Universidade de Aveiro
2019
Escola Superior de Saúde de Aveiro
Cláudia Isabel
Pinho Carvalhas
Morujão
Figueiredo
Intervenção do Enfermeiro de Família na
gestão do regime medicamentoso no
utente com Doença Pulmonar Obstrutiva
Crónica
Intervention of the Family Nurse in the management of medication regime in patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Universidade de Aveiro
2019
Escola Superior de Saúde de Aveiro
Cláudia Isabel
Pinho Carvalhas
Morujão
Figueiredo
Intervenção do Enfermeiro de Família na
gestão do regime medicamentoso no
utente com Doença Pulmonar Obstrutiva
Crónica
Intervention of the Family Nurse in the management of medication regime in patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Relatório de Estágio de Natureza Profissional apresentado à Universidade de Aveiro para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Enfermagem de Saúde Familiar, realizado sob a orientação científica da Doutora Helena Maria Almeida Macedo Loureiro, Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro e coorientação científica do Doutor João Filipe Fernandes Lindo Simões, Professor Adjunto da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro.
Dedico este trabalho aos meus pais e irmão, que sempre estiveram ao meu lado
O júri
Presidente Professora Doutora Marília dos Santos Rua
Professora Coordenadora da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro
Arguente Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho
Professor Adjunto da Escola Superior de Enfermagem da UTAD
Orientador Professora Doutora Helena Maria Almeida Macedo Loureiro
Agradecimentos
Dedico os meus especiais agradecimentos à Professora Doutora Helena Loureiro (orientadora) pela sua orientação, por todo o apoio e pela atenção e partilha de conhecimentos perante as minhas dúvidas existenciais prestados ao longo deste percurso.Ao Professor João Lindo (coorientador) pelo cuidado e exigência para a conclusão do trabalho.
À enfermeira Clara Correia pela ajuda prestada sempre que dela necessitei e a todos os enfermeiros da USF Santa Joana por terem colaborado comigo.
Aos utentes que aceitaram participar no estudo, pela disponibilidade demonstrada.
Aos colegas deste curso de mestrado, Sandra Marques, Luciana Abreu, Miriam Trindade e Ana Martins pelo espírito de partilha, palavras de incentivo e entre ajuda que existiu ao longo deste tempo.
Aos meus pais e irmão, pelo amor, compreensão e incentivo ao longo desta etapa.
Palavras-chave
Enfermeiro de Família; Gestão Medicamentosa; Educação do doente; Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DeCS¹)Resumo
A crescente prevalência de pessoas com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) constitui uma das principais problemáticas em saúde que influência negativamente o nível de processos de transição para o autocuidado. Os utentes com DPOC, para controlarem a progressão da doença, precisam de desenvolver competências para gerir o regime medicamentoso.Com o atual estudo, pretendemos contribuir para a melhoria contínua da qualidade dos cuidados, através de uma abordagem terapêutica, tomando por centro a perspetiva dos utentes com DPOC sobre o enfermeiro de família, promotor do autocuidado, na promoção da gestão do regime medicamentoso.
O presente estágio de natureza profissional foi desenvolvido na Unidade Saúde Familiar Santa Joana, por se considerar ser o contexto de excelência para o exercício das competências do enfermeiro de família. Serviu de oportunidade à realização de um trabalho de investigação baseado na problemática da gestão do regime medicamentoso nos utentes com DPOC. A natureza crónica da DPOC, e as complicações associadas justificam a complexidade da gestão da mesma e aumentam o risco de exacerbações. Conhecer o nível de gestão do regime medicamentoso do indivíduo é fundamental tanto para o planeamento de cuidados como para a adequação de estratégias na capacitação do utente.
Este relatório descreve e analisa crítico-reflexivamente as competências desenvolvidas, dificuldades e estratégias para as ultrapassar na mencionada aprendizagem, bem como, apresenta os resultados do estudo de investigação que teve por objetivo descrever a competência de gestão do regime medicamentoso, expressa e demonstrada, bem como a perceção do contributo do Enfermeiro de Família na capacitação para a mesma, na perspetiva dos utentes com DPOC.
Tratou-se de um estudo de natureza descritivo-correlacional e transversal de abordagem quantitativa, através de um questionário original elaborado para este estudo e da aplicação de uma lista de verificações (checklist).
A amostra foi constituída por 39 utentes com uma média de idade de 67,7 anos, maioritariamente do sexo masculino (74,4%), com o diagnóstico de DPOC. As evidências revelaram uma perceção elevada na competência de autocuidado expresso em contraste com uma baixa competência de autocuidado demonstrado, sugerindo que sejam desenvolvidos cuidados de enfermagem centrados no individuo e família na, gestão do regime medicamentoso na DPOC.
Conclui-se com o estudo que a intervenção do enfermeiro de família é de particular relevância para a capacitação da gestão do regime medicamentoso em famílias com elementos portadores da DPOC. ¹ Descritores em Ciências da Saúde - http://decs.bvs.br/
Keywords
Family Nurse; Medicine Management; Patient’s Education; ChronicObstructive Pulmonary Disease (COPD) (DeCS¹)
Abstract
The increasing number of people suffering from Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) has become a major health issue. This disease has a negative influence on the patient’s transition to self-care. The study aims to contribute to an improvement in patient’s self-care using a therapeutical approach and including COPD patient’s opinions on the Family Nurse (self-care promoter and medicine management advisor).This professional internship took place in Santa Joana Family Health Unit, which is considered an excellent place for a Family Nurse to develop his/her skills. It was an opportunity to develop a study on the problems related to medicine management in COPD patients. The chronic nature of COPD explains the complexity of medicine management and the raise in complications. Therefore, it is important to be aware of the patient’s compliance in order to plan the best care and strategies to achieve it.
This report is a description and a critical analysis of the Family nurse’s competences, his/her difficulties and strategies adopted during the process. It also analyses the results of this investigation study (describing the competence of the Family Nurse regarding the medicine management), taking the COPD patients’ perspective into account.
It is a descriptive-reflexive study transversal with quantitative approach, using a novel questionnaire applied to a checklist.
The sample is 39 COPD patients, average age of 67.7 years, mainly male (74,4%). The evidence showed there is a higher self-assessment of patients by competency, than actually demonstrated, suggesting the development of nursing care focused on de patient and his family, as well as on the medicine management in COPD.
We can conclude that the Family Nurse’s role in the medicine management in families with CPOD patients is of great importance.
Abreviaturas e siglas
ACeS – Agrupamento de Centros de SaúdeARS – Administração Regional de Saúde
ARSC – Administração Regional de Saúde do Centro CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
CSP – Cuidados Saúde Primários DGS – Direção Geral de Saúde
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica EF – Enfermeiro de Família
ESF – Enfermagem de Saúde Familiar
ESSUA – Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro
GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
INE – Instituto Nacional de Estatística IPB – Instituto Politécnico de Bragança
MDAIF – Modelo Dinâmico de Avaliação e Intervenção Familiar
OE – Ordem dos Enfermeiros
OMS – Organização Mundial de Saúde
ONDR – Observatório Nacional das Doenças Respiratórias ONU – Organização da Nações Unidas
SPMS – Serviços Partilhados do Ministério da Saúde SPSS – Statistical Package for Social Sciences USF – Unidade de Saúde Familiar
UTAD - Universidade Trás-os-Montes e Alto Douro WHO – World Health Organization
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 11
CAPÍTULO I - ANÁLISE E REFLEXÃO CRÍTICA DO DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS ... 15
1.
CONTEXTUALIZAÇÃO ... 17
2.
REFLEXÃO SOBRE O DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS ... 22
CAPÍTULO II – ESTUDO EMPÍRICO ... 27
1.
CONTEXTUALIZAÇÃO DO ESTUDO ... 29
2.
ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 31
2.1.
DPOC: um desafio para os cuidados de saúde ... 31
2.2.
Compromisso no domínio do autocuidado: Pessoa e Família com DPOC ... 34
2.3.
Gestão do regime medicamentoso na DPOC: Terapia Inalatória ... 35
2.4.
Intervenção do Enfermeiro de Família na gestão ao regime medicamentoso do
utente com DPOC ... 40
3.
METODOLOGIA ... 44
3.1.
Tipo de estudo ... 44
3.2.
População e Amostra em estudo ... 44
3.3.
Procedimento de recolha de dados ... 47
3.4.
Variáveis em estudo ... 48
3.5.
Procedimento de colheita de dados ... 49
3.6.
Procedimentos éticos e formais ... 50
3.7.
Procedimentos de análise dos dados ... 50
4.
APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS ... 52
4.1- Caracterização Clínica ... 52
4.2- Análise descritiva dos dados ... 55
5.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 63
6.
CONCLUSÃO ... 69
6.1.
Conclusões... 69
6.2.
Limitações do estudo ... 70
6.3.
Implicações para a prática profissional /propostas de alteração de práticas
profissionais ... 71
SINTESE CONCLUSIVA DO RELATÓRIO ... 73
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 75
ANEXOS
Anexo I – Instrumento de Recolha de Dados Anexo II – Lista de Verificações (Checklist)
Anexo III – Autorização do Validador da Lista de Verificações
Anexo IV – Parecer de Autorização da ARS Centro para Realização do Estudo Anexo V – Parecer de Autorização do ACeS
Anexo VI – Parecer de Autorização da USF Santa Joana
Anexo VII – Declaração de Consentimento Informado do Participante no Estudo
APÊNDICES
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Mapa da Freguesia de Santa Joana, Aveiro...17
Figura 2 – Pirâmide Etária USF Santa Joana………...19
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Indicadores Demográficos USF Santa Joana………...20 Quadro 2 - Variáveis em estudo……….48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Principais causas de morte, todas as idades, 2004 ... 32 Tabela 2: Caracterização sociodemográfica dos participantes (n=39) ... 46 Tabela 3: Caracterização da perceção do estado de saúde dos participantes relativa à DPOC
(n=39) ... 52 Tabela 4: Caracterização da perceção dos comportamentos em saúde dos participantes
relativa à DPOC (n=39) ... 53 Tabela 5: Competência de autocuidado expresso pelos participantes (n=39) ... 53 Tabela 6: Competência autocuidado demonstrado pelos participantes (n=39) ... 54 Tabela 7: Questões de validação dos participantes relativa à capacitação da gestão
medicamentosa (n=39) ... 54 Tabela 8: Relação entre competência de autocuidado expresso com a caracterização
sociodemográfica ... 55 Tabela 9: Relação entre competência do autocuidado expresso com o tempo de diagnóstico .. 56 Tabela 10: Relação entre competência do autocuidado expresso com a perceção do estado de saúde ... 57 Tabela 11: Relação entre competência do autocuidado expresso com a perceção dos
comportamentos em saúde ... 58 Tabela 12: Relação entre competência de autocuidado demonstrado com a caracterização
sociodemográfica ... 59 Tabela 13: Relação entre competência do autocuidado demonstrado com o tempo de
diagnóstico ... 60 Tabela 14: Relação entre competência do autocuidado demonstrado com a perceção do estado
de saúde ... 60 Tabela 15: Relação entre competência do autocuidado demonstrado com a perceção dos
comportamentos em saúde ... 61 Tabela16: Relação entre a competência de autocuidado expresso e a competência de
11
INTRODUÇÃO
No âmbito do 3º semestre do 2º ano do Curso de Mestrado em Enfermagem de Saúde Familiar (MESF) da Escola Superior de Saúde – Universidade de Aveiro (ESSUA) num consórcio com a Escola Superior de Saúde de Vila Real – Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD) e a Escola Superior de Saúde de Bragança – Instituto Politécnico de Bragança (IPB), foi desenvolvido um estágio de natureza profissional na Unidade de Saúde Familiar (USF) Santa Joana, pertencente ao Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) do Baixo Vouga, da Administração Regional de Saúde do Centro (ARSC) do qual resultou o presente relatório. De acordo com o Ministério da Saúde (2014), é em Unidades de Saúde Familiar (USF) que o enfermeiro encontra uma oportunidade para a prestação de cuidados de enfermagem globais a famílias, em todas as fases da vida e em todos os contextos da comunidade.
O Enfermeiro de Família (EF) tem hoje um papel relevante no acompanhamento das famílias ao longo do ciclo vital. Apoiado no conceito da WHO (2000), é definido como um profissional que, integrado na equipa multidisciplinar de saúde, adota a responsabilidade pela prestação de cuidados de enfermagem globais. Alcança um papel de destaque na família como uma unidade em transformação, sujeita a transições normativas e situacionais próprias dos processos de desenvolvimento inerentes ao ciclo vital (OE, 2011b).
As exigências em saúde alteraram-se, colocando ao EF novos desafios ao nível dos cuidados primários. Com efeito, o foco de cuidados centra-se nas dinâmicas internas da família e as suas relações com o exterior, através de um papel facilitador, na medida em que promove o desenvolvimento de competências, durante o processo de saúde/doença por parte dos indivíduos e famílias. Além disso, é um profissional que desempenha um papel multifacetado e de proximidade com as famílias, possuindo um lugar privilegiado na interface entre todos os profissionais que intervêm na prestação de cuidados de saúde (OE, 2002). Neste contexto, é fortalecido o papel do enfermeiro dadas as suas competências específicas enquanto agente na promoção e educação para a saúde (WHO, 2008). Desta forma, a Enfermagem de Saúde Familiar é uma resposta à necessidade de cuidar da família como um todo e não apenas dos seus elementos individualmente.
Neste pressuposto e, para além da realização de todas as atividades inerentes ao estágio, realizou-se também um estudo de investigação, alicerçado numa problemática reconhecida e relacionada com a perspetiva do utente com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) acerca da intervenção do EF na gestão do regime medicamentoso (terapia Inalatória), de forma a contribuir na implementação de estratégias de melhoria da prática dos enfermeiros.
A escolha da temática supracitada, relaciona-se com o facto de que a DPOC é considerada uma das principais causas de perda da qualidade de vida, associada a uma elevada taxa de mortalidade e de morbilidade crónica, na sociedade atual, sendo espetável o seu aumento
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progressivo nos próximos anos (GOLD, 2019b). De acordo com o documento da Organização Mundial de Saúde GOLD (2019a) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Guide), a DPOC é caracterizada por uma limitação crónica do fluxo de ar e uma série de alterações patológicas do pulmão. A DPOC coloca desafios à capacidade do utente em se auto cuidar, exigindo a adoção de um regime medicamentoso para o controlo da sua progressão, o que coloca constantes desafios a estes doentes.
O controlo da progressão da DPOC desafia o utente a desenvolver um conjunto de competências. A este respeito a WHO (2003) ressalva que a não adesão ao regime medicamentoso é reconhecido como um problema de saúde, particularmente relevante nas condições crónicas. Para o controlo da sua progressão, o que coloca desafios aos utentes, exige adoção de capacidades para gerir o impacto causado pela doença. A não adesão ao tratamento da DPOC representa um problema que contribui para a baixa eficácia do tratamento (Araújo, 2016).
Neste âmbito, a educação terapêutica é entendida como uma ferramenta essencial no desenvolvimento de capacidades de autogestão e adaptação do tratamento à doença. O tratamento da DPOC está diretamente dependente da vontade e da capacitação do doente para aplicar o regime medicamentoso. Por esta razão, é fundamental a educação terapêutica do doente com DPOC, de forma a poder melhorar as suas competências e capacidade para gerir a evolução da doença (DGS, 2005).
