FACULDADE MERIDIONAL – IMED
CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICOS MERIODIONAL – CEOM
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA
IEDA MARIA MACHADO
EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE A POLPA
PASSO FUNDO
2012
IEDA MARIA MACHADO
EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE A POLPA
Monografia apresentada ao curso de
Pós-Graduação
da
Faculdade
Meriodional/IMED de Passo Fundo
como requisito parcial para obtenção
do título de Especialista em Dentística
Restauradora.
Orientador:
Prof.
Ms.
Cristiano
Magagnin
PASSO FUNDO
2012
IEDA MARIA MACHADO
EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE A POLPA
Monografia apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade Meriodional/IMED de Passo Fundo como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística Restauradora.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________
Prof. Ms Cristiano Magagnin
________________________________________
Prof.
________________________________________
Prof.
DEDICATORIA
Dedico este trabalho ao meu marido Vitor Hugo e ao meu filho Lucas, pela paciência e amor durante todos estes meses.
Dedico também aos meus pais, Saul e Ires, pelo amor, amizade e dedicação, incentivadores permanentes do meu crescimento.
AGRADECIMENTOS
À coordenadora, professora e amiga, Dra. Simone Beatriz Alberton da Silva, pelo desprendimento e ensinamentos.
Ao orientador deste trabalho, Ms. Cristiano Magagnin, pela paciência, dedicação e amizade.
Aos professores Paula Ghiggi, Lilian Rigo, Nelson Geovane Massin e Janesca Casalli pelo carinho e dedicação.
Aos colegas Carla, Michele, Mônica, Cinara, Laura, Alvin, Miriam, Graziela, Elisa, Graziele e Márcio, pela amizade e companheirismo.
Aos demais professores e funcionários que de alguma forma contribuíram para meu objetivo.
“Não importa aonde você parou... Em que momento da vida você cansou...
O que importa é que sempre é possível e necessário “recomeçar”.
Recomeçar é dar uma chance a si mesmo...
É renovar as esperanças na vida e o mais importante... Acreditar em você de novo.”
RESUMO
O clareamento dental é atualmente um dos procedimentos estéticos mais procurados pelos pacientes nos consultórios odontológicos, sendo largamente indicado e executado pelos cirurgiões-dentistas. Seu mecanismo de ação se dá por reação de oxidação entre o agente clareador e o substrato escurecido. O objetivo do presente estudo de revisão de literatura foi verificar possíveis efeitos adversos dos agentes clareadores sobre a polpa dentária, tanto na técnica de clareamento caseiro como na técnica em consultório. Após a revisão, foi possível concluir que, o clareamento dental se mostra, clinicamente, um procedimento que oferece pouco risco à saúde pulpar, quando realizado dentro das técnicas reconhecidas.
ABSTRACT
The tooth bleaching is currently one of the most searched esthetic procedures by patients at the dental offices, being widely indicated and handled by dentists. Its mechanism is a oxidation reaction between the bleaching agent and the darkened substratum. The aim of the present study was to verify through a literature review the possible adverse effects from bleaching agents both home and office techniques on the dental pulp. After this, it was possible to say that the tooth bleaching shows itself, clinically, as a procedure with low risk to the pulp health when realized through the recognized techniques.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Representação da invasão de peróxido de hidrogênio na câmara
pulpar...13
Quadro 1 – Penetração na câmara pulpar de peróxido de hidrogênio...14
Figura 2 – Diagrama ilustrativo dos grupos experimentais...17
Figura 3 – Gráficos representam a expressão de COX2...18
Figura 4 – Fotomicrografias representativas da morfologia celular...22
Quadro 2 – Temperaturas obtidas com luz halógena G1 e G2...24
Quadro 3 – Variação da temperatura da luz halógena para G1 e G2...24
Quadro 4 – Temperatura obtida à luz LED...25
Quadro 5 – Variação da temperatura luz LED...25
Quadro 6 – Comparação da variação da temperatura dos grupos experimentais com agentes clareadores com e sem ativação de luz...28
Quadro 7 – Quadro comparativo dos resultados dos estudos apresentados neste trabalho no intervalo de 2009-2011...37
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS H2O2 – Peróxido de hidrogênio
LED – Luz emitida por diodo
LASER – Light Amplification by Stimulated Emission Radiation MDPC-23 – Células odontoblastóides
COX2 – Cicloxigenase 2
CPAs – Câmaras pulpares artificiais GAP – Lacuna, espaço
GT – Grupo Teste G – Grupo
Nd:Yag - NeoDymium Yttrium Aluminum Garnet ºC – Graus centígrados
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...11 2 REVISÃO DE LITERATURA...12 3 DISCUSSÃO...30 4 CONCLUSÃO...33 REFERÊNCIAS...34 APÊNDICE...37
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1 INTRODUÇÃO
Com a busca incessante da perfeição corporal o sorriso é alvo que integra a harmonia da beleza onde dentes claros e com contornos agradáveis são objetivos da grande maioria das pessoas.
O clareamento em dentes vitais é um dos procedimentos estéticos mais requisitados na odontologia, por ser um tratamento conservador e eficaz (TAY et al., 2009). Desde 1989, as técnicas de clareamento se tornaram cada vez mais populares e sofreram modificações desde o agente clareador, que passou a ter diferentes modos de apresentação, podendo ser líquido ou gel, com diferentes concentrações, e aplicáveis em moldeiras ou auto-aplicáveis (sem moldeiras)na forma de tiras adesivas (Colgate WhiteStrips) ou vernizes (Colgate SimplyWhite), até sua forma de ativação (química ou física por fotopolimerizador, LED ou LASER) (PORTOLANI JUNIOR; CANDIDO, 2005). As técnicas atuais dividem-se basicamente em três grupos principais: clareamento caseiro (“home bleaching” ou “nightguard vital bleaching”), clareamento em consultório assistido (“in office bleaching”) e conjugado (“jump start”), que associa as duas técnicas, utilizando como agente clareador peróxidos de carbamida ou peróxido de hidrogênio em concentrações que variam de acordo com a técnica (LODOVICI et al., 2007).
Com todas estas alternativas de clareamento dental, o cirurgião-dentista tem condições de satisfazer as necessidades dos pacientes, devendo, entretanto, conhecer os limites seguros deste tratamento, especialmente no que se refere a possíveis efeitos deletérios sobre a saúde pulpar.
A hipersensibilidade dental é um efeito adverso muito comum durante a realização do clareamento de dentes vitais, sendo que seu mecanismo não está totalmente esclarecido. Estudos têm comprovado que os agentes clareadores podem causar danos à polpa (COSTA et al., 2010).
O objetivo da presente revisão de literatura é verificar os efeitos dos agentes clareadores sobre a polpa dental, levando-se em conta os fatores que influenciam o mecanismo de ação destes agentes, tais como concentração, tempo de aplicação e uso de fontes luminosas associadas.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
Os efeitos dos agentes clareadores sobre a polpa discutidos e pesquisados com maior freqüência relatam ação citotóxica dos peróxidos (carbamida e hidrogênio) em variadas concentrações e variações térmicas importantes no ambiente pulpar.
