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Tese apresentada ao Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências.
Área de concentração: Nefrologia Orientador: Prof. Dr. Décio Mion Júnior
São Paulo
2004
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
FERNANDO NOBRE
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Tese apresentada ao Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências.
Área de concentração: Nefrologia Orientador: Prof. Dr. Décio Mion Júnior
São Paulo
2005
Duro e frágil nosso amor, Pode algo o beijo faceiro ? Uma gota no aguaceiro No deserto abrasador... Stefan George
Á minha esposa
Nelma,
pelo irrestrito apoio, compreensão sem medidas e amor ilimitado.
Aos meus filhos,
Gustavo, Fernanda e Roberta porque são os motivos maiores para todas
as conquistas.
À memória de meus pais, Mário Nobre e Orlanda Campielo Nobre, por todas oportunidades que me foram oferecidas.
Possua um coração que nunca endurece, um temperamento que nunca pressiona e um toque que nunca magoa. Charles Dickens.
As conquistas nunca são só de quem as obtem. Como dependemos de pessoas, gestos, cooperações e atitudes para todas nossas ações, aqui não foi diferente. Pelo contrário, mais do que nunca dependi de tantos e deles obtive mais do que julgava merecer.
Assim, publicamente, cumpro o agradável dever de agradecer aos que me possibilitaram produzir este trabalho, fazendo-o a:
André Schmidt, João Egídio Romão Júnior, Joel Cláudio Heimann, José Antônio Franchine Ramires, Luiz Yu, Marcelo Marcondes Machado, Viktória Woronik e Rui Toledo Barros.
pela colaboração, importante e consistente orientação acadêmica.
Ana Paula D. Garbellini, Aparecida Luiza Rufato, Júlia T. Fukushima, Luciana A.C. Santos, Marisa Giannecchini Gonçalves de Souza, Simone de Souza Brandão e Tatiana H. Sales.
pela colaboração e assessoria na produção do material, desde sua digitação à sua avaliação formal, com inigualável empenho.
Carlos A. Januário
pelo trabalho na produção do programa de computação para a obtenção das áreas sob as curvas.
Décio Mion Jr
pela orientação precisa e segura,
ilimitada capacidade de trabalho, continuado incentivo e amizade fraterna, motivo de muito orgulho.
Não meça o trabalho até que termine o dia e o trabalho esteja feito. Elizabeth Barret Browning
Lista de abreviaturas Lista de Figuras Lista de Tabelas Resumo Summary 1 INTRODUÇÃO... 1 2 OBJETIVOS... 16 3 MATERIAL E MÉTODOS... 18 3.1 Material ... 19 3.2 Métodos ... 19
3.3 Cálculo das Áreas sob as Curvas ... 20
3.4 Cálculo do Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo... 26
3.5 Análise Estatística... 26
3.6 Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa ... 27
4 RESULTADOS... 28
5 DISCUSSÃO... 90
5.1 Possíveis limitações da presente investigação ... 111
5.2 Implicações Clínicas ... 112
6 CONCLUSÕES... 113
7 REFERÊNCIAS ... 115 Apêndice
Lista de Abreviaturas
PA Pressão Arterial
PD Pressão Diastólica PS Pressão Sistólica
MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial PP Pressão de Pulso
Hn Hora noturna Pan Pressão arterial noturna b base a altura a1 altura 1 a2 altura 2
MVE Massa Ventricular Esquerda
IMVE Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo MmHg Milímetro de mercúrio
h hora n número
ASSC Áreas Sistólicas sob as Curvas ADSC Áreas Diastólicas sob as Curvas
MPAS Médias de Pressões Arteriais Sistólicas MPAD Médias de Pressões Arteriais Diastólicas CPS Cargas Pressóricas Sistólicas
CPD Cargas Pressóricas Diastólicas Rev Revista
Bras Brasileira F Feminino M Masculino NC Não Consta SEPTO Septo Interventricular
PPVE Parede Posterior do Ventrículo Esquerdo ECO Ecocardiograma
Lista de Figuras
Figura 1 - Representação gráfica de MAPA com Cargas Pressóricas iguais, refletindo diferentes comportamentos de pressão arterial nas 24 horas, estimadas por diferentes áreas sob
as curvas (em cinza) ... 14
Figura 2 - Áreas definidas por valores acima do limite de normalidade ... 21 Figura 3 - Primeiro e segundo valores de PA abaixo do limite de
normalidade ... 22 Figura 4 - Primeiro e segundo valores de PA acima da faixa de
normalidade, definindo-se um trapézio cuja área pode ser calculada utilizando-se fórmulas definidas da geometria
analítica, como expresso abaixo... 23
Figura 5 - Primeiro valor de pressão – PA1, acima e segundo
valor – PA2, dentro da faixa de normalidade definida... 24
Figura 6 - Primeiro valor de PA dentro da faixa de normalidade e o
segundo valor acima desta ... 25
Figura 7 - Correlação entre Cargas Pressóricas Sistólicas e Áreas
Sistólicas sob as Curvas ... 39 Figura 8 - Correlação entre Cargas Pressóricas Sistólicas de 0 a
90% e Áreas Sistólicas sob as Curvas... 40
Figura 9 - Correlação entre Cargas Pressóricas Sistólicas de 90 a
100% e Áreas Sistólicas sob as Curvas... 41
Figura 10 - Correlação entre Cargas Pressóricas Diastólicas e Áreas
Diastólicas sob as Curvas... 42
Figura 11- Correlação entre Cargas Pressóricas Diastólicas
de 0 a 90% e Áreas Diastólicas sob as Curvas ... 43 Figura 12- Correlação entre Cargas Pressóricas Diastólicas
de 90 a 100% e Áreas Diastólicas sob as Curvas ... 44 Figura 13- Correlação entre Cargas Pressóricas Sistólicas
Figura 14- Correlação entre Cargas Pressóricas Sistólicas
de 0 a 90% e Médias de Pressões Arteriais Sistólicas ... 46 Figura 15- Correlação entre Cargas Pressóricas Sistólicas de
90 a 100% e Médias de Pressões Arteriais Sistólicas ... 47 Figura 16- Correlação entre Cargas Pressóricas Diastólicas e
Médias de Pressões Arteriais Diastólicas ... 48 Figura 17- Correlação entre Cargas Pressóricas Diastólicas
de 0 a 90% e Médias de Pressões Arteriais Diastólicas ... 49 Figura 18- Correlação entre Cargas Pressóricas Diastólicas
de 90 a 100% e Médias de Pressões Arteriais Diastólicas ... 50 Figura 19- Correlação entre Áreas Sistólicas sob as Curvas e Médias
de Pressões Arteriais Sistólicas... 51 Figura 20- Correlação entre Áreas Diastólicas sob as Curvas
Médias de Pressões Arteriais Diastólicas ... 52 Figura 21- Distribuição das Médias de Pressões Arteriais Sistólicas
< 130, de 130 até 135 e > 135 mmHg... 54 Figura 22- Distribuição das Médias de Pressões Arteriais Diastólicas
< 80, de 80 até 85 e > 85 mmHg ... 55
Figura 23- Distribuição das Cargas Pressóricas Sistólicas
