Influência da Obesidade na Saúde Oral

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Artigo de Revisão Bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

INFLUÊNCIA DA OBESIDADE NA

SAÚDE ORAL

Laura Catarina Sousa Tavares

Orientadora: Maria de Lurdes Ferreira Lobo Pereira Coorientadora: Inês Alexandra Costa Morais Caldas

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Artigo de Revisão Bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

“INFLUÊNCIA DA OBESIDADE NA

SAÚDE ORAL”

Autora:

Nome completo: Laura Catarina Sousa Tavares Número de aluno: 201602931

E-mail: [email protected] ou [email protected]

Orientadora:

Maria de Lurdes Ferreira Lobo Pereira

Professora auxiliar da Faculdade Medicina Dentária da Universidade do Porto

Coorientadora:

Inês Alexandra Costa Morais Caldas

Professora associada da Faculdade Medicina Dentária da Universidade do Porto

Área científica: Medicina Dentária Preventiva e Saúde Comunitária

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iii

“Ontem você era tudo, hoje tanto faz.

O mundo dá voltas, o tempo passa,

as pessoas evoluem, a vida é mágica,

e quem fica parado simplesmente desaparece,

vai ficando pra trás.”

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iv AGRADECIMENTOS

Agradeço, desde já, à minha orientadora, Professora Doutora Maria de Lurdes Pereira, por todas as sugestões, simpatia, rigor, paciência, disponibilidade e encorajamento, que foram essenciais na elaboração e conclusão deste presente trabalho.

Um agradecimento especial também à minha coorientadora, Professora Doutora Inês Caldas, por todo o conhecimento que me transmitiu, por todas as dúvidas esclarecidas e pelo apoio prestado.

Aos meus pais, irmão, avós e restante família, por todo o apoio incondicional, por estarem permanentemente ao meu lado em todas as fases da minha vida e por acreditarem sempre em mim.

Aos meus amigos, por me ajudarem sempre que precisei, pelo companheirismo e por todos os momentos vividos, que irão ficar para sempre no meu coração.

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· Agradecimentos... IV · Índice de Tabelas ... VI · Índice de Figuras ... VII · Lista de Abreviaturas ...VIII · Resumo ... IX · Abstract ... X

· Introdução ... 1

· Materiais e métodos ... 5

· Desenvolvimento ... 7

• Determinação da composição corporal e diagnóstico de obesidade………….7

• Obesidade e erupção dentária………...10

• Obesidade e cárie dentária ………...12

• Obesidade e doença periodontal………...16

• Obesidade e intervenções cirúrgicas na cavidade oral………...20

• Obesidade e cancro oral………21

• Obesidade e outros aspetos…….………...23

• Medidas preventivas para combate da obesidade e papel do médico dentista ……….…….……….…...24

· Conclusão... 26

· Referências bibliográficas ... 27

· Anexo I: Parecer da orientadora ... 31

· Anexo II: Declaração de autoria ... 32

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vi ÍNDICE DE TABELAS

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· Figura 1- Complicações que surgem como consequência da obesidade.

Adaptado de AlSulaiman et al (2017)(1)…..………...2

· Figura 2- Esquema da pesquisa bibliográfica ... 6 · Figura 3-Diagrama a explicar os fatores envolvidos no desenvolvimento da cárie. Adaptado de Monteiro et al (2014) (2) ... 12 · Figura 4- Modelo que relaciona a doença periodontal com a obesidade e com as doenças crónicas associadas à obesidade. Adaptado de Dahiy et al

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viii LISTA DE ABREVIATURAS

OMS: Organização Mundial de Saúde

IMC: Índice de Massa Corporal ou Índice de Quetelet AVC: Acidente Vascular Cerebral

DOC: Espessura das Dobras Cutâneas IC: Índice de Conicidade

IRCQ: Índice da Relação Cintura Quadril IgF-1: Insulin-like Growth Factor 1

CPO-D: Dentes Cariados, Perdidos e Obturados CAL: Clinical Attachment Loss

PPD: Probing Pocket Depht

TNF- α: Fator de necrose tumoral alfa IL: Interleucina

PAI-1: Inibidor da ativação do plasminogénio-1 MMPs: Metaloproteinases da matriz

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Introdução: A obesidade é uma doença crónica que se caracteriza pela acumulação excessiva de tecido adiposo. A sua prevalência tem aumentado, sendo considerada pela OMS como uma epidemia global. Esta é uma das causas de morte prematura, afetando consideravelmente a saúde sistémica e a saúde oral.

Objetivo: Efetuar uma revisão bibliográfica sobre a obesidade e as suas repercussões na saúde oral, de modo a sistematizar a informação disponível sobre a temática.

Materiais e Métodos: A presente monografia foi elaborada a partir de uma revisão da literatura existente. Foi efetuada a pesquisa bibliográfica de artigos científicos em bases de dados nacionais e internacionais, como a Medline, Pubmed, Scielo, Scopus,

Science Direct e Google Scholar.

Desenvolvimento: A nível oral, a obesidade tem várias repercussões, sendo que está associada a uma erupção dentária precoce, podendo levar ao aparecimento de más-oclusões e apinhamentos, problemas ortodônticos e distúrbios nas articulações temporomandibulares. A cárie e a obesidade são duas doenças com etiologia multifatorial, sendo que apresentam fatores de risco comuns, como os hábitos dietéticos e o estatuto socioeconómico. A obesidade tem também sido sugerida como um possível fator de risco no desenvolvimento de periodontite, apesar de não estarem totalmente esclarecidos os mecanismos biológicos que estão subjacentes. Esta tem sido igualmente associada a dificuldades cirúrgicas na extração dos terceiros molares e a um aumento de complicações pós-cirúrgicas.

A obesidade poderá ainda estar associada a um risco aumentado de cancro oral, no entanto, serão necessários mais estudos nesta área.

Conclusão: É essencial enfatizar a importância de um estilo de vida saudável e ativo, de modo a prevenir o aparecimento da obesidade. A nível oral, é também importante o reforço das medidas preventivas, de modo a evitar todas as consequências orais que poderão advir da obesidade.

Palavras-chave: Obesidade, saúde oral, erupção dentária, cárie, doença periodontal, medidas preventivas.

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x ABSTRACT

Introduction: Obesity is a chronical disease that is characterized by the excessive accumulation of adipose tissue. Its importance has been increasing, being considered by the OMS as a global epidemic. Obesity is one of the causes of premature death, considerably affecting the systemic health and the oral health.

Objective: To carry out a literature review on obesity and its repercussions on oral health, in order to systematize the available information on the subject.

Materials and methods: This monography was elaborated from a review of existing literature. It was performed a bibliographic search of scientific articles in national and international databases, such as Medline, Pubmed, Scielo, Scopus, Science Direct and

Google Scholar.

Development: Obesity has repercussions at oral level, being associated with early dental eruption and may lead to the appearance of bad occlusion and crowding, orthodontic problems and disorders of the temporomandibular joints. Dental cavity and obesity are diseases with multifactorial etiology, with common risk factors such as dietary habits and socioeconomic status,however, there is no causal relationship between them. Obesity has been suggested as a possible risk factor in the development of periodontal disease, although the biological mechanisms behind this are not fully understood. This has also been associated with surgical difficulties in the extraction of third molars and an increase in postoperative complications.

