TEMAS DE PEDIATRIA
nº 89
Prevenção da obesidade:
o papel da alimentação saudável
e da oferta proteica adequada
no primeiro ano de vida
TEMAS
DE PEDIATRIA
NÚMERO 89Prevenção da
obesidade: o papel
da alimentação
saudável e da oferta
proteica adequada
no primeiro ano de vida
Roseli Oselka Saccardo Sarni – Doutora em Medicina pela UNIFESP, MédicaAssistente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do De-partamento de Pediatria da UNIFESP, Professora Assistente e Coordenadora do Serviço de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC.
Fabíola Isabel Suano de Souza – Mestre em Ciências pela UNIFESP, Professora
Colaboradora do Serviço de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Facul-dade de Medicina do ABC. Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP.
O presente trabalho refl ete exclusivamente o ponto de vista das autoras. “É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.”
Endereço para correspondência:
Dra. Roseli Oselka Saccardo Sarni
Rua Rene Zamlutti, 94 - apto. 52 Vila Mariana - São Paulo – SP
CEP: 04116-260 e-mail: rssarni@uol.com.br
SUMÁRIO
1. Introdução ... 7 2. Evolução histórica dos estudos disponíveis que avaliaram
o impacto do peso ao nascer e da nutrição em fases precoces da vida sobre o crescimento pôndero-estatural e o desenvolvimento futuro de doenças crônicas ... 10 3. Proteínas, aminoácidos e desenvolvimento de obesidade:
recomendações nutricionais, metabolismo e sua relação com o eixo neuroendócrino ... 12 3.1. Necessidades proteicas para lactentes na gravidez
e na lactação ... 12 3.2. Relação entre a ingestão proteica elevada no primeiro
ano de vida e a obesidade futura ... 15 4. Estudos disponíveis na literatura que avaliam a relação
entre ingestão proteica elevada nos primeiros anos de vida e excesso de peso, modifi cações da composição corporal e alterações hormonais ... 18 5. Considerações fi nais ... 23 Referências bibliográfi cas ... 23
1. INTRODUÇÃO
A importância da nutrição foi reconhe-cida, inicialmente, devido à associação entre dieta inadequada e doenças como desnutrição, nanismo, beribéri e pelagra, entre outras. Por essa razão, as prioridades em nutrição e saúde foram dirigidas, por longo período de tempo, ao desenvolvimento e à provisão de dietas nutricionalmente adequadas que possibilitassem um bom crescimento e um bom desenvolvimento.
Mais recentemente, o foco das pes-quisas voltou-se ao conhecimento dos efeitos a longo prazo, ou seja, da rela-ção entre a nutrirela-ção em fases precoces da vida e o desenvolvimento futuro de doenças crônicas não transmissíveis. Como resultado há hoje evidências consistentes, baseadas em modelos animais e em estudos epidemiológicos e experimentais em humanos, de que a nutrição e o crescimento na vida intrauterina e no primeiro ano de vida são capazes de infl uenciar o desenvol-vimento de doenças na vida adulta1. No
entanto, apesar de todas as evidências a respeito, a verdadeira importância da nutrição, especialmente nos primeiros anos de vida, não é ainda reconhecida com esse propósito, inclusive pelos profi ssionais de saúde.
De acordo com o conceito das origens desenvolvimentistas da saúde e da doença (programming), a indução, a deleção ou o prejuízo do desenvol-vimento de uma estrutura somática permanente, bem como o ajuste de
um sistema fi siológico por estímulo ou agressão que ocorre num período suscetível (fases precoces da vida), teriam consequências de longo prazo sobre funções fi siológicas2.
Provavelmente, o aspecto mais intri-gante desse conceito seja o tempo decorrido entre a exposição, no início da vida, e as consequências, muitas décadas depois. A compreensão de como a “memória” da exposição é incorporada em níveis fisiológicos, celulares e moleculares é fundamental para o entendimento desse conceito. Duas principais hipóteses são descritas para explicar a ligação entre o ganho de peso precoce e o risco futuro de doenças, como as cardiovasculares. A primeira hipótese, sobre o papel das mudanças epigenéticas que persis-tem ao longo da vida, é apoiada por evidências em humanos. Indivíduos expostos à fome na vida pré-natal, na Holanda, ao fi nal da Segunda Guerra Mundial (em 1944-45) apresentaram menos metilação do DNA do gene que transcreve o fator de crescimento semelhante a insulina 2 (IGF-2), até seis décadas mais tarde, comparativamente aos irmãos e irmãs não atingidos. Tais observações são consistentes com a hipótese de que, em mamíferos, o de-senvolvimento precoce é fundamental para estabelecimento e manutenção de marcas epigenéticas3.
Outra questão importante, a qual sugere que os aspectos genéticos são por vezes superestimados, pode ser exemplifi cada pelo fato de que 62% da variação do
peso ao nascer resultam do ambiente intrauterino (incluindo a nutrição), em comparação a 20% relacionados aos genes maternos e 18% aos paternos4.
A segunda hipótese sugere que a ace-leração precoce do crescimento afeta permanentemente o eixo hormonal que regula o peso corporal, interferindo na ingestão alimentar, no metabolismo energético e na deposição de gordura5.
Por exemplo, uma ingestão alimentar elevada no início da vida pós-natal pode “programar” concentrações ele-vadas de leptina e insulina, a longo prazo, aumentando o patamar de saciedade6. Essa situação, entendida
como benéfi ca a curto prazo, prin-cipalmente pela maior velocidade de crescimento estatural, pode predispor à obesidade na vida adulta. Por fi m, o incremento precoce e rápido na oferta alimentar e no crescimento poderia afetar o sistema endócrino que controla os processos de desenvolvimento (por exemplo acelerando a maturação e o início da puberdade)7.
