INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
CARGA PROTÉTICA IMEDIATA SOBRE IMPLANTE DENTAL
UMA REVISÃO DA LITERATURA
TATIANE MARCANTE .
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
CARGA PROTÉTICA IMEDIATA SOBRE IMPLANTE DENTAL
UMA REVISÃO DA LITERATURA
TATIANE MARCANTE .
ORIENTADOR: ALBERTO NABAK
FLORIANÓPOLIS - 2009
Monografia apresentada ao programa de especialização em prótese dentária ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Florianópolis, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
UM PENSAMENTO
Eu amo ser dentista por que... posso extrair tristezas, restaurar auto-estimas e ainda receber mais do que preciso... o prazer do seu sorriso...
AGRADECIMENTOS
A Deus por cada dia de minha vida.
A minha família, que sempre esteve ao meu lado. Aos professores, por compartilharem seus conhecimentos.
Aos colegas da Especialização, pelos momentos que passamos juntos. Agradeço principalmente ao meu marido, Ateilton pelo incentivo e
Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics--a technique reexamined: two case reports.
Salama H, Rose LF, Salama M, Betts NJ.
University of Pennsylvania, School of Dental Medicine, Philadelphia 19110, USA.
A load-free healing period has been advocated as a prerequisite to achieving
osseointegration. This article reports two cases in which immediate loading of a specially designated additional, or "expendable," set of titanium root-form implants was successfully utilized to support provisional fixed restorations in the maxilla and the mandible. This immediate-loading protocol is suggested as a reliable adjunctive therapeutic modality for offering implant patients access to fixed interim restorations during the healing phase of the primary fixtures. Another advantage of this approach is that it provides protection from potential transmucosal overload of the primary implants as well as any sites undergoing osseous regenerative procedures.
de Ateilton.
Carregamento imediato de implants titanium bilaterally splinted do raiz-formulário em prosthodontics fixos--uma técnica reexaminada: dois relatórios do caso.
Salama H, Rosa LF, Salama M, Betts NJ.
Universidade de Pensilvânia, escola da medicina dental, Filadélfia 19110, EUA.
Um período healing carga-livre foi advogado como um pré-requisito a conseguir o osseointegration. Este artigo relata dois casos em que o carregamento imediato de um adicional especialmente designado, ou do “expendable,” se ajustou dos implants titanium do raiz-formulário foi utilizado com sucesso para suportar restaurações fixas provisionais no maxilla e no mandible. Este protocolo do imediato-carregamento é sugerido enquanto um modality therapeutic adjunctive de confiança para pacientes oferecendo do implant alcança às restaurações fixas do ínterim durante a fase healing dos dispositivos elétricos preliminares. Uma outra vantagem desta aproximação é que fornece a proteção da sobrecarga
transmucosal potencial dos implants preliminares também como todos os locais que se submetem a procedimentos regeneratives osseous.
SUMÁRIO
RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO 1 2 PROPOSIÇÃO 2 3 RETROSPECTIVA DA LITERATURA 3 4 DISCUSSÃO 4 5 CONCLUSÃO 5 REFERÊNCIAS BIBLOGRÁFICAS 6RESUMO
Segundo o protocolo cirúrgico introduzido por Branemark em 1969, a instalação de um ou mais implantes era composta de dois estágios cirúrgicos, com um período de espera de seis meses na maxila e quatro meses na mandíbula, para depois ativá-lo. A evolução levou ao desenvolvimento de técnicas que diminuem o período de cicatrização, proporcionando maior conforto ao paciente. A carga imediata surgiu com esse propósito. Assim, o objetivo deste estudo foi demostrar a viabilidade da carga imediata, discutir suas indicações e contra-indicações juntamente com suas vantagens e desvantagens e quais os pré-requisitos para a utilização dessa técnica.