Obesity may be associated with an increased risk of oral cancer, however, further studies in this area are still required.

Conclusion:It is essential to emphasize the importance of a healthy and active lifestyle, in order to prevent the onset of obesity. At oral level, it is also important to strengthen the preventive measures, in order to avoid all the oral consequences that may result from obesity.

Keywords: Obesity, oral health, dental eruption, cavities, periodontal disease, preventive measures.

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1 INTRODUÇÃO

A obesidade é considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma epidemia global e um dos maiores desafios de saúde pública do século XXI.(4)_{Esta é uma}

doença crónica que se caracteriza pela acumulação excessiva de tecido adiposo, proporcionalmente à massa magra.(5)

A prevalência da obesidade tem aumentado tanto nos países desenvolvidos como nos subdesenvolvidos.(5)_{Em Portugal, foi constatado nos resultados do 4.º Inquérito}

Nacional de Saúde um crescimento da obesidade entre adultos. (4) Foi verificado também que a prevalência desta doença em Portugal, entre crianças e jovens, é uma mais elevadas a nível da Europa.(4)

A obesidade ocorre devido a múltiplas causas, com destaque para as mudanças do estilo de vida da sociedade atual, tanto a nível dos hábitos alimentares, com o aumento do consumo de alimentos ricos em gorduras e sacarose, como com a diminuição da prática de exercício físico, que leva a um aumento do sedentarismo.(4, 5) Apesar disto, a obesidade pode também ocorrer devido a doenças endócrinas e genéticas, como síndrome de

Cushing e síndrome de Stein Leventhal.(6)_{Os fatores genéticos têm um papel na etiologia}

da obesidade, e certas formas monogénicas da obesidade são caracterizadas por genes defeituosos que codificam para moléculas envolvidas na regulação hipotalâmica do equilíbrio energético.(4, 6)

A antropometria é a ciência que estuda as medidas de tamanho, peso e proporções do corpo humano. Nesta ciência encontramos as medidas de peso e estatura, os diâmetros e os comprimentos ósseos, a Espessura das Dobras Cutâneas (DOC), alguns índices, como é o caso do Índice de Massa Corporal (IMC), Índice de Conicidade (IC) e Índice da Relação Cintura Quadril (IRCQ) e as circunferências. Através destes valores antropométricos e índices é possível efetuar a determinação da composição corporal e o diagnóstico da obesidade. (7, 8)

A obesidade é uma das causas de morte prematura, sendo um fator de risco para o aparecimento de comorbilidades, como doenças cardíacas, hipertensão arterial, osteoartrite, diabetes tipo 2, apneia obstrutiva do sono, asma, aterosclerose, Acidente Vascular Cerebral (AVC), para além de provocar também problemas a nível psicossocial como baixa autoestima e depressão.(5, 9-11) Estar acima do peso durante a adolescência

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“Influência da Obesidade na Saúde Oral” Laura Tavares

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aumenta fortemente o risco de apresentar obesidade e síndrome metabólica na idade adulta.(12)

Inúmeras evidências mostram também que a obesidade é um importante fator de risco para o aparecimento de diversos tipos de cancros.(5, 10, 11)

A obesidade pode influenciar e aumentar a probabilidade de aparecimento de vários problemas a nível oral.(13)_{Uma possível justificação para isto, é o facto do elevado}

teor de gordura provocar alterações hormonais e inflamatórias. (9, 14, 15)

A erupção dentária é um processo biológico e contínuo, que consiste no movimento dos dentes desde as suas posições nas criptas ósseas até a cavidade oral. Tem sido demonstrado na literatura, uma associação entre um IMC aumentado e uma erupção dentária precoce. Várias consequências podem ocorrer devido a esta alteração, como é o caso do aparecimento de más-oclusões e apinhamentos, problemas ortodônticos e distúrbios nas articulações temporomandibulares.(9, 14, 16-18)

A cárie dentária é outro problema de saúde pública, sendo a doença crónica mais frequente na infância. Relativamente à influência da obesidade no aparecimento da cárie dentária e como ambas as doenças têm uma etiologia multifatorial, é aceite que estas

Figura 1- Complicações que surgem como consequência da obesidade. Adaptado de

AlSulaiman et al (2017).(1) Psicossocial Baixa auto-estima Depressão Neurologico Pseudotumor cerebral Pulmonar Apneia do sono Asma Gatrointestinal Cálculos biliares Esteato-hepatite Renal Glomeruloesclerose Musculoesquelético Doença de Blount Pé chato Cardiovascular Dislipidemia Hipertensão Coagulopatia Inflamação crónica Disfunção endotelial Endócrino Diabetes tipo II Puberdade precoce Síndrome dos ovários policísticos (raparigas) Hipogonadismo (rapazes)

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3

apresentem fatores de risco comuns, como é o caso dos hábitos dietéticos e do estatuto socioeconómico, no entanto, não existe uma relação de causalidade entre elas.(19, 20)

Foi também verificado que indivíduos obesos apresentavam uma pobre saúde oral quando comparado com os não obesos. (12, 21, 22) Um estudo de Nihtila et al teve como objetivo averiguar a existência de uma associação entre os comportamentos de saúde oral, o estilo de vida e o excesso de peso entre jovens adultos europeus, sendo que para isto estudou uma amostra representativa da população adulta com idade entre os 18 a 35 anos de oito países europeus, e verificou que a realização de apenas uma escovagem ao dia e a efetuação de um tratamento de urgência aquando da última consulta de medicina dentária encontravam-se fortemente associados ao excesso de peso.(12)_{Um outro estudo}

de Franchini et al que analisou noventa e oito indivíduos com faixas etárias entre 10 e 17 anos, averiguando por meio de um exame clínico o índice de placa dos participantes, verificou que os indivíduos obesos apresentavam uma pior higiene oral.(22)

A doença periodontal caracteriza-se por um processo de inflamação e destruição dos tecidos responsáveis pelo suporte dentário, como é o caso da gengiva, do ligamento periodontal, do cemento radicular e do osso alveolar.(15) A obesidade tem também sido sugerida como um possível fator de risco no desenvolvimento de doença periodontal.(15) Apesar de não estarem totalmente esclarecidos os mecanismos biológicos que estão por detrás desta relação, pensa-se que esta ocorrerá devido à libertação de citocinas e hormonas pelo tecido adiposo, que influenciam a comunicação celular, alterando a resposta inflamatória tecidual.(15)

O número de dentes remanescentes é um forte indicador de saúde oral, sendo que tem sido verificado uma menor quantidade de peças dentárias em pacientes obesos.(23)

Um estudo transversal de Osterg et al explorou esta associação numa população sueca adulta, sendo que para isto analisou 2816 indivíduos selecionados aleatoriamente, verificando o IMC, a circunferência de cintura e as perdas dentárias de cada um.(24)