Louzada e García (2000) relatam os riscos e benefícios de um clareamento dental. Citam riscos como longevidade do tratamento, reabsorção cervical inflamatória, sensibilidade dos tecidos gengivais, sensibilidade pós-operatória, fraturas e trincas dentais. Em relação aos benefícios, enumeram satisfação pessoal (psicológico), antisséptico oral e sua associação na redução de placa.
Em relação à presença de restaurações, Gökay et al. (2000) estudaram em 65 dentes humanos mandibulares anteriores extraídos a penetração na câmara pulpar de subprodutos de diferentes concentrações do peróxido de hidrogênio (30%) e peróxido de carbamida (10%, 15% e 35%) com restaurações classe V nas faces vestibulares. Como material restaurador utilizaram resina fotopolimerizável convencional, resina modificada com poliácido e resina modificada com cimento de ionômero de vidro. Pelos resultados apresentados, puderam observar que a quantidade de peróxido que alcançou a câmara pulpar foi diretamente proporcional às concentrações dos géis clareadores utilizados. Os dentes que foram restaurados com a resina convencional obtiveram os menores índices de concentração na câmara pulpar.
Na mesma linha, Benetti et al. (2004) investigaram a penetração de peróxido de carbamida na câmara pulpar de incisivos laterais de dentes bovinos. Foram seis grupos de dez dentes cada, nos quais houve remoção completa do tecido pulpar e preenchimento com tampão de acetato. Em três grupos foram preparadas restaurações de Classe V. Dois grupos controle foram submetidos à imersão em água destilada por sessenta minutos. Outros dois receberam respectivamente gel de peróxido de carbamida a 10%, também pelo mesmo tempo. O terceiro grupo recebeu peróxido de carbamida a 35% igualmente por sessenta minutos. Após estes procedimentos, os preenchimentos de acetato foram retirados e corados, fazendo-se então a quantificação da coloração equivalente à quantidade de difusores dos peróxidos que atingiram o espaço da polpa dentária. Os resultados
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(figura 1) demonstraram que os quatro grupos de dentes que receberam clareamento com o peróxido de carbamida, independente das concentrações, tiveram suas polpas invadidas pelo produto. Porém os elementos dentários que possuíam restaurações apresentaram índices consideravelmente mais elevados.
Figura 1 – Representação da invasão de peróxido de hidrogênio na câmara pulpar. Fonte – Benetti et al.(2004).
Em adição, Pugh et al. (2005) estudaram os efeitos do peróxido de hidrogênio sobre a microdureza do esmalte, penetração na câmara pulpar e morfologia do esmalte. Utilizaram dentes humanos extraídos que foram expostos a três diferentes concentrações de peróxido de hidrogênio (3,5%, 7% e 12%) por 30 minutos, 4 horas ou 7 horas. Em relação à penetração na câmara pulpar, os resultados encontrados mostraram concentração crescente de agentes clareadores na câmara pulpar de acordo com o quadro 1.
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 0 10% 35% Intactos Restaurados
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Grupo Teste Depois de 30min
(µg) Depois de 4 horas(µg) Depois de 7 horas (µg) Controle 0,09 ± 0,15ª 0,52 ± 0,13ª 0,62 ± 0,10ª Colgate Platinum 0,52 ± 0,10b 7,11 ± 2,60b 23,12 ± 10,09b 7% produto teste 1,79 ± 0,45c 6,42 ± 3,65b 24,58 ± 6,90b 12% produto teste 2,12 ± 0,69d 14,65 ± 2,63b 26,39 ± 5,43b
*Letras ao lado demonstram diferenças significantes em cada momento (p<0,05). Quadro 1 - Penetração da câmara pulpar por peróxido de hidrogênio* Fonte – Pugh et al.(2005)
Segundo os autores, os níveis de peróxido recuperados nas câmaras pulpares não foi suficiente para alterar de forma significativa a saúde e dinâmica pulpar.
Já Gökay, Müjdeci e Algin (2005) avaliaram a penetração do peróxido de hidrogênio na câmara pulpar de dentes humanos extraídos, em formas comerciais de tiras ou líquidos para pincelamento, realizados pelos próprios pacientes. Foram utilizadas concentrações de peróxido de hidrogênio a 5,3% para as tiras clareadoras e peróxido de percarbonato de sódio a 19%, peróxido de carbamida a 18% e peróxido de hidrogênio a 8,7% para as soluções de pincelamento. Os dentes foram submetidos à ação dos clareadores por 30 minutos. Os resultados mostraram que em todos os grupos o peróxido chegou à câmara pulpar e que em nenhum deles houve quantidade significativa para interferir negativamente no tratamento.
Em revisão de literatura, Portolani Júnior e Candido (2005) investigaram os possíveis efeitos dos agentes claredores nas estruturas dentais (esmalte,dentina, cemento e polpa). Verificaram que mesmo em situações de concentração alta do gel clareador e ainda associado a fontes de luz/calor, onde pode surgir grande sensibilidade dolorosa, não há evidências conclusivas de alterações histológicas importantes nestes dentes. Concluíram que pode-se esperar algumas alterações dentais por clareamento, podendo ser reversíveis ou irreversíveis. Relatam que os danos pulpares poderão ser irreversíveis por uso indiscriminado dos clareadores, trazendo efeitos cumulativos à polpa dentária. Reforçaram que a técnica de clareamento deve ser sempre supervisionada pelo cirurgião-dentista.
Costa e Huck (2006) também em revisão de literatura, relataram que pesquisas in vitro e in vivo têm demonstrado que os agentes clareadores possuem
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componentes ativos como peróxido de hidrogênio, que tem a capacidade de difusão através das estruturas dentárias para alcançar o espaço pulpar onde os efeitos citotóxicos dos mesmos sobre células em cultura ou a irritação do tecido conjuntivo pulpar estão diretamente relacionados com a quantidade de material que entra em contato com as células e/ou tecidos. Desta maneira para evitar danos ao complexo dentino-pulpar e sintomatologia dolorosa posterior deve-se cuidar na escolha do agente clareador, técnica de aplicação e seleção do paciente.
Llerena et al. (2006) realizaram um estudo em trinta pré-molares íntegros com extração indicada por motivos ortodônticos para avaliar o efeito do gel peróxido de carbamida a 10% sobre complexo dentino-pulpar em pacientes submetidos a procedimento de clareamento com durações diferentes. Dividiram em G1-grupo controle, utilizando placebo (flúor neutro Duogel NF2 Mayordent LTDA.) em quatorze dentes representando 48% da amostra; G2-peróxido de carbamida 10% (Nuprodgold Denstply) durante oito dias em doze dentes correspondendo 42% da amostra; G3-peróxido de carbamida 10% (Nuprodgold Denstply) durante quinze dias em três dentes, que representaram 10% da amostra. Após a fase de branqueamento, realizaram a exodontia dos elementos. Foram executados cortes longitudinais e analisados nas porções coronal, média e apical. Encontraram os seguintes resultados: terço coronal, proliferação vascular leve em 33,39% nos grupos experimentais e 42,8% no grupo placebo. No terço médio a proliferação vascular foi de 6,6% e 8,3% para os grupos experimentais e placebo respectivamente. Finalmente, no terço apical, não houve proliferação vascular em nenhum dos grupos. Analisaram também migração dos núcleos dos odontoblastos, observando os seguintes resultados: no terço coronal encontrou-se 50% de migração no grupo G2 e 66% de migração no terço apical no grupo G3. Outros achados histológicos importantes foram: congestionameto, hemorragia e vasodilatação no terço médio, relacionados com inflamação, porém não estando diretamente ligados ao tempo e ação do peróxido de carbamida. Concluíram que não houve diferenças significativas histológicas quanto aos efeitos que poderia se esperar do clareamento e do tempo de exposição ao material clareador.