ABSTRACT
According to surgical protocol introduced by Branemark in 1969, the installation of one or more implantations was composed of two surgical periods of training, with a period of wait of six months in the jaw and four months in the jaw, stop later activating it. The evolution led to the development of techniques that diminish the period of cicatrização, providing bigger comfort to the patient. The immediate load appeared with this intention. Thus, the objective of this study was to demonstrate the viability of the immediate load, to together argue its indications and contraindications with its advantages and disadvantages and which prerequisite for the use of this the technique.
1- INTRODUÇÃO
A possibilidade de reposição de um elemento dental sempre foi um desafio para a Odontologia. O tratamento com implantes osseointegráveis foi uma revolução, expandindo as possibilidades de reabilitação da função mastigatória, fonética e estética facial.
Contudo, o protocolo utilizado para os implantes osseointegrados requer um período de cicatrização sem incidência de carga sobre os mesmos que varia de 3 a 6 meses, sendo que somente após esse período as próteses devem ser colocadas. Entretanto, um dos grandes problemas na implantodontia é a aceitação por parte dos pacientes dos tratamentos de longa duração, pois a perda dos dentes naturais já é frustrante, abala a autoconfiança e, freqüentemente, prejudica a vida afetiva, profissional e social. E durante esse período, ficar parcialmente desdentado ou com a necessidade de usar próteses totais ou parciais removíveis, causa um maior grau de insatisfação.
Sendo assim, a carga imediata de implantes osseointegrados tem sido introduzida para eliminar o tradicional período de cicatrização. Esta técnica consiste na instalação de uma prótese fixa provisória sobre um implante recém instalado, sem que tenha ocorrido a sua osseointegração, dispensando o período de espera, obtendo assim a aplicação de carga imediata.
A carga imediata reduz o tempo de tratamento proporcionando ao paciente grande satisfação, no que diz respeito ao aspecto psicológico e funcional, sem, contudo comprometer os objetivos alcançados pelo tratamento com o protocolo tradicional.
Evidências científicas demonstraram que a implantação imediata preserva a anatomia alveolar e ajuda a manter a altura das cristas ósseas. Apesar das limitações metodológicas, trabalhos mostraram que radiográfica e clinicamente não existem diferenças nas respostas do
tecido ósseo e da mucosa em torno de implantes com carga imediata quando comparados ao método convencional (SALAMA et al, 1998).
Porém mesmo esse procedimento aparentando ser de simples realização, a restauração de dentes anteriores, particularmente incisivos superiores torna-se um desafio, sendo necessário um balanço harmônico entre aspectos funcionais, estéticos e biológicos para a obtenção de sucesso.
Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão de literatura sobre as principais indicações da técnica de carga imediata, e seus principais fatores para obtenção de sucesso em implantes dentário.
2 – PROPOSIÇÃO
Este estudo teve como proposta realizar uma revisão da literatura sobre carga imediata em implantes dentários. Analisando as indicações em que a técnica pode e deve ser aplicada.
3 – RETROSPECTIVA DA LITERATURA
Em 2003, Aguiar afirma que a importância de um planejamento adequado de todas as etapas da terapia com implantes deve estar bem clara, previamente à cirurgia.
Segundo Peredo-Paz et al, em 2008, a partir da segunda metade dos anos 90 as pesquisas oferecem bases e fundamentos para estabelecer protocolos e obter resultados fiáveis em trabalhos sobre carga imediata em implantes.
Branemark em 2001, relata sobre os princípios da osseointegração em 1969 que se tornou possível a criação de uma nova técnica reabilitadora com a colocação de implantes intra-ósseos na odontologia, fazendo com que as possibilidades de reabilitação da função mastigatória, fonética e estética facial se expandissem, já que estes implantes são capazes de se adaptarem a matriz óssea e suportarem as reabilitações protéticas.
Em 2005, Filho ressaltou que de acordo com o protocolo de Branemark, um período de cicatrização livre de estresse é um dos requisitos mais enfatizados para a integração do implante. Estudos recentes têm encorajado um encurtamento progressivo do período de cicatrização e tem sido proposta a carga imediata para mandíbulas edêntulas. A possibilidade de ter a prótese em função de apenas um dia é muito atraente para os pacientes, deixando-os otimistas e satisfeitos com o tratamento.