A nutrição apropriada durante a ges-tação é crítica para o crescimento fetal adequado e a prevenção de doenças. Evitar a super e a subali-mentação pode reduzir o risco de baixo peso ao nascer e de conse-quências negativas à saúde. Assim, as recomendações nutricionais para gestantes devem enfatizar uma alimen-tação balanceada, variada e equilibrada em energia, macro e micronutrientes. O monitoramento do peso, da inges-tão dietética e da prática de
ativida-de física e a orientação nutricional apropriada – infelizmente nem sempre adequadamente implementados – são fundamentais nessa fase. Os guias de conduta do Institute of Medicine sugerem que a gestante ganhe de 9,1 a 12,7 kg, dependendo do índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional8.
As mulheres com excesso de peso prévio deveriam ser encorajadas a minimizar o ganho ponderal, e não a perder peso9.
Para lactentes, as recomendações sobre alimentação saudável devem seguir as preconizações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)10. É fundamental a
implementação de orientações adequa-das para que o aleitamento materno (AM) seja oferecido de forma exclu-siva até os 6 meses e que prossiga, a partir da introdução de alimentação complementar balanceada e equilibra-da, até os 2 anos ou mais. Além dos indiscutíveis benefícios nutricionais, imunológicos e endócrinos do leite materno, salientam-se o aspecto com-portamental do AM, ou seja, a ampla experiência com sabores variados que ele possibilita (infl uenciada pela ali-mentação da mãe, facilitando a acei-tação posterior de outros alimentos), e a autorregulação do volume ingerido, importante para o desenvolvimento da saciedade.
Recentemente, o Departamento Cien-tífi co de Aleitamento Materno da SBP produziu um vídeo prático intitulado “Amamentação: muito mais do que
ende-reço eletrônico http://www.sbp.com.br/ show_item2.cfm?id_categoria=89&id_ detalhe=3354&tipo_detalhe=s) para facilitar as orientações do pediatra quanto às práticas de AM. A orientação e o incentivo à amamentação por parte do pediatra deveriam começar durante a gestação, período em que a mulher se torna mais receptiva às informações. Para aquelas que trabalham fora do lar é importante a orientação sobre a retirada adequada e o armazenamento do leite no local de trabalho. Após a ordenha, preferencialmente manual, o leite deve ser colocado em geladeira. Em casa, pode ser oferecido à criança no mesmo dia, no dia seguinte ou congelado. Pode-se conservar o leite cru em geladeira por 12 horas e no
freezer ou congelador por 15 dias.
O descongelamento deve ocorrer na geladeira e o aquecimento em banho-maria, fora do fogo.
Diante da impossibilidade de AM, deve-se utilizar uma fórmula infan-til que satisfaça as necessidades do lactente, conforme recomendado pe-las sociedades científi cas nacionais e internacionais10,11,12.
A introdução da alimentação com-plementar é outro período sensível e fundamental para a promoção da saúde e a prevenção de doenças, a curto e a longo prazo. Exemplifi cando, há redução fi siológica das concentrações de ferro e de zinco no leite materno com o evoluir da lactação e, por volta dos 7 meses, cerca de 70% das neces-sidades da criança relacionadas a esses
micronutrientes deve ser fornecida pela alimentação complementar.
Um estudo prospectivo analisou regis-tros alimentares de sete dias conse-cutivos de uma amostra representativa, por cotas e ponderada, de 179 lactentes saudáveis das cidades de Curitiba, São Paulo e Recife, com idade de 4 a 12 meses (mediana de idade de 6,8 me-ses), que não recebiam AM exclusivo. Esse estudo revelou o evidente risco nutricional para essas crianças no primeiro ano de vida e as potenciais complicações a curto e a longo pra-zo, considerando os seguintes fatores: curta duração do AM; uso do leite de vaca integral com adição de açúcar e achocolatados; e introdução precoce de alimentos industrializados ricos em gorduras (inclusive trans), açúcar e sal (p. ex. biscoitos recheados, macarrão instantâneo, pratos prontos congelados e sucos artifi ciais e refrigerantes, con-sumidos por 30% dos lactentes com mais de 6 meses)13.
O acompanhamento sistemático do crescimento e do desenvolvimento é de grande importância, pois corres-ponde ao monitoramento das condi-ções de saúde e nutrição da criança. O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria adotam as reco-mendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o uso de curvas de referência na avaliação nutricional. Assim, para crianças menores de 5 anos recomenda-se a utilização da re-ferência internacional da OMS lançada em 2006, que já consta da Caderneta
de Saúde da Criança. Para crianças de 5 anos ou mais, recomenda-se o uso da referência internacional da OMS lançada em 2007.
As novas curvas da OMS 2006 foram construídas com os resultados de es-tudos longitudinais que envolveram crianças de até 24 meses e de estudos transversais com crianças entre 18 e 71 meses, desenvolvidos entre 1997 e 2003 em seis países (Brasil, Esta-dos UniEsta-dos, Omã, Noruega, Gana e Índia), que representam os diferentes continentes. Para compor as curvas, as crianças tinham de ser, além de sadias, alimentadas exclusivamente ou predominantemente com leite materno até pelo menos os 4 meses de idade (recomendação de diferentes países, entre 4 a 6 meses), combinado com outros alimentos até no mínimo 1 ano de idade.