Em outro estudo in vitro, Camargo (2007) estudaram a penetração do peróxido de hidrogênio a 38% na câmara pulpar de dentes extraídos humanos e bovinos, restaurados previamente com materiais diferentes, tais como resina composta, cimento de ionômero de vidro e cimento de ionômero de vidro modificado
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com resina. Os resultados mostraram diferenças significativas de penetração do peróxido de hidrogênio nas câmaras pulpares de acordo com o material restaurador, tanto nos dentes humanos como nos dentes bovinos. Ainda identificaram que houve maior penetração de peróxido de hidrogênio nos dentes humanos que nos bovinos. Consideraram que, pelo fato de todos os elementos dentários submetidos à ação do peróxido de hidrogênio apresentarem penetração do mesmo até a câmara pulpar, deve-se tomar cuidado com o uso desses agentes, independente do fato de haverem diferenças da dinâmica de penetração do peróxido em estudos in vitro do que acontece realmente in vivo.
Kabbach et al. (2008) investigaram a variação da temperatura na superfície cervical e dentro da câmara pulpar de incisivos inferiores quando submetidos ao clareamento dental usando dois tipos diferentes de gel de peróxido de hidrogênio, vermelho (HP) e verde (HPM), quando ativados por luz halógena (HL) e luz LED. As amostras foram divididas em quatro grupos de dez espécimes cada, de acordo com o agente clareador utilizado e o tipo de fotoativação. Observaram que, em qualquer dos tipos de gel utilizados, houve aumento significativo da temperatura intrapulpar na ordem de 4,5˚C em média, chegando a +6˚C em alguns casos. Quando a luz utilizada foi o LED, a variação ficou por volta de 1,5˚C. Concluíram que a luz LED pode ser usada com segurança dentro da técnica utilizada enquanto que a luz halógena deve ser utilizada com mais cuidado.
Também Carrasco, Carrasco-Guerisoli e Fröner (2008) utilizaram 78 incisivos inferiores humanos para testar a variação de temperatura durante procedimentos com fontes de luz diversas somente ou associadas a gel de peróxido de hidrogênio a 35%. Dividiram em dois grupos de 39 dentes, cada um subdividido em três grupos de 13 dentes. Cada subgrupo de um lado recebeu um tipo de luz (laser-LED, LED ou luz halógena convencional) somente por 30 segundos; do outro lado, além da luz os subgrupos foram submetidos em conjunto ao peróxido de hidrogênio a 35%. Os resultados demonstraram que em todos os grupos houve alteração significativa da temperatura na câmara pulpar. Entretanto, nos grupos em que foi utilizada a luz halógena convencional a variação foi significativamente maior (2,38oC em média). Finalmente, concluíram que, apesar das alterações verificadas, em todos os grupos a modificação ocorrida foi compatível com a manutenção da saúde pulpar.
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Em outro estudo semelhante, Torres et al. (2008) fizeram estudo que procurou avaliar a temperatura na câmara pulpar em diferentes grupos de dentes que foram submetidos a clareamento usando peróxido de hidrogênio, ativado com luz halógena ou com luz híbrida (LED+laser). Quatro grupos de dentes foram selecionados (incisivos superiores, incisivos inferiores, caninos inferiores e caninos superiores). Em todos os grupos foi aplicado externamente gel de peróxido de hidrogênio a 35% e ativado por luz durante três minutos e vinte segundos (cinco ativações de 40 segundos cada), usando luz halógena e luz LED-laser. A temperatura foi medida a cada 40 segundos e os dados foram analisados. Independentemente do tipo de luz utilizada, os grupos mostraram diferenças significativas. Os valores de temperatura mais altos foram encontrados nos incisivos superiores e os mais baixos nos caninos inferiores. A luz halógena provocou maior aumento de temperatura intrapulpar que a luz LED-laser. Finalmente, o aumento no tempo de aplicação da luz LED-laser aumentou proporcionalmente a temperatura medida.
Frigo et al. (2009) avaliaram o efeito do clareamento dentário fotoativado sobre a polpa dentária de ratos (experimento in vivo) utilizando gel de peróxido de hidrogênio em diferentes concentrações. Foram utilizados 30 ratos divididos em cinco grupos de seis animais cada, conforme a figura 2.
Figura 2 – Diagrama ilustrativo dos grupos experimentais. Fonte – Frigo et al.(2009) Grupos Experimentais Sem Clareação íntegros LED-laser Com Clareação
Aplicação de gel clareador 15%, 25% e 35%
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Foram aplicados sobre incisivos superiores e incisivos inferiores três diferentes formulações de gel clareador (15%, 25% e 35%). A fotoativação consistiu em 3 séries de 1minuto com luz e um minuto sem luz. Após 24 horas dos procedimentos, os animais foram sacrificados e os dentes extraídos para análise. Ao exame histológico qualitativo não houve diferença significativa entre os grupos experimentais, com exceção dos grupos que receberam gel+led, que demonstraram alterações inflamatórias. No grupo gel+led houve aumento significativo da expressão de cox2. Já com a associação de laser ao led, houve inibição significativa da cox2 (figura 3). Os resultados, apesar de mostrarem alterações histológicas em um dos grupos, não foram suficientes para causarem danos pulpares importantes.
Figura 3 – Os gráficos representam a expressão de COX-2 nos grupos tratados com géis contendo diferentes concentrações de peróxido de hidrogênio e fotoativados com sistema híbrido led/laser ou somente led, quando comparados aos grupos somente gel ou controle hígido (* = p<0,05 comparado ao grupo gel; # = p<0,05 comparado ao grupo gel + led; N=6 animais/grupo).
Fonte – Frigo et al.(2009).
Lima et al. (2009) estudaram os efeitos do peróxido de carbamida a 10% diluído em cinco concentrações diferentes sobre células odontoblásticas cultivadas in vitro e expostas diretamente aos substratos de peróxido obtidos. Cinco grupos de células foram colocadas em contato com substratos nas seguintes concentrações: G1, grupo controle, 0%; G2, 0,0001%; G3, 0,001%; G4, 0,01%; e G5, 0,1%. O tempo de exposição foi de sessenta minutos e após os grupos de células foram analisados quanto a modificações em sua morfologia e viabilidade. Os
0 2 4 6 8 A-15% B-25% C-35% controle gel gel+led gel+LED/laser COX -2 /β a ctin a
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resultados mostraram o seguinte: G1, 100% de viabilidade celular; G2, 89,41%; G3, 82,4%; G4, 61,5% e G5, 23% de viabilidade celular. Os grupos G2 e G3 não mostraram diferença estatisticamente significante em relação ao grupo G1. Os maiores efeitos citotóxoicos foram apresentados nos grupos G4 e G5, especialmente no G5. Concluíram que, mesmo nas concentrações mais baixas, o peróxido de carbamida mostrou citotoxicidade e que os efeitos foram progressivos, ou seja, quanto maior a concentração de peróxido de carbamida no substrato maior foi o efeito citotóxico.