Souza et al, em 2003, relata a existência de dois tipos de movimento na interface osso-implante: micromovimento e macromovimento. Estes movimentos é que seriam responsáveis pela encapsulação de tecido fibroso ao redor do implante e não o direcionamento de cargas prematuras como era preconizado no protocolo padrão. Já Müller et al, em 2004, demonstrou que
o contato profundo entre implante e osso pode ocorrer na presença de micro movimentos, mas não na presença de macromovimentos.
Conforme Kayatt et al, em 2008, a densidade óssea desempenha papel fundamental à determinação da técnica de eleição e previsibilidade do implante. Dos fatores envolvidos, a estabilidade primária pode ser a mais importante para determinar o sucesso do protocolo da carga imediata. Cuidados durante a realização da cirurgia também são elementos-chave para o sucesso da técnica. A qualidade do tecido ósseo, a instalação cuidadosa e a adaptação adequada das próteses são fatores que interferem no sucesso inicial de implantes de fase única ou de carga imediata, podendo ser equiparável. A inserção de implantes envolvendo duas superfícies ósseas aumenta a estabilidade do implante.
Segundo Menezes et al, em 2001, uma das particularidades observadas, além da necessidade de uma favorável anatomia óssea, foi à existência de uma satisfatória fixação primária do implante, mesmo com a ocorrência de uma deiscência óssea vestibular local. Nessas circunstâncias, acreditamos ser improvável a realização desse tipo de tratamento, fato que nos leva a crer na limitação ou contra-indicação da aplicabilidade desse tipo de procedimento.
De acordo com Freitas em 2001, não foram encontradas diferenças significativas entre o índice de sucesso para os implantes com carga imediata e os demais. Não houve diferença de resultados entre os arcos mandibulares e maxilares. Também não houve problemas com os implantes inseridos na região posterior da mandíbula, mesmo se tratando de local pior qualidade óssea.
Para Lekholm em 2003, os implantes com carga imediata parecem dar resultados similares aos de protocolos rotineiros. Ressaltaram ainda que a carga imediata só possa ser aplicada em osso do tipo I, II e III, e com estabilidade primária entre implante e osso. No osso tipo I, a maior parte do osso residual é composta por osso cortical; no osso tipo II, há grande
quantidade de osso cortical espesso circundando o osso esponjoso; o osso tipo III apresenta uma fina camada de osso cortical, circundando uma quantidade flexível de osso esponjoso; o tipo IV apresenta uma fina camada de osso cortical, circundando osso esponjoso de baixa densidade.
Thomé et al, em 2007, ressaltou que o questionamento quanto aos níveis de perda óssea ao redor dos implantes, com aplicação de carga imediata, foi experimentalmente comprovado como sendo os mesmos daqueles dos implantes tradicionais, desde que a técnica cirúrgica/protética seja realizada de forma adequada. O que reforça tanto a eficácia quanto a segurança da resposta biológica da carga imediata.
Conforme Müller et al, em 2004, afirmam que o sucesso da técnica depende de pré-requisitos necessários à sua instalação bem como do domínio por parte do profissional da terapia a ser desenvolvida.
Bianchini et al, em 2005, afirmam que a técnica de carga imediata vem se mostrando uma realidade sem por em risco o processo de osseointegração, além de desenvolver rapidamente a estética e a função, melhorando dessa forma a condição pessoal do paciente.
Em 2004, Rota observou que a adequada análise de cada caso quanto à estabilidade primária do implante, assentamento inicial, bicorticalização, qualidade e quantidade óssea, características estruturais, quantidade e disposição dos implantes utilizados e eliminação de micro movimentos durante o período de remodelação óssea, são fatores fundamentais para obtenção de bons resultados. Um princípio considerado fundamental para a possibilidade de uso da carga imediata refere-se à minimização de cargas excessivas, controlando a micro movimentação dos implantes na fase de cicatrização. A estabilidade primária desejada para um implante receber carga imediata é um torque inicial superior a 40 N/cm, o qual deveria manter o micro movimentos entre osso e implante num limiar máximo de 150 um. Ainda deve ser considerado
que os implantes submetidos à carga prematura tendem a ter uma melhor qualidade de osseointegração do que aqueles deixados submersos até a osseointegração.
