CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: MEDICINA VETERINÁRIA INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI

TÍTULO: ESTUDO SOBRE O EMPREGO DO PROTOCOLO GLOBAL-FAST EM PACIENTES

EMERGENCIAIS (TRAUMATIZADOS OU NÃO) ATENDIDOS EM HOSPITAL VETERINÁRIO DE SÃO PAULO – SP – BRASIL, NO PERÍODO DE AGOSTO DE 2016 À MAIO DE 2017.

TÍTULO:

CATEGORIA: CONCLUÍDO

CATEGORIA:

ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE

ÁREA:

SUBÁREA: MEDICINA VETERINÁRIA

SUBÁREA:

INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI

INSTITUIÇÃO:

AUTOR(ES): GIOVANA PIRES DE CAMPOS FONTANELLI

AUTOR(ES):

ORIENTADOR(ES): FLÁVIO AUGUSTO MARQUES DOS SANTOS

ESTUDO SOBRE O EMPREGO DO PROTOCOLO

GLOBAL-FAST® EM PACIENTES EMERGENCIAIS (TRAUMATIZADOS OU

NÃO) ATENDIDOS EM HOSPITAL VETERINÁRIO DE SÃO PAULO –

SP – BRASIL, NO PERÍODO DE AGOSTO DE 2016 À MAIO DE 2017.

Giovana Pires de Campos Fontanelli

Orientador: Prof. Msc. Flávio Augusto Marques dos Santos 06 de Abril de 2017

1- RESUMO

Para muitos autores, a ultrassonografia é considerada o exame de eleição em casos emergenciais. O protocolo FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) orienta cirurgiões e médicos veterinários intensivistas, inferindo sobre os riscos e gravidade clínica dos pacientes, tanto em situações de trauma como não (p.ex.: abdômen agudo). Neste trabalho, a proposta foi de empregar o protocolo Global FAST em pacientes com quadros emergenciais (traumáticos ou não), avaliando a aplicabilidade e eficiência do protocolo, bem como, a de criar e aplicar um “check-list “ com objetivo de padronizar a avaliação ultrassonográfica dos pacientes. Com a utilização do “check-list” para o protocolo Global FAST, foi possível padronizar a realização do exame, melhorando a identificação das alterações e permitindo um maior controle sobre a evolução ou não dos achados ultrassonográficos observados independentemente do operador que tenha conduzido o exame. Além disso, destacando a importância da avaliação em pacientes não traumatizados e discutindo a possibilidade de novos estudos.

2 - INTRODUÇÃO

É certo acreditar que os animais domésticos encaminhados à clínicas ou hospitais veterinários em áreas urbanas são acometidos por traumas decorrentes de acidentes, muitas vezes, vitimados por humanos ou outros animais. Porém, o trauma

ainda é um tema pouco abordado em nosso meio, quer seja nas salas de aula ou nos eventos acadêmicos e com uma literatura pouco abrangente (LIMA, 2011). A presença do trauma abdominal nos cães e gatos requer uma avaliação rápida, sendo que a história e o exame físico são fundamentais no processo de diagnóstico e agilização do estado de estabilização (CULP, 2009).

A ultrassonografia é considerada o principal exame de escolha em casos emergenciais, no que se refere a tecidos moles e, em segundo plano, considera-se os exames radiográficos contrastados, sendo os mais solicitados a celiografia iodada, urografia excretora, cistografia e fistulografia (SANZ, 2008).

O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma - Ultrassonografia Abdominal Focada para Trauma) é uma técnica que vem se sobressaindo na Medicina Veterinária (CULP, 2009), desenvolvida inicialmente na Medicina Humana, na avaliação de trauma abdominal contuso ou penetrante, buscando a presença de líquido livre no abdômen (HEROLD, 2008).

A presença de uma quantidade maior ou em locais diversificados levam à hipótese de danos mais graves, apesar que a falta de visibilização de líquido livre não isenta a existência de uma lesão, ocasionada pelo trauma. A realização de exames ultrassonográficos em série pode demonstrar o aumento da quantidade de líquido livre, sugerindo assim uma hemorragia ativa. (MOON E BILLER, 2008).

O FAST pode efetivamente orientar os cirurgiões e médicos da emergência, para distinguir os pacientes de risco. É fortemente recomendada a utilização desse protocolo para lesões em acidentes de grandes proporções (KAKAEI et al., 2013), assim como em pacientes não traumatizados (MCMURRAY, BOYSEN e CHALHOUB, 2016).

Para uma avaliação mais profunda do paciente, criou-se o EFAST ou FAST-Estendido, como uma extensão do protocolo FAST, que possibilita detectar afecções da cavidade torácica (FLATO et al., 2010).