< 30, de 30 até 50 e > 50%... 56 Figura 24- Distribuição das Cargas Pressóricas Diastólicas
< 30, de 30 até 50 e > 50%... 57 Figura 25- Distribuição das Áreas Sistólicas sob as Curvas até
10.000, > 10.000 até 20.000, > 20.000 até 30.000, 30.000 até 40.000, > 40.000 até 50.000, > 50.000 até 60.000, > 60.000 até 70.000, > 70.000 até 80.000,
> 80.000 até 90.000, > 90.000 até 100.000 mmHg... 58 Figura 26- Distribuição das Áreas Diastólicas sob as Curvas até
10.000, > 10.000 até 20.000, > 20.000 até 30.000, > 30.000 até 40.000, > 40.000 até 50.000, > 50.000 até
60.000, > 60.000 até 70.000, > 70.000 até 80.000 mmHg... 59 Figura 27- Distribuição das Áreas Sistólicas sob as Curvas
em pacientes com Cargas Pressóricas Sistólicas < 30,
Figura 28- Distribuição das Áreas Diastólicas sob as Curvas
em pacientes com Cargas Pressóricas Diastólicas < 30,
de 30 até 50 e > 50%... 61 Figura 29- Distribuição das Áreas Sistólicas sob as Curvas em
pacientes com Médias de Pressões Arteriais Sistólicas
< 130, de 130 até 135 e > 135 mmHg... 62 Figura 30- Distribuição das Áreas Diastólicas sob as Curvas em
pacientes com Médias de Pressões Arteriais Diastólicas
< 80, de 80 até 85 e > 80 mmHg ... 63 Figura 31- Correlação entre Cargas Pressóricas Sistólicas de 0
a 100% e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo ... 64 Figura 32- Correlação entre Cargas Pressóricas Sistólicas de 0
a 90% e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo ... 65 Figura 33- Correlação entre Cargas Pressóricas Sistólicas de 91
a 100% e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo ... 66 Figura 34- Correlação entre Cargas Pressóricas Diastólicas de 0
a 100% e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo ... 67 Figura 35- Correlação entre Cargas Pressóricas Diastólicas de 0
a 90% e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo ... 68 Figura 36- Correlação entre Cargas Pressóricas Diastólicas de 91
a 100% e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo ... 69 Figura 37- Correlação entre Áreas Sob as Curvas Pressóricas
Sistólicas e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo... 70 Figura 38- Correlação entre Áreas Sob as Curvas Pressóricas
Diastólicas e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo ... 71 Figura 39- Correlação entre Médias de Pressões Arteriais Sistólicas
e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo... 72 Figura 40- Correlação entre Médias de Pressões Arteriais Diastólicas
e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo... 73 Figura 41- Correlação entre Médias de Pressões Arteriais Sistólicas
de 24 horas ≤ a 135 mmHg (com Cargas Pressóricas correspondentes ≥ a 50%) e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo... 75
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Valores de normalidade da pressão arterial (PA),
sistólica (PS) e diastólica (PD) através do estudo PAMELA,
para pressões de consultório, residência e MAPA... 7 Tabela 2 - Critérios de normalidade para as médias de pressão sistólica
e diastólica durante vigília, sono e 24 horas, segundo o
estabelecido na III Diretrizes para o uso da MAPA no Brasil ... 8 Tabela 3 - Valores de normalidade para as Cargas Pressóricas,
na vigília e no sono, obtidos através da MAPA de 24 horas ... 13 Tabela 4 -. Coeficientes de correlação entre as variáveis correlacionadas . 53 Tabela 5 - Coeficientes de correlação entre as variáveis correlacionadas
e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo... 74 Tabela 6 - Valores médios, mínimos e máximos e desvios-padrão
das Cargas Pressóricas Sistólicas, Áreas Sistólicas sob as Curvas e Médias de Pressões Arteriais Sistólicas
da população estudada... 76 Tabela 7 - Valores médios, mínimos e máximos e desvios-padrão
das Cargas Pressóricas Diastólicas, Áreas Diastólicas sob as Curvas e Médias de Pressões Arteriais Diastólicas
da população estudada... 76 Tabela 8 - Comparações de Idade, Cargas Pressóricas Sistólicas
e Diastólicas, Médias de Pressões Arteriais Sistólicas e Diastólicas e Áreas Sistólicas e Diastólicas sob as Curvas entre sexo masculino e feminino. Médias e Desvios-padrão
por sexo e teste t-Student ... 77
Tabela 9 - Características da população quanto a idade e sexo... 78 Tabela 10- Coeficientes de correlação de Pearson e probabilidade
de significância (p) das Médias de Pressões Arteriais Sistólicas com as Cargas Pressóricas Sistólicas e Áreas
Sistólicas sob as Curvas ... 78
Tabela 11- Coeficientes de correlação de Pearson e probabilidade de significância (p) das Médias de Pressões Arteriais Diastólicas com a Cargas Pressóricas Diastólicas e Áreas Diastólicas sob as Curvas... 79
Tabela 12- Análise de regressão linear em que foram consideradas as Médias de Pressões Arteriais Sistólicas como variável dependente, e as Cargas Pressóricas Sistólicas e Áreas
Sistólicas sob as Curvas como variáveis independentes... 79 Tabela 13- Resultados da análise de regressão linear em que foram
consideradas as Médias de Pressões Arteriais Diastólicas como variável dependente, e as Cargas Pressóricas Diastólicas e Áreas Diastólicas sob as Curvas como
variáveis independentes ... 80 Tabela 14- Estatísticas descritivas de Áreas sob as Curvas Sistólicas
(mmHg x h) por intervalos de Médias de Pressões
Arteriais Sistólicas (mmHg)... 80 Tabela 15- Estatísticas descritivas de Áreas Diastólicas sob as Curvas
(mmHg x h) por intervalos de Médias de Pressões
Arteriais Diastólicas (mmHg)... 81 Tabela 16- Estatísticas descritivas de Áreas Sistólicas sob as Curvas
(mmHg x h) por intervalos de Cargas Pressóricas
Sistólicas (%) ... 81 Tabela 17- Estatísticas descritivas de Áreas Diastólicas sob as Curvas
(mmHg x h) por intervalos de Cargas Pressóricas
Sistólicas (%) ... 82 Tabela 18- Coeficientes de correlação de Pearson e probabilidade
de significância (p) das Médias de Pressões Arteriais Sistólicas com as Idades, Cargas Pressóricas Sistólicas e
Áreas Sistólicas sob as Curvas... 82 Tabela 19- Coeficientes de correlação de Pearson e probabilidade
de significância (p) das Médias de Pressões Arteriais Diastólicas com a Idade, Cargas Pressóricas Diastólicas e
Áreas Diastólica sob as Curvas ... 83 Tabela 20- Resultados do modelo linear generalizado em que foram