Pelo exposto, foi desenvolvido um estudo com o objetivo de perceber a perspetiva do utente com DPOC relativa à intervenção do EF na melhoria contínua da qualidade dos cuidados, através de uma abordagem terapêutica, tomando por foco a promoção da gestão do regime medicamentoso.
Face a esta finalidade, assumimos que a promoção das competências de gestão do regime medicamentoso dos utentes com DPOC é uma área decisiva no exercício profissional dos enfermeiros. Por este motivo, identificamos duas perguntas que orientaram e delimitaram este percurso:
Que competência de gestão do regime medicamentoso é expressa e demonstrada pelos utentes com DPOC inscritos na USF Santa Joana?
Que significado é atribuído ao Enfermeiro de Família naquele que é o seu papel de capacitador para a gestão de regime medicamentoso, pelos utentes com DPOC inscritos na USF Santa Joana?
De acordo com o descrito anteriormente e de forma a alcançar os objetivos preconizados, o presente relatório é composto por: um primeiro capítulo, onde se apresenta a análise e reflexão crítica da evolução de competências desenvolvidas em estágio; um segundo capítulo, onde se refere à apresentação do percurso metodológico e dos resultados do estudo empírico realizado
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ao longo do período de estágio. Este capítulo inicia por uma breve contextualização do estudo efetuado, seguido de um enquadramento teórico no qual se aborda, DPOC: um desafio para os cuidados de saúde; Compromisso no domínio do autocuidado: Pessoa e Família com DPOC; Gestão do regime medicamentoso na DPOC: Terapia Inalatória e Intervenção do Enfermeiro de Família na gestão ao regime medicamentoso do utente com DPOC. O supracitado capítulo trata, ainda, a metodologia utilizada no trabalho de investigação, exibe os principais resultados obtidos e a sua discussão, e termina com as principais conclusões alcançadas. A última secção do presente relatório é uma síntese conclusiva, onde são expostas as principais conclusões que surgiram com a elaboração deste relatório.
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CAPÍTULO I - ANÁLISE E REFLEXÃO CRÍTICA DO
DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS
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1. CONTEXTUALIZAÇÃO
Como referido anteriormente, o estágio de natureza profissional, desenvolveu-se na USF Santa Joana no período compreendido entre setembro de 2017 e fevereiro de 2018, num total de 480 horas, sob orientação do Professora Doutora Helena Maria Almeida Macedo Loureiro e supervisão da Enfermeira Clara Marisa Silva Correia, Mestre em Enfermagem de Saúde Familiar. A USF Santa Joana encontra-se integrada no ACeS Baixo Vouga, pertencente à ARS do Centro tendo sido criada a 23 de junho de 2008 como Modelo A, transitando para o passo seguinte Modelo B a 01 de maio de 2015. A USF Santa Joana, situada na freguesia com o mesmo nome, presta cuidados de saúde a utentes de todas as freguesias do concelho de Aveiro, embora a área geográfica de atuação prioritária seja a freguesia Santa Joana (Figura 1). Os profissionais de saúde desenvolvem as suas atividades sempre nas mesmas instalações físicas, designando de unidade monopolar. Encontra-se situada na Avenida D. Afonso V - Santa Joana; 3810 - 203 Aveiro, ao lado da Junta de Freguesia, onde desenvolve toda a sua atividade aos seus utentes das 08:00 às 20:00 horas, todos os dias uteis.
Figura 1. Mapa da Freguesia de Santa Joana, Aveiro
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Tem como Missão “a prestação de cuidados de saúde personalizados à população inscrita da área geográfica definida no art.º 2º, garantindo a acessibilidade, a globalidade, a qualidade e a continuidade dos mesmos (Diário da Republica, 2007). A perspetiva da Promoção de Saúde, assente num compromisso de Qualidade, Confiança e Eficiência, geradora de ganhos em saúde para a população abrangida (SPMS, 2019)”, também constitui uma meta definida pela equipa. À data da realização deste estágio, a equipa multiprofissional de saúde era constituída por 7 médicos, 7 enfermeiros e 5 assistentes técnicos. Organizando-se por equipas de saúde familiar e regidas pelo modelo de intervenção familiar, a quem são prestados, sempre que possível, todos os cuidados definidos no regulamento interno da unidade, necessários ao longo do ciclo vital. Por cada equipa, ou seja, a um grupo de utentes corresponde um enfermeiro de família e um médico de família, a quem são prestados, sempre que possível, todos os cuidados de saúde de proximidade, oferecendo consultas programadas, atendimento de situações de doença aguda, consultas de intersubstituição, cuidados de enfermagem e cuidados domiciliários. Os utentes não são atendidos pelo seu enfermeiro de família apenas durante a sua ausência e em situações que não possam aguardar pela sua chegada.
Os cuidados de enfermagem incluem identificar as necessidades de saúde individuais e familiares nos diferentes programas de saúde, realizando consultas de vigilância (Saúde Infantil e Juvenil, Saúde Materna, Planeamento Familiar, Rastreio Oncológico; Grupos de Risco Cardiovascular, nomeadamente, Hipertensão, Diabetes) o que permite cuidar a família como unidade e prestar cuidados específicos nas diferentes etapas do ciclo vital, aos diferentes níveis de prevenção. Em relação aos cuidados de enfermagem disponibilizados, para além do acima mencionado, cada enfermeiro de família, ainda, realiza a vacinação e tratamentos de feridas, promovendo o ensino e autocuidado. As visitas domiciliárias são prestadas aos utentes que, por limitações na mobilidade, não podem comparecer na unidade. O eficiente funcionamento desta unidade baseia-se na articulação com toda a equipa de saúde, com os recursos existentes na comunidade e institucionais.
A USF Santa Joana garante uma resposta assistencial a 11900 utentes a que correspondem 15087,5 unidades ponderadas, calculadas de acordo com o nº 4 do artigo 9.º do Decreto-Lei n.º 73/2017. Desta população inscrita, é importante mencionar que maioritariamente: 6219 utentes (52,2%) corresponde ao sexo feminino e 8822 utentes (74,1%) situa-se na faixa etária entre os 7-64 anos (SPMS, 2019).
Da análise da pirâmide etária da USF Santa Joana (Figura 2), verificamos que esta segue a tendência de envelhecimento observada a nível nacional, revelada pelo estreitamento da sua base e topo com o alargamento da zona central, apresentando um formato tipo “barril”. Segundo o Instituto Nacional de Estatística (INE, 2017, p. 1), “Face ao decréscimo da população jovem, a par do aumento da população idosa, o índice de envelhecimento mais do que duplicará, passando de 147 para 317 idosos, por cada 100 jovens, em 2080”. Todos estes utentes são
19
identificados e destacados para os grupos específicos de trabalho e para os programas de saúde preconizados pela DGS.
No que se refere às características da população inscrita na USF Santa Joana podemos constatar que a distribuição com maior número é o dos 7-64 anos de idade, com 8822 indivíduos, contudo o número de utentes nos grupos etários 65-74 anos e ≥75 anos apresentam um número de indivíduos considerável, respetivamente 1197 e 1050, tendo em conta que são os grupos com maior necessidade de utilizar os serviços de saúde em função da idade e da sua vulnerabilidade. O número de idosos vai, naturalmente, diminuindo à medida que se aproxima do topo da pirâmide. Constata-se, ainda, que a faixa etária com mais utentes inscritos é a que compreende 40-44 anos, com 503 homens e 550 mulheres, sendo esta representatividade muito provavelmente devida à oferta de habitação com uma relação custo/qualidade mais acessível responsável pela fixação de um maior número de casais em início de vida familiar.
