Incidência de infecção em pós operatório.

(1)

" ›

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CURSO DE GRADuAÇÃu_Em MEDICINA

DEPARTAMENTU DE CLINICA CIRÚRGICA

E3

šfäm

¿'›

- Ê; I ¿, [313 Ê .‹ - V I; šã ' ﬁ,._' *ls á, ' ‹ J Á ' <.¬ '*' .~ _{_} “ 4

Í

iuwﬁf

INCIUENCIA DE INFECÇÃO Em Püs›nPERATüR1a

z.\`

\

‹§$\ ' _

\§

\

. F L 0 R I A N O P 0 L I S mi

LIGIA MARIA NDRTARI HARTHA ARZE.TAHES

(2)

INTRoouçÃo.

Face ã importância que tem assumido a infecção no periodo-pÕs- operatõrio na pratica diaria do cirurgião, especialmente tendo em vista o aumento que se vem observando nos indices de infecção hospitalar, e sabendo que a infecção no-põs-operatãrio ê um dos responsáveis pelo aumento destes Índi- ces, decidimos analisar um dos aspectos deste problema em nosso Hospital-Esoo

la. Assim sendo, realizamos um estudo destinado a verificar a incidência de

infecção no periodo põsáoperatõrio em um grupo de pacientes submetido ä cirur

gia no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina.

G

(3)

sumÃR1o Introdução-.... ... ... ... ... Sumário ... ... ... Casuística e Métodos ... ... ... ... Resultados ... ... . .. Discussão ... ... ... .. Conclusões ... . ... ... Resumo .. ... ... . ... ... ... ... Summary ... ... Agradecimentos ... ReFerências Bibliográficas ... ..._

(4)

CASUISTICA E «METooos

Us autores verificaram 125 prontuãrios de pacientes submetidos

ã cirurgia no Hospital Universitãrio no periodo de março ã julho de 1983, es-

.

×

_ - . . .

colhidos aleatoriamente. Nem todos os prontuarios foram verificados, alguns por não se encontrarem com o-numero de registro correto, e outros por não es- tarem no arquivo do hospital quando do levantamento de dados, dificultando as sim sua localização.

Para verificar a presença ou não de infecção tivemos que recor rer ã duas fontes: ãs anotações na ficha de evolução do paciente na qual obti vemos os dados clínicos observados por pessoal médico e para-médico, e aos e- xames complementares solicitados. Esta Gltima fonte em particular mostrou-se bastante insuficiente, pois em apenas ₂₃H CD o\° dos pacientes foi solicitada al-gum tipo de exame complementar, que nem sempre era adequado para avaliar a

Í . " ' ¢ . .-. F

presença de uma possivel infecçao. como e o caso do Hematocrito. oostariamos, também; GB ODSBFVGP que por raras vezes vimos a infecção pos-operatõria rela-

, _

tada na lista de problemas que acompanha cada prontuário.

Consideramos infecção no locaﬁ da incisão a presença de secre- ção purulenta na linha de incisão, acompanhada de outros sinais flogísticos ; infecçao intra-cavitãria a eliminação de screçao purulenta pelos drenos de ca vidade; infecçao respiratória a tosse acompanhada de expectoração purulenta e

de ausculta compatível com a presença do secreçao em-trato resoiratãrio: e in

fecção urinária a presença de dois ou mais dos seguintes parãmetros:oligÚria.

(5)

_

Ú . . - . . ' ` _' 7

disuria dor, sinal de Giordano positivo e e×amäLParc1al de Urina compativel

com infecção. Não consideramos febre como parametro para avaliar infecçao por que grande parte dos pacientes fez uso de medicação analgãsica associada antitërmicos no periodo pôs-operatório. .

ë

Para melhor avaliar a incidência de infecção no-pos-operatorio diuidimos as cirurgias em três grupos, segundo as especificaçoes estabeleci- das pelo Comitê de Controle de Infecções Cirﬁrgicas do Colégio Americano CirurgiÕes[5]: Limpas, Potencialmente Contaminadas e Contaminadas

de

Cirurgia limpa ê aquela em que hã uma ferida operatõria não- traumãtica, na qual nenhuma infecção foi encontrada, nenhuma falha tecnica o- correu e os tratos respiratõrio, alimentar e gênito-urinário não foram aber-

tos. Em nossa amostra encontramos 64 zirurgias deste tipo, conforme mostra a

Tabela I.