considerados as Médias de Pressões Arteriais Sistólicas como variável dependente, e as variáveis Idade, Sexo, Cargas Pressóricas Sistólicas e Áreas Sistólicas sob as
Curvas como variáveis independentes ... 83 Tabela 21- Resultados do modelo linear generalizado em que foram
consideradas as Médias de Pressões Arteriais Diastólicas como variável dependente, e as variáveis Idade, Sexo, Cargas Pressóricas Diastólicas e Áreas Diastólicas
Tabela 22- Estatísticas descritivas da variável Cargas Pressóricas Sistólicas, por faixas etárias, e comparações múltiplas de
Médias de Ryan-Einot-Gabriel-Welsch ... 84 Tabela 23- Estatísticas descritivas da variável Cargas Pressóricas
Diastólicas, por faixas etárias, e comparações múltiplas
de médias de Ryan-Einot-Gabriel-Welsch ... 85 Tabela 24- Estatísticas descritivas da variável Médias de Pressões
Arteriais Sistólicas, por faixas etárias, e comparações
múltiplas de médias de Ryan-Einot-Gabriel-Welsch ... 85 Tabela 25- Estatísticas descritivas da variável Médias de Pressões
Arteriais Diastólicas, por faixas etárias, e comparações
múltiplas de Médias de Ryan-Einot-Gabriel-Welsch ... 86 Tabela 26- Estatísticas descritivas da variável Áreas Sistólicas sob
as Curvas, por faixas etárias, e comparações múltiplas de
médias de Ryan-Einot-Gabriel-Welsch ... 86 Tabela 27- Estatísticas descritivas da variável Áreas Diastólicas sob
as Curvas, por faixas etárias, e comparações múltiplas
de médias de Ryan-Einot-Gabriel-Welsch ... 87 Tabela 28- Médias de Pressões Arteriais Sistólicas e Áreas Sistólicas
sob as Curvas dos indivíduos com Cargas Pressóricas
Sistólicas de 100%... 87 Tabela 29- Médias de Pressões Arteriais Diastólicas e Áreas
Diastólicas sob as Curvas dos indivíduos com Cargas
Pressóricas Diastólicas de 100%... 88
Tabela 30- Médias de Áreas Sistólicas sob as Curvas correspondentes aos intervalos de Cargas Pressóricas Sistólicas < 30%, de 30 até 50% e > 50% e intervalos de Médias de Pressões Arteriais Sistólicas < 130 mmHg, de 130 até 135 mmHg
e > 135 mmHg ... 88 Tabela 31- Médias de Áreas Diastólicas sob as Curvas correspondentes
aos intervalos de Cargas Pressóricas Diastólicas < 30%, de 30 até 50% e > 50% e intervalos de Médias de Pressões Arteriais Diastólicas < 80 mmHg, de 80 até 85 mmHg e
APÊNDICE
Apêndice 1 - Valores de Cargas Pressóricas, Médias de Pressões Arteriais e Áreas sob as Curvas, Sistólicas e Diastólicas obtidas.
Apêndice 2 - Valores de Médias de Pressões Arteriais, Cargas Pressóricas, Áreas Sob as Curvas Sistólicas e Diastólicas e valores Ecocardiográficos de Septo Interventricular, Parede Posterior do Ventrículo Esquerdo e Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo.
Nobre F. Comparação das áreas sob as curvas com as cargas pressóricas,
médias de pressões obtidas pela monitorização ambulatorial da pressão
arterial de 24 horas e índice de massa do ventrículo esquerdo. [tese]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2004. 197p.
INTRODUÇÃO: A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) nos fornece dados de relevância com relação à Pressão Arterial (PA) nas 24 horas. Análises de parâmetros que expressem o comportamento da PA, são importantes para a compreensão das variações da PA durante o exame. OBJETIVOS: 1) Calcular as Áreas Sistólicas e Diastólicas sob as Curvas, obtidas pela MAPA de 24 horas; e 2) Comparar as Áreas Sistólicas e Diastólicas sob as Curvas (ASSC e ADSC) com as Cargas Pressóricas Sistólicas e Diastólicas (CPS e CPD) e as Médias de Pressões Arteriais Sistólicas e Diastólicas (MPAS e MPAD) obtidas pela MAPA. 3) Comparar as correlações entre as ASSC e ADSC, CPS e CPD e MPAS e MPAD obtidas com o Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo (IMVE). MATERIAL E MÉTODOS: Foram obtidos dados de 1143 exames do Laboratório de MAPA da Unidade de Hipertensão do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. Para obtenção dos exames foram utilizados equipamentos SpaceLabs®, modelo 90207 e Cardios®. Foram considerados apropriados para análise exames que atenderam aos critérios definidos nas III Diretrizes Brasileiras para o uso da MAPA. Foram analisadas as MPAS e MPAD e as CPS e CPD. Os valores das ASSC e ADSC foram obtidos por programa de computação. Foram obtidos dados, por ecocardiografia transtorácica de 321 pacientes para obtenção do IMVE, estabelecendo correlações com os vários parâmetros obtidos pela MAPA. RESULTADOS: A média das CPS foi de 49,09 ± 30,35%, enquanto para as CPD foi de 35,87 ± 29,09%. A média das MPAS foi de 133,5 ± 16,43 mmHg e para as MPAD obteve-se 81,24 ± 11,34 mmHg. A média das ASSC foi de 22.763 ± 18.108,00 mmHg x h, enquanto para as ADSC encontrou-se média de 9.395 ± 9701 mmHg x h. Todos os parâmetros obtidos foram maiores para os homens, que representaram 45,8% dos indivíduos estudados. A
idade média da população foi de 51,87 ± 15,26 anos. As correlações entre as MPAS e MPAD, CPS e CPD e ASSC e ADSC, mostraram-se, igualmente significantes. Para os indivíduos cujas CPS e/ou CPD eram 100%, procedeu-se uma análise específica, objetivando avaliar se, nessas condições em particular, esse parâmetro apresentava limitações à sua aplicabilidade. As correlações entre os vários parâmetros analisados com o IMVE foram consistentes e estatisticamente significantes, exceto para as CPS e CPD entre 90 e 100%. CONCLUSÕES: Concluímos que as MPAS e MPAD, CPS e CPD e as ASSC e ADSC podem, igualmente, refletir o comportamento da pressão arterial nas 24 horas, obtido pela MAPA, mostrando boa correlação com o IMVE, exceto quando as CPS e CPD são próximas de 100%. É pertinente afirmar também, que a introdução das ASCS e ASCD para avaliação da PA pela MAPA de 24 horas, é útil e pode contribuir para uma melhor e mais correta compreensão das variações da pressão arterial, nas 24 horas.
Descritores: Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial, Áreas sob as Curvas de Pressão, Cargas Pressóricas, Médias de Pressão Arterial de 24 horas.
Nobre F.Comparison of the areas under the curves with pressure load, mean
blood pressure values obtained by 24 hour ambulatory blood pressure
monitoring and left ventricular mass index. [thesis]. São Paulo: “Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2004. 197p.
Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) provides relevant data about the arterial pressure (AP) over a 24 hour period. Analyses of parameters that express the behavior of AP during this period of time are of great interest, during the exam. OBJECTIVES: 1) To calculate the systolic and diastolic areas under the curve (SAUC and DAUC) obtained by 24 hour ABPM using a computer program, and 2) To compare the SAUC and DAUC to the systolic and diastolic blood pressure loads (SBPL and DBPL) and to the mean 24 hour systolic and diastolic blood pressure (24h-SBP and 24h-DBP) obtained by ABPM. 3) To compare the correlation between SAUC/DAUC and BPSL/BPDL and 24-hSBP/24-hDBP with Left Ventricular Mass Index (LVMI). MATERIAL AND METHODS: Data were obtained from 1143 exams of the Laboratory of ABPM of the Hypertension Unit of the Universitary Hospital, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo. The exams were performed using Spacelabs® equipment, model 90207 and Cardios®. Were considered appropriate for analysis the exams that satisfied the criteria of the III Brazilian ABPM Directives. We analyzed the 24-hSBP/24-hDBP and the SBPL/DBPL. The values of the SAUC and DAUC were calculated using a computer program. Echocardiography was performed by HP Sonos 5500 equipment. RESULTS: Mean SBPL was 49.09 ± 30.35% and mean DBPL was 35.87 ± 29.09%. The mean of the 24h-SBP was 133.5 ± 16.43 mmHg and the mean of the 24h-DBP was 81.24 ± 11.34 mmHg. Mean SAUC was 22,763 ± 18,108 mmHg x h and mean DAUC was 9,395 ± 9,701 mmHg x h. All parameters showed higher values for men, who represented 45.8%. The mean age of the population was 51.87 ± 15.26 years. The correlations between 24h-SBP and 24h-DBP and AUSC and AUDC proved to be equally significant. A special analysis was conducted on a population with SBPL and DBPL between 90 - 100% in order to determine whether, under these
conditions, this parameter presented limitations. There was no difference in the correlations between the parameters obtained by ABPM with LMVI, except for SBPL and DBPL values between 90 to 100%. CONCLUSIONS: We conclude that 24h-SBP and 24h-DBP, SBPL and DBPL and SAUC and DAUC equally reflect the behavior of AP over a 24 hour obtained by ABPM. On the other hand, we may state that the introduction of a form of evaluation of AP behavior by 24 hour ABPM, represented by the SAUC/DAUC, is more useful and can contribute to a better and more correct understanding of the variations in AP over a 24 hour period. However, the correlations between 24h-SBP/DBP and SAUC/DAUC were better than the correlations with SBPL/DBPL. There was no difference in the correlations between the parameters obtained by ABPM with LMVI, except for SBPL and DBPL values between 90 to 100%.
Key words: Ambulatory Blood Pressure Monitoring, Areas Under Blood Pressure Curves, Blood Pressure Load, 24-hour Mean Blood Pressure.
O fato de a Pressão Arterial (PA) ser uma variável contínua, sob influência de fatores ambientais e fisiológicos, concorre para flutuações que necessitam ser avaliadas de forma dinâmica, tanto quanto dinâmicas também são as modificações da PA.
Esses conhecimentos estão já de há muito incorporados à nossa compreensão, sobre as mudanças que a pressão arterial experimenta ao longo, por exemplo, de um período de 24 horas; no início da década de 60 esforços foram iniciados em busca de formas de registro dessas flutuações, melhor refletindo o comportamento da pressão durante o período de um dia. Em 1.962, Hinman et al..(1) publicaram, pela primeira vez, os resultados do registro de pressão arterial por um longo período de tempo, utilizando equipamentos portáteis e semi-automáticos de registro da PA. Constituiam-se, entretanto, em registradores de pressão muito ruidosos, pesados e, como semi-automáticos, exigiam a insuflação manual por parte do paciente para o registro da pressão arterial.
Esforços foram feitos no sentido de se conseguir equipamentos mais apropriados ao registro das variações da pressão, constituindo-se este um objetivo ainda hoje, apesar das grandes conquistas da tecnologia já conseguidas, buscadas por pesquisadores e fabricantes de equipamentos médicos.
Em 1966, entretanto, Sokolow et al.(2) demonstraram que as pressões obtidas através do registro intermitente e por longo período apresentavam melhor correlação com lesão em órgãos-alvo que aquelas obtidas através de medidas casuais.
Essa constatação representou grande incentivo ao progresso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) do ponto de vista tecnológico, em busca de equipamentos com melhor aceitação pelos pacientes e mais confiáveis na avaliação dos médicos que, somada ao grande número de contribuições científicas produzidas nas últimas quatro décadas, consolidaram o método como de grande utilidade quando apropriadamente utilizado na clínica.
A MAPA vem, gradativamente, definindo-se como uma maneira extremamente eficaz para avaliar o comportamento da pressão arterial em 24 horas, confirmando ou excluindo o diagnóstico de hipertensão(3,4), igualmente avaliando a eficácia dos tratamentos anti-hipertensivos instituídos(5,6) ou mesmo sendo aplicada para outros fins específicos como avaliação de episódios de hipotensão, síncopes, hipertensão resistente ao tratamento instituído, flutuações episódicas e importantes da pressão arterial, dentre outras(7).
Apresenta como vantagens, em relação às medidas casuais ou de consultório(8), a possibilidade de obtenção de múltiplas medidas em um longo intervalo de tempo, em geral, 24 horas; estabelecimento de correlações entre as medidas obtidas com atividades desenvolvidas; correlação de eventuais sintomas apresentados e uso de medicamentos; obtenção de medidas da pressão durante o período de sono e, principalmente, a possibilidade de avaliação de vários parâmetros, além dos valores de pressão arterial obtidos.
Talvez uma das vantagens mais importantes esteja afeita à possibilidade de análise de vários dados, além das médias de pressão, como ocorre com as medidas casuais.
Na década de 80 a MAPA passou a ter ampla aplicabilidade clínica e, em decorrência disso, surgiram necessidades de avaliação dos dados obtidos com o exame e, por conseguinte, investigações propostas, e realizadas, para se compreender os valores e limitações de cada um dos dados que o exame oferece.
Do total de 3.565 publicações, até maio de 2004, em periódicos indexados, nacionais e internacionais, 2.353 foram veiculadas de 1981 até setembro de 2000(9), o que sugere o grande impacto que teve a MAPA nestas duas décadas.
Dados obtidos com a MAPA e critérios de normalidade
Com a realização da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial, contrariamente ao que ocorre com as medidas casuais, algumas variáveis podem ser obtidas e, por conseguinte, analisadas.
Desde que, critérios de normalidade para interpretação dos dados obtidos com a MAPA começaram a ser definidos, uma longa e, muitas vezes, conturbada, trajetória foi traçada nestes últimos 20 anos(10).
Assim como nos dias atuais os critérios de normalidade para as medidas casuais da pressão arterial ainda são arbitrários(11) e, ao longo dos anos, sofreram inúmeras modificações ao sabor de conceitos e critérios nem
sempre sustentados com o tempo e com novas investigações principalmente epidemiológicas, também para a MAPA, um método de avaliação da pressão arterial muito mais recente, essas dificuldades igualmente, e até mais, ainda persistem(12).
Entretanto, a possibilidade de análise de vários parâmetros, distintamente do que ocorre com as medidas casuais como observado acima, sempre foi um diferencial com importante vantagem a favor da MAPA, quando comparado com as medidas, por exemplo, de consultório.
Médias de Pressão nas 24 horas
Ao longo do tempo, desde que a MAPA passou a ser aplicada na prática clínica, várias investigações procuraram definir os critérios de normalidade para a apropriada análise dos dados obtidos e suas correlações com a clínica.
De especial interesse, nesse sentido, está a possibilidade muito atraente de definir critérios de normalidade para as médias de pressão arterial obtidas com o registro da pressão nas 24 horas, tanto para a pressão sistólica quanto para a diastólica.
As primeiras tentativas foram feitas com pequeno número de indivíduos avaliados e os dados obtidos passíveis, por essas e outras limitações, de muitas críticas.
Em 1991, Stäessen et al.(13) produziram propostas de valores de normalidade, através de metanálise dos trabalhos até então publicados. Esta
metanálise suporta várias críticas especialmente, dentre outras, porque alguns desses valores considerados normais são superiores ao que se consideram hoje valores aceitáveis de normalidade para as medidas casuais.