Michida et al. (2009) avaliaram a variação de temperatura na câmara pulpar durante clareamento com peróxido de hidrogênio a 35% ativado por diferentes fontes de luz, em 24 elementos dentários seccionados no sentido mésio-distal, totalizando quatro grupos de 12 elementos dentários cada, divididos da seguinte forma: clareamento com gel sem ativação por luz no grupo controle (G1); (G2), clareamento com gel + luz halógena; (G3), clareamento com gel + LED; (G4), clareamento com gel + laser Nd:YAG. No grupo controle e naquele em que houve associação com luz do tipo LED a variação média na temperatura ficou entre 1,5oC e 1,7oC respectivamente, com diferença não significativa. Nos grupos G2 e G4 houve variação importante na temperatura intrapulpar, com aumento médio de 2,9oC para o que utilizou luz halógena e, especialmente no grupo que utilizou laser, uma variação média de 6,9oC. Os três grupos teste, G2, G3 e G4 apresentaram diferença estisticamente significante entre si. Concluíram que o grupo em que foi utilizado o laser como ativador apresentou os maiores valores de elevação da temperatura intrapulpar quando comparado aos grupos que utilizaram luz LED e luz halógena como ativadores. O grupo em que foi utilizado o LED como ativador apresentou valores similares ao grupo controle em relação ao aumento de temperatura intrapulpar.
Coldebella et al. (2009) criaram câmaras pulpares artificiais, recobertas por discos de esmalte e dentina obtidos de incisivos bovinos, para avaliar a capacidade de difusão dos subprodutos da degradação do gel de peróxido de hidrogênio bem como seus efeitos sobre células do tipo odontoblastos cultivadas in vitro. Formaram três grupos divididos da seguinte forma: grupo 1-peróxido de hidrogênio a 35% somente; grupo 2-peróxido de hidrogênio a 35% + luz halógena; grupo 3-controle. Os protocolos de clareamento foram repetidos cinco vezes e, após 24 horas de incubação, os extratos obtidos dentro das câmaras pulpares artificiais
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foram removidos e colocados em contato com as células cultivadas por mais 24 horas. Analisaram, então, morfologia celular, dosagem total de proteínas e metabolismo celular. Observaram que os grupos 1 e 2 demonstraram sensível redução no metabolismo celular (aproximadamente 62%), alterações importantes na morfologia e alta redução na contagem total de proteínas (aproximadamente 92%). Concluíram que, no estudo, os subprodutos da degradação do gel de peróxido de hidrogênio a 35% para clareamento tiveram a capacidade de se difundir através dos discos de esmalte e dentina, alcançar o interior das câmaras pulpares artificiais e provocar efeitos citotóxicos significativos sobre as células do tipo odontoblastos cultivadas.
Também Bellan et al. (2009) avaliaram o efeito citotóxico de gel clareador à base de peróxido de hidrogênio a 35% sobre células pulpares. Foram montados 40 discos de esmalte/dentina obtidos de incisivos bovinos sobre câmaras pulpares artificiais(CPAs), onde a superfície dentinária permanecesse voltada para cima a fim de permitir a semeadura de células MDPC-23, armazenadas por 72 horas. Após este período, as CPAs foram invertidas para possibilitar os procedimentos clareadores sobre o esmalte. Foram divididas em quatro grupos com os seguintes procedimentos: G1 (peróxido de hidrogênio 35%), G2 (peróxido de hidrogênio+luz halógena por 20 segundos), G3 (apenas luz halógena) e G4 (nenhum procedimento-grupo controle). Depois do período de testes, as CPAs foram colocadas em incubadoras, permanecendo 15 minutos, equivalente a uma sessão de clareamento. Foi executada uma segunda sessão de clareamento seguindo o mesmo protocolo. Os resultados foram então obtidos após 12 horas de armazenamento das CPAs. A análise mostrou que houve redução da viabilidade celular para os grupos G1, G2 e G3 na ordem de 31,7%, 41,6% e 11,5% respectivamente. Constatou-se diferença significativa quanto ao metabolismo celular entre os grupos. A maior redução na viabilidade celular ocorreu no G2-peróxido de hidrogênio+luz halógena. Concluíram que o peróxido de hidrogênio é capaz de se difundir pelo esmalte e dentina, alcançar a câmara pulpar e provocar efeitos citotóxicos sobre as células pulpares. Consideraram, ainda, que a associação de luz halógena pode aumentar estes efeitos.
Adicionalmente, em pesquisa de Ribeiro et al. (2009) procuraram simular o ambiente da câmara pulpar e avaliar os efeitos do clareamento sobre o metabolismo das células tipo odontoblastos mediante associações de agentes
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clareadores per se ou associados a fontes de luz. Obtiveram discos de esmalte e dentina de dentes bovinos e mensuraram nas células testadas, após procedimentos simulatórios de clareamento em quatro grupos(gel de peróxido de hidrogênio a 35%, gel de peróxido de hidrogênio + luz halógena, luz halógena somente e grupo controle), se houve modificações quanto à morfologia e metabolismo das células. Claramente os grupos que incluíram peróxido de hidrogênio sozinho e associado à luz halógena tiveram maior influência sobre o metabolismo das células, na ordem de 31,7% e 41,6% de redução. Quando usada sozinha, a luz halógena não provocou mudanças significativas nas células.
Em mais um estudo similar, Sacono et al. (2010) analisaram a citotoxidade de diferentes técnicas de clareamento dentário, usando agentes clareadores com 20% e 38% de peróxido de hidrogênio (H2O2) sobre células odontoblastóides MDPC-23 cultivadas in vitro. Foram preparados sessenta discos de esmalte/dentina e adaptados em câmaras pulpares artificiais, sendo divididos em seis grupos como segue: G1=H2O2 a 20% (1aplicação); G2=H2O2 a 20% (2aplicações); G3=H2O2 a 38% (1aplicação); G4=H2O2 a 38% (duas aplicações); G5=H2O2 a 38% (3aplicações) e G6=controle. Em cada aplicação o gel permaneceu sobre o esmalte por 45 minutos ou 10 minutos, respectivamente. Após, o meio de cultura em contato com a dentina foi obtido (extrato) e aplicado sobre as células cultivadas. Através de testes para avaliação do metabolismo e da morfologia celular foi observado à redução do metabolismo em G1-96,27%, G2-96,11%, G3-96,42%, G4-95,62% e G5-97,18%, como observado na figura 4. Quando comparados entre si, os grupos que receberam gel clareador não mostraram diferenças significativas, independente da concentração do peróxido de hidrogênio e do número de aplicações .Conclui-se que ambas as técnicas de clareamento avaliadas resultaram em intenso efeito citotóxico
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trans-amelodentinário para as células MDPC-23.