TABELA I - Cirurgias limpas

Tipo de cirurgia _ FA :U o\° Hernioplastía 31 Tireoidectomia 8 Parotidectomia 3 Vagotomia 3 Mastectomia 2 Esplenectomia 2

Exêrese de cisto sacral

2

Postectomia _ 2 Cardiomiotomia + Fundoplicatura 2 Biõpsia testicular 1 Biópsia renal 1 Correção-de varicocele 1 Ressecção-deftumor retroperitoneal 1

Reconstrução total de pálpebra 1

Ressecção de tumor em lábio 1

Simpatectomia lombar 1

Exêrese de lipoma 1

'Laparotomia para liberaçao.de aderencias 1

.‹

›

Laparoscopia ,

Correção cirúrgica de hidrocele 1

45,4 5,3 4,5 4,5 3,2 3,2 3,2 3,2 3,2 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1.5 TUTAL 64 100,0

(6)

›

6

Cirurgia potencialmente contaminada ê aquela em que há uma ferida não traumática na qual ocorreu pequena falha na técnica ou na qual os tratos gastrointestinal, gênito-urinário ou respiratõrio foram abertos sem derramamento excessivo de secreções. Esta categoria inclui também a transec-

ção do apêndice ou do ducto cistico na ausência de inflamação aguda e entrada

no trato biliar ou gênito-urinário na ausência de bile ou urina infectadas.Em nosso estudo encontramos 40 cirurgias deste tipo, conforme mostra a Tabela II.

TABELA II - _{Cirurgias Potencialmente}Contaminadas

Tipos de Cirurgias FA FR %

'z

-Ç-

az v

Colecistectomias 8 20,0

Adenoamigdalectomia B 15,0

Gastrectomia parcial 5 12,5

Vagotomia troncular + Antrectomia 3 7,5

Histerectomia abdominal 3 7,5 Laparotomia exploradora 3 7,5 Prostatectomia 2 5,0 Anexectomia 2 5,0 Esofagogastrectomia + Esplenopancreatectomia 2 _5,0 Gastrostomia 2 5,0 Gastroenteroanastomose 2 5,0

Correção de hipospãdia + Cistostomia 1 2,5

Ureterolitotomia 1 2.5

_F_ ›

_ _»

TOTAL 40 . 100,0

Cirurgia contaminada ë aquela em que ha uma ferida recente ,

traumática, de uma fonte relativamente limpa ou ferida operatõria qa qual nã uma maior falha na-técnica, grande extravasamento do trato gastrointestinal ou gênito~urinãrio, ou entrada no trato biliar ou gënito-urinário na presença de bile ou urina infectadas. Isto inclui também incisões encontrando inflama- ção aguda não purulenta. Também estão nesta categoria feridas sujas. tais como feridas traumãticas de fonte suja ou em que houve atraso no tratamento.:;n taminaçäo fecal, corpos estranhos, tecidos desvitalizados, ou na qual foi

(7)

en-contrado pus de qualquer origem.Em nosso estudo obtivemos 21 cirurgias deste

tipo, conforme mostra a Tabela III

TABELA III - _CirurgiasContaminadas

Tipo de Cirurgia FA

'FR2

Colectomia + Colostomia 3

Apendicectomia 3

Amputação de membro inferior 3

Drenagem de empiema pleural 1

Segmentectomia + Retirada de coãgulo 1

Esõfagogastrectomia + Esplenopilorectomia 1

Gastroenteroanastomose '

1

Laparotomia exploradora » 1

Colecistectomia + Drenagem de aboesso hepático 1

Rafia de ulcera-pëptica perfurada 1

Drenagem de adeníte supurada 1

Drenagem de abcesso periamigdaliano 1

Cirurgia para tratamento de escara 1

Hemorroidectomia 1 Fistulectomia + Esfincterotomia 1 14,2 14,2 V14,2 .4›7 .4›7 4,7 _4,7 44,7 4.7