Somente em 1995 é que Mancia et al.(14) publicaram os resultados do estudo PAMELA, realizado na Itália, com 1438 indivíduos avaliados.
Nesse estudo foram constados os valores de normalidade, para as médias de pressão sistólica e diastólica e outras condições, como expresso na Tabela 1.
Esses valores são hoje ainda considerados os que melhor refletem os comportamentos, normais ou não, da pressão arterial obtida nas 24 horas ou no domicílio e que eqüivalem ao valor limítrofe de 140 x 90 mmHg para as medidas casuais.
Okubo et al., em 1997(15), avaliaram a relação entre níveis de pressão
obtidos com a MAPA e mortalidade, estabelecendo valores de pressão que se relacionaram a maiores taxas de mortalidade, estabelecendo os níveis de 128 e 74 mmHg, respectivamente, para pressão sistólica e diastólica; ajustados para idade, sexo, vício de fumar, estado hipertensivo, história de doença cardiovascular, diabetes melito e nível plasmático de colesterol, a partir dos quais a mortalidade foi significativamente mais elevada na população estudada. Esses valores são substancialmente menores do que aqueles encontrados no estudo PAMELA.
Tabela 1. Valores de normalidade da pressão arterial (PA), sistólica (PS) e diastólica (PD) através do estudo PAMELA, para pressões de consultório, residência e MAPA (n=1438)(14)
Assim, com os dados hoje disponíveis, a avaliação das médias de pressão arterial deverá ser a expressa nas orientações da III Diretrizes para o uso da MAPA no Brasil(16). Esses valores estão expressos na Tabela 2. Estudos têm demonstrado a forte correlação entre os valores de pressão obtidos através da MAPA com lesão em órgãos-alvo e maior probabilidade de doenças cardiovasculares (17-20). Nesse sentido, parece estabelecer-se correlação ainda mais consistente entre valores de pressão obtidos pela MAPA com complicações decorrentes da hipertensão, quando são consideradas as médias de pressão durante o sono(21).
Igualmente apresenta importância capital a possibilidade, unicamente avaliada pela MAPA, de estabelecer correlações das variações da pressão entre a vigília e o sono, através da estimativa do diferencial absoluto (em mmHg) ou relativo (em percentagem) entre esses dois períodos.
Por isso, identifica-se na análise das médias de pressão obtidas pela MAPA, quer nas 24 horas ou em sub-períodos específicos como vigília e
Consultório, dia 1 Consultório, dia 2 Casa M édia 24 horas M édia dia M édia noite P S 127,4 ± 17,0 128,2 ± 16,5 119,2 ± 17,0 117,9 ± 11,0 123,0 ± 11,0 107,8 ± 11,0 P D 82,3 ± 9,8 81,9 ± 9,9 74,7 ± 10,0 73,9 ± 7,4 78,7 ± 7,9 64,4 ± 7,8 P A (m m H g)
sono, um importante marcador do comportamento da pressão arterial, relacionado a identificação de possíveis hipertensos, estabelecimento de prognóstico e, mesmo, avaliação do controle adequado da pressão arterial para os pacientes sob tratamento anti-hipertensivo.
Assim, esse dado obtido com o exame é de grande importância e pode ser avaliado segundo os critérios já amplamente detalhados acima.
Tabela 2. Critérios de normalidade para as médias de pressão sistólica e diastólica durante vigília, sono e 24 horas, segundo o estabelecido na III Diretrizes para o uso da MAPA no Brasil
Variabilidade
Apesar da variabilidade da pressão arterial desempenhar importante papel, especialmente com relação ao prognóstico dos pacientes hipertensos
(22-25),não é exatamente através da MAPA que ela é estimada. Média de Pressão Provavelmente normal Limítrofe Provavelmente anormal Pressão Sistólica (mmHg) Vigília < 135 135-140 > 140 Sono < 120 120-125 > 125 24 horas < 130 130-135 > 135 Pressão Diastólica (mmHg) Vigília < 85 85-90 > 90 Sono < 75 75-80 > 80 24 horas < 80 80-85 > 85
Na realidade, somente quando métodos de registro da pressão arterial de forma contínua (batimento a batimento) são realizados para definir essa variável, ela pode ser efetivamente estimada, não havendo, portanto, critérios estabelecidos para sua avaliação, através da MAPA.
Pressão de Pulso
A Pressão de Pulso (PP), representando a diferença entre a pressão sistólica e a diastólica, tem sido, especialmente nos últimos anos, muito valorizada como importante marcador de prognóstico, quando esses dados são obtidos através das medidas casuais (26-28), ou mesmo pela MAPA(29).
Picos Hipertensivos
Elevações significativas da pressão arterial de forma progressiva, em pelo menos duas medidas, atingindo um pico claramente acima das variações anteriores e posteriores configuram, segundo as III Diretrizes para o uso da MAPA no Brasil(16),um pico hipertensivo.
A análise desse aspecto pode ter algum significado clínico em situações que se caracterizam por apresentarem esse tipo de variação da pressão com freqüência como, por exemplo, o Feocromocitoma.
Como não há critério para definição de hipotensão, baseado em determinado valor de pressão abaixo do qual estaria configurada essa situação específica, a caracterização de hipotensão é definida como a ocorrência de valores significativamente abaixo das médias observadas no registro das variações da pressão arterial, desde que acompanhados de sintomas(30).
Diferença Vigília-Sono
Na maioria dos indivíduos a média da pressão arterial durante o sono é menor do que a observada durante o período de vigília.
Este é um aspecto de grande importância que somente pôde ser avaliado com o advento da MAPA, em decorrência da possibilidade real, que o exame nos oferece, de medir a pressão arterial nos dois períodos distintos e necessários a esta análise: a vigília e o sono.
O’Brien em 1988, em carta ao tradicional periódico The Lancet(31), baseado em suas observações clínicas, relatou que, naqueles indivíduos em que não havia identificado queda de pelo menos 10% entre a vigília e o sono, observara maior percentagem de acidente vascular encefálico e, conseqüentemente, pior prognóstico.
Há hoje fartas evidências de que a ausência, atenuação ou inversão dos diferenciais de pressão entre vigília e sono relaciona-se à maior probabilidade de lesão estimada por ocorrência mais freqüente de:
microalbuminúria(32), hipertrofia ventricular esquerda(33) e lacunas cerebrais(34).
Por outro lado, Kario et al.(35) demonstraram, em idosos, que a ocorrência de queda de pressão entre vigília e sono, de forma muito acentuada, acima de 20%, correlacionou-se a pior prognóstico, especialmente com relação à ocorrência de acidentes vasculares encefálicos.
Freqüência Cardíaca
Apesar de a freqüência cardíaca ser obtida em todos os exames provindos dos mais diversos tipos e modelos de equipamentos, esta não é uma variável bem estimada por esse método.
Exceção feita àqueles aparelhos capazes de a um só tempo medir a pressão e obter um traçado contínuo de eletrocardiograma, através do sistema “Holter” de registro eletrocardiográfico, a freqüência cardíaca obtida através da MAPA não deve ser valorizada, exceto como uma possível tendência de comportamento nas 24 horas de registro da pressão.
Cargas Pressóricas
A percentagem do número de medidas acima dos valores de referência em determinado período conFigura o conceito de cargas pressóricas.