Figura 4. Fotomicrografias representativas da morfologia celular de cada grupo. A- H2O2 a 20% (1
aplicação): Muitas células que estavam aderidas ao substrato morreram e se deslocaram da
lamínula de vidro (LV). As poucas células com notável contração do citoplasma que permaneceram na região apresentam-se ainda com alguns prolongamentos citoplasmáticos originados de sua membrana, os quais parecem aderí-las ao substrato. B- H2O2 a 20% (2 aplicações): Grande diminuição do número de células aderidas ao substrato de vidro, exibindo forma mais arredondada e com perda total ou manutenção de poucos prolongamentos citoplasmáticos . C, D, E- H2O2 a 38% (1
aplicação, 2 aplicações e 3 aplicações, respectivamente): Independente do número de aplicações
do agente clareador, os efeitos sobre as células foram semelhantes para os grupos G3, G4 e G5. O reduzido número de células MDPC-23 que permaneceram aderidas ao substrato de vidro exibe morfologia arredondada com poucos prolongamentos citoplasmáticos. Os restos de membrana citoplasmática das células que foram letalmente agredidas podem ser claramente observados sobre o substrato (→). F- controle: Um grande número de células MDPC-23 pode ser observado cobrindo, através de seu amplo citoplasma, toda a superfície do substrato de vidro. Estas células pulpares estão em confluência, sendo observada mitose celular (→).
Fonte – Sacono et al.(2010).
Em outra revisão de literatura, Costa, Ribeiro e Sacono (2010) pesquisaram a respeito do clareamento dentário e suas técnicas, bem como possíveis efeitos negativos sobre dentes vitais e não vitais. Especificamente nos efeitos de sensibilidade após o clareamento externo bem como efeitos pulpares, encontraram descrição de sensibilidade predominantemente transitória por até 3 dias em sua maioria. Considerando a comprovação da difusão pelo esmalte e dentina do peróxido de hidrogênio e seus subprodutos, a partir do contato destes com a polpa dentária, podem ocorrer peroxidação lipídica e fragmentação de
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proteínas, com rompimento de membrana celular e morte de células da polpa por apoptose ou necrose. Relataram ainda que o número de aplicações do gel em consultório e o tempo de contato estão diretamente relacionados aos danos celulares.
Outro estudo, como o de Costa et al. (2010), analisou a resposta pulpar de dentes vitais após aplicação de gel de peróxido de hidrogênio a 38% por 45 minutos que tinham indicação de extração por motivos ortodônticos. Dezesseis dentes pré-molares e incisivos inferiores de pacientes com idade média de 16,2 anos foram divididos e analisados nos seguintes grupos: pré-molares clareados (G1, n=6); incisivos clareados (G2=4); pré-molares não clareados (G3, n=3, controle); incisivos não clareados (G4, n=3, controle). Os grupos teste, G1 e G2, receberam o tratamento clareador e, dois dias após, foram extraídos juntamente com os do grupo controle. Os resultados da análise histológica mostraram modificações pulpares importantes apenas nos incisivos, tais como zonas necróticas isoladas e agregados inflamatórios ao redor de vasos sanguíneos congestionados. Adicionalmente, antes da extração os pacientes relataram sintomas dolorosos nestes mesmos incisivos. Estes resultados demonstraram, segundo os autores, tanto o poder de modificação dos radicais liberados pelo peróxido de hidrogênio sobre a polpa, como a provável influência da espessura da camada de esmalte e dentina que separa a polpa da superfície externa, haja vista que nos incisivos inferiores era sensivelmente menor( camada de dentina nos incisivos: 1.83mm em média; nos premolares: 3,10mm em média).
Bettin, Britto e Nabeshima (2010) através de estudo avaliaram a variação de temperatura da câmara pulpar durante o clareamento externo sob diferentes fontes luz e diferentes géis clareadores. Utilizaram 20 incisivos centrais superiores e dividiram em quatro grupos da seguinte maneira: G1-luz halógena + gel whiteness HP; G2-luz halógena + gel whiteness HP Maxx; G3-luz LED + gel WhitenessHP; G4-luz LED+gel whiteness HP Maxx. Todos os dentes tiveram sua temperatura medida antes e durante aplicação de luz, com e sem gel clareador, sendo anotados os valores iniciais, finais e de temperatura máxima atingida. Constataram então que a luz halógena variou a temperatura da câmara pulpar em G1 e G2 em 3,1ºC e 3,7ºC respectivamente, enquanto que a luz LED provocou variação em G3 e G4 de (-0,6ºC) e (-0,2ºC), não promovendo aquecimento na câmara pulpar. Os géis clareadores usados não interferiram nas variações de
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temperatura na câmara pulpar. Os resultados estão reproduzidos nos quadros 2, 3, 4 e 5.
Whiteness HP (G1) Whiteness HP MAXX (G2)
Sem produto (˚C) Com produto (˚C) Sem produto (˚C) Com produto (˚C) Dentes I* F* M* I* F* M* I* F* M* I* F* M* 1 24,3 27,8 26,2 26,4 27,8 27,9 26,9 28,6 28,7 27,3 29,9 30,1 2 24,8 26,7 27,1 26,4 27,7 27,9 26,9 29,2 29,8 27,2 29,9 29,9 3 25,7 26,6 26,7 25,5 28,1 28,3 27,7 29,4 30,6 27,2 30,7 31,4 4 25,4 27,9 28,1 25,7 29,4 30,8 27,1 29,8 30,6 26,8 29,4 29,8 5 25,5 28,8 28,8 25,5 29,9 30,4 27,2 31,1 31,3 27,2 30,6 31,7 I* - Temperatura Inicial, F – Temperatura Final, M – Temperatura Máxima.
Quadro 2 – Temperaturas obtidas com luz halógena para G1 e G2 Fonte – Bettin, Britto e Nabeshima(2010).
Whiteness HP (G1) Whiteness HP MAXX (G2) Dentes Sem produto (˚C) Com produto
(˚C) DGP* (˚C) Sem produto (˚C) Com produto (˚C) DGP* (˚C) 1 1,9 1,5 -0,4 1,8 2,8 1,0 2 2,3 1,5 -0,8 2,9 4,2 1,3 3 1,0 2,7 1,7 2,9 4,2 1,3 4 0,7 5,1 4,2 3,5 3,0 -0,5 5 3,3 4,9 1,6 3,9 4,5 0,6 Média 1,8 3,1 2,1 3,0 3,7 0,7
*DGP – Diferença gerada pelo produto.
Quadro 3 – Variação de temperatura da luz halógena para G1 e G2 Fonte – Bettin, Britto e Nabeshima(2010).