Diante desses parâmetros os autores discutidos nesta abordagem afirmam que a carga imediata em implantodontia é um conceito bem definido na literatura, com elevados índices de sucesso, desde que se estabeleça um protocolo cirúrgico e uma distribuição espacial dos implantes que favoreça a biomecânica.
Pereira em 2008, define que o desenvolvimento da Implantodontia tem permitido um menor tempo de tratamento entre a inserção do implante e a colocação da prótese. A prótese implanto-suportada com carga imediata parece ser uma forma promissora de atingir esse objetivo, desde que observadas às individualidades de cada caso e algumas características como: o paciente deve apresentar boa condição geral de saúde, ausência de hábitos parafuncionais (bruxismo), higiene bucal satisfatória, pacientes não fumantes ou que fumem pouco, ausência de infecção, oclusão favorável, quantidade e qualidade de osso suficiente para obter melhor fixação do implante, boa estabilidade primária do implante, quantidade de carga, distribuição ideal dos implantes nos arcos e quando se tem controle de movimentos e de forças. Também a ajuda do paciente é a chave do êxito na carga imediata, aqueles que se submetem a uma dieta leve e evitam forças mastigatórias excessivas podem conseguir melhores resultados.
Segundo Souza et al, em 2003, ressaltou que para que ocorra o osseointegração em implantes com carga imediata uma boa qualidade óssea é fundamental: uma espessura cortical maior do que 2,5 mm são recomendadas para obter a estabilidade na interface osso implante enquanto a cicatrização ocorre. Na estabilização pós-operatória o colo endósseo e periosteal são importantes na estabilização do implante, controlando os fatores mecânicos e metabólicos que atuam na formação óssea. O osso gerado pela resposta de cicatrização somente é retido se receber cargas de forma adequada.
Em 2003, Gonçalvez et al, define que na região interforames de mandíbulas edentadas, normalmente encontra-se tecido ósseo suficiente para a colocação de implantes que irão auxiliar na retenção e estabilidade de próteses totais.
Formação de tecido fibroso ao redor do implante devido ao micro movimentos que podem ocorrer durante a fase de cicatrização. A formação do tecido ocorre devido à micro movimentos e não devido à presença de carga. Por isso uma adequada distribuição dos implantes no esquema oclusal pode fazer com que haja resistência de movimentos na interface osso/implante (GRISI et al, 2002).
Os fracassos também ocorrem devido à aplicação de implantes em osso de qualidade e quantidade insuficiente, ausência de estabilidade e não cooperação do paciente quanto à higiene bucal (PEREIRA et al, 2008).
Andrade relata que as falhas relacionadas aos implantes de carga imediata são observados com maior freqüência durante o primeiro ano subseqüente a aplicação dos mesmos, podendo estar relacionadas a ausência de estabilidade mecânica inicial, falta de esplintagem, ausência de uma quantidade e qualidade óssea, perfuração bucal ou lingual e higiene bucal insatisfatória.
O excesso de carga oclusal pode causar uma sobrecarga no implante.
Na maxila existe um maior número de falhas devido à baixa densidade óssea ou altura óssea nessa região, não sendo suficiente para suportar as cargas oclusais. Na região posterior o uso de implantes amplos ou duplos pode diminuir o risco de falhas de modo a suportar mais a carga oclusal. O uso de carga imediata em maxila deve ser feito com cautela, já que nessa região não existe um osso de boa qualidade, dificultando o processo de osseointegração (CAMILO, 2005).