Informações relativas à idade, nível de educação, estilo de vida, como os hábitos tabágicos, as práticas de exercício físico e a presença de comorbilidades, como hipertensão, diabetes e doença cardiovascular foram coletadas por meios de questionários e entrevistas.(24)_{Foi verificado nos participantes com menos de 60 anos de idade, uma}

associação significativa entre a perda dentária, a obesidade abdominal e a obesidade geral, independentemente da idade e sexo, e permaneceu esta associação ao considerar as diferenças socioeconómicas, estilo de vida e comorbilidades.(24)

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A obesidade tem sido associada a dificuldades cirúrgicas na extração dos terceiros molares e a um aumento de complicações pós-cirúrgicas.(23) Um estudo de

Gbotolorun et al, que teve como objetivo investigar fatores radiográficos e clínicos associados a um aumento da dificuldade na extração de terceiros molares inferiores inclusos, verificou que o tempo total de extração aumentava em pacientes com IMC mais alto, sendo que 50% dos pacientes obesos eram categorizados como sendo de cirurgias muito complicadas.(25)_{Isto pode ser justificado pelo facto dos indivíduos obesos}

apresentarem diferenças anatómicas e fisiológicas relativamente aos indivíduos com peso normal.(23)

O cancro oral é o sexto cancro mais comum no mundo, sendo a sua etiologia multifatorial.(26) Um estudo de Choi et al forneceu a primeira evidência epidemiológica que suporta uma associação entre obesidade e um risco aumentado de cancro oral.(27) Apesar disto, poucas evidências sobre esta relação estão disponíveis, sendo que mais estudos são necessários nesta área. Um outro estudo restrospectivo de Iyengar et al concluiu que a obesidade é uma variável a ter em conta no prognóstico do carcinoma espinocelular da língua.(28)

Deste modo, é verificado a importância da realização de um estilo de vida saudável e ativo, de modo a prevenir o aparecimento da obesidade.(29) A redução da ingestão de açúcares é uma medida bastante importante, tanto para prevenção da cárie dentária, como também para a prevenção do excesso de peso e da obesidade.(30) Dada a elevada frequência de consultas dentárias que são realizadas, especialmente durante a infância, os dentistas encontram-se numa posição ideal para detetar precocemente pacientes que estejam com excesso de peso ou obesos. Devido a isto, torna-se importante a inclusão de estratégias de prevenção primária e de redução de fatores risco da obesidade aquando das consultas de medicina dentária. (23, 31)

Neste trabalho pretende-se efetuar uma revisão bibliográfica sobre os diferentes métodos no diagnóstico da obesidade, influência da obesidade na saúde oral, designadamente na erupção dentária, no desenvolvimento da cárie, doença periodontal e cancro oral, dificuldades cirúrgicas aquando da extração de terceiros molares e complicações pós-cirúrgicas em pacientes obesos, medidas preventivas da obesidade e o papel do médico dentista na prevenção da mesma.

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5 MATERIAIS E MÉTODOS

A presente monografia foi elaborada a partir de uma revisão da literatura, recorrendo-se a bases de dados nacionais e internacionais, cumprindo critérios de inclusão e exclusão. As bases de dados utlizadas nesta pesquisa foram a Medline, Pubmed, Scielo,

Scopus, Science Direct e Google Scholar. Para além disso, procedeu-se à pesquisa de

obras literárias na biblioteca da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

As palavras-chave utilizadas na pesquisa foram «Obesidade e erupção dentária», «Obesidade e cárie dentária»,, «Obesidade e doença periodontal», ,«Obesidade e saúde oral», «Obesidade e cancro oral», «Cirurgia bariátrica e saúde oral» e «Obesidade e medidas preventivas» e suas correspondentes em inglês «Obesity and dental eruption», «Obesity and dental cavities, », «Obesity and periodontal disease», «Obesity and oral health», «Obesity and oral cancer», «Bariatric surgery and obesity» e «Obesity and preventive measures».

Foram definidos limites relativamente ao idioma dos artigos, tendo sido incluídos apenas artigos na língua inglesa e portuguesa, e data de publicação dos artigos, sendo apenas selecionados artigos que tenham sido publicados de 2000 a 2019. Não foram definidos limites de pesquisa relativamente ao tipo de artigo, sendo que foram utlizados artigos de revisão clínica, artigos de jornais, artigos de revisão, estudos-piloto, casos clínicos e obras literárias. Foram excluídos artigos com texto limitado ao acesso integral e cujo título ou resumo não abordavam o tema pretendido.

Cumprindo os critérios de inclusão e exclusão acima descritos, a pesquisa resultou numa amostra de 63 artigos e livros. O esquema seguinte ilustra, pormenorizadamente, de que forma é que foi efetuada a pesquisa.

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6 129

Resultados obtidos

Excluídos por resumo

99

Artigos selecionados

Excluídos por texto

63

Artigos utilizados

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7 DESENVOLVIMENTO

➢ DETERMINAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL E DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE

Existem vários métodos para verificar a composição corporal, sendo que estes se dividem nos métodos diretos, indiretos e duplamente indiretos. O método direto tem uma elevada precisão, no entanto, tem a sua utilização muito limitada, porque a análise é feita através da dissecação física ou físico-química de cadáveres. Métodos como a Plestimografia, a Ultra-Sonografia, a Tomografia Computadorizada, a Absortometria Radiológica de Raio X de Dupla Energia, a Condutividade Elétrica Total, a verificação do Potássio Corporal Total, a Ressonância Magnética, a Condutividade Elétrica Total, a Análise de Ativação de Neutrões, a Hidrometria e a Excreção Urinária de Creatinina podem também ser utilizados na determinação da composição corporal. Os métodos duplamente indiretos são os menos rigorosos, no entanto, têm uma melhor aplicação prática e um menor custo, sendo largamente aplicados em ambiente clínico e de campo. Dentro destes métodos temos a antropometria.(7)

A antropometria é a ciência que estuda as medidas de tamanho, peso e proporções do corpo humano. Nesta ciência encontramos as medidas de peso e estatura, os diâmetros e os comprimentos ósseos, DOC, as circunferências e alguns índices, como é o caso do IMC, IC e IRCQ.(7)

O IMC é um índice amplamente difundido é bastante útil do ponto de vista clínico para o diagnóstico de obesidade. Este apresenta resultados aceitáveis para avaliações populacionais, contudo, para a avaliação clínica individual não se revela satisfatório, já que não leva em consideração as quantidades proporcionais dos diferentes componentes corporais. Este é calculado através da divisão do peso pela estatura ao quadrado (IMC = Peso (kg) / estatura2 (m2)). O excesso de peso caracteriza-se por um IMC de 25kg/m2 a 29,9kg/m2 e a obesidade de 30kg/m2 para cima, sendo que existem vários graus de obesidade.(7, 8)

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“Influência da Obesidade na Saúde Oral” Laura Tavares 8 CLASSIFICAÇÃO IMC (Kg/ m2) Baixo peso <18,5 Peso normal 18,5-24,9 Excesso de peso 25-29,9 Obesidade Grau I 30-34,9