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Whiteness HP (G3) Whiteness HP MAXX (G4)
Sem produto (˚C) Com produto (˚C) Sem produto (˚C) Com produto (˚C) Dentes I* F* M* I* F* M* I* F* M* I* F* M* 1 26,2 25,1 26,2 24,6 24,4 24,6 25,5 25,1 25,5 24,9 24,8 24,9 2 25,0 24,2 25,0 24,2 24,2 24,2 25,8 24,8 25,8 25,5 25,1 25,5 3 25,9 24,7 25,9 24,9 24,4 24,9 26,1 24,9 26,1 25,1 24,9 25,1 4 26,2 24,4 26,2 25,1 24,4 25,1 25,8 25,1 25,8 25,0 24,7 25,0 5 26,6 24,6 26,6 24,4 24,8 24,4 25,4 25,2 25,4 24,7 24,8 24,7 I* - Temperatura Inicial, F – Temperatura Final, M – Temperatura Máxima
Quadro 4 – Temperaturas obtidas à luz LED Fonte – Bettin, Britto e Nabeshima(2010).
Whiteness HP (G3) Whiteness HP MAXX (G4) Dentes Sem produto (˚C) Com produto
(˚C) DGP* (˚C) Sem produto (˚C) Com produto (˚C) DGP* (˚C) 1 -1,1 -0,2 0,9 -0,4 -0,1 0,3 2 -0,8 0,0 0,8 -1,0 -0,4 0,6 3 -1,2 -0,5 0,7 -1,2 0,0 1,2 4 -1,8 -0,7 1,1 -0,7 -0,3 0,4 5 -2,0 -0,4 1,6 -0,2 -0,1 0,1 Média -1,4 -0,6 1,0 -0,7 -0,2 0,5
DGP – Diferença gerada pelo produto
Quadro 5 – Variação de temperatura da luz LED Fonte – Bettin, Britto e Nabeshima(2010).
Também utilizando células odontoblásticas cultivadas in vitro, Lima et al. (2010) simularam câmara pulpar justaposta a discos de dentina obtidos de dentes humanos. Avaliaram assim a penetração de gel de peróxido de carbamida a 10% e 16% sobre os discos bem como seus efeitos sobre as células obtidas do cultivo. Adicionalmente, incluíram em dois grupos teste o uso de ascorbato de sódio como agente protetor das células. Seus resultados demonstraram que, no caso específico, o peróxido de carbamida apresentou danos significativos às células quando utilizado sozinho por 6 horas, nas duas concentrações usadas. Nos grupos teste em que foi utilizado ascorbato de sódio previamente pelas mesmas 6 horas, este se mostrou capaz de reduzir os efeitos citotóxicos do peróxido.
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Leite e Dias (2010) realizaram uma revisão de literatura a respeito dos efeitos do clareamento dental sobre a polpa incluindo a penetração agentes clareadores na câmara pulpar, ação destas substâncias no interior da polpa e efeitos das fontes luz sobre a mesma . Constatou-se que o aumento da penetração dos agentes clareadores é diretamente proporcional ao aumento do tempo e da concentração do clareador.Também foi concluído que ocorre uma maior penetração em dentes restaurados .Em relação ao uso de fontes luminosas para acelerar a reação de oxidação também deve ser extremamente cauteloso ,especialmente com uso do laser, pois comprovadamente através da literatura , elevam a temperatura intra pulpar. Portanto os estudos sobre o assunto ainda são limitados devendo-se ter cautela no uso das substâncias clareadoras e fontes luminosas, sempre respeitando as indicações para cada situação.
Kina et al. (2010) realizaram estudo em pré-molares de pacientes jovens (12 a 18 anos de idade) que foram submetidos à ação de peróxido de hidrogênio a 38% por 30 minutos e foram extraídos, por razões ortodônticas, em até 15 dias. Foram divididos da seguinte forma: G1, N=10, recebeu peróxido de hidrogênio 38% mais ativação com luz halógena; G2, N=10, peróxido de hidrogênio 38% somente; G3, N=4, sem tratamento. Em quase todos os elementos dentários dos grupos experimentais o resultado mostrou condições histológicas de normalidade. Apenas um elemento de cada grupo exibiu alguns vasos sanguíneos dilatados e congestionados, entre um pequeno número de células mononucleares inflamatórias na região periférica da polpa junto à face vestibular dos dentes. Neste local, houve discreto rompimento da camada odontoblástica, caracterizada por leve desorganização tecidual. Concluíram que não houve efeito adverso significativo sobre a polpa nos dentes examinados, tanto no grupo em que foi utilizado peróxido de hidrogênio quanto no grupo de dentes em que houve ação do peróxido mais luz halógena.
Consolaro, Francischone e Consolaro (2010) em revisão bibliográfica observaram que não há evidências de que o clareamento dentário externo pode induzir à necrose pulpar. Relatam que existem efeitos biológicos indesejáveis e que podem ser imediatos ou tardios. Os efeitos imediatos são aqueles que se apresentam logo após a aplicação da técnica como: queimaduras gengivais, aumento da porosidade do esmalte, aumento das janelas de dentina na junção amelocementária(gaps) e do diâmetro dos túbulos dentinários, sensibilidade pulpar e
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irritação pulpar do ponto de vista microscópico com manifestação subclínica. Os efeitos biológicos considerados tardios são aqueles que ocorrem ao longo do tempo e que, após meses ou anos, podem vir a se manifestar clinicamente como câncer bucal, reabsorção cervical externa(apenas no clareamento dental interno). Apesar da exacerbação da sensibilidade pulpar em alguns pacientes ser por vezes assustadora do ponto de vista clínico, não há qualquer relato bem fundamentado de casos com necrose pulpar em relação direta com os procedimentos de clareação dentária externa. Para evitar os efeitos adversos descritos deve-se ter cautela e bom senso, como realizar exames radiográficos periapicais que permitirão diagnosticar problemas pulpares ou periapicais pré-existentes que poderiam ser relacionados aos procedimentos de clareação dentária externa. Alguns casos de necrose pulpar asséptica ou metamorfose cálcica após o clareamento podem ser de concussões dentárias prévias ocorridas há meses atrás ou anos atrás. Concluíram, portanto, que a clareação dentária não tem relação direta com necrose pulpar.
Dantas et al. (2010) estudaram in vitro os efeitos do laser de baixa intensidade em fibroblastos pulpares de dentes humanos quando expostos à ação do peróxido de hidrogênio a 35% por 40 minutos, simulando o tempo de exposição médio dos tratamentos realizados em consultório. Todas as amostras foram acondicionadas em meios de cultura e divididas da seguinte forma: um grupo em meio de cultura sem condicionamento com peróxido de hidrogênio e sem uso de laser (controle); outro grupo em meio de cultura com condicionamento de peróxido de hidrogênio a 35% e aplicação de laser de baixa potência visível (660nm) e infravermelho (780nm); e outro grupo como controle negativo, submetido a meio de cultura condicionado com peróxido de hidrogênio a 35% sem uso de laser associado. Todos foram avaliados quanto à viabilidade celular imediatamente após os procedimentos e 24 horas após. Os resultados mostraram que após 24 horas, os três grupos apresentaram aumento sensível na viabilidade celular. O grupo controle apresentou viabilidade celular significativamente maior em relação ao grupo controle negativo após 24 horas. Ainda, apenas o grupo teste associado ao laser infravermelho apresentou resultados similares aos do grupo controle quanto à viabilidade celular, após 24 horas. Mesmo assim, concluíram que o peróxido de hidrogênio mostrou-se citotóxico aos fibroblastos humanos e que o laser de baixa potência, tanto o de luz visível (660nm) como o infravermelho (780nm), mostraram-se eficientes na redução destes efeitos.