Todas as informações sobre a avaliação nutricional, incluindo-se os pontos de corte utilizados para interpretação dos índices antropométricos, em crianças e adolescentes, com a utilização das curvas da OMS foram recentemente revisadas e publicadas no Manual de
Avaliação Nutricional da SBP14 –
dis-ponível no site http://www.sbp.com.br/ pdfs/MANUAL-AVAL-NUTR2009.pdf. Além da coleta cuidadosa e da inter-pretação dos dados antropométricos, a avaliação da condição nutricional deve contemplar a anamnese (fatores socio-econômicos e culturais, antecedentes gestacionais, pessoais, alimentares e familiares) e um exame físico
minu-cioso. Cabe salientar a importância da anamnese nutricional, essencial para que se façam inferências sobre a adequação e a qualidade da alimenta-ção, permitindo intervenções precoces, fundamentais para reduzir o risco de doenças crônicas não transmissíveis. O monitoramento sequencial e perió-dico da condição nutricional permite identifi car precocemente desvios do crescimento. A importância dessa avaliação foi enfatizada por estudo recente, com crianças americanas que apresentavam sobrepeso ou obesidade aos 10 a 12 anos de idade, no qual se verifi cou que em 50% delas o ex-cesso de peso iniciou-se com idade inferior a 2 anos e em 90% antes dos 5 anos14.
2. EVOLUÇÃO
HISTÓRICA DOS
ESTUDOS DISPONÍVEIS
QUE AVALIARAM O
IMPACTO DO PESO
AO NASCER E DA
NUTRIÇÃO EM FASES
PRECOCES DA VIDA
SOBRE O CRESCIMENTO
PÔNDERO-ESTATURAL E
O DESENVOLVIMENTO
FUTURO DE DOENÇAS
CRÔNICAS
Em 1989, Barker sugeriu a existência de uma relação entre o baixo peso
ao nascer (inferior a 2.500 g) e o maior risco de letalidade por doenças cardiovasculares na vida adulta. A teoria por ele sugerida foi deno-minada “hipótese de Barker”. O estudo pioneiro despertou a curiosidade da comunidade científica sobre quais seriam os mecanismos envolvidos que poderiam explicar a relação entre o baixo peso ao nascer e o desen-volvimento de doenças a longo prazo15.
Posteriormente, o mesmo autor pu-blicou um estudo que demonstrou a importância do ganho de peso acele-rado nos dois primeiros anos de vida como fator de risco de desenvolvi-mento futuro de doenças crônicas não transmissíveis16. Nessa fase ressaltou-se
que a associação de baixo peso ao nascer com ganho de peso acelerado nos dois primeiros anos de vida po-tencializa o risco de desenvolvimento de doenças.
Começou, então, a fi car mais claro que fatores nutricionais em fases precoces da vida poderiam infl uenciar a saúde de forma direta, a longo prazo. Au-mentou também o número de estudos publicados que enfatizam a importân-cia do aleitamento materno (AM) na prevenção de doenças, ampliando-se o conhecimento de seus benefícios. Nesse sentido, vale ressaltar os estudos de coorte que estabeleceram um efeito dose-dependente do AM na redução da prevalência de obesidade: quanto
maior o tempo de AM, menor essa prevalência. Estudo de metanálise demonstrou que para cada mês de AM há redução de 4% no risco de o indivíduo desenvolver obesidade na vida adulta17.
A ampliação do conhecimento sobre a composição nutricional do leite ma-terno levou alguns autores a postular que não somente os aspectos quanti-tativos como também os qualiquanti-tativos poderiam interferir no ganho ponderal mais acentuado no primeiro ano de vida de crianças que recebem fórmula infantil, comparativamente a crianças amamentadas18.
Rolland-Cachera et al. (1995)19
des-creveram que o consumo de proteína mais elevado nos dois primeiros anos de vida associa-se com maior ganho de peso, maior IMC e maior adiposidade aos 8 anos de idade. Estudos posterio-res demonstraram dados confl itantes, alguns confi rmando os resultados ob-servados por Roland-Cachera et al.19
e outros não20. Estudo multicêntrico
europeu conduzido por Koletzko et al. (2009)21 reforça o papel da proteína no
ganho pôndero-estatural de lactentes, enfatizando que crianças que recebem fórmulas infantis com maior conteúdo proteico demonstraram maior ganho de peso (em seguimento por 2 anos) comparativamente às amamentadas e as que receberam fórmulas com menor conteúdo proteico no primeiro ano de vida.
Figura 1 - Linha do tempo com os principais estudos que avaliaram o
im-pacto do peso ao nascer, do crescimento pôndero-estatural e da nutrição em fases precoces da vida sobre o desenvolvimento na vida adulta de doenças crônicas não transmissíveis
1989 1992 1993 1995 2009 Barker et al.15 relataram que o peso ao nascer relacionou-se de forma inversa com o risco de morte por doença cardiovascular na vida adulta. Dewey et al.22 comprovaram que crianças em aleitamento materno ganharam menos peso em relação àquelas que receberam fórmulas infantis no primeiro ano de vida. Barker et al.16 mostraram que, além do peso ao nascer, o ganho acelerado de peso nos dois primeiros anos de vida associou-se com maior risco de desenvolvimento futuro de diabetes tipo 2, hipertensão e morte por doença cardiovascular. Rolland-Cachera et al.19 demonstraram que a ingestão de proteína nos primeiros dois anos de vida associou-se com IMC e adiposidade mais elevados aos 8 anos de idade. Koletzko et al.21 constataram, em ensaio clínico, que crianças que receberam no primeiro ano de vida fórmulas infantis com menor conteúdo proteico ganharam menos peso até os 2 anos de idade em relação àquelas com fórmulas de maior conteúdo proteico, sem prejuízo do ganho estatural e da circunferência craniana.
3. PROTEÍNAS,
AMINOÁCIDOS E
DESENVOLVIMENTO
DE OBESIDADE:
RECOMENDAÇÕES
NUTRICIONAIS,
METABOLISMO E SUA
RELAÇÃO COM O EIXO
NEUROENDÓCRINO
3.1. NECESSIDADES
PROTEICAS PARA LACTENTES
O crescimento e o desenvolvimento no período entre o nascimento e a fase de interrupção do AM exclusivo são cruciais para o bem-estar a longo prazo. Os necessidades proteicas nessafase são elevadas para garantir a ma-nutenção e as altas taxas de formação tecidual. Por outro lado, a capacidade de síntese proteica é cerca de quatro vezes superior à ingestão, evidência da grande capacidade de reutilização de aminoácidos por lactentes jovens. A necessidade proteica diária, a ingestão proteica ideal e a relação proteína:energia segura para crianças nascidas a termo com peso adequado para a idade gestacional, bem como as consequencias futuras da oferta ex-cessiva, principalmente nos primeiros anos de vida, têm sido amplamente debatidos na literatura nos últimos 50 anos.