O TFAST e o Vet BLUE complementam-se na avaliação do tórax do animal, bilateralmente, para diagnosticar diversas alterações, como a efusão pleural, efusão pericárdica, o pneumotórax, infiltrado pulmonar e alterações do parênquima pulmonar, como Shred Sign (consolidação parcial), Tissue Sign (consolidação total) e Nodular Sign (LISCIANDRO, 2011; 2014).

A união dos exames Vet BLUE, AFAST e o TFAST, segundo Lisciandro (2014) é denominada de Global FAST.

3 - OBJETIVOS

Este trabalho tem como objetivo estudar a aplicabilidade e eficiência do protocolo de exame ultrassonográfico Global FAST, nos pacientes atendidos em emergência, traumatizados ou não, no Hospital Veterinário Anhembi Morumbi.

4 – METODOLOGIA

Foram utilizados cães e gatos atendidos pelo HOVET-UAM em situação emergencial segundo os critérios de triagem do pronto-atendimento conduzido pelos médicos veterinários, residentes e professores do setor de Clínica de Pequenos Animais.

Os exames foram realizados com aparelho ultrassonográfico da marca SONOSITE, modelo M-Turbo, com transdutor linear (6 a 13 MHz) e microconvexo (5 a 8 MHz), obedecendo aos protocolos AFAST, TFAST e Vet BLUE estabelecidos na literatura e conduzidos pelo projetista, médico veterinário residente, medico veterinário contratado ou professores responsáveis pelo serviço de imagem do HOVET-UAM. Todos receberam treinamento prévio para compreender e executar os protocolos de exame e entender preenchimento a ficha, buscando a padronização dos dados.

Dentre as indicações para o exame foram: distrição respiratória, transfusão sanguínea, ascite de origem indeterminada, cardiopatia, hepatopatia, neoformação (torácica ou abdominal), pancreatite, cetoacidose diabética, FIV, FELV, PIF, controle/acompanhamento para efusão pericárdica e pleural, trauma penetrante e não penetrante, anemia à esclarecer, hipotensão, dor abdominal e monitoramento pós intervenções (cirurgia e citologia aspirativa).

Devido às condições clínicas do paciente, não foi realizado a tricotomia e nem o jejum alimentar prévio, como preconizado pela literatura para a realização do exame ultrassonográfico. Utilizamos solução de álcool 70% ou clorexidina 0,5% alcóolica e em alguns casos associamos a utilização do gel, para janela acústica.

5- DESENVOLVIMENTO

Os pacientes eram posicionados em decúbito lateral direito ou esternal quando da distrição respiratória.

Iniciou-se o exame pelo AFAST, na ordem CC > SR > HD > HR, a mesma sequência que é realizada em um exame completo de ultrassom abdominal. Em seguida, realizam-se concomitantemente o TFAST e o Vet BLUE, do mesmo lado que foi realizado o AFAST, sendo primeiramente na região Caudodorsal, em seguida na Perihilar, na Medio e, por fim, na Cranial. Após, o animal era reposicionado para avaliação do outro lado do tórax (em caso de decúbito lateral).

Os dados colhidos foram transcritos para a ficha em anexo (Imagem 1 e Imagem 2), para futura análise estatística. Em seguida, todos os dados foram transferidos para uma planilha do Microsoft Excel.

A planilha consiste em dados do paciente, indicações para o exame, posicionamento do durante o exame, primeiro exame ou exame de reavaliação. Em seguida, realiza-se o exame físico, constando freqüência cardíaca, freqüência respiratória, mucosa, TPC, temperatura, estado geral, pressão arterial, pulso, concluindo em estável ou instável de acordo com o trabalho de MCMURRAY, BOYSEN e CHALHOUB, 2016. Além disso, alguns dados do hemograma são considerados (hemácias, hemoglobina, hematócrito e plaquetas).

Inicia-se pelo AFAST – quando positivo para líquido livre, colocamos 1 e para negativo 0, totalizando no final o resultado (de 0 a 4). Em seguida, o TFAST - dividido em lado direito e lado esquerdo, avalia-se pneumotórax, efusão pleural e efusão pericárdica; Por fim, o VetBlue – avalia-se linhas B, pontuando como 0,1,2,3 ou >3 e outros aspectos são avaliados, como o “shred sign”, “tissue sign”, “nodular sign” e “step sign”.

Imagem 1 e 2: Check list do protocolo de atendimento emergencial ultrassonográfico, utilizando os conceitos do protocolo de atendimento AFAST, TFAST e Vet BLUE.

6 - RESULTADOS

Dentre pacientes avaliados durante o período de Setembro de 2016 a Maio de 2017, 31 eram caninos e 10 eram felinos, sendo 19 machos e 22 fêmeas com idade média de 8,6, no qual a idade mínima foi de 1 ano e a máxima de 16 anos. Entre os caninos, as raças foram Pinscher, SRD, Poodle, Labrador, Golden Retriever, Bull Terrier, Dog Alemão, Beagle, Lhasa Apso, Pitbull, Shih-Tzu, Schnauzer e Fox Paulistinha (Imagem 3).