20
Relativamente aos indicadores sociodemográficos da população inscrita (Quadro 1), podemos verificar um índice de longevidade de 45,7%, um índice de dependência total de 51,8%, um índice de dependência de jovens de 24,1%, e de idosos de 27,7% e, um índice de envelhecimento de 115%. Contudo, é possível notar que a percentagem de população ativa se situa nos 65,9%, percentagem, reconfortante face ao índice de envelhecimento.
Quadro 1. Indicadores demográficos da USF Santa Joana
Indicadores Demográficos %
Índice de Dependência Total 51,8
Índice de Dependência de Idosos 27,7
Índice de Dependência de Jovens 24,1
Índice de Longevidade 45,7
População Ativa 65,9
Índice de Envelhecimento 115,5
(USF Santa Joana, 2018)
Analisando aquele que foi o desempenho ao longo do estágio, a minha prestação de cuidados incidiu num conjunto de famílias inscritas no ficheiro da minha supervisora, numa abordagem sistémica, focalizada nos diferentes níveis de prevenção e dirigida à fase do ciclo vital em que as mesmas se situavam.
Atendendo aos princípios que regem esta USF, onde foram desenvolvidas competências inerentes à prática da ESF para o cumprimento dos objetivos definidos e desenvolvimento de competências propostas para este estágio, este trabalho revelou-se uma oportunidade de consolidar todos os conhecimentos adquiridos, transpondo-os e adaptando-os a um dos reais contextos de prestação de cuidados do EF.
O desenvolvimento do referido estágio de natureza profissional teve como principais objetivos (ESSUA et al., 2017):
• Cuidar a família como uma unidade de cuidados;
• Prestar cuidados específicos nas diferentes fases do ciclo de vida da família ao nível da prevenção primária, secundária e terciária;
• Mobilizar os recursos da comunidade para a prestação de cuidados à família capacitando a mesma face às exigências e especificidades do seu desenvolvimento;
21
• Desenvolver, em parceria com a família, processos de gestão, promoção, manutenção e recuperação da saúde familiar, identificando e mobilizando os recursos necessários à promoção da sua autonomia.
Para além do desenvolvimento de aptidões inerente à prestação de cuidados à família, este estágio revelou-se também numa oportunidade para o desenvolvimento de competências no âmbito da metodologia de investigação. Esta última, como referido anteriormente, através da elaboração de um trabalho de investigação que teve como centro a USF Santa Joana para a colheita de dados e que procura confirmar o impacto da intervenção do EF na gestão de regime medicamentoso nos utentes com DPOC.
De forma a alcançar os objetivos inicialmente propostos, era esperado que ao longo do estágio realizasse todas as atividades que permitissem o desenvolvimento das competências necessárias. Deste modo, uma das competências a desenvolver prendia-se com o cuidar da família como unidade de cuidados. Procurei que esta fosse reconhecida em toda a complexidade, globalidade, equifinalidade e auto-organização do seu sistema familiar, características que tornam a sua organização estrutural tão específica, sujeita a transições normativas inerentes ao ciclo vital (ESSUA et al., 2017). Face ao exposto, esperava-se uma adequada avaliação do funcionamento do sistema familiar e dos recursos de que ela dispõe estimulando a sua participação significativa em todos os estádios do ciclo vital para fazer face aos fenómenos de transição.
Outra competência que desenvolvi ao longo do estágio prendeu-se com a prestação de cuidados específicos nas diferentes fases do ciclo de vida da família ao nível da prevenção primária secundária e terciária. Pretendia-se que as famílias fossem avaliadas, em todos os contextos de prestação de cuidados, nas suas diferentes dimensões (estrutura, desenvolvimento e funcionamento) reconhecendo situações de especial complexidade, valorizando não apenas a avaliação da unidade familiar, mas também a avaliação de cada um dos seus membros, realizando e avaliando intervenções de modo a promover e a facilitar as alterações no funcionamento familiar.
Neste sentido, o EF deve prestar cuidados específicos ao longo das reconhecidas fases do ciclo vital, privilegiando a interação entre si e a família, sobressaindo a sua atenção na família como um todo, bem como nos seus membros, individualmente.
Face ao exposto, os cuidados de enfermagem à família visam implementar e avaliar intervenções de modo a promover e a facilitar as mudanças no funcionamento familiar, no intuito de priorizar os problemas e capacitar a família, tornando-os proactivos na resolução dos mesmos, promovendo o seu comprometimento e a sua participação, de acordo com recursos internos e externos de que dispõe.
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2. REFLEXÃO SOBRE O DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS
As atividades desenvolvidas na USF Santa Joana permitiram-me, de uma forma geral, alcançar os objetivos inicialmente definidos para este estágio, adaptando-os em real contexto, descrevendo e analisando o percurso efetuado ao longo do estágio onde os cuidados se organizam de acordo com o modelo de EF.
O decurso do estágio permitiu-me alcançar os objetivos inicialmente propostos e tive oportunidade de prestar cuidados a diferentes famílias e integrar uma conceção de prática de cuidados centrada na família como um todo. Apesar da minha prática profissional há 15 anos em contexto de Cuidados Primários (CP), padrão usual considerar termos como saúde e doença, individuo e família como elementos separados, foi possível uma abordagem critico-reflexiva em alguns aspetos que se tornaram facilitadores e outros dificultadores permitindo-me reavaliar o potencial do EF.
Destaca-se o papel do EF no processo de transmissão de conhecimentos com responsabilidades na prestação de cuidados em todas as fases da vida, servindo de elo de ligação entre a família, outros profissionais e recursos da comunidade, sempre que necessário (Ministério da Saúde, 2014).
No decurso do estágio fui desenvolvendo competências e atividades inerentes à prestação de cuidados a diferentes famílias de um EF numa USF, tendo como foco de atenção a saúde e bem-estar individual e familiar, num processo contínuo de coevolução. Essas competências foram adquiridas pelo planeamento e realização de intervenções de enfermagem especializada em saúde familiar, dirigidas aos problemas identificados com as famílias, nos seus diferentes estádios e settings de desenvolvimento (eg. consultas de vigilância, vacinação, tratamentos e visitas domiciliarias).
Considero que as atividades que desenvolvi na USF Santa Joana, permitiram-me alcançar os objetivos definidos para este estágio. Instituir práticas de avaliação e intervenção nas famílias (Wright & Leahey, 2012) foi uma das minhas dificuldades na prática diária do EF. O tempo que temos alocado a cada consulta e à avaliação familiar constituiu uma dificuldade na prática diária, nomeadamente através da aplicação dos instrumentos existentes para a sua sistematização. Para a concretização desta estratégia foi utilizado o Modelo Dinâmico de Avaliação e Intervenção Familiar (MDAIF), proposto por Figueiredo, que proporciona a interligação entre as etapas do processo de enfermagem bem como, permite concretizar o devido acompanhamento das famílias sem comprometer os restantes cuidados (Figueiredo, 2012). O tempo disponível a cada família. está longe de ser ideal.
Contudo, uma dificuldade sentida no início do estágio foi estabelecer uma relação com utente/família, procurando intervir como EF quando, na realidade concreta, não o era. Para a concretização desse objetivo foi indispensável a presença da minha supervisora, a “real” EF.
23
Esta relação de empatia vais sendo desenvolvida ao longo do tempo, através de um ambiente de confiança e a sua concretização tenha sido difícil dada a curta duração do estágio. A construção desta relação é importante, pois cuidados de enfermagem à família devem centrar-se na interação entre o enfermeiro e a família com a finalidade de estabelecer uma relação fundamental para um cuidado de qualidade à família.