Fomon & Garlick23 consideram que a
ser estimada por balanço nitrogenado ou pelo método fatorial. Em razão das difi culdades de realizar estudos de balanço nitrogenado em crianças, esse método não tem sido amplamente utilizado. O método fatorial representa a proteína necessária para repor as perdas fi siológicas do indivíduo soma-da à necessária para seu crescimento, corrigida pela chamada “efi ciência” ajustada pela composição corporal em lactentes e crianças (como sugerem estudos recentes)24. Nesse sentido,
novas recomendações de consumo de
proteína foram publicadas pelo Institute
of Medicine como Dietary Reference Intakes (DRIs), com a sugestão de que
sejam avaliadas, quanto à segurança, em ensaios clínicos (ver Tabela 1). As DRIs são valores de referência de ingestão de nutrientes que devem ser utilizados para planejar e avaliar dietas para pessoas saudáveis. Elas incluem tanto as recomendações de ingestão como os limites superiores que devem ser considerados como valores de referência. Não há limites superiores defi nidos para proteína25.
Tabela 1 - Recomendação de ingestão de proteína total para crianças
saudá-veis, em diferentes faixas etárias, de acordo com as Dietary Reference Intakes (DRIs) (g/kg/dia) EAR (meninos) EAR (meninas) RDA (meninos) RDA (meninas) AI 0 a 6 meses - - - - 1,52 7 a 12 meses 1,0 1,0 1,2 1,2 1 a 3 anos 0,87 0,87 1,05 1,05
Necessidade média estimada (EAR, de estimated average requirement): é o valor da
ingestão diária de um nutriente que se estima ser sufi ciente para suprir a necessidade de metade (50%) dos indivíduos saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e mesmo estágio de vida.
Ingestão dietética recomendada (RDA, de recommended dietary allowance): é o nível
de ingestão dietética diária sufi ciente para atender às necessidades de um nutriente de praticamente todos (97% a 98%) os indivíduos saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e mesmo estágio de vida.
Ingestão adequada (AI, de adequate intake): é utilizada quando não há dados sufi cientes
para a determinação da RDA. Pode-se dizer que é um valor prévio à RDA. Média de consumo de proteína baseada no leite humano.
Dupont (2003) propôs novas estimativas de necessidades proteicas: de 2,25 a 1,99 g/kg/dia para lactentes de 1 a 2 meses,
de 1,30 a 0,92 g/kg/dia para lactentes de 5 a 6 meses e de 1,15 a 0,78 g/kg/dia para crianças de 9 a 12 meses26.
Considerando-se que o conteúdo de proteína do leite materno é o mais adequado, estima-se que a necessi-dade proteica para crianças de 3 a 4 meses seja de aproximadamente 1,1 g/kg/dia – inferior ao anteriormen-te preconizado pelo comitê misto da Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação e da Orga-nização Mundial da Saúde (FAO/WHO, 1985), de 1,47 g/kg/dia26.
Em resumo, as necessidades proteicas têm sido constantemente revistas e ajustadas a partir de novos estudos, ve-rifi cando-se a redução das quantidades preconizadas ao longo das décadas. A concentração proteica no leite ma-terno, excetuando-se proteínas não nutricionais e nitrogênio não proteico (25% do conteúdo total de N) é de 1,2 g/100 kcal. Expresso como per-centual de conteúdo energético, o suprimento proteico pode ser calculado como 17% no colostro e 7% no leite maduro27. A concentração de nitrogênio
muda dramaticamente, em especial nos primeiros dias de vida, oscilando de cerca de 400 mg/100 mL no colostro para 180 mg/100 mL no leite maduro. O conteúdo proteico total apresenta também grande variação, passando de mais de 2 g/kg/dia nas primei-ras semanas de vida para cerca de 1,15 g/kg/dia aos 4 meses de vida26.
O decréscimo do conteúdo proteico total é principalmente decorrente da redução da imunoglobulina A e da lactoferrina. Essas duas proteínas bio-ativas, as quais, junto com a lisozima,
respondem por cerca de 30% do conte-údo proteico total do leite maduro, são resistentes a baixos valores de pH e à ação de enzimas proteolíticas. De 3% a 10% das proteínas do leite humano são consideradas nutricionalmente in-disponíveis aos lactentes no primeiro ano de vida, como fonte de aminoá-cidos28. A taurina é o aminoácido livre
predominante no leite humano (4 a 5 mg/100 mL).
A proporção proteínas do soro:caseína também se modifi ca no decorrer da lactação, sendo de 90:10 no colostro, chegando a 55:45 no leite maduro e 50:50 na lactação mais tardia28.
As fórmulas infantis disponíveis no mercado apresentam concentração proteica variada, dentro do limite inferior e do limite superior preconi-zados pelo Codex Alimentarius. Nos Estados Unidos, o conteúdo proteico de fórmulas habitualmente consumidas é de aproximadamente 2,1 g/100 kcal. No Brasil, o conteúdo proteico de fór-mulas infantis para lactentes (primeiro semestre) oscila de 1,8 a 2,6 g/100 kcal e o de fórmulas infantis de seguimento (segundo semestre) para lactentes, de 2,2 a 4,1 g/100 kcal.