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Molica et al. (2010) avaliaram a variação de temperatura na câmara pulpar de dentes humanos extraídos, utilizandos três diferentes tipos de géis clareadores com ou sem fotoativação. Trinta pré-molares humanos foram cortados longitudinalmente para obtenção de duas metades: vestibular e lingual. Os 60 espécimes foram divididos em 3 grupos e os agentes clareadores utilizados variaram como segue: peróxido de hidrogênio 35% (WHP), peróxido de carbamida 37% (W) e peróxido de hidrogênio 38% (OX). Metade dos espécimes foi submetida ao clareamento com fotoativação e, a outra metade, sem fotoativação. A fonte de luz utilizada foi o aparelho à base de diodo emissor de luz (LED, 3-Light, Clean Line) e as temperaturas foram medidas por um termômetro digital. Os resultados de temperatura foram, de acordo com o quadro 6: sem fotoativação (WHP= 0.68b; W= 0.40b; OX= 0.48b); com fotoativação (WHP= 2.35a; W= 1.60a; OX= 1.80a). Concluíram que a fotoativação dos géis clareadores com LED contribuiu para um maior aumento de temperatura na câmara pulpar, mas não se atingiu a temperatura crítica de 5,5ºC. Consideraram ainda que no estudo em questão não foi possível reproduzir a dinâmica pulpar que acontece in vivo.
Agente
Clareador Ativação com luz Variação
Grupos Homogêneos* WHP NÃO 0,68 ± 0,45 B WHP SIM 2,35 ± 0,76 A W NÃO 0,40 ± 0,35 B W SIM 1,60 ± 0,69 A OX NÃO 0,48 ± 0,44 B OX SIM 1,80 ± 0,91 A
* Variações seguidas pela mesma letra não diferem entre si.
Quadro 6 – Comparação da variação da temperatura dos grupos experimentais com agentes clareadores com e sem ativação por luz.
Fonte – Molica et al.(2010).
Santos et al. (2010) testaram a hipótese de que quanto maior a concentração de peróxido de carbamida, maior a citotoxicidade provocada em células fibroblásticas. Avaliaram três concentrações diferentes de peróxido de
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carbamida (10%, 16% e 22%) usados na técnica de clareamento caseiro, divididos em três grupos. O ensaio de citotoxicidade foi realizado utilizando cultura de células (linhagem L929, fibroblastos de camundongos) e submetidos ao teste para células viáveis em vermelho neutro (“dye uptake”) no tempo de 2, 4 e 8 horas. Os resultados mostraram diferenças estatísticas significativas entre os grupos, tanto pelo tempo de exposição ao peróxido como entre as concentrações diferentes, acontecendo maior quantidade de lise celular diretamente proporcional ao tempo. Concluíram que o peróxido de carbamida a 22% de concentração foi mais citotóxico que os peróxidos de carbamida nas concentrações de 10% e 16% independentemente do tempo avaliado.
Soares et al. (2011) utilizaram células pulpares cultivadas in vitro para verificar os efeitos citotóxicos do peróxido de carbamida a 10% e 16%. Obtiveram discos de esmalte e dentina de dentes bovinos e os colocaram justapostos em meio de cultura em posição similar à da polpa dentária, para coletar os produtos do peróxido utilizado. Foram períodos de contato que variaram de 1, 7 e 14 dias, 8 horas por dia. Ao final, os difusores obtidos foram colocados em contato com as células pulpares por uma hora e os possíveis efeitos citotóxicos foram analisados. Os resultados demonstraram que os grupos de células que receberam contatos com os difusores do peróxido de carbamida a 10% não apresentaram modificações significativas, mesmo quando submetidas aos produtos de 14 dias. Por outro lado, as células colocadas em contato com os produtos obtidos do peróxido a 16% apresentaram efeitos citotóxicos significativos.
Coelho et al. (2011) realizaram estudo em que testaram a variação da temperatura intrapulpar e a resistência à fratura em noventa incisivos humanos extraídos. Utilizaram diferentes protocolos de clareamento usando peróxido de carbamida a 35% ou peróxido de hidrogênio a 38% sozinhos ou associando-os a várias fontes de energia luminosa, tais como luz halógena e LED+Laser. Os resultados obtidos demonstraram diferença significativa de aumento de temperatura nos grupos em que estava presente a luz halógena, independente do agente clareador utilizado, apresentando média de aumento de temperatura próxima de +1,5C˚. Mesmo assim, consideraram que as taxas de aumento de temperatura intrapulpar encontradas ficaram aquém dos limites seguros, considerados até +5C˚. Não identificaram, ainda, diferenças estatisticamente significativas no que diz
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3 DISCUSSÃO
Os efeitos deletérios dos agentes de clareamento sobre a polpa dentária tem sido discutidos exaustivamente por vários estudos. Demonstraram desde variações de temperatura na câmara pulpar influenciadas pelas diversas concentrações e associação de fontes de luz diferentes até efeitos citotóxicos sobre as células da polpa por difusão dos subprodutos através do esmalte e dentina (RIBEIRO et al., 2009; SACONO et al., 2010; BETTIN; BRITTO; NABESHIMA,2010). As variações de temperatura intrapulpar ocorrem durante o clareamento dentário quando utilizada fonte de luz associada ao procedimento, tanto com luz halógena como com LED-laser, LED ou Laser Nd:Yag (KABBACH et al.,
2008; TORRES et al., 2008; CARRASCO; CARRASCO-GUERISOLI;
FRÖNER,2008; MICHIDA et al., 2009; BETTIN; BRITTO; NABESHIMA, 2010; MOLICA et al, 2010; COELHO et al., 2011). Entretanto, vários autores concordam que as maiores variações de temperatura que ocorrem dentro da câmara pulpar durante o clareamento estão combinadas com o uso da luz halógena (KABBACH et al., 2008; TORRES et al., 2008; CARRASCO; CARRASCO-GUERISOLI; FRÖNER, 2008; BETTIN; BRITTO; NABESHIMA, 2010; COELHO et al., 2011). Apenas em um estudo o laser Nd:Yag foi o que mais elevou a temperatura intrapulpar (MICHIDA et al., 2009). Mesmo assim, na grande maioria dos casos, a variação térmica dentro da câmara pulpar associada à fonte de luz halógena nunca se mostrou acima dos limites considerados seguros à polpa; vale também ressaltar que os testes foram sempre realizados in vitro, com todas as dificuldades em reproduzir a biodinâmica dos dentes in vivo (TORRES et al., 2008; CARRASCO; CARRASCO-GUERISOLI; FRÖNER, 2008; BETTIN; BRITTO; NABESHIMA, 2010; COELHO et al.,2011). Em alguns casos, porém, o aumento de temperatura intrapulpar chegou à mais de 5˚C, tendo sido recomendado o uso criterioso da luz halógena associada aos procedimentos de clareamento (KABBACH et al., 2008).