Segundo Rota em 2004, o uso de implantes osseointegrados tem sido uma das maiores contribuições à clínica odontológica na área de prótese. Mesmo sendo uma técnica consagrada, o protocolo de dois estágios cirúrgicos tem um aumento do tempo cirúrgico e clínico quando
comparado ao uso da carga imediata. Já o último associa os benefícios sociais e psicológicos para o paciente, que deixa a clínica odontológica reintegrado.
O uso de implantes dentários tem por objetivo primário a substituição do elemento dental perdido, sendo que muitas vezes nem todas as características do órgão ausente são realmente alcançadas em sua plenitude, dando-se prioridade normalmente a função. Barreto em 2005, enfatizou a dificuldade diante da grande exigência estética dos nossos pacientes, em especial nas próteses em região anterior de maxila. Sugere que o uso de implantes cônicos como uma forma de alcançar a harmonia entre composição facial, dentária e gengival, aliado a uma adequada estabilidade inicial do implante, a fim de possibilitar a utilização de carga imediata a tais implantes.
Filho em 2005, observou que há uma tendência na medicina em reduzir o tempo de tratamento e simplificar o tratamento para aumentar a aceitação do paciente, bem como, reduzir o risco de complicações, o mesmo é válido para a odontologia do implante, ou procedimentos com carga imediata. Mesmo assim, os procedimentos com carga imediata oclusal só podem ter êxito quando a quantia de micro movimento na interface osso-implante é mantida abaixo de certo limiar durante a fase de cicatrização. Vários estudos têm relatado uma taxa de fracasso mais alto informada para carga imediata quando comparada a carga tardia. Isso mostra que este procedimento, embora previsível, trata-se de uma técnica sensível e deve ser aplicado cautelosamente.
Pereira et al, em 2008, ressaltou que a manutenção do caso deve ser feita regularmente, sendo 1 vez a cada três meses no primeiro ano e 1 a 2 vezes por ano a partir do segundo ano. Nesta consulta deve-se observar: a satisfação do paciente com relação à função e estética, ausência de mobilidade dos implantes, se houve afrouxamento dos parafusos de fixação, fratura da prótese ou dos parafusos e reabsorção óssea.
Salama et al, em 1995, destacaram que os implantes adequadamente esplintados e imediatamente carregados, quando inseridos em osso de boa qualidade, são capazes de osseointegrarem, de forma clinicamente similar aos implantes que são colocados e recebem cargas tardias.
Marchetti et al, em 2009, relata que o carregamento imediato dos implantes colocados após a osteotomia pode ser um protocolo aplicável para a reabilitação de maxilas edêntulas extremamente atrofiadas.
Ibañez et al, em 2005, trataram 41 pacientes entre maio de 1998 e março de 2004, com 343 implantes carregados após 48 hs, todos os implantes eram seguidos por 12 a 74 meses, a taxa de sucesso obtida foi de 99,42%, somente dois implantes mandibulares que estão sobrevivendo ainda foram considerados falhos. O nível de osso foi medido a cada ano.
4 – DISCUSSÃO
Conforme Filho em 2005 e Pereira et al, em 2008, várias são as vantagens da carga imediata:
a) Diminuição do tempo de espera
No protocolo carga tardia para implantes orais osseointegrados, é preciso um período de três a seis meses de cicatrização. O uso de uma dentadura ou prótese parcial removível durante esse período requer um revestimento da prótese com um material macio. Isso poderia necessitar de visitas adicionais e também pode aumentar o desconforto pelo paciente por causa do tempo adicional requerido para completar o tratamento protético e as dificuldades da necessidade da confecção de uma prótese provisória antes da definitiva. Por esse motivo, na carga imediata o procedimento protético é realizado em até 24 horas após a cirurgia, sendo que até 72 horas o procedimento protético ainda é bem sucedido b) Maior segurança e aceitação ao tratamento
O tratamento é aceito pelo paciente com facilidade, ficando com maior segurança em relação à prótese, afinal, ela está fixa. Com isso descartando a possibilidade do uso de uma prótese transitória removível.
c) Estética
Devido à utilização da prótese fixa imediata após a fixação dos implantes, levando ao aumento dos benefícios psicológicos e sociais do paciente em relação à entrega das próteses em função e da estética facial. Uma prótese fixa provisória melhora a mastigação, estética e conforto, além de promover a auto-estima durante a fase de cicatrização, no que diz respeito à rapidez do tratamento.