O desempenho praticado ao longo do estágio facilitou o processo de aquisição das competências esperadas para esta fase de desenvolvimento, enquanto futura enfermeira com competência especializada em Enfermagem de Saúde Familiar. Contribuiu para tal a compreensão da heterogeneidade dos sistemas familiares, reconhecendo-os como únicos e diferentes na sua organização, e na potencialidade que a diversidade do seu ambiente envolvente lhes proporciona (tais como, valores, crenças, cultura e os comportamentos), explicando a complexidade e diversidade das suas respostas adaptativas.
Neste contexto, para dar resposta à competência “Reconhecer a complexidade do sistema familiar, considerando as suas prioridades de globalidade, equifinalidade e auto-organização, que lhe confere uma organização estrutural específica”, foi essencial ampliar a compreensão do conceito de “Família”, entendendo-o mais abrangente do que uma mera definição de “dois ou mais indivíduos que dependem um do outro para dar apoio emocional, físico e económico” (Hanson, 2005), mas como um sistema dinâmico e complexo em que os seus constituintes se auto denominam como elementos de pertença e ao qual é exigido um esforço adaptativo acrescido perante fenómenos de transição como sejam a mudança dada por um percurso de saúde/doença (Meleis, 2010). O desenvolvimento desta competência passou pela prestação de cuidados de saúde eficazes a famílias em várias fases do seu ciclo vital. No decorrer das consultas de enfermagem foi, então, preocupação identificar comportamentos, atitudes, compreender e reconhecer a complexidade do sistema familiar que explica a reciprocidade dos mesmos em influenciar ou serem influenciados, exigindo uma adequação dos cuidados prestados. O facto de se prestar cuidados a toda a família, entendendo-a como uma unidade em transformação é considerado fundamental para a prática do EF. Como refere, Pinto, Ribeiro, Pettengill e Balleiro (2010) acerca do cuidado centrado na família, entenda-se que intervir apenas num dos membros da família, a fim de que atinja o melhor estado de saúde possível, é cuidar da família, porém, o foco apenas nesse aspeto, não possibilita a atenção no todo. O modelo de prestação de cuidados por EF, permite o conhecimento de todo o contexto familiar.
“Conceber a família como uma unidade de cuidados em transformação, sujeita a transições normativas decorrentes dos seus processos desenvolvimentais inerentes ao ciclo vital” foi uma competência alcançada com sucesso na prestação de cuidados com as famílias, nos seus diferentes estádios do ciclo vital. O facto de se prestar cuidados a toda a família, permitiu o desenvolvimento do processo de cuidados nas diferentes fases da vida em colaboração com a família estimulando a sua participação. As transformações são características do ciclo vital da família, exigindo a sua reorganização, e cabe ao EF facilitar essa
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transição/adaptação através da avaliação e intervenções direcionadas ao individuo, unidade familiar ou ambos. Assim, em todas as consultas de vigilância de saúde realizadas (Saúde Materna, Planeamento familiar, saúde infantil/juvenil, Hipertensão, Diabetes, Adulto e Idoso) tive oportunidade de contactar com famílias únicas e diferentes e prestar cuidados aos diferentes níveis de prevenção nas várias etapas do ciclo vital.
O modelo de prestação de cuidados por EF facilitou a aquisição da competência “Desenvolver o processo de cuidados em colaboração com a família estimulando a participação significativa da mesma”. A relação de empatia estabelecida com base na confiança e respeito, permitiu-me identificar os membros da família, os estadíos do ciclo vital e suas especificidades e complexidades, favorecendo a prestação de cuidados globais e personalizados, adaptados às características de cada um dos seus elementos. Um exemplo, para a aquisição desta competência, foi a sensibilização para os grupos de risco para adesão da vacinação contra a gripe sazonal, tendo em conta que o período de estágio decorreu na sua maioria na altura de maior afluência da imunização. O reconhecimento da família como principal promotor de saúde, favorece o desenvolvimento de um processo colaborativo na saúde familiar, atendendo às necessidades adaptativas de cada um. “Os cuidados de enfermagem à família centram-se na interação entre enfermeiro e família, implicando o estabelecimento de um processo interpessoal, significativo e terapêutico (…) promovendo a participação dos seus membros em todas as etapas.” (Figueiredo, 2012, p. 69).
Por forma a desenvolver a competência “Realiza avaliação, qualquer que seja o contexto da prestação de cuidados à família nas dimensões estrutura, desenvolvimento e funcionamento” apliquei instrumentos baseados em modelos de avaliação e intervenção em saúde familiar. Este procedimento permitiu conhecer a sua complexidade, identificar recursos e propor intervenções que estão inerentes ao seu desenvolvimento, estrutura e funcionalidade inerente à fase do ciclo vital em que se encontravam. O recurso a vários instrumentos de avaliação familiar tornou-se uma mais valia a salientar, por facultar o estudo de diferentes variáveis interferentes na dinâmica saúde familiar de uma forma articulada e cruzada (Relvas & Major, 2014). A colheita de dados que me permitiu avaliar a família visando a identificação de problemas, a formulação de diagnósticos e o planeamento de intervenções foi realizada através modelo sistematizado por dimensões: Modelo de Avaliação e Intervenção Familiar (Figueiredo, 2012).
Embora nem todas as famílias tenham indicação para serem avaliadas por este modelo, tive a oportunidade ao longo do estágio de o aplicar, constituiu uma mais valia para a minha aprendizagem. O estudo realizado com uma família com um membro dependente permitiu constatar, na vivencia diária associado à prática clínica que é urgente o envolvimento das famílias na prestação de cuidados, reduzindo o sentimento de crise vivido pelos diferentes elementos relacionados por laços afetivos e/ou parentesco. Cabe ao enfermeiro promover o empowerment da família no planeamento e execução das intervenções para a decisão autónoma ao longo do ciclo da vida familiar e para o aumento da qualidade dos cuidados prestados. A relação
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estabelecida com esta família foi uma experiência enriquecedora, proporcionando-me uma visão de parceria no cuidar de enfermagem que reconhece e valoriza a família no processo de cuidados, motivando uma reflexão: a família como uma unidade sistémica dotada de energia com capacidade de se auto-organizar.
Quanto à competência “Reconhece situações de especial complexidade formulando respostas adequadas aos processos globais inerentes ao desenvolvimento familiar“ esta foi atingida pelo desenvolvimento da avaliação familiar, atendendo a um plano de cuidados organizado, que permitiu a recolha de informação para a reformulação de diagnósticos, atendendo aos novos focos de atenção e no planeamento das intervenções de enfermagem. Está subjacente, a este processo um pensamento critico-reflexivo, sobre a prestação de cuidados ao longo do ciclo vital da família e da constante negociação no desenvolvimento de competências, priorizando os objetivos em saúde.
A competência “Realiza e avalia intervenções de modo a promover e a facilitar as mudanças no funcionamento familiar” foi desenvolvida com base na conceção de “Família”, definida em linguagem CIPE pela OE (2015a, p. 143), como “unidade social ou todo coletivo composto por pessoas ligadas através de consanguinidade, afinidade, relações emocionais ou legais, sendo a unidade ou o todo considerado como um sistema que é maior que a soma das partes.”. Neste sentido, para uma avaliação eficaz deve ser estimulada a participação da família, com a presença do maior número de elementos, sendo importante conhecer a perceção de todos os membros quanto ao funcionamento da mesma (Figueiredo, 2012). A importância do EF é incontestável e surge como parceiro na gestão, promoção, manutenção e elo de ligação nos processos de saúde/doença.
No cuidado com a família podem ser trabalhadas diferentes temáticas, tendo abordado “Intervenção do Enfermeiro de Família na gestão de regime medicamentoso no utente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica”, considerando este tema como um desafio.