Foram Zachariah et al.(36) que, primeiramente, estabeleceram esse conceito. Definiram, então, Cargas Pressóricas como o percentual de medidas que, nas 24 horas de registro da pressão arterial pela MAPA, ultrapassavam 140 mmHg para a pressão sistólica e 90 mmHg para a pressão diastólica.
Posteriormente, White et al.(37), em função da constatação de que as pressões arteriais, durante o período de sono, são usualmente menores do que as obtidas durante a vigília, redefiniram cargas pressóricas como os percentuais de medidas que ultrapassam os valores de referência
estabelecidos como 140 x 90 mmHg para o período de vigília e 120 x 80 mmHg durante o sono.
Os valores de normalidade estão expressos na Tabela 3.
Por ela pode-se verificar a ampla margem de variação entre os valores considerados normais e aqueles alterados.
Tabela 3. Valores de normalidade para as Cargas Pressóricas, na vigília e no sono, obtidos através da MAPA de 24 horas
O conceito de cargas pressóricas, muito valorizado de início, inclusive com demonstrações de fortes correlações entre níveis percentuais mais elevados e maior probabilidade de lesão em órgãos-alvo, além de ocorrência de hipertensão arterial estabelecida, tornou-se referência quase histórica, sem ser citado como forma de avaliação do comportamento da pressão arterial através da MAPA, na maioria das principais diretrizes para a prática da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 horas(38-40).
Isso se deve à popularizada hipótese de que um mesmo valor de carga pressórica poderia representar comportamentos absolutamente diversos de pressão arterial.
A Figura 1 explicita esse fato, mostrando dois pacientes com todas as medidas acima dos referenciais de normalidade, porém, cada um deles com médias de pressão totalmente diferentes. Neste exemplo, as Cargas Pressóricas são ambas de 100% com médias de pressão distintas.
Carga diastólica
Carga pressórica
Provavelm ente norm al
Lim ítrofe Provavelm ente anorm al Vigília < 30% 30% - 50% > 50% Sono < 30% 30% - 50% > 50% Vigília < 30% 30% - 50% > 50% Sono < 30% 30% - 50% > 50% Carg a sistólica
Figura 1. Representação gráfica de MAPA com Cargas Pressóricas iguais, refletindo diferentes comportamentos de pressão arterial nas 24 horas, estimadas por diferentes áreas sob as curvas (em cinza)
Para a aceitação dessa premissa, dever-se-ia admitir que poderiam existir, freqüentemente, indivíduos com Cargas Pressóricas de 100%, ou próximos deste valor, com médias de pressão muito baixas. Esse achado, entretanto, não é observado, com freqüência, na prática clínica.
Ressalte-se que, a despeito das inúmeras críticas a que se expõem as Cargas Pressóricas, não há estudo avaliando as suas possíveis limitações. Somente em uma única ocasião, Zachariah(41) propõe como hipótese que,
nos indivíduos com hipertensão arterial grave, as Cargas Pressóricas estariam limitadas a 100%, enquanto as Médias de Pressão poderiam estar apresentando valores ainda crescentes.
Assim, a idéia de que as Cargas Pressóricas não representam com fidelidade o comportamento pressórico e, por isso, não seriam úteis na análise do comportamento da pressão arterial pela MAPA carece de confirmação. P res s ã o art e ri a l médi a (m mH g )
Horário do dia (horas)
175 165 155 145 135 125 115 105 95 85 75 65 7 11 15 19 23 3 7
Horário do dia (horas)
7 11 15 19 23 3 7 Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica Carga 100%
Diante dessas possíveis dúvidas, uma alternativa às Cargas Pressóricas seria analisar o comportamento das variações da pressão arterial, através das Áreas sob as Curvas.
As áreas formadas pelos diversos valores de pressão arterial acima dos limites de normalidade – Áreas sob as Curvas – poderiam revelar os diversos comportamentos de pressão dos pacientes de forma apropriada, isentas das possíveis críticas imputadas às Cargas Pressóricas.
Assim, as Áreas sob as Curvas constituem-se em possibilidade atraente que merece ser avaliada quanto às correlações com as Cargas Pressóricas e Médias de Pressão.
A única certeza do planejamento é que as coisas nunca ocorrem como foram planejadas. Lúcio Costa
1. Calcular, através de um programa de computação, especialmente produzido para este fim, as Áreas Sistólicas e Diastólicas sob as Curvas, obtidas pela Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial de 24 horas.
2. Comparar as Áreas Sistólicas e Diastólicas sob as Curvas com as Cargas Pressóricas Sistólicas e Diastólicas e as Médias de Pressões Arteriais Sistólicas e Diastólicas, obtidas pela Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial de 24 horas.
3. Comparar as correlações entre as Áreas sob as Curvas, Cargas Pressóricas e Médias de Pressões Arteriais Sistólicas e Diastólicas obtidas com o Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo.
Para ser perfeitamente inteligível é preciso ser inexato e para ser perfeitamente exato é preciso ser ininteligível. Bertrand Russel
3.1 Material
Foram selecionados 1143 exames que compõem parte do banco de dados de MAPA, do Laboratório de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial da Unidade de Hipertensão do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, realizados no período de 1996 a 1999, em pacientes atendidos no Ambulatório de Hipertensão da Divisão de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo ou encaminhados pela Rede Básica de Saúde de Ribeirão Preto. São exames provenientes de indivíduos sem restrições de idade, raça, sexo, níveis de pressão, estado sócio- econômico ou tratamento anti-hipertensivo.
Ecodopplercardiogramas obtidos com equipamento HP Sonos 5500 (Philips, Andover,USA), correspondentes aos mesmos períodos em que a MAPA foi realizada.
3.2 Métodos
Para a Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial utilizou-se protocolo que determinava registros de pressões nas 24 horas, a cada 15 minutos durante o período de vigília, e com intervalos de 20 minutos entre cada medida durante o sono.
Considerou-se vigília o período compreendido entre 07 e 23 horas e sono aquele correspondente a 23h01 e 6h59.
Os programas dos equipamentos utilizados estabelecem auto-deleções automáticas em algumas situações, tais como: medidas não logicamente corretas como, por exemplo, uma pressão sistólica menor do que a diastólica correspondente; pressão de pulso menor que 20 mmHg ou identificação de alguma anormalidade no funcionamento de algum componente do equipamento. Essas auto-deleções foram automaticamente procedidas. Não foram adotadas deleções manuais de dados.
Os exames foram realizados em dias representativos das atividades usuais dos indivíduos examinados, sendo eles devidamente orientados para aspectos necessários à boa realização do procedimento.
Foram obtidas, e consideradas para análise, as Médias de Pressões Arteriais e Cargas Pressóricas Sistólicas e Diastólicas de 24 horas.
3.3 Cálculo das Áreas sob as Curvas
Para o cálculo das áreas foi desenvolvido um programa de computação que utilizou para a sua elaboração o Visual Fox Pro 3.
Para alimentar esse programa são fornecidos os valores limites de normalidade de vigília e sono para as pressões sistólicas e diastólicas, os horários que definiram esses períodos e os valores de pressões obtidos. Os parâmetros envolvidos na análise são, portanto, horários, valores de pressão e limites de normalidade convencionados para as médias de pressão na MAPA.
De acordo com esse programa pode-se calcular as áreas que se formam sobre os níveis limítrofes de normalidade, como ilustrado na Figura 2.
