mais próximo com a realidade profissional.
O estágio em Análises Clínicas, inserido no 2º ano do Mestrado em Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pretende assegurar que o exercício do analista clínico venha a ser desempenhado de forma competente e responsável, designadamente, nas suas vertentes técnicas e deontológicas.
Assim, o presente trabalho consiste num Relatório de Estágio Profissional em Análises Clínicas constituído por duas partes, um relatório de estágio e uma monografia.
Laboratório de Análises Clínicas
Dr.ª Maria Conceição Pinto Santos
Grupo Esfera Saúde
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado em Análises Clínicas
2011/2012
trabalho do Laboratório de Análises Clínicas Dr.ª Maria Conceição Pinto Santos – Grupo Esfera Saúde, por toda a dedicação e apoio demonstrado, pela transmissão de conhecimentos ao longo do processo de trabalho e, sobretudo, pela amizade e boa-disposição com que fui recebida.
Gostaria, também, de dirigir uma palavra especial de agradecimento à Dr.ª. Benvinda Barbosa pela confiança demonstrada e por esta oportunidade de estágio que, sem dúvida, constituiu uma mais-valia na aquisição de conhecimentos de natureza prática, na área das Análises Clínicas. E, ainda, o mais sincero agradecimento à Dr.ª Teresa Costa, pelas sensatas indicações e experiências partilhadas, sempre com o intuito de um estágio bem-sucedido.
Agradeço também a todos os docentes do Mestrado em Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, por proporcionarem a oportunidade de compreender melhor o papel do farmacêutico na área das análises clínicas e, deste modo, alargar horizontes quanto a perspetivas profissionais
Aos colegas do Mestrado em Análises Clínicas o meu sincero obrigado pelo espírito de companheirismo permanente e momentos partilhados ao longo destes dois últimos anos.
Introdução... 1
Plano de Estágio... 2
1. Organização do Espaço físico e Funcional do Laboratório ... 3
1.1 Localização... 3
1.2 Horário de funcionamento... 3
1.3 Espaço físico exterior ... 3
1.4 Espaço físico interior... 4
1.5 Recursos humanos... 5 2. Sistema Informático ... 6 2.1 Descrição... 6 2.2 Funcionalidades ... 6 3. Colheita de Amostras ... 9 3.1 Preparação do Paciente ... 9 3.2 Colheita... 9 3.3 Expedição... 12 3.4 Gestão de Resíduos... 12 4. Receção de Amostras... 13 5. Execução de Análises ... 14 5.1 Microbiologia... 14
5.1.1 Regras Gerais de Colheita, Conservação e Transporte das Amostras... 14
5.1.2 Processamento das Amostras... 15
5.2 Hematologia... 62
5.2.1 Hemograma ... 62
5.2.2 Velocidade de Sedimentação ... 66
5.2.3 HbA1c ... 67
5.2.4 Estudo da Hemostase ... 68
5.2.5 Pesquisa de Drepanócitos (eritrócitos falciformes)... 73
5.2.6 Grupos Sanguíneos (ABO, RH – D) ... 74
5.2.7 Teste de Coombs ... 75
5.3 Bioquímica/Imunologia... 77
5.3.1 MODULAR ANALYTICS SWA® (Roche)... 77
5.3.2 VIDAS® (BioMérieux) ... 101
5.3.3 COBAS c311® (Roche) ... 108
5.3.4 Spotlyte®(Menarini) ... 109
5.3.5 MINICAP®(Sebia) ... 110
5.3.6 UniCAP 100E (Phadia)... 112
5.3.7 Técnicas manuais de Imunodiagnóstico ... 116
5.3.8 Rastreio Pré-Natal de 1º Trimestre... 118
6. Controlo de Qualidade ... 119
7. Trabalhos de pesquisa... 120
Introdução
Findo um período de dois anos de formação académica na área das Análises Clínicas, adivinha-se agora a necessidade de consolidar e aplicar os conhecimentos adquiridos, através de um contacto mais próximo com a realidade profissional.