Como não existe a consulta organizada de enfermagem para a área respiratória, a convocação para o estudo foi por telefone. Tenho de agradecer à enfermeira supervisora que fez a ponte de ligação entre mim e o utente. Aqui, foi notória a relação criada entre EF e utente/família, objetivo primordial para um excelente cuidado em saúde primário. O regime medicamentoso adequado para este tipo de doença é a terapia inalatória. A utilização de aerossóis tem tido um papel muito importante no tratamento da doença respiratória e a técnica inadequada, por parte dos doentes, tem sido identificada como um problema para o sucesso do seu tratamento (Cordeiro, 2014). Tendo o enfermeiro um papel de destaque no ensino do doente e família, diversos autores (Basheti et al.,2014) consideram que um protocolo de educação da técnica inalatória, ministrado a curto e longo prazo por profissionais de saúde a doentes deste foro, poderá assumir um impacto positivo, aumentado as competências e confiança no seu autocuidado. Através deste trabalho de investigação foram também desenvolvidas competências a nível das metodologias de investigação.
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Esta etapa acabou por ser fulcral no meu processo de formação, permitindo a consolidação de conhecimentos adquiridos, complementando com o meu conhecimento e forma de atuação com a capacidade retrospetiva e prospetiva de refletir, que me permitirá prestar melhores cuidados às famílias, mas também favorecer o meu crescimento pessoal.
Por fim, perante as atividades desenvolvidas e as aprendizagens que daí emergiram, posso declarar que atingi os objetivos que foram propostos e, por consequência, referir que atualmente me sinto mais competente na avaliação e intervenção com famílias.
Da mesma forma, penso ter obtido as competências para o desempenho de funções como enfermeira especialista de saúde familiar, avaliando e intervindo de forma sistémica e colaborativa, e assim melhorando a qualidade dos cuidados prestados aos indivíduos e famílias.
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1. CONTEXTUALIZAÇÃO DO ESTUDO
O EF, através de um papel privilegiado, deve ser capaz de integrar os conhecimentos específicos no desenvolvimento de atividades que potenciam as capacidades dos indivíduos e famílias. “Os cuidados de enfermagem centram-se na interação entre enfermeiro e família, implicando o estabelecimento de um processo interpessoal, significativo e terapêutico.” (Figueiredo, 2012, p. 69).
A motivação para a realização do presente estudo justifica-se pelo facto da DPOC assumir uma elevada morbimortalidade no atual quadro epidemiológico da saúde pública portuguesa e por ser responsável pelo elevado índice de dependência e de perda da qualidade de vida nos indivíduos diagnosticados e suas famílias, sendo esta em grande parte das vezes exacerbada pela ineficiente gestão do regime medicamentoso, nomeadamente a técnica do uso de dispositivos de terapia inalatória a nível domiciliário (Aguiar et al., 2017). A DPOC carateriza-se por ser uma doença, cuja progresso pode impor, gradualmente, novos desafios no desempenho das atividades de autocuidado, diminuindo o nível de energia disponível e impondo a integração com perfeição de um regime medicamentoso no quotidiano. Esse regime medicamentoso tem por objetivo controlar a progressão da doença e preservar a autonomia no autocuidado (Padilha, 2013). O desenvolvimento de intervenções de enfermagem centradas na promoção do autocuidado, gestão do regime medicamentoso deve mostrar o contributo dos enfermeiros promovendo a capacitação dos utentes com DPOC para o autocuidado. A gestão eficaz do regime medicamentoso na DPOC implica a aquisição de competências cognitivas e instrumentais, que permitam a sua integração com fluência e mestria, no quotidiano do utente, promovendo a adaptação à nova condição, contribuindo para o autocontrolo da condição de saúde e para a qualidade de vida (Padilha et.al, 2010).
Decorrente dos pressupostos apresentados anteriormente em conjunto com a realidade identificada na unidade funcional onde se desenvolveu o referido estágio de natureza profissional, emergiu a inquietação por aceder ao conhecimento da perspetiva do utente com DPOC relativa à intervenção do EF na gestão do regime medicamentoso, surgindo o presente estudo intitulado:
“Intervenção do Enfermeiro de Família na gestão de regime medicamentoso no utente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica”
A escolha desta temática adveio da constatação da inexistência de uma consulta de enfermagem especificamente organizada e/ou protocolada em CSP para dar resposta às múltiplas necessidades sentidas e/ou manifestadas por doentes do foro respiratório. Efetivamente, esta problemática é potencialmente evitável, com a adoção de medidas preventivas ou terapêuticas tomadas a nível dos CSP (DGS, 2017b). Segundo Costa (2018), “Os cuidados de saúde primários (CSP) são a base essencial do SNS, onde o médico de família (MF) e o enfermeiro de família, ao trabalharem em equipa funcional, em mútua cooperação e articulação profissional (…)
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prestam com qualidade, de forma personalizada, continuada e holística, os necessários e melhores cuidados de saúde à população inscrita e também aos doentes respiratórios.” Face às competências do enfermeiro e aos diferentes contextos em que a pessoa com DPOC se insere, pode perceber-se que o enfermeiro do contexto de CSP está numa posição privilegiada para implementar estas intervenções (Nabais & Sá, 2018), mais especificamente, no âmbito do exercício profissional, ter assistido a pessoas que careciam de cuidados especializados e essenciais nesta área, como é o caso do uso da terapêutica inalatória. A intervenção do enfermeiro, permite, assim, promover o autocuidado, ajudar a pessoa/família na gestão da doença, permitindo potenciar a autonomia e o bem-estar. (Queirós et al., 2014).
Foi neste contexto que emergiram as seguintes questões de investigação:
Que competência de gestão do regime medicamentoso é expressa e demonstrada pelos utentes com DPOC inscritos na USF Santa Joana?
Que significado é atribuído ao Enfermeiro de Família naquele que é o seu papel de capacitador para a gestão do regime medicamentoso, pelos utentes com DPOC inscritos na USF Santa Joana?
Para dar resposta à anterior questão, definiram-se os seguintes objetivos de estudo: Objetivo geral:
Descrever a competência de gestão do regime medicamentoso, expressa e demonstrada, bem como a perceção do contributo do Enfermeiro de Família na capacitação para a mesma, na perspetiva dos utentes com DPOC inscritos na USF Santa Joana.
Objetivos específicos:
Caracterizar a competência de gestão do regime medicamentoso expressa, na perspetiva dos utentes com DPOC inscritos na USF Santa Joana.
Caracterizar a competência de gestão do regime medicamentoso demonstrada, na perspetiva dos utentes com DPOC inscritos na USF Santa Joana.
Conhecer a perceção do contributo do Enfermeiro de Família na capacitação para a gestão do regime medicamentoso, na perspetiva dos utentes com DPOC inscritos na USF Santa Joana.
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2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Portugal tem vindo a debater-se com o aumento das doenças do foro respiratório e pela necessidade de acesso a cuidados apropriados. Os enfermeiros contribuem para a melhoria da saúde das populações onde desempenham um papel principal (OE, 2008).
A fim de enquadrar a problemática apresentada anteriormente, realizou-se uma abordagem teórica sobre alguns conceitos/assuntos considerados pertinentes para o tema. O capítulo divide--se em quatro pontos: DPOC: um desafio para os cuidados de saúde, compromisso no domínio do autocuidado: pessoa e família com DPOC, gestão do regime terapêutico na DPOC: Terapia Inalatória e, por fim, a intervenção do EF na gestão ao regime medicamentoso do utente com DPOC.