Figura 2. Áreas definidas por valores acima do limite de normalidade
Para realizarmos o cálculo das áreas formadas a partir das pressões obtidas, utilizamos o seguinte algoritmo:
Dados os pontos (H1, PA1), (H2,PA2) ... (Hn, PAn) e o valor limite normal da PA, teremos as seguintes possibilidades:
H1 H2 H3 H4 H5 Hn Tempo (horas)
...
PA2 PA3 PA4 PA5 PAn Limite de Normalidade PA1 Pressão Arterial (mm Hg)Figura 3. Primeiro e segundo valores de PA abaixo do limite de normalidade
Na Figura 3 não haverá geração de área a ser avaliada porque os valores de pressão PA1 e PA2 não ultrapassaram os valores de normalidade para obtenção de uma Figura cuja área deveria ser estimada pelo programa. Já na Figura 4, pode-se observar que os valores de PA1 e PA2 estão acima dos valores de normalidade e definem, tendo como linha de base o valor arbitrariamente definido, um trapézio cuja área pode ser calculada de acordo com a fórmula geométrica de cálculo para esse tipo de figura.
Pressão Arterial (mm Hg) H1 H2 PA1 PA2 Limite de Normalidade Tempo (horas)
Figura 4. Primeiro e segundo valores de PA acima da faixa de normalidade, definindo-se um trapézio cuja área pode ser calculada utilizando-se fórmulas definidas da geometria analítica, como expresso abaixo
A fórmula para o cálculo da área do trapézio obtido nas circunstâncias em que ambas as medidas de pressão estão acima dos valores de referência é a seguinte:
base (b) x [altura 1 (a1) + altura 2 (a2) / ]
onde base (b) = H2 – H1, altura 1 (a1) = PA1-PA Limite e altura2 (a2) = PA2 – PA Limite
Outra possibilidade é a que está expressa na Figura 5, em que um dos valores – PA1 está acima do valor de referência normal, porém o outro – PA2 - está abaixo deste.
Neste caso, constitui-se um triângulo cuja área é obtida pela fórmula geométrica abaixo definida.
b H1 H2 PA1 PA2 a1 a2 Limite de Normalidade Pressão Arterial (mm Hg) Tempo (horas)
Figura 5. Primeiro valor de pressão – PA1, acima e segundo valor – PA2, dentro da faixa de normalidade definida
Nesse caso específico o triângulo formado terá sua área calculada através da seguinte fórmula:
[base (b) x altura (a) / 2]
em que base (b) = H2 - H1, altura (a) PA1 – PA Limite para a Figura 5 ou
PA2 – PA Limite para a Figura 6.
Outra possibilidade similar à referida na Figura 5 é a que está explicitada na Figura 6, em que, contrariamente ao verificado no exemplo anterior, o primeiro valor de pressão – PA1 está abaixo do valor de referência e o segundo – PA2, acima. Nessas condições, o cálculo de área
Pressão Arterial (mm Hg) H1 H2 PA1 PA2 a Limite de Normalidade b Tempo (horas)
será regido pelas mesmas condições expressas na Figura 5, já que a Figura geométrica formada tem a mesma característica.
Figura 6. Primeiro valor de PA dentro da faixa de normalidade e o segundo valor acima desta
Uma vez que, para o cálculo das áreas, se adota o tempo entre cada medida e o valor das pressões obtido em duas medidas consecutivas, a unidade de área será hora x mmHg.
A somatória de todas as áreas assim obtidas, no período de exame, constituirá a área total acima dos valores de referência para as pressões sistólicas e diastólicas, nas 24 horas ou em sub-períodos estabelecidos, tais como vigília e sono.
Limite de Normalidade H1 H2 PA1 PA2 b a Pressão Arterial (mm Hg) Tempo (horas)
3.4 Cálculo do Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo
Foram obtidos 321 ecodoplecardiogramas M-mode e bidimensional, usando equipamento Sonos 5500 (Philips, Andover, Boston, USA). As medidas ecocardiográficas realizadas incluiram espessura do septo interventricular, espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo e diâmetro ventricular esquerdo no final da diástole. A Massa Ventricular Esquerda (MVE) foi determinada usando a fórmula M-Mode de acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography(42). A MVE foi dividida pela area da superfície corporal para obter o Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo (IMVE). IMVE foi correlacionado com as Áreas sob as Curvas, Cargas Pressóricas e Médias de Pressões Arteriais de 24 horas.
3.5 Análise Estatística
As variáveis são apresentadas em Tabelas contendo médias, desvios-padrão, valores mínimos e máximos. A relação entre a média e as variáveis idade, carga e área foram avaliadas com o coeficiente de correlação de Pearson, com respectiva probabilidade de significância.
As médias apresentadas segundo o sexo foram comparadas com o teste t-Student.
A associação entre as classificações de carga e média foi analisada com o teste Qui-quadrado.
Ajustou-se um modelo linear generalizado, considerando-se a média como variável dependente e como variáveis independentes a idade, o sexo, a carga e a área.
As médias de área dos subgrupos formados por média (sistólica e diastólica) foram comparadas com análise de variância e, quando significante, prosseguiu-se com teste de comparação múltipla de Ryan-Einot-Gabriel-Welsch.
As médias de área dos subgrupos formados por idade foram comparadas com análise de variância e, quando significante, prosseguiu-se com teste de comparação múltipla de Tukey.
Os valores de p < 0,05 foram considerados significantes.
3.6 Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa
O presente projeto de pesquisa foi submetido aos Comitês de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, tendo sido aprovado por ambos.
Nem tudo que é mais difícil é mais meritório. Santo Tomás de Aquino
Nos exames analisados foram considerados para análise os valores de: Cargas Pressóricas Sistólicas e Diastólicas e Médias de Pressões Arteriais Sistólicas e Diastólicas de 24 horas.
De acordo com o programa de computação especialmente desenvolvido para este fim, foram obtidas as Áreas sob as Curvas, Sistólicas e Diastólicas (Apêndice 1).
A média das Cargas Pressóricas Sistólicas da população estudada foi de 49,09 ± 30,35% com valor mínimo de 0% e máximo de 100%, enquanto que para as Cargas Pressóricas Diastólicas a média foi de 35,87 ± 29,09% com igual intervalo de variação.
A média das Pressões Arteriais Sistólicas de 24 horas dos exames avaliados foi de 133,5 ± 16,43 mmHg com variações entre o valor mínimo de 69 e o máximo de 212 mmHg. Para as Pressões Arteriais Diastólicas de 24 horas, entretanto, a média foi de 81,24 ± 11,34 mmHg com limites de 46 e 121 mmHg.
Quando análise semelhante se fez para os valores de Áreas sob as Curvas Sistólicas e Diastólicas, as médias foram, respectivamente, de 22.763,00 ± 18.108,00 mmHg x hora com valor mínimo de zero e máximo de 97.454 mmHg x hora e 9.395,00 ± 9.701,00 mmHg x hora com menor valor obtido de 0 e maior de 56.658,00 mmHg x hora (Tabelas 6 e 7).