Outro aspecto importante a con-siderar diz respeito às característi-cas qualitativas da proteína oferecida a lactentes. O perfil e a concen-tração de aminoácidos essenciais e condicionalmente essenciais do leite materno estão descritos na Tabela 2. Em relação às fórmulas infan-tis com menor concentração proteica,
há necessidade de que elas garantam ao lactente a ingestão de aminoácidos semelhante ao descrito na Tabela 1. As fórmulas com predominância de
proteínas do soro fornecem mais cis-teína e triptofano comparativamente às fórmulas com predominância de caseína26.
Tabela 2 - Concentração de aminoácidos essenciais e condicionalmente
essen-ciais do leite materno
Aminoácido Quantidade (mg/100 kcal)
Arginina Cistina Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina Fenilalanina Treonina Triptofano Tirosina Valina 69 24 45 72 156 122 29 62 80 30 59 80 Fonte: Dupont, 200326
Para compensar a baixa digestibilidade das proteínas termicamente tratadas das fórmulas infantis poliméricas à base leite de vaca, comparativamente ao leite humano, o limite inferior seguro seria de 1,8 g/100 kcal ou 12 g/L para aquelas com 670 kcal/L; a qualidade da proteína ofertada deve ser superior a 70% da taxa de efi ciência proteica, baseada na caseína. Comparativamente a fórmulas com maior conteúdo proteico, as que apresentam limite inferior (1,8 g / 100 kcal) mas relação proteínas do soro: caseína de 70:30, 60:40 ou 50:50 têm um padrão de aminoácidos semelhante ao de crianças amamentadas27.
As fórmulas com concentrações pro-teicas no limite superior, desde que respeitados os aspectos qualitativos citados acima, não apresentam van-tagens adicionais e podem ocasionar estresse ao sistema renal e endócrino de lactentes27.
3.2. RELAÇÃO ENTRE
A INGESTÃO PROTEICA
ELEVADA NO PRIMEIRO
ANO DE VIDA E A OBESIDADE
FUTURA
O aleitamento materno é fundamental na prevenção da obesidade, reduzindo
em 20% a 25% o seu risco. O efeito protetor do AM está relacionado a uma série de fatores, entre os quais destacam-se: variação do volume ingerido nas mamadas ao longo do dia, favorecendo a autorregulação do apetite; variação do sabor de acordo com a dieta materna; adequação e modifi cação da composi-ção nutricional do leite em uma mesma mamada, bem como ao longo do dia ou conforme a fase de lactação; e for-necimento de hormônios relacionados à adipogênese e ao controle do apetite. Esses aspectos tornam o leite materno um “alimento dinâmico”28,29.
Vários hormônios envolvidos na re-gulação do apetite, na sensibilidade à insulina e na adipogênese foram identifi cados no leite materno, tais como, leptina, adiponectina, grelina, resistina e obestatina30. A leptina
sinaliza ao hipotálamo que as reservas de energia estão adequadas e induz a saciedade31.
Uma das hipóteses explorada na litera-tura para explicar o ganho de peso mais acentuado em crianças que recebem fórmulas infantis comparativamente às amamentadas ao seio seria a diferen-ça de conteúdo proteico. Uma ingestão excessiva de proteínas pode levar ao aumento da secreção de insulina e do fator de crescimento insulina like (IGF-1). Os níveis elevados de IGF-1 podem acelerar o crescimento estatural durante os primeiros anos de vida, a atividade adipogênica e interferir na diferenciação do adipócito (Figura 2). Além do mais, a ingestão elevada de proteína pode reduzir os níveis do hormônio de crescimento e consequen-temente levar à lipólise32.
Figura 2 - Ingestão proteica excessiva no primeiro ano de vida e alterações
endócrinas
Ingestão proteica excessiva precoce
↑ concentração de aminoácidos que estimulam a secreção de insulina
Estímulo à secreção de insulina e de IGF-1
Um estudo europeu recente e com metodologia apropriada foi publicado por Koletzko et al. (2009) visando testar a hipótese da relação entre a ingestão elevada de proteína e o maior ganho ponderal em lactentes. Os autores, por meio de estudo duplo-cego e multicên-trico, avaliaram o crescimento de 1.138 crianças randomicamente alocadas para receber fórmulas de partida e segui-mento com conteúdo proteico maior (2,9 e 4,4 g/100 kcal) e menor (1,8 e 2,2 g/100 kcal) durante o primeiro ano de vida. Para comparação, 619 crianças em AM exclusivo também foram segui-das. Os autores observaram que o IMC aos 2 anos do grupo da fórmula com maior conteúdo proteico era superior ao das crianças amamentadas ou que recebiam fórmulas com menor conteú-do proteico; não houve diferenças em relação ao crescimento estatural33.
Infelizmente, em nosso meio, os lactentes no primeiro ano de vida ainda recebem com frequência leite de vaca integral, que contém cinco vezes a concentração de proteína do LM e apresenta marcantes diferenças quanto aos aspectos qualitativos. Estu-do recente ranEstu-domizou lactentes aos 9 meses de idade para receber leite de vaca integral (LVI; 22% de proteína em relação ao conteúdo energético total) ou fórmula infantil com e sem óleo de peixe (10% de proteína em relação ao conteúdo energético total), por período de três meses. O LVI au-mentou signifi cantemente os níveis de IGF-1 nos meninos (p=0,034). Houve
associação signifi cante e positiva entre o percentual de proteína relacionado ao conteúdo energético total e os níveis de IGF-1 aos 9 e 12 meses. O estudo ressalta a importância de, na impos-sibilidade do AM, utilizar fórmulas infantis, mesmo para lactentes acima de 9 meses34.
Uma dieta não balanceada, entre 12 e 24 meses, com ofertas proteicas de cerca de 4 g/kg/dia (ao redor de 16% do total de energia consumido) prova-velmente se associará com excesso de peso, enquanto que a ingestão proteica inferior a 15% do valor energético total não produzirá essa associação27.