43

4.7 4,7 ' 4,7 4,7 4,7 7 _r ¿ Í Í _ TOTAL 21 1U0;U

11%*

Cdnscientes de que o uso de antibiõticos está relacionado ä in cidência de infecção.no período-pôs-operatório, verificamos em que momento e

em que tipo de cirurgia ele toi utilizado, e comparamos o índice de infecção

encontrado nas cirurgias em que houve uso de antibiótico com o encontrado nas

(8)

pas, apenas 4 apresentaram intecção no põsêoperatõrio,correspondendo ä -6,259 das cirurgias deste tipo. As complicações estão listadas no Quadro 1.

›

O

RESULTADOS

I _ INCIDENCIA DE INFECÇÃO. --oe um total de 54 cirurgias 11m-

QUADRU 1 - Complicações infecciosas-em cirurgias limpas

z/ -

Cirurgia _.V//J Complicaçao

Ressecção de tumor retroperitoneal Esplenectomia Hernioplastia Tireoidectomia pulmonar local da urinária local da incisão. incisão

infecção, o que equivale-a 10% do total de cirurgias desta categoria. O Qua- Das 40 cirurgias potencialmente contaminadas, 4 apresentaram

dro 2 apresenta as infecçoes que ocorreram.

QUADRO 2 - _{Infecção.em cirurgias}_{potencialmente}_contaminadas

Cirurgia. Infecçao- Laparotomia exploradora Gastrectomia Gastrectomia Gastrectomia local da local da local da pulmonar incisão incisão incisao

(9)

9

Das 21 cirurgias classificadas como contaminadas, 9" _[ _47,3% 1

apresentaram infecção no pos-operatõrio, conforme mostra o Quadro 3 .

QUADRO 3 - Complicações infecciosas em.cirurgias contaminadas

z -, z _ V _ __\ _ Cirurgia Complicaçãov _r__ Colectomia pulmonar s

Laparotomia exploradora intracavitãria

Amputação de membro inferior local da_incisão

Rafia de Glcera-pëptica perfurada_ '

intracavitãria

Colectomia pulmonar -

Esõfagogastrectomia + Esplenopilorectomia pulmonar

Amputação de membro inferior urinária

Gastroenteroanastomose intracavitãria

pulmonar

Apendicectomia intracavitãria

_ 11- RELAÇÃU ANTIeIÓTIco_INFEcçÃo No Püs-OPERATÓRIU

_ _nas₁₆ci-

rurgias limpas em que houve uso de antibiótico, 2 apresentaram infecção no pe riodo-pôs-operatório, perfazendo um total de complicações infecciosas da ordem de 12,52, bastante superior ao indice apresentado pelas cirurgias limpas em que não houve uso de antibiõticos, conforme mostra o Quadro 4.

_ L

QUADRO 4 _ _indice_de_{infecção em}_cirurgias_limpas_versus_{uso de}

anticióticcs

Cirurgias n9 casos _ n? infecçëos

~ FR e _{_'} .. ccm anticióticcs- 16 2 12,5% ssm antiaióticcs D I\¡ ' -D- ›. .Là o\°

Cerca de 16% das cirurgias potencialmente contaminadas em que houve uso de antihiõticos apresentaram infecção no pôs-operatório, contra as 4,5% daquelas em que não houve uso destes agentes, conforme apresentado no quadro 5.

(10)

10

QUADRO 5 ¬ índice de infecção em cirurgias potencialmente contami-

nadas versus uso de antibiõticos

Cirurgias n? casos ' n? infecções FR

-.ur' com antibiõticos sem antibióticos 18 3 22 1 15,6% 4> \ U1 o\°

(11)

oIscussÃo.

Embora tenha havido um grande desenvolvimento nas áreas de Mi- crobiologia e Farmacologia desde o seculo passado, e especialmente na pesqui-

sa de agentes antimicrobianos, a infecção_em cirurgia ainda ã um problema re-

. [6] . _ . . . -

levante. Sabiston aFirma que aproximadamente um terço dos pacientes cirur- gicos em um hospital geral hoje em dia são por infecções de vários tipos e

graus de morbidade.