Obesidade Severa Grau II 35-39,9

Obesidade Mórbida Grau III >40

Para a avaliação corporal em crianças, alguns índices foram desenvolvidos, nomeadamente a estatura para a idade (E/I) que reflete o crescimento linear e os défices de saúde ou nutrição a longo prazo e o peso para a idade (P/I) que reflete a massa corporal em relação à idade cronológica. A classificação do IMC pode também ser aplicada em crianças, através da verificação do IMC para a idade (IMC/I). Estes índices podem ser utilizados como valor-Z, que expressa o valor antropométrico como o número de desvios padrão abaixo ou acima da mediana da população referência, ou percentis, que expressam a posição do indivíduo numa determinada distribuição de referência. Usualmente, os percentis são muito utilizados na prática clínica porque a sua leitura é direta.(8)

O IC é um índice que tem por objetivo identificar a distribuição da gordura e o risco de doenças. Este índice tem por base o conceito de que o corpo humano altera da forma de um cilindro para a forma de um “cone duplo” com a acumulação de massa gorda à volta da cintura.(7)

O IRCQ está fortemente associado à gordura visceral e parece ser um índice aceitável para determinação da gordura intra-abdominal. A equação divide a circunferência da cintura (cm) pela circunferência do quadril (cm). Este índice tem uma boa confiabilidade.(7)

O método de DOC é a segunda técnica antropométrica mais usada para a determinação da massa gorda corporal, devido a sua fácil utilização e custo relativamente baixo. Este é realizado através da medição das pregas cutâneas, sendo que o princípio que está por base na sua realização, é o facto de aproximadamente metade do conteúdo da gordura corporal se encontrar no compartimento subcutâneo.(7, 8)

As Circunferências são os perímetros dos diversos segmentos corporais, como os braços, as pernas, a cintura, o quadril, o tórax e o pescoço.(8) Uma Circunferência da

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9

Cintura superior a 102 cm nos homens e 88 cm nas mulheres é um fator de risco para o desenvolvimento de patologias, como a doença arterial coronária.(8, 32)

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10 ➢ OBESIDADE E ERUPÇÃO DENTÁRIA

A erupção dentária é um processo biológico e contínuo, que consiste no movimento dos dentes desde as suas posições nas criptas ósseas até a cavidade oral.(16)

Embora os mecanismos exatos subjacentes a este processo não sejam totalmente conhecidos, muitos fatores parecem influenciá-lo, tais como fatores demográficos (a raça, o sexo e a idade), genéticos, nutricionais, socioeconómicos, morfológicos e doenças sistémicas. Os fatores fisiológicos também parecem ter um papel neste processo, através da atuação da sinalização molecular, de várias hormonas e de mediadores que afetam o crescimento.(16)

Estudos têm demonstrado uma associação entre o excesso de peso, a obesidade e uma erupção dentária precoce.(14, 16-18)

Um dos primeiros estudos sobre este tema de Hilgers et al, onde foram analisados 104 pacientes com idades compreendidas entre os 7 a 15 anos, associando os seus IMC com o estadio de erupção dentária, segundo o método de Demirjian(33), demonstrou que o excesso de peso está associado a uma média de ano e meio de avanço no desenvolvimento dentário dos dentes permanentes, tendo observado também uma erupção dentária precoce.(9) _{Paralelamente, detetaram também que crianças magras}

tinham a taxa de erupção dentária mais lenta e crianças com excesso de peso tinham a taxa de erupção dentária mais rápida.(9)

Uma erupção precoce nas crianças obesas pode ser explicada pelo facto do crescimento geral também se encontrar acelerado nas mesmas, incluindo o crescimento esquelético.(14)

Estes resultados foram posteriormente comprovados por vários outros estudos em diferentes populações, como é o caso de um estudo longitudinal de Sanchez-Perez et al realizado na Cidade do México que analisou 110 crianças, e chegou à conclusão que crianças obesas tinham mais dentes erupcionados do que crianças não obesas.(18) Outro estudo longitudinal de Nicholas et al realizado pela universidade de Iowa, que após analisar 77 crianças, também afirmou que as crianças obesas têm uma erupção mais precoce.(14) Um outro estudo transversal de Must et al, que apresentava 5434 participantes com idades compreendidas entre os 5 a 14 anos chegou à conclusão que crianças obesas tinham em média mais 1,44 dentes permanentes irrompidos, comparativamente às crianças não obesas.(16)

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Uma possível justificação para este crescimento mais rápido é o facto do elevado teor de gordura provocar alterações hormonais.(9) Foi verificado que crianças obesas têm níveis diminuídos da hormona do crescimento, enquanto mantêm níveis aumentados de Insulin-like Growth Factor 1 (IgF-1) livre, um fator de crescimento circulante principal. Níveis aumentados de IgF-1 causam um crescimento acelerado, e suprimem o sistema hipotalâmico-hipofisário, mantendo a continuação de níveis baixos da hormona do crescimento.(9, 14) _{Paralelamente, uma associação entre a obesidade e a inflamação está}

documentada, sendo possível que esta inflamação influencie o momento da erupção dentária nos pacientes obesos.(14)

Estudos recentes sugerem também que adolescentes obesos apresentam crescimento craniofacial precoce, podendo este facto ser uma variável nos tratamentos ortodônticos.(9, 34) A obesidade tem também sido associada a um início precoce da puberdade, principalmente em mulheres.(9)

A erupção dentária precoce em crianças obesas pode ter várias consequências a nível oral, podendo levar ao aparecimento de más-oclusões e apinhamentos, prejudicando a correta higiene dentária, levando ao aparecimento de problemas dentários (como a cárie e a doença periodontal), problemas ortodônticos e distúrbios nas articulações temporomandibulares. Para além disto, o tempo que os dentes estão presentes na arcada dentária tem influência no aparecimento de lesões cariosas.(16, 17)

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12 ➢ OBESIDADE E CÁRIE DENTÁRIA

A cárie dentária é uma doença infeciosa que na ausência de tratamento pode levar à destruição total da estrutura dentária. Apesar de ser facilmente prevenível, continua a ser o problema de saúde oral com maior prevalência, sendo a principal causa de dor oral e perda dentária.(10, 11)

A cárie ocorre devido à fermentação de hidratos de carbono por microorganismos cariogénicos com capacidade acidogénica e acidúrica (como os Streptococcus mutans e os Lactobacillus), produzindo ácido lático e expondo o esmalte dentário a um ambiente ácido, levando à desmineralização dentária.(10, 20, 35) Esta pode ser diagnosticada clinicamente nos seus estágios iniciais (lesões em esmalte) ou nos estágios mais tardios (cavitação em dentina ou atingimento da polpa dentária).(35) A cárie é, portanto, um produto da interação entre os fatores determinantes, o hospedeiro (morfologia dentária, capacidade tampão da saliva), o substrato (dieta cariogénica), os microrganismos e o tempo, sendo também influenciada por muitos outros fatores, como pela exposição a fluoretos, higiene oral e o estatuto socioeconómico.(35, 36)

Classe social Renda Escolaridade Comportamento Atitudes Conhecimento Saliva Açúcares Higiene pH da placa e espécies bacterianas Flúor Agentes antimicrobiano s Dieta Tempo Dente Bactérias Seguros de saúde Ca2+ PO 42+

Cáries

Figura 2- Diagrama a explicar os fatores envolvidos no desenvolvimento da cárie.