O excesso de ingestão proteica pode levar ainda a alterações do metabo-lismo de carboidratos por ativação do complexo mTOR/S6K1 intracelular. Esse complexo, uma vez ativado, altera o sítio de fosforilação pós-receptor de insulina, diminuindo sua ação. Além disso, ativa PPAR-γ, estimulando a adipogênese35.
Outro aspecto importante a ser conside-rado, além do quantitativo, refere-se à qualidade da proteína consumida e aos eventos adversos. Estudo que avaliou a associação entre a ingestão proteica e os níveis circulantes de IGF-1 em crianças saudáveis de 2,5 anos de idade verifi cou que a ingestão de leite foi positiva e signifi cantemente associada ao IGF-1 circulante. Isso sugere que um aumento diário de 200 a 600 ml de leite resultaria em aproximadamente 30% de elevação dos níveis de IGF-1. Os achados foram relacionados à ingestão de leite, e não
de proteínas vegetais ou de carne, chamando atenção para a infl uência do tipo de proteína (composição de aminoácidos) no eixo IGF-136.
Os aminoácidos de cadeia ramifi cada são estimuladores fi siológicos da secre-ção de insulina37. Um estudo verifi cou
a associação entre os níveis de valina e os de peptídeo C urinário38.
A regulação hormonal não atua de maneira isolada, e sim interagindo com mecanismos epigenéticos. O controle epigenético da expressão gênica en-volve modifi cação do genoma, mas não alterações da sequência do DNA. É tipicamente mediado por mudan-ças do padrão de metilação do DNA e/ou modifi cações do invólucro da cro-matina via alterações da acetilação da histona. Atuando como efetores endó-genos em fases críticas que transmitem informações ambientais ao genoma, os hormônios, os neurotransmissores e as citocinas podem desempenhar papel decisivo na má programação nutricional e, consequentemente, no desenvolvi-mento de doenças crônicas39.
Infelizmente, a associação entre o ganho de peso na infância e na ado-lescência e o desenvolvimento de obe-sidade e síndrome metabólica na vida adulta tem sido amplamente relatada na literatura. As revisões sistemáticas que contemplam vários estudos têm comprovado especifi camente a associa-ção signifi cante e positiva entre rápido ganho de peso no primeiro ano de vida e obesidade subsequente. Assim, cabe ressaltar que um amplo trabalho
de educação nutricional que envolva gestantes, lactantes e mães de lactentes se torna essencial para a prevenção de doenças crônicas tão frequentes em nosso meio quanto à obesidade40,41.
As pesquisas científi cas que avaliam as necessidades proteicas e de aminoáci-dos para lactentes hoje têm mostrado que os valores mesmo menores, em relação aos preconizados anterior-mente, são seguros. Considerando-se a perfeita adequação do fornecimento de proteínas e aminoácidos e a varia-ção da quantidade e da qualidade de proteína fornecida pelo leite materno no período de lactação, o AM deve ser sempre incentivado e promovido.
4. ESTUDOS
DISPONÍVEIS NA
LITERATURA QUE
AVALIAM A RELAÇÃO
ENTRE INGESTÃO
PROTEICA ELEVADA
NOS PRIMEIROS ANOS
DE VIDA E EXCESSO DE
PESO, MODIFICAÇÕES
DA COMPOSIÇÃO
CORPORAL E
ALTERAÇÕES
HORMONAIS
A Tabela 3 resume os principais estudos publicados nos últimos 15 anos sobre as repercussões, de curto e longo pra-zo, da ingestão elevada de proteínas durante os primeiros anos de vida no
crescimento, no perfi l de aminoácidos plasmáticos e nos níveis de IGF-1 de crianças saudáveis.
A maioria dos ensaios clínicos repre-senta estudos de curta duração, nos quais a observação foi realizada ape-nas durante o período de intervenção, avaliando-se o crescimento, o perfi l de aminoácidos e os níveis de IGF-1 de lactentes que recebiam fórmulas infantis com diferentes quantidades e qualidade de proteína e tendo-se como grupo de comparação crianças em regime de aleitamento materno (AM). Desses estudos, a maior parte não encontrou efeito da ingestão proteica excessiva no crescimento nem nos níveis plasmáticos de aminoácidos no curto prazo; entre-tanto, observaram-se níveis plasmáticos de IGF-1 mais elevados.
Savino et al. (2005)40 encontraram
re-lação direta e signifi cante entre níveis elevados de IGF-1 e maior ganho ponderal em lactentes que receberam fórmulas infantis, comparativamente a crianças amamentadas, aos 5 meses de idade.
Alguns estudos de coorte disponíveis ressaltam a relação entre o consumo de proteínas no primeiro ano de vida (especialmente as provenientes do leite de vaca) e níveis elevados de IGF-1, em curto e longo prazo, com refl exo no ganho ponderal excessivo e nos marcadores de adiposidade. Essas repercussões parecem mais intensas quanto maior o intervalo do tempo de observação e podem ser constatadas mesmo em crianças seguidas até a idade escolar (Tabela 3).