2.1. DPOC: um desafio para os cuidados de saúde
A população mundial depara-se com o aumento do envelhecimento em consequência do aumento da esperança média de vida, refletindo-se na prevalência de doenças crónicas e progressivas. A DGS estima que em 2050 as pessoas idosas, com 65 anos ou mais, ascenderão a dois mil milhões, o correspondente a cerca de 20% da população mundial (DGS, 2014). Estando a tecnologia sempre a evoluir, deparamo-nos com a melhoria de diagnóstico, tratamento e controlo da doença, levando ao aumento da prevalência das condições de saúde, tornando-se importante a adoção de medidas para assegurar a qualidade dos cuidados. Segundo o Observatório Nacional das Doenças Respiratórias (ONDR, 2018), a esperança de vida dos portugueses ultrapassa os 80 anos (M=81,3 anos), sendo o número de portugueses com mais de 75 anos, superior a 1 milhão.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define doença crónica como “uma doença de longa duração, sem cura, geralmente com progressão lenta dos sintomas que podem ser potencialmente incapacitantes” (OE, 2010, p. 8). A evolução crescente e global do panorama das doenças respiratórias crónicas, relacionado ao sofrimento que acarretam, tem colocado grandes desafios aos sistemas de saúde, uma vez que dita a adoção de ações concretas, com base em políticas públicas para o seu combate (DGS, 2013d), (DGS, 2016a). Ponderou-se a necessidade de dar atenção não só à cura da doença, como também ao controlo da sua progressão e à minimização das consequências, através do desenvolvimento de um conjunto de intervenções organizadas.
A DPOC é uma patologia comum do foro respiratório, causadora de uma substancial incapacidade, diminuição e limitação da qualidade de vida que pode ser prevenida e atenuada, mas não existe nenhum tratamento que cure totalmente a doença.
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Segundo a GOLD (2017, p. 2) a DOPC é entendida como:
“(…) uma doença comum, evitável e tratável que é caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo devido à via aérea e/ou anormalidades alveolares geralmente causadas por exposição significativa a partículas ou gases nocivos.” (nt: tradução do autor). Os principais sintomas da DPOC são a tosse crónica, a dispneia e a expetoração. Para além dos sintomas supracitados, com o agravamento da condição clínica, surgem outros sintomas, nomeadamente, a fadiga, a perda de peso e a anorexia, a depressão e/ou ansiedade. Atualmente a DPOC, integra uma importante posição entre as doenças que mais geram mortalidade e morbilidade em todo mundo. De acordo com estimativas da OMS, em 2004 a DPOC ocupava o 4º lugar, que se apresenta na tabela 1, subindo um lugar desde 2002, podendo chegar ao 3º lugar como causa de morte em 2020 (GOLD, 2018)
Tabela 1 Principais causas de morte, todas as idades, 2004
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Em Portugal, a prevalência estimada da DPOC é de 14,2%, representando cerca de 800 000 pessoas nos diversos estádios da doença, tornando-se numa das doenças cujo predomínio aumentará nos próximos anos (ONDR, 2018). Como revela o estudo “Prevalência da doença pulmonar obstrutiva crónica em Lisboa, Portugal: estudo Burden of Obstructive Lung Disease” que estima uma prevalência da doença de 14,2% em pessoas com 40 ou mais anos de idade (Bárbara et al., 2013).
Em Portugal, segundo os dados disponíveis, nos CSP o número de utentes ativos com o diagnóstico de DPOC tem aumentado de forma sustentada, verificando-se um incremento de 134% em 2016 relativamente a 2011 (DGS, 2017b).
A ocorrência de exacerbações e de comorbilidades contribui para a gravidade da doença, evidenciando a importância de um diagnóstico precoce e um adequado tratamento para uma correta abordagem e eficácia (DGS, 2013d) Segundo a GOLD (2014), a DPOC tem origem em danos provocados nos pulmões durante anos, geralmente relacionados ao tabagismo crónico, sendo uma das principais causas de morbilidade crónica e de mortalidade a nível mundial. Segundo a OMS, a causa primária da DPOC são os fumadores, incluindo os fumadores passivos. O fumo do tabaco é considerado um dos decisivos fatores no desenvolvimento da DOPC como de outras doenças graves. Grande parte das pessoas com DPOC são fumadores ou já foram. A exposição prolongada ao fumo do tabaco é a causa mais importante da DPOC. Segundo a GOLD (2018, p. 45);” a cessação do tabagismo tem a maior capacidade de influenciar a história natural do DPOC. Se os recursos eficazes e o tempo são dedicados à cessação do tabagismo, as taxas de sucesso de longo prazo de 25% podem ser alcançadas. Além das abordagens individuais para a cessação do tabagismo, as proibições legislativas ao tabagismo são eficazes para aumentar as taxas de abandono e reduzir os danos causados pela exposição ao fumo passivo”. Uma diminuição no consumo do tabaco por parte da população, resultaria numa melhoria das condições de saúde da mesma, como a diminuição da prevalência da doença (Cornwell et al., 2010).
Seria de ponderar que a educação para a saúde e o combate ao tabagismo fizessem parte dos currículos escolares (DGS, 2013c). Apesar de em 2016 ter havido 31800 consultas de Cessação tabágica no SNS, a acessibilidade às mesmas é muitas vezes prejudicada por largos tempos de lista de espera (ONDR, 2018). Segundo a DGS (2017a, p. 5) “Estima-se que em 2016 o tabaco tenha sido responsável por 46,4% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crónica”
No entanto nem todos os fumadores desenvolvem DPOC, levando a pensar na existência de outros fatores que conferem maior suscetibilidade para esta doença. A WHO (2017) refere os principais fatores de risco como:
Tabagismo
Poluição do ar em ambientes fechados (como o combustível de biomassa usado para cozinhar e aquecer)
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Poluição do ar Poeiras e produtos químicos ocupacionais (vapores e fumos)
A DPOC é uma patologia com impacto na vida dos seus portadores dado que é uma doença crónica, com repercussões no quotidiano, que se manifesta na diminuição da qualidade de vida e implicações a nível familiar, uma vez que limita a atividade social e reduz o tempo de vida (Campos, 2004).
O tratamento da DPOC implica um regime medicamentoso complexo que desafia a sustentabilidade e a eficiência dos sistemas de saúde, com necessidade de adoção de medidas estratégicas regulares, organizacional, estrutural e de avaliação, que permitam assegurar a continuidade, a qualidade e o custo-efetividade dos cuidados.
Na situação de doença crónica, a prescrição de um regime medicamentoso exige a aquisição de conhecimentos e de capacidades para iniciar e manter um tratamento prolongado ou mesmo vitalício.
2.2. Compromisso no domínio do autocuidado: Pessoa e Família com DPOC
A DPOC é uma doença crónica que atinge negativamente o nível de energia disponível para o autocuidado (Padilha, 2013). Os portadores de DPOC, para controlarem o avanço da doença, precisam de desenvolver capacidades para gerir o regime terapêutico.
O regime terapêutico na DPOC é complexo, uma vez que requer medidas farmacológicas, quer medidas não farmacológicas, pelo que, é exigido à pessoa a aquisição de conhecimentos e competências para gerir eficazmente o regime terapêutico.
A diminuição crescente da energia proporcional ao avanço da doença interfere negativamente na capacidade da pessoa para realizar as suas atividades de vida diárias (Padilha, 2013). A pessoa vê, assim, a sua capacidade para o autocuidado afetada. Enquanto área de atenção dos enfermeiros a CIPE (2015a, p. 42), define o autocuidado, uma “atividade executada pelo próprio: tratar do que é necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais básicas e íntimas e as atividades de vida diária”.
Existem muitas definições de autocuidado não tendo sido alcançada uma definição consensual. O conceito atual de autocuidado foi moldado por diversos fatores sociais, económicos e políticos e está incorporado em diversas perspetivas e paradigmas teóricos (Wilkinson & Whitehead, 2009).
Uma das definições associada ao autocuidado é a autogestão (Tan et al., 2015). Para Lorig & Holman (2003), a autogestão diz respeito a um processo dinâmico, interativo e diário, no qual a
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pessoa se envolve para gerir a sua condição crónica através da aprendizagem e treino de competências necessárias para seus cuidados diários ao longo da duração da doença. Para a maioria destas pessoas, a autogestão é uma tarefa vitalícia.