O presente trabalho resulta da realização de um estágio facultativo em Análises Clínicas, inserido no Mestrado em Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. O referido estágio realizou-se no Laboratório de Análises Clínicas Dr.ª Maria Conceição Pinto Santos – Grupo Esfera Saúde, de Janeiro a Dezembro de 2011, sob a orientação da Dr.ª Teresa Costa.
O objetivo primordial deste relatório é descrever, de forma sucinta e organizada, as principais atividades com as quais estabeleci contacto ao longo do estágio.
Plano de Estágio
Com o seguinte gráfico, pretende-se ilustrar o tempo médio de estágio em cada sector laboratorial.
1. Organização do Espaço físico e Funcional do Laboratório
[1,2]O Grupo Esfera Saúde surge, em 2008, com um forte investimento no sector privado de prestação de serviços de saúde, em especial na área dos MCDT (Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica). Atualmente é já composto por 21 unidades, nas quais se insere o Laboratório de Análises Clínicas Dr.ª Maria Conceição Pinto Santos – Grupo Esfera Saúde.
1.1 Localização
O laboratório situa-se na Rua Dr. Joaquim Nogueira dos Santos, N.º 672, 4475-474 Nogueira da Maia (Fig. 1). Para além de utentes regulares que habitam ou trabalham nas proximidades e de utentes esporádicos, a grande fração de população abrangida pelo laboratório inclui, essencialmente, utentes dos postos de colheita e hospitais privados em colaboração com o laboratório.
1.2 Horário de funcionamento
O laboratório encontra-se aberto ao público de Segunda a Sexta-Feira das 07h30 às 19h00 e Sábados das 08h00 às 13h00. No entanto, o laboratório está em funcionamento 24h/dia, 365dias/ano.
1.3 Espaço físico exterior
Implantado num edifício de três pisos (Fig. 2), o laboratório apresenta, tal como requerido no “Manual de Boas Práticas Laboratoriais” (MBPL), as dimensões, a construção e a localização, em conformidade com a atividade nele desenvolvida e a legislação específica em vigor – Decreto-Lei N.º 111/2004. Segundo o artigo 38.º deste Decreto-Lei, “os laboratórios devem situar-se em meios físicos salubres, de fácil acessibilidade e que disponham de
infraestruturas viárias, de abastecimento de água, de sistema de recolha de águas residuais e de resíduos, de energia elétrica e de telecomunicações”.
Fig. 1 – Localização do laboratório
1.4 Espaço físico interior
Tal como requerido no artigo 39.º do Decreto-Lei referido anteriormente, o laboratório dispõe, de acordo com as valências exercidas, de instalações adequadas e com capacidade para assegurar a qualidade técnica das colheitas de produtos biológicos e dos exames efetuados. Para o efeito, inclui zonas de circulação que compreendem o sector de atendimento de utentes e sala de espera com instalações sanitárias, bem como as seguintes áreas autónomas, principais:
Sala de colheita
Área para serviços de apoio com zonas de lavagem de
material
Área para execução de análises
Fig. 3 – Sala de colheita Fig. 4 - Área de serviços de apoio
Fig. 5 – Área para execução de análises
1.5 Recursos humanos
De modo a garantir a qualidade e eficácia dos serviços prestados pelo laboratório de análises clínicas é necessário que, tal como referido anteriormente, exista um espaço físico adequado à dinâmica desta atividade profissional. Porém, é importante não esquecer que as pessoas são parte integrante do mesmo. Deste modo, a presença de uma equipa de trabalho motivada, onde o espírito de profissionalismo e cooperação seja uma constante, constitui, sem dúvida, um indicador de qualidade dos serviços prestados.