Tabela 3 - Principais estudos disponíveis na literatura nos últimos 15 anos
so-bre a relação entre consumo de proteína em lactentes saudáveis e crescimento pôndero-estatural, adiposidade e marcadores hormonais
Referência População-alvo Tipo de estudo Desfecho e resultados
Akeson et al., 199842
Lactentes entre 3 e 12 meses de idade
Ensaio clínico com 74 lactentes que por volta de 3 meses interromperam o aleitamento materno (AM) exclusivo e foram randomicamente alocados em um dos três grupos para receber fórmulas infantis, com predomínio de caseína (18/82) e quantidades de proteína diferentes, até os 12 meses de idade. Avaliou-se a relação entre crescimento e ingestão proteica. Grupos de acordo com as fórmulas testadas: - Fórmula infantil com 1,8 g de proteína/100 kcal
- Fórmula infantil com 2,1 g de proteína/100 kcal
- Fórmula infantil com 2,6 g de proteína/100 kcal
A ingestão da fórmula infantil com 1,8 g de proteína/100 kcal é sufi ciente para garantir o crescimento adequado. Os lactentes que receberam fórmulas de maior conteúdo proteico não apresentaram crescimento diferente em relação aos que receberam a fórmula menos protéica
Akeson et al., 200041
Lactentes entre 3 e
12 meses de idade Ensaio clínico com 47 lactentes que por volta de 3 meses interromperam o AM exclusivo e foram randomicamente alocados em um dos três grupos para receber fórmulas infantis, com predomínio de caseína (18/82) e conteúdos proteicos diversos, até os 12 meses de idade. Avaliaram-se o crescimento, a ingestão de proteína e os níveis plasmáticos de aminoácidos e de albumina. Grupos de acordo com as fórmulas testadas: - Fórmula infantil com 1,8 g de proteína/100 kcal
- Fórmula infantil com 2,1 g de proteína/100 kcal
- Fórmula infantil com 2,6 g de proteína/100 kcal
A fórmula de menor conteúdo proteico (1,8 g/100 kcal) é adequada para lactentes de 3 a 12 meses de idade, propiciando crescimento pôndero-estatural e níveis plasmáticos de aminoácidos apropriados Davis et al., 200843 Lactentes com menos de 14 dias de vida submetidos a intervenção durante 8 semanas
Ensaio clínico, duplo-cego e randômico que avaliou, em 216 lactentes, a segurança do uso de fórmulas infantis, com predomínio de soro de leite e diferentes teores proteicos, em relação à tolerância, ao crescimento pôndero-estatural e ao perfi l plasmático de aminoácidos. Incluiu-se um grupo de comparação com crianças em regime de AM exclusivo.
Grupos de acordo com as fórmulas testadas:
- Fórmula infantil de teste com 2,08 g de proteína/100 kcal (com 12,16% do total de energia e com 15,7% de α-lactoalbumina) - Fórmula infantil padrão com 2,2 g de proteína/100 kcal (com 16,5% do total de energia e com 8,7% de α-lactoalbumina)
O estudo mostra que a utilização de fórmula infantil de menor conteúdo proteico, enriquecida com α-lactoalbumina,fornece todos os aminoácidos necessários para o crescimento adequado do lactente. Não se observou diferença de crescimento entre os grupos Dorosty et al., 200020 Lactentes incluídos ao nascimento e acompanhados até 61 meses de idade
Coorte com 889 crianças que avaliou a infl uência da ingestão proteica aos 18 meses sobre ganho de peso e adiposidade até os 5 anos de idade
Não se observou relação entre ingestão proteica e ganho de peso ou ingestão protéica e adiposidade nas crianças avaliadas até os 5 anos de idade; a ingestão média de proteína em relação à energia total foi de 14,6% aos 18 meses Gunnarsdottir
et al., 200344 Lactentes recrutados ao nascimento e
acompanhados até os 6 anos de idade
Coorte com 90 lactentes que avaliou a relação entre alimentação e crescimento no primeiro ano de vida e o IMC aos 6 anos de idade. As aferições foram feitas com 2, 4, 6, 9 e 12 meses e o follow-up aos 6 anos
O ganho de peso mais acelerado no primeiro ano de vida (aos 9 e aos 12 meses a oferta proteica correspondia a 15% e 16% do total de energia respectivamente) associa-se com maiores valores do IMC aos 6 anos de idade em ambos os sexos; entre os meninos a ingestão proteica relacionou-se com maior risco de desenvolvimento de obesidade aos 6 anos
continua...
Referência População-alvo Tipo de estudo Desfecho e resultados
Günther et al., 200645
Lactentes recrutados ao nascimento e seguidos até os 6 anos de idade
Coorte que avaliou, em 313 crianças, a infl uência da ingestão proteica aos 12, 18 e 24 meses sobre o IMC e a adiposidade aos 6 anos de idade
A ingestão de maior quantidade de proteína aos 12 meses (>15,8% do total de energia) e aos 24 meses (>16,4% do total de energia), entre as meninas, associou-se com maiores valores de IMC e adiposidade entre 4 e 6 anos Günther
et al., 200746
Lactentes recrutados ao nascimento e seguidos até os 7 anos de idade
Coorte que avaliou, em 203 lactentes, a infl uência que a quantidade e o tipo de proteína ingerida tinham sobre o IMC e a adiposidade aos 7 anos de idade
A quantidade maior de ingestão diária de proteína de origem animal (>14,8% do total de energia) aos 12 meses associou-se com maiores valores de IMC e adiposidade aos 7 anos de idade Hoppe
et al., 200447
Lactentes recrutados no primeiro ano de vida e seguidos até os 10 anos de idade
Coorte que avaliou, em 142 crianças, o efeito da ingestão proteica até os 9 meses de idade sobre o peso, a estatura e a composição corporal
A ingestão proteica associou-se de maneira signifi cante com o ganho de peso até os 9 meses e aos 10 anos de idade, mas não com a adiposidade. A média de ingestão de proteína em relação ao total de energia, aos 9 meses, foi de 14% e 13% respectivamente entre meninos e meninas Koletzko et al., 200933 Lactentes recrutados durante as primeiras 8 semanas de vida que receberam intervenção até o primeiro ano e foram avaliados aos 2 anos de idade
Ensaio clínico randômico, duplo-cego e controlado que avaliou o crescimento pôndero-estatural de 1.138 lactentes alocados em 3 grupos para receber*: - Fórmula infantil com 1,77 g de proteína/100 kcal (7,1% da energia total) e 2,2 g de proteína/100 kcal (11,7% da energia total), respectivamente no primeiro e no segundo semestres
- Fórmula infantil com 2,9 g de proteína/100 kcal (8,8% da energia total) e 4,4 g de proteína/100 kcal (17,6% da energia total), respectivamente no primeiro e no segundo semestres
- Incluiu-se um grupo de comparação de crianças que mantiveram regime de AM * Todas as fórmulas utilizadas apresentavam relação proteínas do soro:caseína de 1:4
As crianças que receberam fórmula infantil de conteúdo proteico mais elevado demonstraram maior ganho de peso e de IMC, sem interferência no crescimento estatural
Larnkjaer et al., 200948
Lactentes recrutados aos 9 meses de idade que permaneceram sob intervenção até os 12 meses
Ensaio clínico randômico com o objetivo de avaliar os níveis de IGF-1 de 83 lactentes que receberam, entre 9 e 12 meses, leite de vaca integral ou fórmula infantil
O consumo de leite de vaca associou-se, entre os meninos, com níveis mais elevados de IGF-1 comparativamente aos que receberam fórmula infantil; não se observou diferença de crescimento nesse período. A média de ingestão de proteína em relação ao total de energia, aos 12 meses, entre os que ingeriram fórmula infantil e leite de vaca, foi de 11,4% e 14,2% respectivamente
continua...