Os fatõres envolvidos na gênese de uma infecção pÕs-operatÕ- ria são vãrios, e incluem o estado geral do paciente, a assepsia cirúrgica , o uso de sondas e cateteres, o tipo e a duração da cirurgia, os Fios de sutu-

ra utilizados, o uso de antibiõticos e os cuidados-pôs-operatõrios, alem de outros fatores de igual relevância, como o prõprio ambiente hospitalar, conta minado por cepas microorganismos Frequentemente resistentes ã-vários antibiã- ticos. '

Em' _alguns_destes_fatores,_a_atuação_no_sentido_de_evitar _o

I

surgimento de uma infecçao-torna-se dificil: e o caso dos pacientes com patologias que predispõe ã infecção, como ë o caso do Diabetes efdas neoplasias . Em outros, porém, pode-se atuar-de maneira bastante eficaz, e nos hospitais de maior porte estão sendo formadas equipes multiprofissionais destinadas a

combater as infecções hospitalares. A eficacia desta medidas pode-se avaliar quando se toma conhecimento de que cinco anos de observação e atuação neste sentido resultaram numa queda do indice anual de infecção hospitalar da ordem de 55% em um hospital.de Minneapolis [5].

(12)

12

O idice de infecção põs-operatõria varia de acordo com o grau de contaminação de cada cirurgia. Assim, o Único meio de avaliã-lo ë estabele cer indices desejáveis para cada tipo de Cirurgia, limpa, potencialmente contaminada ou contaminada.

Em nossa pesquisa verificamos que a incidência de infecção pos operatõria no grupo de cirurgias limpas foi _{del6,25%1 acima}do que encontramos na literatura,

que

ë

de[5~]..Deve_-se

s.@ observar noentanto que esta ta-

o\°

×a variou com o uso ou não de antibiõticoszíšas cirurgias limpas em que foram usados, foi de 12,5%, e nas cirurgias limpas em que não foram usados os anti- biõticos, a taxa de infecção foi de apenas ₄\ ._\ o\° £_1

.[41 . . . .- . ~ . . . .

Goffi considera que o uso de antibioticos nao diminui a in- cidência de infecção nas cirurgias limpas ou potencialmente contaminadas. Zer

. _ [8] . ~ . .- . . . ~ .

bini afirma que nao se deve usar antibioticos em cirurgias nao contamina-

. {6] . _ - . _- . - .

das e Sabiston

_diã

que as complicaçoes causadas por antibioticos sao maio res que a probabilidade de infecção em operações limpas, e que antibióticos profilãticos estão claramente contra-indicados em pacientes submetidos ã este

. _ . . . [3]

tipo de cirurgia. Existem autores que afirmam exatamente o contrario ç

Nos prontuários que observamos, - antibiõtico _-_________ foi utilizado em 25% das cirurgias limpasi o que consideramos uma taxa muito alta.

Nas cirurgias potencialmente contaminadas houve uso de antibiõ ticos em 45% dos casos. Tambem aqui as opiniões sobre as vantagens e desvanta gens de se usar um agente antimicrobiano são divergentes. Enquanto alguns con sideram que o uso de antibióticos neste tipo de cirurgia não diminui a inci-

~ . . ~ - - . [4] . . - . [3]

dencia de infecçao no pos-operatorio , outros afirmam o contrario , e outros ainda consideram que a decisão-de usar ou não um antibiõtico neste tipo

. _ - . _ [6]

de cirurgia deve ser tomada apenas apos avaliar cuidadosamente cada caso . Em nossa casuística, a taxa de infecção pôs-operatõria nas cirurgias potencialmente contaminadas em que houve uso de antibiõticos foi de 16,6%, e naquelas em que eles não foram utilizados, foi de 4~ U`I c\°

n

E dificil determinar os fatores que causaram esta diferença . entretanto deve-se observar que o grupo submetido a antibiótico-profilaxia

(13)

13

era composto por pacientes mais idosos, por aqueles com patologias debilitan- tes e ainda por aqueles submetidos ã cirurgias de maior porte, condições es- tas que Fizeram com que se optasse pelo uso de antibiõticos na tentativa de evitar uma infecção que já apresentava vários fatores pré-disponentes.