A autogestão, também definida como uma ação orientada para a saúde e para a gestão da doença, surge com o propósito de promover o envolvimento e o autodomínio da pessoa sobre o tratamento e as repercussões causadas pela doença (Newman et al., 2004; Foster et al., 2007). O envolvimento da pessoa na gestão da sua condição/doença produz ganhos em saúde. Destacam-se no processo de autogestão a redução na utilização de serviços de saúde, a melhor resposta aos tratamentos e a diminuição dos custos que lhes são inerentes (Holmam & Lorig, 2004; Qureshi et al., 2014).
A família influencia de forma marcada o comportamento de saúde dos seus membros e o estado de saúde de cada indivíduo e influencia o modo como a unidade familiar funciona. Depreende-se que a família é uma organização central que pode ajudar ou não, a pessoa com DPOC na gestão da doença (Baia et al., 2014).
Face a um indivíduo portador da DPOC, o foco não pode centrar-se unicamente na doença e no seu portador, uma vez que estes fazem parte de um domínio muito maior, que é a família, cujas relações e interações acontecem através de um emaranhado mecanismo em que o todo influencia as partes e as partes o todo. A relação dos diferentes elementos, Meleis (2010) refere que, quer ao nível individual, quer ao nível familiar, as mudanças que ocorrem nas funções de identidade, relacionamentos, habilidades e padrões de comportamento, constituem transições que requerem por parte dos elementos, a incorporação de conhecimentos, alteração do seu comportamento e mudança na definição do self.
Neste âmbito, os membros da família constituem importantes fontes de suporte no acompanhamento às consultas médicas (Rosland et al., 2012) e suporte emocional quando disponibilizam bem-estar e encorajamento nas situações de sofrimento/angústia ou frustração (Wagner et al., 2001) ao longo do tratamento da DPOC.
O desenvolvimento de intervenções para a abordagem da pessoa com DPOC, com o apoio da família é parte fulcral para a manutenção dos comportamentos de autogestão e da melhoria dos resultados de saúde dos indivíduos.
2.3. Gestão do regime medicamentoso na DPOC: Terapia Inalatória
Concentrados no aspeto terapêutico, o regime medicamentoso é maioritariamente administrado pela pessoa que, para ser eficaz na sua gestão, necessita de desenvolver competências para que o comportamento seja coerente e com a intencionalidade pretendida (Oliveira, 2015). Por
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esse facto, a supervisão deste comportamento constitui um foco de atenção da prática clínica dos enfermeiros.
O aumento da complexidade dos medicamentos resulta da intervenção terapêutica. O regime medicamentoso não se resume ao número de medicamentos prescritos, deve-se ter em conta um conjunto de aspetos como a forma do medicamento, a dose e frequência das tomas, assim como as instruções da administração do mesmo (Hayes, 1999). Uma maior ênfase deve ser colocada nos ensinos e acompanhamento eficaz da medicação.
Neste âmbito, a ineficácia da gestão do regime terapêutico poderá determinar a adesão ao regime medicamentoso. O termo gestão do regime terapêutico é a designação de intervenções comportamentais, bem como, designado para comportamentos de procura de saúde, em especial quando se fala em doenças crónicas (Lorig & Holman, 2003).
Como conceito, a adesão ao regime medicamentoso é um foco de atenção da enfermagem, definido como (OE, 2011a, p. 38):
“ação autoiniciada para promoção do bem-estar, recuperação e reabilitação, seguindo as orientações sem desvios, empenhado num conjunto de ações ou comportamentos. Cumpre o regime de tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comportamento para melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de um comportamento de saúde e obedece as instruções relativas ao tratamento. Frequentemente associado ao apoio da família e de pessoas que são importantes para o cliente, conhecimento sobre os medicamentos e processo de doença, motivação do cliente, relação entre o profissional de saúde e o cliente”.
Reconhece-se então o papel ativo, colaborativo e informado da pessoa no autocontrolo da sua doença.
A GOLD (2018) considera que a educação para a gestão do regime terapêutico deveria fazer parte de todos os programas/intervenções em patologias crónicas.
Assim, a promoção do regime terapêutico eficaz engloba do regime medicamentoso todos os aspetos do cuidar, que devem ser analisados, para que os enfermeiros avaliem as dimensões envolvidas de forma contínua e dinâmica, eliminando as barreiras que conduzem à autogestão e capacitação do utente.
Padilha (2013) refere o conceito de autogestão, tem por base a promoção do conhecimento e da capacidade do indivíduo, com doença crónica, para autocontrolo da doença, sintomatologia, e gestão do regime terapêutico,
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De acordo com Becker (2018), a autogestão na DPOC requer que a pessoa consiga orientar a sua condição de saúde de forma a fazer as acomodações necessárias ao convívio com a sua condição, a fim de melhorar a sua qualidade de vida e reduzir as exacerbações. Relativamente à pessoa com DPOC, são vários os desafios que lhe são colocados no âmbito da autogestão da doença e do regime medicamentoso. A complexidade de um regime medicamentoso, não leva, por si só, à ineficácia da gestão dos medicamentos. O nível de capacidades cognitivas e psicomotoras que as pessoas idosas detêm, em cada momento, necessárias para adquirir, administrar e monitorizar os medicamentos conforme prescrito determinam a capacidade de gestão eficaz dos medicamentos (Henriques, 2011).
A intervenção, no sentido de melhorar a autoeficácia percebida de pessoas portadoras de diferentes doenças crónicas, declara mudanças positivas nos resultados de saúde e na autogestão da doença (Mark et al., 2005).
Em situações de doença crónica, como no caso da DPOC, a prescrição de um regime medicamentoso exige a obtenção de conhecimentos e de capacidades para iniciar e manter um tratamento prolongado ou mesmo vitalício. À pessoa, é colocado o desafio de incluir esse regime terapêutico, no seu quotidiano. A capacidade para gerir a medicação é definida como a competência funcional e cognitiva para autogerir o regime medicamentoso, constituindo-se como um fator da adesão terapêutica (Maddigan et al., 2003; Kripalani et al., 2006).
A administração dos fármacos por inalação é a via preferencial e mais recomendada no tratamento medicamentoso sintomático da DPOC, uma vez que tem uma ação direta nas vias aéreas e associa-se a uma menor incidência de efeitos secundários (GOLD, 2018).
O destaque dado à terapêutica inalatória resultou de um percurso histórico com desenvolvimentos a nível mundial e nacional. Terapêutica Inalatória, define-se como a utilização por via inalatória aérea para administração de terapêutica, em forma de aerossóis, de fármacos que podem ter a finalidade diagnóstica e terapêutica (Cordeiro, 2010, p. 11). Como refere Cordeiro (2014, p. 13) “a terapêutica inalatória é atualmente reconhecida como a via de eleição no tratamento farmacológico das doenças respiratórias, e veio contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos doentes respiratórios”.
Em Portugal, as doenças respiratórias têm sido alvo de preocupação pois, segundo a DGS (2013d), continuam a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade, com tendência para o aumento da sua prevalência, atingindo cerca de 40% da população Portuguesa.
A preocupação em promover boas práticas e melhorar o controlo da doença, levou à Declaração Política sobre Prevenção e Controlo de Doença Não Transmissíveis que decorreu a 19 e 20 de setembro de 2011, onde os estados membros da ONU (Organização das Nações Unidas) foram signatários, reconhecendo as doenças respiratórias como um problema global havendo urgente necessidade de adotar ações concretas para o combate a este tipo de doença. O tratamento adequado destas doenças leva a uma significativa melhoria da qualidade de vida e a uma