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13

Relativamente à influência da obesidade no aparecimento da cárie dentária, os estudos publicados demonstraram resultados controversos.(10, 11, 19, 36-46)

Dois estudos utlizados nesta investigação demonstraram uma associação positiva significativa entre a obesidade e a prevalência da cárie dentária.(11, 46) Um destes estudos, de Alswat et al realizado na Taif University Outpatient Clinics, na Arábia Saudita, que incluiu 385 participantes com idades iguais ou superiores a 18 anos, onde foram obtidos os dados necessários por meio de questionários e entrevistas, sendo que informações sobre os hábitos alimentares, hábitos de higiene oral, tabagismo, atividade física e número de horas de utilização de aparelhos eletrónicos foram coletadas.(11)_{A prevalência de cáries}

nos participantes foi conseguida através do exame dentário, tendo por base os critérios padrão da OMS para o diagnóstico de cárie, ou seja, através do número de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPO-D).(11) Por fim, a estatura e peso foram obtidos, de modo a calcular o IMC de cada participante.(11) Por meio de uma análise estatística com estes dados, e após controlo de potenciais fatores de confusão, como o tabagismo e a escovagem dentária, uma correlação positiva significativa foi observada entre o IMC e o CPO-D.(11) Um outro de estudo, de Gerdin et al. que analisou as mesmas variáveis numa amostra 5577 crianças, chegou também a uma associação positiva significativa entre a obesidade e a prevalência de cárie dentária.(46)

Apesar dos resultados obtidos nestes estudos, um estudo transversal de Goodson et al realizado no Kuwait, com uma amostra de 8275 crianças, onde foi avaliada a relação do IMC de cada uma, com o CPO-D, verificou uma relação inversa entre estas duas variáveis, sendo, portanto, que nesta amostra, as crianças com sobrepeso apresentavam menor prevalência de cáries que as crianças com peso normal e baixo peso.(36)

Todavia, a maioria dos estudos, demonstram não existir uma associação significativa entre a obesidade e a cárie dentária.(10, 19, 37-45)

Um estudo transversal de Tripathi et al, realizado no Department of Pedodontics and Preventive Children Dentistry, onde foram analisadas 2688 estudantes, com idades compreendidas entre os 6 a 17 anos, associando o IMC de cada uma, com os seus respetivos CPO-D, verificou que, embora as crianças obesas tivessem mais cáries que as não obesas, não houve uma associação significativa entre estas duas variáveis.(37)_Outro

estudo transversal de Paisi et al realizado na cidade de Plymouth, com uma amostra de 352 crianças com idades compreendidas entre os 4 a 6 anos, onde foi igualmente

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14

associado o IMC de cada criança com os seus respetivos CPO-D, não verificou qualquer associação entre estas duas variáveis.(42)

O conceito de plausibilidade biológica sugere que nem a hipótese "obesidade aumenta o risco de cáries" nem a hipótese "cáries aumentam o risco de obesidade" são particularmente lógicas.(20) Em vez disso, e como ambas as doenças têm uma etiologia multifatorial, é mais realista que fatores de risco comuns aumentem a probabilidade de aparecimento de ambas as doenças, que são, portanto, observadas em associação.(20)

Hoje em dia, sabe-se então, que tanto a obesidade como a cárie têm fatores de risco que lhes são comuns, entre eles, os hábitos dietéticos e o estatuto socioeconómico. Devido a isto, é aceite que estas duas patologias possam aparecer frequentemente na mesma pessoa, apesar de não existir uma relação de causalidade entre elas.(20)

A dieta desempenha um papel importante no aumento da prevalência da obesidade, devido ao maior consumo de alimentos ricos em gorduras e hidratos de carbono. Crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade relataram maior consumo de bebidas açucaradas e alimentos como «fast food» em comparação com aqueles que apresentavam peso normal. Além disto estar diretamente associado ao aparecimento de obesidade, os hábitos alimentares, principalmente a ingestão de sacarose, tem uma relação causal bem estabelecida com a cárie dentária.(37, 39, 44, 47)

Usualmente, as crianças com maior risco de cárie dentária provêm de famílias de estratos sociais e económicos abaixo da média.(20) Tanto a prevalência de cárie como a falta de tratamento oral aumentam com a diminuição do estrato social e dos recursos financeiros.(20) A obesidade também está associada a um baixo estatuto socioeconómico, sendo que Drewnoski e Darmon(48)_{especularam que esta relação pode ser devida ao baixo}

custo dos alimentos densos em energia, particularmente os com alto teor em gorduras e açúcares.(20)

Um estudo de Marshall et al. através de exames dentários realizados em 427 crianças e de questionários enviados para os seus pais verificou que crianças que apresentavam cáries, ingeriam mais bebidas carbonatadas, provinham de pais menos instruídos, mães com maior IMC em comparação com as crianças livres de cáries.(20) Constatou também que crianças com sobrepeso, apresentavam pais com IMC aumentado e menor nível de educação.(20) _{Com esta informação, foi possível concluir que tanto a}

cárie dentária, como a obesidade, coexistem em crianças de baixo estatuto socioeconómico.(20)

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Passar muito tempo a ver televisão, enquanto se ingere alimentos processados (ricos em hidratos de carbono ou gorduras) é considerado uma das principais causas de excesso de peso, obesidade e aparecimento de cárie dentária.(37)

Um estudo transversal de Ravishankar et al realizado através de questionários foi feito a 1100 estudantes com idades entre os 7 a 12 anos, na cidade de Moradabad, para avaliar a relação entre cárie dentária, o IMC e os hábitos de assistir televisão.(49) Os questionários eliciavam a informações referentes à quantidade de horas, à frequência e à realização de refeições, enquanto as crianças assistiam televisão.(49)_{Estes questionários}

foram enviados aos pais e às crianças, sendo que, posteriormente, foi realizado o exame dentário, de modo a verificar o CPO-D e índice de placa.(49)_{A medição do peso e estatura}

foi também realizada de modo a calcular o IMC de cada participante.(49) Os resultados obtidos demonstraram que uma alta prevalência de cárie dentária, má higiene oral e o aumento do IMC está associado com o número de horas passadas a ver televisão nas crianças.(49)

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➢ OBESIDADE E DOENÇA PERIODONTAL

A doença periodontal caracteriza-se por um processo de inflamação e destruição dos tecidos responsáveis pelo suporte dentário, como é o caso da gengiva, do ligamento periodontal, do cemento radicular e do osso alveolar, podendo levar a perdas dentárias.(15) Estudos epidemiológicos revelam que mais de dois terços da população mundial sofre de doença periodontal.(3)

A periodontite é, portanto, uma doença que se caracteriza por uma inflamação gengival, associada à destruição do ligamento periodontal e do osso alveolar, assim como também pela contaminação do cemento radicular por bactérias gram-negativas anaeróbias específicas, como é o caso da Porphyromonas gingivalis, da Actinobacillus

actinomycetemcomitans e da Tanerella forsythia.(15) Tem sido verificado que a periodontite está associada a um risco moderado, mas significativo, de desenvolvimento de doença coronária.(3) O reconhecimento desta doença no estabelecimento de problemas a nível oral e sistémico exige um importante esforço, de modo a controlá-la.(50)