Quando a fonte de luz associada ao clareamento foi o LED:laser ou laser de baixa potência, aconteceram as menores variações de temperatura em conjunto com inibição de citotoxicidade e de sinais inflamatórios aos exames histológicos (FRIGO et al., 2009; DANTAS et al., 2010). Mesmo quando a fonte de luz utilizada foi apenas o LED, associado ou não a diferentes concentrações de agentes clareadores, as variações de temperatura foram sutis e não foram
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consideradas como de risco para a saúde pulpar (MOLICA et al., 2010; KABBACH et al., 2008).
Outra característica dos procedimentos de clareamento dentário é a difusão dos agentes clareadores através do esmalte e dentina até alcançarem a câmara pulpar, em concentrações suficientes para causarem efeitos citotóxicos em células pulpares, em estudos in vitro, sendo proporcionalmente lesivos em relação às concentrações utilizadas (COSTA; HUCK, 2006; RIBEIRO et al., 2009; COLDEBELLA et al., 2009; BELLAN et al., 2009; SACONO et al., 2010; COSTA; RIBEIRO; SACONO, 2010; LIMA et al., 2010; SOARES et al., 2011). As células pulpares cultivadas para os estudos in vitro do tipo odontoblastóides demonstraram, quando em contato com os agentes clareadores que se difundiram, diminuição da viabilidade, alterações morfológicas e funcionais.
Em outros estudos in vitro, células pulpares cultivadas foram expostas diretamente a substratos ou meios de cultura com concentrações diversas de agentes clareadores e também demonstraram alterações morfológicas e funcionais diretamente proporcionais às concentrações a que estiveram expostas, ou seja, quanto maiores as concentrações, maior foi a citotoxicidade (LIMA et al., 2009).
Já nos estudos realizados em dentes humanos extraídos por motivos ortodônticos previamente submetidos a tratamento clareador, a análise histológica pulpar posterior mostrou alterações como zonas necróticas isoladas e agregados inflamatórios com vasos sanguíneos congestionados em pequena parte dos grupos teste (LLERENA et al., 2006; COSTA et al., 2010). Também relacionaram maior penetração dos agentes na câmara pulpar nos dentes com menor espessura de esmalte, como incisivos inferiores (COSTA et al., 2010). Apesar disso, os achados histológicos foram considerados em sua maioria não relevantes em relação aos grupos teste, do ponto de vista clínico (PUGH et al., 2005; LLERENA et al., 2006; KINA et al., 2010). Em concordância, algumas revisões de literatura apoiam o fato de que, apesar de haver evidências de penetração dos agentes clareadores pelo esmalte e dentina e sua consequente chegada na câmara pulpar, a quantidade e concentração de material clareador que atinge a polpa dentária durante os procedimentos de clareamento não parece ser suficiente para causar danos irreversíveis; porém reforçam, em virtude de sinais clínicos de sensibilidade, que o tratamento deve ser criterioso, dentro das técnicas preconizadas e acompanhado
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sempre por profissional (PORTOLANI JÚNIOR; CANDIDO, 2005; COSTA; RIBEIRO; SACONO, 2010; CONSOLARO; FRANCISCHONE; CONSOLARO, 2010).
Especificamente em relação aos efeitos provocados pelo tempo de contato com os dentes e concentração dos agentes clareadores utilizados, alguns estudos demonstraram clara relação diretamente proporcional quanto à citotoxicidade (GÖKAY et al., 2000; LIMA et al., 2009; SACONO et al., 2010; SANTOS et al., 2010; SOARES et al., 2011). Outros, porém, não mostraram diferenças significativas quando variaram a concentração do clareador utilizado e o tempo de exposição à superfície dentária (LLERENA et al., 2006; FRIGO et al., 2009; SACONO et al., 2010; LIMA et al., 2010).
Um quadro comparativo dos resultados apresentados pelos estudos relacionados neste trabalho encontra-se no apêndice (quadro 7).
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4 CONCLUSÃO
Após a presente revisão de literatura foi possível concluir que:
- In vitro, os agentes clareadores são citotóxicos, causando danos morfológicos e funcionais às células expostas;
- Os efeitos são diretamente proporcionais à concentração utilizada de agente clareador;
- In vivo, os estudos não foram conclusivos em mostrar alterações significativas no que se refere a alterações morfológicas e funcionais na polpa dentária;
- O uso de fontes luminosas é responsável pelo aumento da temperatura intrapulpar, proporcional ao tempo utilizado e independente da concentração do agente clareador; a luz halógena mostrou-se como a fonte luminosa que mais eleva a temperatura pulpar;
- O clareamento dentário, tanto na técnica caseira com
acompanhamento profissional como em consultório, quando realizado conforme protocolos estabelecidos e associado à uma anamnese criteriosa do paciente, é um procedimento que oferece, clinicamente, pouco risco à saúde pulpar.
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REFERÊNCIAS
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APÊNDICE
Autor Objetivo Estudo Concentração Fonte de Luz Resultados Ribeiro et al.(2009) Difusão e citotoxicidade dos agentes clareadores In vitro
H2O2 35% halógena GT H2O2 e GT H2O2+luz provocaram maior redução no metabolismo celular Sacono et
al.(2010)
H2O2 a 20% e
38% não
Todos os GT com intenso efeito citotóxico transamelodentinário Soares et al.(2011) Peróxido de carbamida 10% e 16% não
GT a 10% sem alterações significativas; GT a 16% com efeitos citotóxicos
importantes
Coldebella et
al.(2009) H2O2 35% halógena
GTs apresentaram efeitos degenerativos significantes em relação
ao GC Bettin, Britto e Nabeshima (2010) Verificar variação da temperatura intrapulpar In vitro H2O2 35% halógena e LED
A Luz halógena provocou aumento de temperatura até 3,7˚C. LED e géis
clareadores não interferiram na temperatura pulpar Michida et al.(2009) Halógena, LED e laser Nd:Yag
LED não variou significativamente a temperatura pulpar. Halógena(2,9˚C) e
laser(6,9˚C) provocaram variação importante na temperatura intrapulpar
Coelho et al.(2011) Peróxido de carbamida 35% e H2O2 38% Halógena e LED+laser
Luz halógena provocou aumento médio de 1,5˚C e LED+laser não foi significativo. Os géis não interferiram.
Molica et al.(2010) H2O2 35%, 38% e peróxido de carbamida 37% LED
GT com LED aumentaram significativamente porém dentro de
limites seguros Costa et al.(2010) Análise resposta pulpar após extração in vivo H2O2 38% não
Modificações importantes em incisivos; menor espeddura de esmalte, maior possibilidade de danos
Kina et
al.(2010) halógena
Sem efeitos adversos em todos os grupos teste em relação ao grupo controle Frigo et al.(2009) H2O2 15%, 25% e 35% LED e LED+laser
Aumento de COX2 no GT gel+LED sem quantidade suficiente para causar danos pulpares importantes. Associação de gel+LED+laser mostrou GT semelhante ao GC
Quadro 7. Quadro comparativo dos resultados dos estudos apresentados neste trabalho no intervalo de 2009-2011.