A equipa de profissionais do Laboratório de Análises Clínicas Dr.ª Maria Conceição Pinto Santos – Grupo Esfera Saúde, é constituída por:
1 Diretora Técnica – Farmacêutica Especialista em Análises Clínicas - Dr.ª. Benvinda Barbosa
3 Farmacêuticos Especialistas em Análises Clínicas - Dr.º Fernando Machado
- Dr.ª. Maria La Salete Pinto - Dr.ª. Teresa Costa
10 Técnicos de Análises Clínicas 2 Rececionistas
2 Administrativas 3 Motoristas
2. Sistema Informático
[3,4]2.1 Descrição
Criada em 1986, a SLICE® dedica-se, exclusivamente, ao desenvolvimento e manutenção de aplicações na área da gestão de laboratórios de análises clínicas.
A aplicação eDeiaLab consiste num software simples, robusto e de fácil manutenção, desenvolvido de forma a acompanhar toda a nova exigência de
interoperacionalidade que os sistemas atuais exigem. Sendo uma aplicação multiempresa, é possível possuir num servidor os dados de vários laboratórios onde cada um dos laboratórios só tem acesso aos seus dados mas, por exemplo, podendo executar a faturação dos vários laboratórios centralmente, assim como outras possibilidades de otimização da infraestrutura e redução de custos de manutenção.
A aplicação eDeiaLab ocorre em Web Server pelo que, para a ligação de qualquer número de postos remotos basta apenas a existência de um acesso à internet nos mesmos.
2.2 Funcionalidades
Processos
Registo de utentes;
Marcação para abertura automática posterior;
Emissão de etiquetas de código de barras automática, ou a pedido; Emissão automática de password para acesso a resultados via internet;
Gestão de entrada e falta de produtos e indicação das áreas/aparelhos de destino; Listas de trabalho por teste, grupo de testes, área ou aparelho, com múltiplos
formatos à disposição.
Resultados
Interface bidirecional com todos os aparelhos que o permitem;
Registo de resultados por processo, por teste ou via ligação a aparelho automático; Validação de resultados automáticos de aparelhos, por análise, aparelho, secção
ou integrada de todos os aparelhos;
Validação automática de resultados ponderada com média de resultados anteriores;
Emissão automática de resultados logo que se encontrem completos e/ou validados;
Assinatura eletrónica;
Disponibilização eletrónica de resultados em qualquer formato, papel, pdf, e-mail, etc. e via integração com outro sistema;
Estatísticas de resultados por teste, secção, aparelho, etc.
Controlo de Qualidade
Importação automática dos aparelhos; Gráficos Levey-Jennings;
Regras de Westgard
Faturação
Para todas as entidades/seguradoras nacionais nos formatos requeridos pelas mesmas;
Processamento desfasado ou imediato no momento do registo;
Eletrónica via Web Services para as entidades que disponibilizam este serviço; Faturação em suporte informático e em qualquer outro formato (para as entidades
que o solicitem)
Disponibilização eletrónica da faturação via integração com outro sistema; Estatísticas com cruzamento de informação a pedido e de qualquer período.
Estatísticas Testes; Resultados; Faturação;
Múltiplos cruzamentos de informação em qualquer das estatísticas disponíveis.
Relatórios
O utilizador poderá criar os seus próprios relatórios ou requisitar à Slice qualquer tipo de relatório com os dados que pretender, graças à utilização do gerador de relatórios “Crystal Reports”;
Todos os relatórios criados são passíveis de ser impressos, guardados ou exportados em diversos formatos (pdf, xls, etc.).
Segurança
Toda a atividade do sistema é registada (quem, quando, o quê);
Todas as anomalias da aplicação são imediatamente enviadas para o Web Server da Slice, onde serão analisadas e alvo de intervenção se necessário.
3. Colheita de Amostras
[5]Durante o estágio tive a oportunidade de realizar colheitas de sangue venoso num dos postos de colheita associado ao laboratório, e com a maior afluência de pacientes, o posto de Imagiologia de Ermesinde. (Fig. 8) Esta etapa do estágio revelou-se, sem dúvida, muito importante ao permitir identificar os diferentes cuidados a ter na abordagem dos pacientes, quer ao nível da utilização de uma linguagem técnica acessível a toda uma população heterogénea, com vista a assegurar a presença de condições de colheita adequadas, quer ao nível das diversas particularidades que o ato de colheita, per si,
envolve.