Imagem 3: Das 13 diferentes raças avaliadas, o SRD, o Lhasa Apso, o Poodle, o Fox Paulistinha e o Labrador foram os que mais prevaleceram (FONTANELLI, 2017).

Dos 41 (quarenta e hum) pacientes atendidos pelo Hospital Veterinário, apenas 04 (quatro) animais tinham histórico de trauma, sendo que destes 75% dos casos eram felinos.

A distrição respiratória foi um achado clínico presente em 15 pacientes, sendo que 73,3% apresentavam durante o exame.

Quanto ao protocolo AFAST, 39% dos pacientes foram positivos. Desses AFS positivos, o AFS1, AFS3 e o AFS4 apareceram em maior porcentagem. O ponto de maior incidência foi o Hepatodiafragmático (93%), depois o Hepatorrenal (68%), seguido pelo Cisto-cólico (56%) e por fim o Esplênicorrenal (43%).

Raças

Para o AFS 1, o mais comum é a janela HD; no caso do AFS 2, HD e HR; no AFS3, as janelas são HD, CC e HR.

No período que foi realizado o projeto, 70% dos 41 animais atendidos coletaram sangue no dia em que feito o ultrassom FAST e, dentre esses, 53% apresentavam-se anêmicos.

Foram diagnosticados 19 animais com efusão pleural e/ou efusão pericárdica (Imagem 4), relacionadas à neoformação (em base cardíaca e metástase pulmonar), cardiopatia, anemia hemolítica imunomediada, cetoacidose diabética, hepatopatia e trauma não penetrante. Já os 16 animais que apresentaram líquido livre abdominal,

eram devido à erlichiose, FIV, FELV,

cardiopatia, pancreatite,

neoformação (hepática, esplênica

e em base cardíaca) e hepatopatia (cirrose

hepática).

Imagem 4: Efusão pleural e pericárdica, visualizada pela janela hepatodiafragmática (FONTANELLI,2017)

Dentre os 41 (quarenta e um) animais atendidos, observamos 02 pneumotórax, 14 efusões pleurais e 05 efusões pericárdicas.

Dentre os pacientes que apresentaram efusão pleural e/ou pericárdica, a distrição respiratória era presente em 31% dos animais. Já para pneumotórax, 50% dos pacientes apresentaram esse sinal clinico.

Em 76% dos casos, a efusão pleural foi constatada em ambos os lados e em apenas 23% a presença unilateral, sendo que 100% dos pacientes eram cães. Nos casos de efusão pericárdica, observamos bilateralmente em 80% dos animais. Por fim, para pneumotórax, 100% eram unilaterais.

Para o Vet BLUE, diagnosticamos o “shred sign” (trauma penetrante, trauma não penetrante e efusão pleural à esclarecer), “tissue sign”, “step sign” (contusão pulmonar pós trauma penetrante), “nodular sign” (metástase pulmonar) e sinal de aurora (edema pulmonar cardiogênico).

Nos casos de líquido livre coletado, apenas 31% dos pacientes foi coletado e enviado ao laboratório para análise. Observamos 30% para transudato modificado (cardiopatia, efusão pleural e pericárdica à esclarecer), 7% para transudato puro, 30% para efusão hemorrágica pleural, pericárdica e peritoneal (neoformação hepática e neoformação em base cardíaca), 23% para exsudato asséptico (FIV, FELV, efusão pleural e peritoneal à esclarecer) e 7% para efusão neoplásica - carcinoma (neoplasia mamária, metástase pulmonar e neoplasia esplênica).

7 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

O Hospital Veterinário Anhembi Morumbi recebe inúmeros casos de animais não traumatizados, tanto caninos como felinos, estáveis ou instáveis, enquanto que em traumatizados, a incidência é muito baixa, sendo que grande parte desses pacientes são felinos. Os históricos mais comuns são de atropelamento e mordedura por cães.

Provavelmente, houve uma diminuição dos pacientes em distrição respiratória no pronto atendimento, durante a realização do exame, por haver um intervalo entre a avaliação clínica e o acompanhamento ultrassonográfico.

As indicações para o exame em animais não traumatizados e estáveis podem ser muito mais amplas do que pensada anteriormente. Além de ser uma ótima associação ao exame radiográfico, principalmente nas afecções relacionadas ao tórax, o Vet BLUE foi muito utilizado, auxiliando no fechamento do diagnóstico.