Existem alguns fatores de risco inerentes ao hospedeiro, responsáveis pelo aumento da probabilidade de ocorrência das doenças periodontais, devido às alterações que provocam na resposta inflamatória e imunológica. Entre estes temos, a Diabetes Mellitus, os hábitos tabágicos e o stress, bem como a predisposição genética.(15)

Estudos têm sugerido a obesidade como um possível fator de risco para o desenvolvimento de doença periodontal.(6, 32, 51-55)

Um estudo de Al-Zahrini et al. avaliou a relação da obesidade com a doença periodontal numa amostra de 13665 participantes (6.466 homens e 7.199 mulheres) com idades iguais ou superiores a 18 anos.(52)_{Os indivíduos obesos foram determinados tendo}

por base o IMC e a circunferência de cintura, e o diagnóstico de doença periodontal foi realizado através da verificação do Clinical Attachment Loss (CAL) e do Probing Pocket Depht (PPD).(52) Outras covariáveis foram tidas em conta, como é o caso dos hábitos tabágicos e da presença de doenças sistémicas como a Diabetes.(52) Foi concluído neste estudo que a obesidade está significativamente associada à doença periodontal em adultos jovens, sendo que isto não se verificou em pacientes com idades mais avançadas.(52)

Um estudo prospetivo de Gorman et al teve como objetivo avaliar a relação da obesidade com a progressão da doença periodontal, para isto analisou 1038 homens caucasianos com idades entre os 21 a 84 anos, realizando nestes exames orais e médicos

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de aproximadamente 3 em 3 anos.(32) O diagnóstico de doença periodontal era verificado através da perda de osso alveolar, que era visível nas radiografias dentárias, CAL e PPD e o diagnóstico da obesidade, foi obtido através do IMC e a circunferência de cintura.(32) Os resultados demonstraram que tanto o IMC, como a circunferência de cintura associavam-se significativamente a um risco acrescido de progressão da doença periodontal.(32)

Um outro estudo de Khader et al teve como objetivo determinar a relação da periodontite com a obesidade e o sobrepeso na população da Jordânia, para isso, utilizou uma amostra aleatória de 350 pessoas com idades compreendidas entre os 18 a 40 anos.(53)

Os participantes preencheram questionários, onde foram coletadas informações relativas à idade, sexo, estado civil, renda, anos de escolaridade, presença de doenças sistémicas, como a Diabetes, hipertensão e dislipidémia, hábitos tabágicos e medicação.(53) O CAL e o PPD foram as ferramentas utilizadas para a determinação do estado periodontal e as medidas e índices antropométricos (como o peso, estatura, circunferência do quadril e a circunferência da cintura, o IRCQ, e o IMC) foram utilizados para o diagnóstico de obesidade e de excesso de peso.(53) _{Após uma análise estatística, os resultados}

demonstraram que apenas 14% dos participantes como peso normal tinham doença periodontal, enquanto 30% dos participantes com sobrepeso e 52% dos participantes obesos apresentavam periodontite.(53) Esta foi mais prevalente entre indivíduos com circunferência da cintura alta e com alto IRCQ.(53) Foi concluído, então, que a obesidade estava significativamente associada ao aumento da prevalência de periodontite.(53)

Apesar de não estarem completamente esclarecidos os mecanismos biológicos que estabelecem a relação entre obesidade e a doença periodontal, esta tem sido associada à libertação de citocinas e hormonas pelo tecido adiposo, que influenciam a comunicação celular, alterando a resposta inflamatória tecidual.(15)

O tecido adiposo é um órgão endócrino ativo que secreta uma grande variedade de citocinas pró-inflamatórias, como exemplo temos, o fator de necrose tumoral alfa (TNF- α), a interleucina-6 (IL-6), e a interleucina-8 (IL-8). Estas citocinas são preponderantes na resposta inflamatória, e são secretadas numa quantidade que é proporcional ao tecido adiposo existente. Devido a este alto nível de citocinas libertadas, a obesidade pode influenciar a resposta inflamatória que ocorre devido à agressão causada pelo biofilme bacteriano aos tecidos periodontais, o que indica que a obesidade pode contribuir para exacerbação das doenças periodontais.(3, 15, 50)

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Nos indivíduos obesos, o inibidor da ativação do plasminogénio-1 (PAI-1) é secretado em maior quantidade pela gordura visceral, o que leva à aglutinação do sangue, reduzindo o fluxo sanguíneo no tecido gengival, e aumentando o risco de aparecimento de periodontite.(15)

Têm sido verificados níveis elevados de TNF-𝛼 no fluido crevicular gengival de indivíduos obesos. Níveis crescentes de TNF-𝛼 contribuem também para o surgimento da doença periodontal por vários mecanismos. Exemplos desses mecanismos são o facto do TNF-𝛼 induzir a destruição do osso alveolar, estimulando a formação de células de reabsorção óssea, os osteoclastos, e o facto de ser um dos primeiros promotores da resposta do hospedeiro frente às bactérias patogénicas periodontais, regulando as metaloproteinases da matriz (MMPs), que degradam o tecido conjuntivo. O TNF-𝛼 é um indutor de resistência à insulina tanto na diabetes como na obesidade, sendo que a

Fatores genéticos

Fatores ambientais

(Ex: hábitos tabágicos, nutrição e atividade física)

Periodontite (Fatores bacterianos)

Obesidade Tecido adiposo

Elevada síntese de citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-1, IL-6)

Doenças crónicas

Ex: Diabetes tipo II, doença coronária

Figura 3- Modelo que relaciona a doença periodontal com a obesidade e com as doenças crónicas

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resistência à insulina também medeia a relação entre obesidade e doença periodontal. Para além disto, este é também um potente inibidor da adiponectina.(50, 56)

A adiponectina é um produto dos adipócitos e seus níveis encontram-se diminuídos em indivíduos obesos. A adiponectina tem vários efeitos benéficos como efeitos anti-inflamatórios, vasoprotetores e antidiabéticos. Foi demonstrado que a adiponectina tem uma função periodontal benéfica, porque mantem a homeostase da saúde periodontal, melhora lesões periodontais e contribui para a cicatrização e regeneração periodontal.(3, 56)

A leptina é uma substância secretada pelo tecido adiposo e encontra-se aumentada em pacientes obesos. Esta desempenha um papel importante na regulação do consumo e gasto de energia, regulação do apetite e do metabolismo. Tem sido verificado que a leptina está presente em gengivas saudáveis, no entanto, níveis aumentados desta hormona estão associados ao desenvolvimento de periodontite.(3, 56)

Uma associação da obesidade com proteína C-reativa sistémica elevada, que é um marcador de inflamação de baixo grau, tem sido relatada. Esta inflamação de baixo grau desencadeia a ocorrência de doença periodontal.(56)

A obesidade afeta também a resposta imune e aumenta a circulação de espécies reativas de oxigénio, o que, por sua vez, causa dano oxidativo gengival e progressão da periodontite.(3)

Um estudo transversal de Modéer et al analisou os níveis de citocinas, como o PAI-1, IL-1B, IL-8 e TNF-α num grupo de indivíduos obesos e num grupo de indivíduos com peso normal, sendo verificados níveis significativamente mais altos de IL-1, IL-8 no grupo de indivíduos obesos.(54)