As Médias de Pressões Arteriais Sistólicas e Diastólicas nas 24 horas, para os homens, foram 134,55 ± 15,16 mmHg e 83,38 ± 10,47 mmHg, enquanto para as mulheres, 132,60 ± 17,43 mmHg e 79,48 ± 11,73 mmHg. Por outro lado, as médias de Cargas Pressóricas Sistólicas e Diastólicas,
igualmente para os homens e mulheres, foram, respectivamente, de 52,79 ± 29,45% e 42,14 ± 28,54% e 46,25 ± 30,74% e 30,90 ± 28,58%. Médias de Áreas sob as Curvas Sistólicas e Diastólicas para as populações de homens e mulheres também foram obtidas, identificando-se para os homens, respectivamente, 24.302,4 ± 17.507,0 mmHg x hora e 10.970,8 ± 9.604,46 mmHg x hora, enquanto para as mulheres os valores foram de 21.439,8 ± 18.436,8 mmHg x hora e 8.084,35 ± 9.561,47 mmHg x hora (Tabela 8).
A distribuição de homens (45,8%) e mulheres (54,2%) está expressa na Tabela 9 que também mostra a idade média da população estudada (51,87 ± 15,26 anos).
Não houve distinção entre pacientes sob tratamento medicamentoso ou não, sendo que 52,3% dos exames foram provenientes de indivíduos em uso de medicamentos anti-hipertensivos, enquanto 47,7% não estavam sendo submetidos a qualquer tipo de tratamento para hipertensão no momento do exame, conforme declarado na anamnese pré-exame.
Esse dado, embora disponível, não foi considerado para análise, porque os objetivos da investigação levam em conta comparações dos valores das variáveis estudadas, independentemente dessas características peculiares. Igualmente, outros aspectos, eventualmente presentes, como doenças associadas ou algum outro tipo de tratamento para qualquer outra finalidade não foram considerados.
Com base nos dados obtidos estabelecemos, através de correlações, as Figuras de números 7 a 20.
Nas correlações entre Cargas Pressóricas e Médias de Pressões Arteriais ou Áreas sob as Curvas foram sempre considerados três intervalos de variação das cargas: de 0 a 100%, de 0 a 90% e de 90 a 100%. Essas estratificações foram realizadas objetivando-se avaliar se, para as Cargas Pressóricas mais elevadas, entre 90 e 100% por exemplo, haveria mudanças nas análises de regressão feitas.
Assim, estabelecemos as correlações entre os valores de Cargas Pressóricas Sistólicas e as correspondentes Áreas Sistólicas sob as Curvas, nas Figuras 7 a 9.
Para os valores de Cargas Pressóricas Sistólicas de 0 a 100% (Figura 7) a correlação com as respectivas Áreas Sistólicas sob as Curvas obtidas foi expressa por r = 0,85 (p < 0,0001), enquanto para os valores de 0 a 90% (Figura 8) obteve-se r = 0,84 (p < 0,0001) e para as cargas de 90 a 100% (Figura 9) a correlação foi expressa por r = 0,35 (p < 0,0001).
Por outro lado, as correlações entre Cargas Pressóricas Diastólicas e as correspondentes Áreas sob as Curvas Diastólicas, na população estudada, nas mesmas circunstâncias acima, foram, respectivamente, r = 0,87 (p < 0,0001) (Figura 10), r = 0,88 (p < 0,0001) (Figura 11) e r = 0,27 (p < 0,0448) (Figura 12).
Quando as correlações foram estabelecidas entre as Cargas Pressóricas Sistólicas e Diastólicas com as Médias de Pressões Arteriais Sistólicas e Diastólicas equivalentes para intervalos de variações das cargas de 0 a 100% (Figura 13), 0 a 90% (Figura 14) e 90 a 100% (Figura 15) os
coeficientes de correlação foram, respectivamente, de 0,90 (p < 0,0001), 0,89 (p < 0,001) e 0,48 (p < 0,0001).
De outra forma, comparando-se as Cargas Pressóricas Diastólicas de 0 a 100% (Figura 16), de 0 a 90% (Figura 17) e de 90 a 100% (Figura 18) com as respectivas Médias de Pressões Arteriais Diastólicas, os coeficientes de correlação obtidos foram, respectivamente, 0,90 (p < 0,0001), 0,88 (p < 0,0001) e 0,55 (p < 0,0001).
Quando a correlação estabelecida foi entre as Médias de Pressões Arteriais Sistólicas e Áreas sob as curvas Sistólicas correspondentes (Figura 19), encontramos r = 0,89 (p < 0,0001), enquanto para as Médias de Pressões Arteriais Diastólicas com as correspondentes Áreas Pressóricas Diastólicas (Figura 20) obteve-se r = 0,89 (p < 0,0001).
As Tabelas 10, 11, 12 e 13, colocadas na seção correspondente, mostram esses dados.
Os valores das correlações (r) entre as diversas variáveis estudadas estão expressas na Tabela 4.
Em 497 (46,7%), do total de exames avaliados, os valores de Médias de Pressões Arteriais Sistólicas foram inferiores a 130 mmHg; em 180 (12,6%) estavam desse valor até 135 mmHg e níveis acima de 135 mmHg foram observados em 466 exames (40,7%). Estes aspectos podem ser observados na Figura 21. Para os exames cujas Médias de Pressões Arteriais Sistólicas foram inferiores a 130 mmHg, a média das Áreas Sistólicas sob as Curvas foi de 8.737,28 ± 7.046,22 mmHg x hora, com intervalo de variação entre 0 e 55.603,23, enquanto para os valores de 130
até 135 mmHg a média correspondente foi de 19.654,03 ± 5.472,18, variando entre 7.559,64 e 42.976,36 mmHg x hora. Finalmente, quando foram analisados aqueles exames em que o valor de Média de Pressão Sistólica de 24 horas estava acima de 135 mmHg, a média das Áreas sob as Curvas Sistólicas foi de 38.922,93 ± 16.283,17 com valor mínimo de 57,32 e máximo de 97.453,90 mmHg x hora (Tabela 14).
Quando foram analisadas as Médias de Pressões Arteriais Diastólicas, considerando-se os valores até 80, desse valor até 85 e superiores a 85 mmHg, as distribuições absolutas e percentuais para esses três níveis de pressão foram, respectivamente, 508 (49,3%), 251 (15,4%) e 383 (35,3%) exames (Figura 22). As Médias de Áreas sob as Curvas Diastólicas, desvios-padrão e intervalos de variação foram, para cada um desses grupos: 2.484,24 ± 2.819,15 mmHg x hora (valor mínimo 0 e valor máximo 36.652,37 mmHg x hora); 7.793,54 ± 2.878,70) mmHg x hora (valor mínimo 507,73 e valor máximo 19.028,37 mmHg x hora) e 19.586,86 ± 9.788,47 mmHg x hora (valor mínimo 331,23 e valor máximo 56.657,56 mmHg x hora). (Tabela 15). Para as Cargas Pressóricas Sistólicas menores que 30%, de 30 até 50% ou acima de 50%, encontramos as seguintes e respectivas distribuições: 374 (33%), 223 (19,2%) e 546 (47,8%) exames (Figura 23). As médias, desvios-padrão e valores mínimos e máximos para as Áreas sob as Curvas, correspondentes a esses três níveis foram, respectivamente, 7.054,17 ± 6488,64 mmHg x hora com valor mínimo de 0 e máximo de 55.603,23 mmHg x hora; 16.205,21 ± 8.283,04 mmHg x hora com valor mínimo de 57,32 e máximo de 83.368,65 mmHg x hora e 36.201,86 ±
