII são exclusivas e obrigatórias para operações através da BES Securities. O signatário declara e autoriza o seguinte:
Declarations 01 to 13 in board XII are exclusive and compulsory for operations through BES Securities. The signatory declare and authorize the following:
1. Opera por Conta Própria? / Do you operate on your own?
Sim
/
YesNão
/
No2. É pessoa vinculada à Corretora (Conceito definido pela Instrução CVM nº 387/03, Art. 15)?
Sim
/
Yes
Não
/
NoAre you linked to the Broker (Concept defined by CVM Instruction n. 387/03, Art. 15)?
3. São consideradas válidas somente as ordens transmitidas:
Verbalmente Por Escrito (Carta/Fax/E-mail)
Consider as valid only the orders transmitted: Orally In Writing (Letter/Fax/E-mail)
4. Concordo / I Agree, Não Concordo / I Do Not Agree, Concordo Sob Consulta / I Agree under Consultation
que a Carteira própria da Sociedade Corretora ou a Carteira de pessoas a ela vinculadas possam atuar na contraparte das opera ções que ordenar. / that the Own Portfolio of the Broker or the Portfolio of people related to it may act in the counterpart of the operations which are ordered.
(obs.: Declaração é obrigatória somente quando se tratar de clientes cuja Carteira individual é administrada pela Corretora - Instr.CVM 117)
6. Tenho conhecimento do disposto na Instrução CVM nº. 387/2003, das normas referentes ao Fundo de Garantia da Bolsa, dos regulamentos de operações e dos manuais de procedimentos operacionais editados pela Bolsa e pela Câmara de Compensação e Liquidação e do Código de Ética dos Participantes dos Mercados da BM&FBovespa, os quais estão disponíveis no site
www.bmfbovespa.com.br.
I am aware of the rule in CVM Instruction n. 387/2003, of the norms referring to the Guarantee Fund of Stock Exchange, of the operation rules and the operational procedures manual published by the stock exchange and by CBLC - Clearance and Settlement Chamber and of the Participants’ Code of Conduct of BM&F Bovespa Stock, which are available at www.bmfbovespa.com.br.
7. Tenho conhecimento das Regras e Parâmetros de Atuação da BES Securities do Brasil S/A. CCVM cuja cópia recebi, mantendo em meu poder e com as quais estou de pleno acordo.
I am aware of the Operational Rules and Parameters of BES Securities do Brasil S/A. CCVM whose copy I have received, kept in my hands, and which I totally agree with.
8. Tenho conhecimento do disposto na Lei nº. 7.492/86 e modificações posteriores (crimes contra o sistema financeiro), 8.137/90 e modificações posteriores (crimes contra a ordem tributária) e 9.613/98 (crimes de lavagem ou ocultação de bens, direitos e valores), e certifico que todos os meus recursos ingressados nessa instituição foram adquiridos de forma lícita e estão ou estarão registrados em todas as minhas declarações de renda.
I am aware of the rule in Law n. 7.492/86 and future changes in it (crimes against the financial system), 8.137/90 and future changes in it (crimes against the tax legal system) and 9.613/98 (crimes of laundering or concealment of goods, rights and values), and I hereby certify that all my funds entered in this institution were acquired lawfully and they all are or will be recorded in all my income forms.
9. Tenho conhecimento de que as operações realizadas no sistema de negociação de títulos e valores mobiliários mantidos pela SOMA não contam com a proteção de fundo de garantia.
I am aware that the operations performed in the negotiation system of bonds and securities held by SOMA do not have the protections of the guarantee fund.
10. Estou ciente de que não devo entregar ou receber, por qualquer razão, numerário, títulos ou valores mobiliários, ou quaisquer outros valores por meio de Agentes Autônomos de Investimentos que atuem como Prepostos da Corretora, bem como de que eles não poderão ser meus procuradores.
I am aware that I should not give or receive, by any circumstance, cash, bonds or securities, or any other amount by Investment Independent Agents who act as the Broker’s Institutors, as well as that they cannot be my trustees.
11. Autorizo a Corretora, caso existam débitos pendentes em meu nome, a liquidar, em bolsas ou em câmaras de compensação e de liquidação, os contratos, direitos e ativos, adquiridos por minha conta e ordem, bem como a executar bens e direitos dados em garantia de minhas operações, ou que estejam em poder da Corretora, aplicando o produto da venda no pagamento dos débitos pendentes, independentemente da notificação judicial ou extrajudicial.