As principais desvantagens desta técnica são: necessidade de confecção da prótese provisória com possível fratura da mesma devido às ações oclusais e falhas no processo de cicatrização.
Apesar de a carga imediata ser um tema muito discutido e suas vantagens serem largamente conhecidas, ainda é notável a falta de estudos longitudinais com uma amostragem realmente significativa. Os experimentos humanos aleatórios são baseados principalmente em resultados de curto prazo, sendo ainda escassos nesta área os acompanhamentos de longo prazo.
Estudos desenvolvidos por Carboni em 2007, Filho em 2005 e Rota em 2004, relataram que para se utilizar implantes com carga imediata, estes precisam integrar intimamente com o osso e exibir boa estabilidade primária, para aumentar esta estabilidade, seu comprimento mínimo deve ser de 10 mm. Além disso, outros fatores estão associados à sobrevivência dos implantes de carga imediata como: diagnóstico e plano de tratamento corretos, uso de técnica cirúrgica atraumática, localizações anatômicas, o desenho e comprimento dos implantes, distribuição ideal dos implantes nos arcos, densidade e qualidade do tecido ósseo, eliminação de micro movimentos durante o período de remodelação óssea, perspectivas protéticas, ajuste oclusal adequado e mecanismo de controle da osseointegração são a chave para assegurar os resultados bem sucedidos. Os tipos de implante com superfícies rugosas podem receber carga mais cedo se comparado aos de superfície lisa, pois apresentam mais aderência e melhor fixação durante a cicatrização. O uso de implantes rosqueáveis é mais favorável, pois apresentam maior área de superfície. Quanto ao número, sempre que possível utilizar um maior número de implantes com o intuito de obter mais estabilidade e diminuição do micro movimentações. Assim como os critérios para exclusão da técnica: pacientes fumantes, doença periodontal ativa, hábitos para-funcionais, uso abusivo de drogas ou álcool, doenças descontroladas, osteoporose e saúde geral comprometida.
Kayatt et al, em 2008, afirma que o processo de osseointegração depende, além de outros fatores, da ausência de micro movimentações na interface implante/tecido ósseo durante o período cicatricial inicial, pois movimentos acima de 100um para implantes sem tratamento e 150um para implantes rugosos geram a formação de tecido fibroso ou fibrocartilaginoso interfacial ao invés de tecido ósseo.
Essa nova técnica permitiu a aceitação de maior número de pacientes, pois não tem necessidade de utilização de prótese removível provisória. Pacientes desdentados cujos dentes estavam condenados resistiam à terapia de implante por não aceitar a idéia de perder os dentes para uma prótese removível.
Salama et al, em 1995, observaram que a osseointegração de implantes em carga imediata pode ocorrer de forma semelhante ao protocolo convencional de dois estágios. Frisaram a importância da esplintagem dos implantes, sendo que estes deveriam ser instalados em osso de boa qualidade.
De acordo com Branemark em 2001, a qualidade do tecido ósseo, a instalação cuidadosa e a adaptação adequada das próteses são fatores que interferem no sucesso inicial de implantes de fase única ou de carga imediata, podendo ser equiparável àquelas obtidas pela técnica convencional.
Souza et al, em 2003, relatam que os implantes submetidos à carga imediata apresentam maior porcentagem de contato osso implante, propiciando a formação de uma quantidade maior de osso cortical maduro. Durante o período crítico de 0 a 16 semanas, a qualidade de osso de osseointegração parece ser melhor em comparação com o tempo de procedimento de duas etapas. Essa condição pode ser explicada, conforme a teoria de remodelamento ósseo, em que cargas mais altas aplicadas no procedimento de etapa única aumentam a taxa de extensão da regeneração óssea, ao passo que carga a níveis abaixo do de lesão, podem resultar em hipertrofia do osso.