Devido ao alto índice de neoplasias em nossos pacientes, tanto abdominais, como para torácicas, o controle de efusões pleurais, pericárdicas e/ou peritoneais eram realizados rotineiramente com o protocolo FAST.

Na avaliação do escore de líquido livre abdominal, Lisciandro (2011) relatou em seu estudo, que as janelas mais comuns do AFS 2, para o decúbito lateral direito, eram a Hepatodiafragmático (HD) e a Cisto-colico (CC), porém em nosso estudo,

observamos que as mais comuns foram a Hepatodiafragmático (HD) e a Hepatorrenal (HR).

A classificação para liquido livre mais frequente foi a de transudato modificado e efusão hemorrágica, usualmente associados à cardiopatia e neoplasias, respectivamente.

Em 100% dos pacientes, realizamos o Modo M para avaliar o deslizamento pleural e descartar o pneumotórax, porém sem a utilização de sedativos, como descrito por Lisciandro, que afirma que essas técnicas (Modo M e Doppler Colorido) são apenas úteis em animais sob sedação anestésica. Observamos que apenas nos animais taquipneicos foi difícil a avaliação por essas técnicas, todavia poucos eram os casos (LISCIANDRO, 2011).

Ainda são necessários mais estudos, para aumentar a sensibilidade do diagnóstico para outras afecções, principalmente as avaliadas pelo Vet BLUE. Assim como na Medicina Humana, o tromboembolismo pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica (bronquite crônica e/ou enfisema pulmonar), pneumonia e asma são identificadas/avaliadas rotineiramente pelo ultrassom (LICHTENSTEIN, 2015; VOLPICELLI, G. et. al, 2012).

De acordo com esse resultado, podemos afirmar que o protocolo FAST pode ser um ótimo exame para afecções não relacionadas a trauma. Deve ser utilizado com mais frequência nos pacientes não traumatizados, tanto em instáveis como estáveis, devido ao grande auxílio ao diagnóstico, rapidez e alta incidência desses casos na rotina do médico veterinário.

Vale ressaltar a importância de utilizar fichas para protocolar os exames de ultrassom FAST, melhorando o acompanhamento de cada caso e portanto, a evolução do paciente, como também a comunicação entre os veterinários envolvidos no caso. Além disso, torna-se essencial o treinamento da equipe para padronizar o protocolo, diminuindo assim, falhas e aumentando a qualidade do exame, consequentemente do diagnóstico.

8 – FONTES CONSULTADAS

MCMURRAY, J., BOYSEN, S., CHALHOUB, S. Focused Assesment with sonography in nontraumatized dogs and cats in the emergency and critical care setting. Journal of

Veterinary Emergency and Critical Care. v. 26, n.1, p. 64-73, 2016. Acesso em: 2 de

Maio de 2016. Disponível em:

<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/vec.12376/epdf>

LISCIANDRO, G. R. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. v. 21, n. 2 p. 104-122, 2011. Acesso em: 4 de Abril de 2016. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21463438>

LISCIANDRO, G.R., LAGUTCHIK, M.S., MANN, K.A. Evaluation of an abdominal fluid scoring system determined using abdominal focused assessment with sonography for trauma (AFAST) in 101 dogs with motor vehicle trauma. J Vet Emerg Crit Care 2009; 19(5):426–437.

KAKAEI, F. , ZARRINTAN, S. , RIKHTEGAR, R. , YAGHOUBI, A. R. Iranian 2012

earthquake: the importance of Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) in assessing a huge mass of injured people . Emerg Radiol, 2013, 20:307– 308 . Acesso em: 2 de Junho de 2016. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23558508>

LIMA, G.A. O trauma abdominal e suas complicações em cães e gatos. Trabalho de Conclusão de Curso (Medicina Veterinária) Universidade Federal do Rio Grande do Sul [Orientador: Dr. Emerson Antonio Contesini] Porto Alegre, 2011. Acesso em: 6 de

Abril de 2016. Disponível

em: <http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/52503/000829477.pdf?seque nce=1>

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MOON, M.; BILLER, D. Diagnóstico ultrassonográfico em traumas torácicos e abdominais. . In: TELLO, L.H. Trauma em cães e gatos. São Paulo: MedVet Livros, 2008. Cap. 7. p. 73- 82.

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POWELL, L.L. Emergency use of ultrasonography. In: NORTH AMERICAN VETERINARY CONFERENCE. Orlando Florida. 2007. Acesso em: 8 de Abril de 2016. Disponível em: http://www.ivis.org/proceedings/navc/2007/SAE/080.asp?LA=1

FLATO, H.U.A.P. et al. Utilização do FAST-Estendido (EFAST-Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) em terapia intensivo. Rev Bras Ter Intensiva. vol 22. São Paulo. 2010. p 291-299. Acesso em: 10 de Abril de 2016. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rbti/v22n3/12.pdf>

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