3.1 Preparação do Paciente
A determinação de certos parâmetros analíticos pode ser, decisivamente, influenciada por múltiplos fatores, nem sempre de fácil reconhecimento. Assim, a conversa com o paciente é essencial para a avaliação de possíveis causas de interferências nos resultados analíticos, bem como para lhe transmitir instruções detalhadas no sentido de observar determinados requisitos pré-analíticos (ex. jejum, dieta prévia, medicação).
Uma vez que um número considerável de analitos sofre variações fisiológicas ao longo do dia e/ou em função do estado de repouso, atividade muscular, postura, ingestão de alimentos (Anexo 1) ou inalação do fumo de tabaco, a colheita da amostra para análise deve ser efetuada em condições padronizadas.
Regra geral, a realização de provas funcionais deve ser precedida, exceto indicação contrária ou impossibilidade horária, de um período de repouso (noturno habitual) e de jejum de 8 horas (12 a 14 horas para triglicerídeos).
3.2 Colheita
O técnico deve dirigir-se à receção (Fig. 9) para levantar as requisições e chamar o utente lendo o nome completo. No momento da colheita ou da receção da amostra (colhida pelo paciente no seu
domicílio) devem verificar-se, os seguintes itens: Fig.9 – Recepção do posto de colheita de Ermesinde
Requisição;
Condições de preparação do paciente; Condições de assepsia;
Identificação da amostra e aspeto da mesma.
De acordo com as análises solicitadas e o tipo de amostra pretendido, selecionam-se os tubos de colheita/transporte a utilizar (com ou sem anticoagulante) que, para uma mais fácil identificação, possuem tampas de cores diferentes (Tabela 1)
Tabela 1 – Tubos de colheita utilizados consoante o tipo de análise.
Tampa Anticoagulante Sector
Roxa EDTA Hematologia
Amarela Gel separador com ativador de coágulo Bioquímica/Imunologia
Vermelha Siliconizado sem anticoagulante Bioquímica/Imunologia
Azul Citrato de Sódio Hematologia (coagulação)
Cinzenta Fluoreto de Sódio Bioquímica (doseamento da glicose)
Branca Sem qualquer aditivo Bioquímica (doseamento da homocisteína)
Assim, o primeiro passo consiste em preparar os tubos necessários à realização da colheita, identificando-os com o número de processo, inscrito na respetiva etiqueta. De seguida, realiza-se a colheita colhendo-se um volume equivalente à marca do tubo (geralmente um tubo por requisição/grupo de análises é suficiente). Se possível, a estase venosa deve ser completamente evitada, devendo aliviar-se o garrote logo que a agulha seja introduzida na veia. A pressão aplicada não deve ser excessiva e o garrote não deve ser apertado por mais de 1 min.
De realçar que, aquando da colheita de sangue sobre anticoagulante deve realizar-se a sua mistura, por inversão suave do tubo de colheita.
A amostra é geralmente obtida através da punção de uma veia antecubital por intermédio de um sistema de vácuo (Anexo 2). Em situações particulares (ex. colheita de hemoculturas) poderá ser utilizada colheita por seringa ou outro sistema adequado.
Excetuando o caso de crianças de tenra idade, é normalmente possível obter sangue venoso da veia antecubital, mesmo em pacientes com veias difíceis. Em pacientes obesos pode ser mais fácil usar uma veia do dorso da mão aquecida, por exemplo, por imersão em água quente.
Tabela 2 - Tempos de centrifugação das amostras
Após a colheita, o braço deve manter-se elevado e o local da punção pressionado por alguns minutos, antes de aplicar um penso. Procede-se ao tratamento das amostras colhidas, mantendo as amostras de soro em repouso durante 10-15 min para que ocorra a retração do coágulo e de seguida centrifugam-se as amostras, de acordo com a seguinte tabela:
Repetição da Colheita
No caso de ser necessário proceder à repetição de uma colheita a pedido do laboratório, o técnico deve registar o número de processo, o nome do utente, e a análise a repetir em impresso próprio - “Repetição de colheitas”. Quando o técnico de colheitas recebe o pedido de nova colheita, enviado pelo laboratório, deve confirmar o motivo e, posteriormente, contactar o doente para proceder à recolha.