Ulson[5]apresenta taxas de infecção pos-operatõria em cirurgia potencialmente contaminada, independente do uso de antibiõticos, da ordem de 2L9 ã _. -D_U-D o\° -Já Sandusky[7] comenta que a taxa-média nestes casos varia de 10

N C =.>\° _.

ã Ataxa obtida em nosso estudo foi de 10%.

-

Em relação as cirurgias contaminadas, todos os autores concor- dam.que hã pronta necessidade de administrar antibióticos. Em nosso estudo ,

47,3% dos pacientes apresentaram complicações.do tipo infecção no-pôs-operatõ

rio. “

(14)

1

comctusües

_ 1. A incidência de infecção no pos-operatõrio em cirurgias

limpas foi muito altai Ê necessario revisar os critérios de administração de antibiõticos neste tipo de cirurgia.

2. A incidência de infecção no-pos-operatõtio de cirurgias potencialmente contaminadas está igual ã incidência apresentada em outros serviços.

3. Há necessidade de um contrõle mais rigoroso sobre os fato res que predispões š infecção no período pôs-operatõrio.

(15)

RESUMO

Os autores descrevem um estudo retrospectivo sobre a inci- dência de infecção no periodo pÕs~operatÕrio, avaliando 125 cirurgias classi- cadas em Limpas, Potencialmente Contaminadas e Contaminadas. As taxas de .in-

fecção variaram com o tipo de cirurgia e com o uso de antibióticos.

(16)

›

SUMNARY

. The authors describe a retrospective study the incidence of

postoperative sepsis, analising 125 surgeries, classified as Clean, Clean /

Contamined and Contamined operations. Wound infections rates varied with the surgery kind and also with the use of antibiotics.

(17)

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer de modo especial ao Prof._Dr.Cêlio Gama Sales, pela sugestão-e estímulo ã realização deste trabalho.

. Agradecemos também ao Dr. Luiz Alberto Nunes, que nos cedeu

trablho de sua propria autoria, para que tivessemos como comparar os resul tados por nos obtidos com aqueles anteriormente obtidos em nossa cidade.

(18)

›

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

GIERCKSKY, K.C. Antimicrobial prophylaxis in biliary and

. gastrointestinal surgery. Scandinavian Journal of Gas

. troenterology, jan. 85:104-110, 1983

GILNURE,*0.J. et alii. Local management of surgical sep-

'

sis. British_Journal of Hospital Medicine, 5[29]:44D- 449. 1984

HOFFMANN, E. Prophylatic antibiotic usage in clean surgi cal in procedures. The American Surgeon, 3[SOI: 161- 154,-1964.

GQFFI, F. et alii. Tëeniee cirúrg1ee,1ê eu. Ea. Atheneu, 1977, cep 1a pag 187-195

OLSUN, M. et alii. Surgical wound infections . Annals of Surgery mar.3[199J;253-255, 1984

SABISTON, D.C. et alii. Tratado de Cirurgia de , Davis-

Christopher, 1? ed. Ed. Interamericana. 197B,à cap 18

pag 303-319»

SANDUSKY, W. R. Tratamento antibiótico profilãtico dos

pacientes cirﬁrgicos. Clínicas Cirurgicas da América do Norte, fev 4¿83-92, 1980

zERBINI,'E.J. et alii. clínica cirúrgica Alípiú cerrëa.

.gi _ _

Netto. 3% ed. Ed Sarvier, 1974, cap 2-3 pag 7-40-

_» ze ` =¡ ¢ 3 I'

(19)

TCC

UFSC

CC

0150

Ex.l

N-Chaim _{TCC UFSC CC}O150V

Autor: Mortari, Ligia Mar

Título: Incidência de infecção em pós op

972803115 Ac. 252979