Um outro estudo transversal de Buduneli et al foi realizado, de modo a fornecer uma avaliação comparativa dos níveis séricos de certas citocinas inflamatórias e hormonas em indivíduos obesos e com peso normal.(57)_{Para tal, 60 indivíduos obesos e}

31 não obesos foram analisados, obtendo-se amostras de soro.(57) Foi verificado no presente estudo que o IMC aumentado correlacionou-se com os níveis séricos aumentados das citocinas inflamatórias, nomeadamente a IL-6, e de hormonas, como a leptina.(57)_{Foi então concluído que, tal como é sugerido na literatura, níveis aumentados}

de leptina e IL-6 no grupo de indivíduos obesos pode ser a explicação para uma possível relação entre obesidade e doença periodontal.(57)

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➢ OBESIDADE E INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS NA CAVIDADE ORAL A obesidade tem sido também associada a dificuldades cirúrgicas na extração dos terceiros molares e aumento de complicações pós-cirúrgicas.(23, 25)

Um estudo de Gbotolorun et al, teve como objetivo investigar fatores radiográficos e clínicos associados a um aumento da dificuldade na extração de terceiros molares inferiores inclusos.(25) Para tal, foram realizadas 90 extrações cirúrgicas destes dentes, num total de 87 pacientes.(25) Um parâmetro que foi tido em conta neste estudo foi o IMC que cada paciente apresentava. (25) O tempo total de todas as extrações foram medidas e as mesmas foram classificadas no intraoperatório como fáceis, moderadamente difíceis e muito difíceis.(25)_{Após uma análise estatística, foi verificado que o tempo total}

de extração aumentava em pacientes com IMC mais alto, sendo que 50% dos pacientes obesos eram categorizados como sendo de cirurgias muito complicadas.(25) Em contraste, 80% dos pacientes com peso normal foram classificados como cirurgias fáceis, sendo que nenhuma das cirurgias nestes pacientes foram consideradas muito complicadas.(25)

Os indivíduos obesos podem representar um desafio para a Medicina Dentária, devido às diferenças anatómicas e fisiológicas que têm relativamente aos indivíduos com peso normal. Estes indivíduos podem apresentar baixa acessibilidade para a administração da anestesia e para a realização procedimentos cirúrgicos.(23)

A monitorização da tensão arterial nos indivíduos obesos antes e durante as cirurgias dentárias pode também ser um problema, pois o uso de um manguito de pressão arterial padronizado nestes pacientes pode falsamente elevar os valores da pressão arterial, ocasionando, inclusive, um diagnóstico incorreto de hipertensão.(23, 58) Para além disto, a cadeira dentária padrão pode não ser a mais adequada para os pacientes obesos. O uso de cadeiras dentárias e de cadeiras de sala de espera sem braços tem sido referido como o ideal para acomodar estes pacientes.(23, 59)

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21 ➢ OBESIDADE E CANCRO ORAL

A obesidade tem sido considerada um fator de risco para o aparecimento de vários tipos de cancro e uma das principais causas de morte nos países ocidentais e asiáticos. A World Cancer Research Fund e a International Agency for Research on

Cancer mostram evidências de que a obesidade está associada ao aparecimento de cancro

do colon-reto, mama, pâncreas, endométrio, rim e esófago.(27)

A hiperadiposidade tem sido associada à disfunção metabólica, incluindo resistência à insulina e níveis alterados de adipocitocinas, que promove proliferação e sobrevida de células tumorais.(28)

O cancro oral é a designação utilizada para um subgrupo de doenças malignas da cabeça e do pescoço, que se pode desenvolver em vários locais da orofaringe e da cavidade oral, como os lábios, a língua, as glândulas salivares, a gengiva, o pavimento da boca e a mucosa oral. O carcinoma espinocelular é o tipo histológico mais comum, sendo que 90% dos casos de cancro oral são deste tipo.(60, 61)

Este é o sexto cancro mais comum no mundo. Na União Europeia, as taxas de incidência no ano de 2012 rondaram os 61 416 novos casos de cancro oral, sendo que 42 573 eram em homens e 18 843 mulheres. Em Portugal, no ano 2008 o cancro do lábio, da cavidade oral e da faringe representavam 4% de todos os cancros diagnosticados no sexo masculino, sendo o nono mais prevalente, enquanto no sexo feminino não se encontra entre os 11 mais prevalentes.(26, 61)

O cancro oral tem uma etiologia multifatorial, sendo o consumo de álcool e os hábitos tabágicos, dois importantes fatores de risco para o seu aparecimento. Outros fatores, como a infeção pelo Vírus do Papiloma Humana (HPV), estão também envolvidos, particularmente no aparecimento de cancro nas amígdalas e orofaringe em pessoas jovens.(26)

Um estudo de Choi el al forneceu a primeira evidência epidemiológica que suporta também uma associação entre obesidade e um risco aumentado de cancro oral.(27) Este estudo epidemiológico foi realizado na Coreia, analisou 364 pacientes (242 homens, 122 mulheres) com idade compreendidas 18 a 80 anos que apresentavam carcinoma espinocelular na cavidade oral e orofaringe e comparou com um grupo controle constituído por 439 participantes.(27)_{Questionários estruturados foram preenchidos pelos}

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alcoólicos.(27) A estatura e peso foram coletados aquando do exame físico e o IMC que cada participante foi obtido.(27) Após uma análise estatística, os resultados demonstraram uma associação significativa entre o risco de cancro oral e um IMC elevado nas mulheres com menos de 50 anos de idade.(27) Apesar disto, poucas evidências sobre a relação entre obesidade e cancro oral, incluindo lesões pré-cancerosas, estão disponíveis, sendo que mais estudos são necessários nesta área.(27)

Um outro estudo restrospectivo de Iyengar et al teve como objetivo explorar a associação entre o prognóstico do carcinoma espinocelular da língua e os hábitos alimentares, estado nutricional e IMC.(28)_{Para isso, foram analisados 155 pacientes com}

idades compreendidas entre os 18 a 86 anos, que apresentavam carcinoma espinocelular na língua e iriam ser submetidos a resseção curativa.(28) Os participantes foram submetidos a avaliação nutricional antes da cirurgia e o peso e estatura foram medidos, de modo a calcular o IMC.(28) Os diferentes desfechos clínicos dos participantes, incluindo sobrevida específica da doença (definida como o tempo da cirurgia até a morte como um resultado direto do cancro), sobrevida livre de recidiva (definida como o tempo entre a cirurgia e a primeira recidiva do cancro primário ou óbito), e sobrevida global (definida como o tempo da cirurgia até a mortalidade por todas as causas) foram comparados com o IMC.(28) Após uma análise estatística, a obesidade foi significativamente associada a um pior prognóstico em todos os desfechos clínicos.(28) Conclui-se, portanto, neste estudo, que a obesidade é uma variável a ter em conta no prognóstico do carcinoma espinocelular da língua.(28) Esta associação pode não ter sido previamente verificada, devido a confusão com múltiplos fatores, nomeadamente a perda de peso antes do diagnóstico.(28)

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23 ➢ OBESIDADE E OUTROS ASPETOS