Produtos em Falta e Atrasados
Sempre que exista um produto em falta (ex. amostra de sangue por ausência de jejum adequado), deve registar-se no impresso - “Registo de Produtos em Falta/Atrasados”, o número do processo e o tipo de produto biológico em falta, devendo a requisição ser oportunamente enviada ao laboratório. No dia da receção do produto que ficou em falta, deve verificar-se se este se encontra devidamente identificado, colocar-se uma etiqueta vermelha e registar-se a sua entrada no impresso mencionado, respetivo a esse dia. No caso de se tratar de um produto atrasado (ex. amostra de urina), deve efetuar-se o seu registo no impresso acima referido, enviando o original para o laboratório e arquivando a cópia no posto de colheita.
Amostra Tempo Rotações
Soro 10 min 4000 rpm
Plasma 15 min 2500 rpm
Urgências
Sempre que o utente solicitar a obtenção urgente dos resultados analíticos, deve preencher-se o impresso- “Registo de Urgências”, colocando a data da realização da colheita, a data de promessa de entrega do boletim e o número de processo. De seguida, anexa-se ao processo do utente. No tubo, cola-se uma etiqueta de cor vermelha.
3.3 Expedição
Antes de enviar o serviço diário para o laboratório o técnico procede à verificação do registo de todas as requisições e da existência de todos os tubos de colheita.
No final do serviço e o mais próximo da hora de passagem do motorista, colocam-se todas as amostras dentro de uma mala térmica onde previamente se introduziu um acumulador térmico. Numa pasta, enviam-se também as “Requisições”, os “Registos de Entrada de Serviço” (cópia) e de “Produtos em Falta/Atrasados” (original).
3.4 Gestão de Resíduos
Todos os resíduos do Grupo IV tais como, agulhas, lâminas, lancetas e outros materiais cortantes contaminados são colocados em contentores amarelos de plástico rígido imperfurável (Fig. 10).
Os restantes resíduos contaminados de Grupo III como, algodão, seringas e luvas são colocados nos contentores distribuídos com a inscrição “Lixo contaminado”.
No “Lixo comum” são colocadas embalagens, invólucros de papel, cartão e plásticos não contaminados.
Fig. 10 – Contentor para resíduos do Grupo IV
4. Receção de Amostras
Aquando da chegada dos produtos ao laboratório (Fig. 11) é necessário proceder à sua receção através do sistema informático, selecionando – “Processos-Entrada de Colheitas”. Para isso, efetua-se a leitura ótica do código de barras com o número de processo do paciente ou, alternativamente, poderá introduzir-se o número manualmente. Automaticamente deverá surgir um campo vermelho com a expressão “Entrou”. Caso contrário, pode significar que o processo ainda não foi inserido no sistema informático.
Nesta etapa, é essencial confirmar que os dados presentes no sistema informático, respeitantes às análises de determinado processo, correspondem, efetivamente, ao tipo de tubo e respetivo código (Tabela 3). Por exemplo, um tubo de colheita de cor vermelha destina-se a análises de bioquímica e/ou imunologia e, por isso, deve estar etiquetado com o código de terminação “V0”, imprescindível à correta identificação pelo equipamento analítico. Caso não se confirme, devido a erros de fase pré-analítica, tal como uma troca de etiquetas, terá de se alterar a terminação do código e imprimir nova etiqueta, que será colocada sobre a anterior. O mesmo procedimento é válido para etiquetas com inscrição manual do número de processo, bem como etiquetas colocadas incorretamente.
À medida que as amostras são rececionadas, vão sendo separadas por racks específicas de cada equipamento analítico.
No caso específico das urinas de 24 horas deve-se, ainda, registar em impresso próprio – “Registos de Volume de Urina” a data, o número de processo, a (s) análise (s) a efetuar e o volume de urina marcado. De seguida, seleciona-se - “Processos – Resultados” e insere-se o volume marcado da urina de 24 horas para posteriormente insere-se efetuarem os cálculos automaticamente.