Referência População-alvo Tipo de estudo Desfecho e resultados
Ong et al., 200949
Lactentes recrutados ao nascimento e acompanhados de forma sequencial até os 12 meses
Coorte que avaliou, em 953 crianças, a relação entre o tipo de dieta utilizada (leite materno ou fórmula infantil), os níveis de IGF-1 e as repercussões sobre peso, estatura e adiposidade. As avaliações foram feitas com 0, 3 e 12 meses
Os lactentes que receberam fórmula infantil apresentaram maiores níveis de IGF-1 e valores superiores de peso, estatura e adiposidade, entre 3 e 12 meses, comparativamente ao grupo de AM
Räihä et al., 200250
Lactentes recrutados até 28 dias após o nascimento e submetidos a intervenção até 120 dias de vida
Ensaio clínico, duplo-cego e randômico que avaliou o crescimento pôndero-estatural de 85 lactentes que receberam: - Fórmula infantil com predomínio de proteínas de soro de leite (60:40) e 2,2 g de proteína/100 kcal de proteína
- Fórmula infantil com relação de proteínas de soro:caseína 70:30 e 1,8 g de proteína/100 kcal de proteína
- Fórmula infantil acidifi cada com relação de proteínas de soro:caseína 70:30 e 1,8 g de proteína/100 kcal Incluiu-se um grupo de comparação de crianças que mantiveram AM (n=28)
O crescimento dos lactentes que receberam as 3 fórmulas foi similar ao das crianças sob regime de AM
Rolland-Cachera et al., 199519 Lactentes acompanhados de forma sequencial durante os 2 primeiros anos de vida e reavaliados aos 8 anos
Coorte com 112 crianças que avaliou a relação entre o consumo alimentar nos 2 primeiros anos de vida, o crescimento pôndero-estatural e a adiposidade até os 8 anos de idade.
As avaliações foram feitas com 10 meses e aos 2, 4, 6 e 8 anos de idade
A ingestão de proteína (primeiros 2 anos de vida) acima de 14,8% do total de energia associou-se com maiores valores do IMC e com pregas cutâneas aos 8 anos de idade
Sandström et al., 200851
Lactentes recrutados até 6 semanas de vida para receber intervenção até 4 meses de idade
Ensaio clínico duplo-cego e randômico com 62 lactentes que receberam, até os 4 meses, uma das seguintes fórmulas*:
- Fórmula infantil com predomínio de proteínas de soro de leite e enriquecida com 11% de α-lactoalbumina e 14% de glicomacropeptídeo (GMP) - Fórmula infantil com predomínio de proteínas de soro de leite e enriquecida com 25% de α-lactoalbumina e 15% de GMP - Fórmula infantil com predomínio de proteínas de soro de leite e enriquecida com 25% de α-lactoalbumina e 10% de GMP *Todas as fórmulas utilizadas continham 1,3 g de proteína/100 kcal Incluiu-se um grupo de comparação de crianças que mantiveram AM (n=34)
Os lactentes que receberam fórmulas com maior quantidade de α-lactoalbumina tiveram crescimento semelhante ao dos lactentes sob regime de AM e apresentaram níveis plasmáticos menores de aminoácidos insulinogênicos (valina, isoleucina e leucina)
continua...
Referência População-alvo Tipo de estudo Desfecho e resultados
Turck et al., 200652
Lactentes recrutados com menos de 7 dias de vida que receberam intervenção por 120 dias
Ensaio clínico, duplo-cego e randômico que avaliou o crescimento pôndero-estatural de 162 lactentes que, durante 120 dias, receberam:
- Fórmula infantil com relação de proteínas de soro:caseína de 30:70 que continha 2,5 g de proteína/100 kcal
- Fórmula infantil com relação de proteínas de soro:caseína de 70:30 que continha 1,8 g de proteína/100 kcal
Incluiu-se um grupo de comparação de crianças que mantiveram AM
Os lactentes que receberam fórmula infantil de menor conteúdo proteico não apresentaram prejuízo do crescimento pôndero-estatural no período de observação
Referência População-alvo Tipo de estudo Desfecho e resultados
... continuação
5. CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Os dados disponíveis na literatura ressaltam, uma vez mais, o papel protetor da amamentação na prevenção da obesidade, com ênfase na com-posição nutricional do leite materno, que permite, entre outros benefícios,
o ajuste da oferta proteica às neces-sidades do lactente. Além disso, em relação às fórmulas infantis, estu-dos sugerem o impacto positivo do fornecimento proteico no limite infe-rior preconizado pelo Codex Alimen-tarius (1,8 g/100 kcal) na redução do IMC das crianças.
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NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.