Entretanto, pode ocorrer maior perda óssea ao redor dos implantes com carga imediata, quando comparados com implantes colocados pela técnica de dois estágios.
Em 2004, Rota observou que, caso clínico com tempo de cicatrização inferior ao protocolo convencional, tem demonstrado índices de sucesso semelhantes entre implantes de carga imediata e de carga pós-osteointegração, desde que observados os critérios ideais. Há evidências que a micro movimentação do implante em relação ao osso circundante é a principal razão da formação de cápsula fibrosa. Desta maneira, o princípio básico para o sucesso de próteses implanto-suportadas de carga imediata, refere-se a uma adequada estabilidade primária a fim de controlar a micro movimentação dos implantes durante o período de osseointegração, sendo que a principal característica clínica para avaliação da adequada estabilidade primária é o torque inicial situando-se entre 40 a 45 N/cm.
As falhas ocorridas nas próteses implanto-suportadas de carga imediata são observadas com maior freqüência durante o primeiro ano, podendo estar associadas a uma série de fatores. Estudos desenvolvidos por Filho em 2005, sugerem vários fatores que podem influenciar nos resultados de implantes com carga imediata, os quais poderiam ser divididos em quatro categorias:
1. Cirurgia: Fatores cirúrgicos consistem na estabilidade primária do implante e técnica cirúrgica.
2. Hospedeiro: Fatores do hospedeiro incluem a qualidade e quantidade de osso cortical e osso trabecular, cicatrização da ferida, e atividade de modelação / remodelação.
3. Implante: Fatores do implante incluem design, texturas da superfície, e dimensões do implante.
Em 2007, Carboni ressaltou que a estabilidade inicial é um fator determinante na definição se o implante poderá se submeter à carga imediata ou não. Os implantes com ausência de mobilidade e boa distribuição no arco eram submetidos à carga imediata. A quantidade de movimentos aceitáveis para evitar a formação de tecido fibroso na interface osso/implante ainda não está totalmente definida. O sucesso do protocolo de carga imediata também depende do uso de implantes em locais cicatrizados, uma vez que, instalados em locais de recém extração dentária apresentam um alto risco de falhas. A precisão da técnica cirúrgica parece aumentar o potencial de sucesso.
Freitas em 2001, observou que quanto à qualidade óssea necessária, há possibilidade de usar osso menos denso, mas o ideal é osso trabecular denso circundando por cortical espesso, pois o osso cortical apresenta melhor distribuição de carga funcional, já o osso trabeculado permite uma maior área de contato osso / implante. Quanto à quantidade óssea para carga, é necessário osso suficiente para permitir uma boa imobilização primária. A região mais propicia para a colocação de implantes de carga imediata é a região de mandíbula anterior, entre os foramens mentonianos, devido à qualidade e quantidade óssea, apesar de alguns relatos de sucesso na maxila e mandíbula posterior.
Souza em 2003, definiu que o tamanho dos implantes também deve ser considerado, sendo que na maxila, o comprimento do implante pode ser mais importante que o diâmetro e, em muitos casos, implantes de 10 mm de comprimento e 3,75 ou 4 mm de diâmetro, são suficientes. Foi demonstrado que implantes rosqueáveis e de superfície rugosa aumentam a estabilidade primária, já o padrão de acabamento mencionado nos estudos revisados é o titânio-plasma, hidroxiapatita, jato de areia e tratamento ácido, que conferem ao implante rugosidade uniforme e facilita seu travamento no osso, diminuindo a perda de implantes.