I hereby authorize the Broker, in case of pending debts on my behalf, to settle, in Clearance and Settlement chambers, the agreements, rights, and assets which were acquired by my own account and order, as well as to distrain goods and rights given as security of my operations or that may be held by the Broker, applying the sale output in the payment of pending debts, independently of judicial or extrajudicial notice.
12. Conheço as normas de funcionamento do mercado de títulos e valores mobiliários, bem como conheço os riscos envolvidos nas operações realizadas em Bolsas.
I know the rules of operation of bonds and securities exchange, as well as the risk I may be at due to the operations performed in Exchange Stocks.
13. Mediante este documento, adiro aos termos do Contrato de Prestação de Serviços de Custódia Fungível de Ativos da CBLC, firmado por esta Corretora, outorgando à CBLC poderes para, na qualidade de proprietário fiduciário, transferir para seu nome, nas companhias emitentes, os ativos de minha propriedade.
Hereunder I comply with the terms of the CBLC Fungible Asset Custody Service Agreement sealed by this Broker, granting power to CBLC to, as an owner trustee, transfer to my name, in the issuing companies, the assets in my property.
XIII. DECLARAÇÃO SOBRE OS PROPÓSITOS E NATUREZA DA RELAÇÃO DE NEGÓCIO
COM A INSTITUIÇÃO /
Declaration on the purposes and nature of business relationship
ASSINATURA / SIGNATURE
XIV. AUTORIZAÇÕES /
AUTHORIZATIONS
Declaro para os devidos fins e efeitos de direito que são exatas as informações ora prestadas e em função da legislação em vigor comprometo-me a mantê-las atualizadas, apresentando os documentos comprobatórios das eventuais alterações de imediato. Estou ciente e concordo que as ligações feitas ao BES Investimento do Brasil S.A. - Banco de Investimento, BES Securities do Brasil S.A. - CCVM, Espirito Santo Serviços Financeiros DTVM S.A. e/ou BES REFRAN Invest Agente Autônomo de Investimento Ltda. sejam gravadas. Autorizo a verificação e/ou consulta à Serasa, Central de Risco de Crédito-BACEN, SPC e demais órgãos de proteção ao crédito instituída pela Res. nº.2.390 de 22/05/97 do BACEN. Autorizo o envio de informações sobre minhas operações à sua casa Matriz, quando estas forem devidamente solicitadas pelo legislador local. Anexo cópias autenticadas dos seguintes documentos e cópia não autenticada da Declaração de Imposto de Renda.
I hereby declare for all legal purposes and effects that the information above given is accurate and, according to the legislation in effect, I accept responsibility for keeping it updated, immediately presenting the proving documents of any occasional changes. I am aware and I agree with the recording of the phone calls made among BES Investimento do Brasil S.A – Banco de Investimento, BES Securities do Brasil S A – CCVM, Espírito Santo Serviços Financeiros DTVM S.A. and/or BES REFRAN Invest Agente Autônomo de Investimento Ltda.. I authorize the examination and/or verification at Serasa, Credit Risk Central-BACEN, SPC, and other consumer reporting agencies established by Res. N.2.390 of 05/22/97 of BACEN. I authorize the sending of information on my operations to its Headquarters, when they were properly requested by local legislator. I attach certified copies of the following documents and not certified copy of Tax Return.
Documento de Identidade (RG/RNE) CPF Comprovante de Endereço
Identification Card (RG/RNE) INDIVIDUAL TAXPAYER NUMBER Proof of Address
Declaração de Imposto de Renda Outros:
Tax Return Other:
LOCAL E DATA
PLACE AND DATE
NOME DO GERENTE RESPONSáVEL
RESPONSIBLE MANAGER’S NAME ASSINATURASIGNATURE
DECLARAÇÃO DO GERENTE RESPONSáVEL
RESPONSIBLE MANAGER’S DECLARATION
Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas nesta ficha, à vista dos originais dos documentos pessoais e de outros documentos comprobatórios dos demais elementos de informações apresentados, sujeitando-me ao disposto no art. 64 da Lei nº 8.383 de 30.12.91.
I assume responsibility for the accuracy of the information provided in this form, regarding the original personal documents and other proving documents of the other information elements presented, subject to the rule in art. 64 of Law n. 8.383 of 12/30/91.
LOCAL E DATA
PLACE AND DATE
Para uso exclusivo do Grupo BES Investimento do Brasil
Only for BES Investimento do Brasil Group use
NOME DO RESPONSáVEL PELO CADASTRAMENTO DAS INFORMAÇÕES