Novos métodos para reduzir o peso de pacientes que apresentam hiperadiposidade, incluindo técnicas de cirurgia bariátrica, têm sido desenvolvidos para o tratamento da obesidade, especialmente na sua forma mórbida.(62)

A cirurgia bariátrica é considerada um tratamento eficaz e seguro para todas as idades, sendo considerada o único tratamento efetivo a longo prazo para a obesidade mórbida. A sua taxa de realização tem aumentado significativamente na última década, devido a uma prevalência crescente da obesidade mórbida. Esta cirurgia reverte, elimina ou melhora significativamente a diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipertensão, doença cardíaca, acidente vascular cerebral, apneia obstrutiva do sono, muitas formas de cancro e depressão.(62, 63)

Desde a sua implementação, que as suas as técnicas cirúrgicas sofreram grandes mudanças ao longo do tempo, tanto para melhorar os procedimentos executados, como para diminuir das sequelas pós-operatórias. No entanto, embora esta cirurgia seja uma modalidade terapêutica efetiva para os casos de obesidade avançada, esta está associada a fatores de risco que afetam tanto a saúde geral, como a saúde oral.(62)

Todas as cirurgias realizadas atualmente resultam em mudanças drásticas na anatomia gastrointestinal, na fisiologia e nos hábitos alimentares. A nível das complicações gastrointestinais mais comuns temos a estenose do duodeno, úlcera gástrica, diarreia, vómitos crónicos, refluxo e cancro gastroesofágico. Existe também um aumento do risco de deficiências de ferro, vitamina B12, vitamina D e cálcio, devido à baixa absorção de nutrientes pelo estômago e intestino.(62)

A nível oral, devido ao facto destas cirurgias estarem associadas a um aumento do risco de refluxo gastroesofágico e vómitos, há uma exposição oral a altos níveis de acidez (pH 1,2), e sendo que o pH crítico para a dissolução da estrutura dentária é de 5,5, uma maior quantidade de lesões cariosas e erosivas são observadas nestes pacientes. Para além disto, também uma hipersensibilidade dentinária e a inflamação das mucosas da cavidade oral são verificadas com maior frequência nestes pacientes. Apesar disto, mais pesquisas são necessárias para avaliar a correlação da cirurgia bariátrica e o desenvolvimento de doenças dentárias.(13, 62)

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➢ MEDIDAS PREVENTIVAS PARA COMBATE DA OBESIDADE E PAPEL DO MÉDICO DENTISTA

É amplamente aceite que a obesidade é provocada por uma desordem energética que ocorre devido a um aporte muito superior às necessidades orgânicas, num período de tempo aumentado. Este desequilíbrio tem inúmeras causas que interagem e se potenciam, como é o caso dos fatores internos, onde se encontra a genética e a fisiologia, e os externos, relacionados à inter‐relação do indivíduo com a sociedade.(4)

Os fatores externos são considerados preponderantes no aumento da obesidade. Dentro destes, encontram-se as mudanças de estilo de vida, como as alterações dos hábitos alimentares, com um maior consumo de hidratos de carbono e lípidos, bem como com o aumento do sedentarismo. Esta etiologia multifatorial da obesidade indica que a prevenção se deve focar nas escolhas e comportamentos dos indivíduos e também nos fatores sociais e ambientais que os influenciam.(4)

Os estudos disponíveis relativamente ao consumo de açúcares, mostram, claramente, que as pessoas consomem significativamente mais açúcar do que deveriam, aumentando o risco de cárie dentária, excesso de peso e obesidade. A OMS recomenda uma redução da ingestão destes para menos de 10% do total de energia, sendo o ideal uma redução para valores abaixo dos 5% da ingestão total de energia, tanto em adultos e crianças.(30)

Em todo o mundo, os dados sugerem que a ingestão de açúcares aumenta a partir do 1.º ano de idade e é maior em crianças de idade escolar e adolescentes em comparação com adultos. Produtos açucarados (como bolos, biscoitos, doces, geleia, mel, gelados, açúcar de mesa) e bebidas (como bebidas açucaradas e néctares de fruta) contribuem bastante para o consumo adicional de açúcares, sendo que estes devem ser evitados ao máximo. As bebidas carbonatadas têm sido sugeridas como um importante fator no aumento da prevalência da obesidade e da cárie dentária.(13, 30, 64)

Estes padrões alimentares influenciam negativamente a saúde geral dos indivíduos, provocando alterações no funcionamento do sistema imune, crescimento, desenvolvimento e saúde oral. Alimentos como carne, peixe, ovos, cereais, frutas, laticínios, leguminosas e hortaliças numa quantidade equilibrada, devem ser privilegiados, em detrimento dos alimentos anteriormente referidos.(35, 64)

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A implementação de uma série de intervenções de saúde pública tem sido realizada pela OMS, através da rotulagem nutricional, educação do consumidor, e criação de políticas fiscais direcionadas à produção alimentar, que visam reduzir a disponibilidade e a ingestão de alimentos com alto teor em açúcares, diminuir o tamanho das porções de alimentos processados e melhorar as propriedades nutricionais destes.(30) Vários organismos internacionais relacionados à saúde pública recomendam a adoção de um estilo de vida ativo, visando o controle das doenças crónico-degenerativas não transmissíveis. Assim, para adultos de todas as idades, preconiza-se a prática de exercícios de intensidade moderada. Recomenda-se, ainda, que indivíduos sedentários devam começar também com exercício físico de intensidade moderada e aumentar gradativamente a atividade física.(29)

Devido ao facto da saúde oral ser parte integrante da saúde geral e dada a elevada frequência de consultas dentárias que são realizadas, especialmente durante a infância, os dentistas encontram-se numa posição ideal para detetar precocemente pacientes que estejam com excesso de peso ou obesos.(23, 31)

Como o médico dentista já tem um papel fundamental na consciencialização dos indivíduos relativamente aos malefícios de certos hábitos diatéticos, nomeadamente o consumo de açúcares e as consequências negativas que isto tem para a saúde oral, principalmente na formação e desenvolvimento da cárie dentária, uma adaptação poderá ser realizada, e a inclusão de estratégias de prevenção primária e de redução de fatores de risco, com o objetivo de promover uma dieta e um estilo de vida saudável poderá ser também realizada.(23, 31)

Os dentistas devem igualmente encontrar-se preparados para prevenir e combater os efeitos relacionados à obesidade, as suas comorbidades e as doenças orais que poderão advir desta.(23)

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26 CONCLUSÃO

A obesidade tem várias repercussões tanto para a saúde sistémica, como para a saúde oral, torna-se, portanto, fundamental enfatizar a importância de um estilo de vida saudável e ativo, de modo a prevenir o aparecimento da obesidade e combatê-la quando existente.

Devido ao facto da saúde oral ser parte integrante da saúde geral e dada a elevada frequência de consultas dentárias que são realizadas, o médico dentista tem um relevante papel no diagnóstico de obesidade, sendo importante a inclusão de estratégias de prevenção primária e de redução de fatores risco nas consultas ministradas, de modo a promover uma dieta e um estilo de vida saudável para todos os pacientes, particularmente os que se encontram com excesso de peso ou obesos.

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