De acordo com Rota em 2004, deve ser evitado o uso de cantilevers, pois aumentam consideravelmente a carga transferida à fixação final da prótese. As próteses provisórias depois de cimentadas devem ser mantidas durante todo o período de osseointegração. A prótese deve ser confeccionada utilizando um enceramento de diagnóstico minimizando as forças no sentido horizontal. Segundo os estudos não foram encontradas diferenças entre superfícies oclusais antagonistas, seja naturais ou protéticas quando em contato com prótese implanto-suportadas com carga imediata. A força axial parece ser mais recomendável porque distribui o esforço por todo o implante, aumentando a resistência às forças de rotação e favorecendo a integração óssea.
Em 2003, Souza destacou que a osseointegração com aplicação de cargas imediatas tem sido obtida com índices de sucesso de até 99% quando se aplicam cargas imediatas sobre implantes mandibulares. Já na maxila, um maior número de falhas tem ocorrido. O alto nível de falhas dos implantes instalados na maxila pode ser explicado pelo fato de que essa região é caracterizada por baixa densidade óssea ou altura óssea reduzida, sendo que a viabilidade da aplicação dessa técnica ainda não é suficiente para atestar previsibilidade satisfatória quando se pretende fazer seu uso corrente. Um índice de sucesso de 95% na maxila, após cinco anos, é bem razoável diante da dificuldade dos procedimentos cirúrgicos e da maior necessidade oclusal desta região. Na região posterior, o sucesso clínico pode estar relacionado à instalação de implantes em número suficiente para suportar as cargas oclusais de modo a evitar cargas não axiais. O uso racional de implantes amplos ou duplos pode reduzir o nível de falhas em regiões posteriores, entretanto, é importante tratar individualmente cada área, definindo o melhor tipo de implante a ser usado, considerando-se o tamanho e o diâmetro apropriados.
Ibañez em 2005, afirmou que uma elevada taxa de sucesso pode ser conseguida quando os implantes de superfície são carregados imediatamente tanto na maxila quanto na mandíbula.
O emprego de carga imediata na maxila, tanto na parte anterior como na posterior, deve ser efetuado com muita cautela, principalmente porque nessas regiões, geralmente não há uma boa qualidade óssea, dificultando o processo de osseointegração. Este alerta também deve ser considerado para a região posterior da mandíbula. Desta forma, a qualidade e quantidade ósseas constituem requisitos importantes na instalação de implantes. Um tratamento previsível dos indivíduos com variadas qualidades do osso de ancoragem deve envolver a adoção de protocolos clínicos cirúrgicos e protéticos que forneçam margens de segurança adequadas.
O uso da técnica cirúrgica por estágio único com carga imediata controlada sobre implantes pode simplificar de modo significativo a logística do tratamento e prover vantagens quanto a custo e benefício. Desta forma, a reabilitação bucal pode ser efetuada de modo, rápido, seguro e eficiente, possibilitando a normalização da função mastigatória, fonética e melhoramento da estética facial.
5 – CONCLUSÃO
Com base nos trabalhos estudados sobre carga imediata, podemos concluir que a osseointegração pode ser alcançada muito bem em situações selecionadas. Isso não descarta o uso de implantes submersos pela técnica convencional, pelo contrário, ainda permanecem como procedimento de escolha em vários casos, porém não são essenciais em certas
situações.
Uma relação risco/benefício deve ser avaliada para que através de cada condição do paciente verifique se a técnica é uma alternativa de valor, pois a técnica é viável e com boa previsibilidade, mas com indicação precisa.
Vantagens e desvantagens desta técnica são apontadas, fatores que podem influenciar o sucesso dos implantes com carga imediata, foram discutidos, incluindo a seleção do caso, tipo da qualidade óssea, comprimento necessário do implante, micro e macro estrutura do implante, experiência clínica, necessidade de se obter estabilidade primária e controle das forças oclusais e diretrizes protéticas.
O sucesso da implantação com carga imediata está diretamente relacionado a uma adequada seleção, planejamento e execução de cada caso. Muitos estudos demonstraram previsibilidade desta técnica, entretanto, muitos destes estão baseados em dados
retrospectivos, de curto prazo e em casos não controlados. São necessários, portanto, mais estudos prospectivos longitudinais.
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