Tabela 3 - Exemplo de Código de amostras
HT 008560 EA
2 letras referentes ao posto (ex. HT – Hospital da Trofa) 6 algarismos
2 letras ou 1 letra + 1 algarismo referentes ao tipo de produto/tubo/n.º amostra (ex. EA – Exsudado Auricular; U1 – Urina 1ª amostra)
Fig. 11 – Local de recepção de amostras
5. Execução de Análises
5.1 Microbiologia
A valência de microbiologia é executada numa área restrita, adaptada ao exercício da mesma e separada das restantes áreas do laboratório (Fig. 12). Neste capítulo, descrevem-se as principais atividades realizadas diariamente no laboratório de microbiologia e as respetivas bases teóricas, em que se fundamentam. A informação relativa aos meios de cultura e meios de transporte utilizados encontra-se em anexo (Anexo 3 e 4, respetivamente).
5.1.1 Regras Gerais de Colheita, Conservação e Transporte das Amostras
[5] A importância de uma informação clínica válida aliada a uma amostra corretamente colhida, transportada e devidamente processada, traduz o sucesso de toda uma equipa multidisciplinar.Uma colheita e transporte inadequados favorecem, tanto o desenvolvimento de flora contaminante como, eventualmente, a morte do agente causador da infeção, falseando ou inviabilizando resultados. Deste modo, para além da necessidade de sujeitar o doente a nova colheita, com todo o incómodo e insatisfação que lhe estão associados, conduz, também, a um aumento de custos para o laboratório.
Neste âmbito, deve atender-se aos seguintes aspetos:
Esclarecer claramente o doente sobre o procedimento a realizar;
Efetuar a colheita antes do doente iniciar terapêutica antibiótica, sempre que possível;
Escolher o local de colheita onde exista maior probabilidade de isolar o microrganismo suspeito;
Colher quantidade suficiente de produto para o (s) exame (s) requisitados (s), de forma a evitar falsos negativos;
Evitar a contaminação da amostra com flora saprófita do doente e/ou microrganismos do ambiente, de modo a que a amostra seja representativa do local de infeção;
Identificar a amostra no respetivo recipiente de colheita com o nome do doente, n.º de processo, data e hora da colheita e origem do produto biológico;
Acompanhar-se sempre da requisição do exame;
Todas as amostras devem ser tratadas como potencialmente patogénicas;
O transporte das amostras deve ser imediato e as mesmas conservadas nos meios e condições de temperatura adequados, assegurando a sobrevivência e posterior isolamento do microrganismo em causa, bem como evitando erros de interpretação do exame cultural.
5.1.2 Processamento das Amostras
5.1.2.1 Urina
[5,6,7,8,9]Entra as análises mais solicitadas ao laboratório, encontra-se o exame de rotina da urina, com análise do sedimento urinário e análise bacteriológica. Estes exames são solicitados em função de uma grande variedade de indicações, que incluem:
Suspeita de infeção do trato urinário (infeção bacteriana mais comum no âmbito comunitário, a seguir às infeções respiratórias), com o objetivo de implementar terapêutica imediata;
Doentes internados, grávidas e indivíduos com fatores de risco, como algaliação permanente;
Seguimento do progresso clínico de certas patologias, como a diabetes ou insuficiência renal;
Monitorização do tratamento de certas patologias, como a litíase urológica ou a deteção de patogénicos resistentes no trato urinário.
Colheita
A urina é habitualmente um líquido biológico estéril mas, a sua passagem através da uretra, durante a micção, arrasta os microrganismos que a colonizam, podendo induzir erros na interpretação da urocultura.
Entre os diversos métodos de colheita existentes como, a punção de cateter urinário em doente algaliado, a punção supra-púbica e a drenagem de nefrostomia/uterotomia, destacam-se a colheita do jacto médio e do saco coletor em crianças:
Jacto médio
- O doente deverá colher a primeira urina da manhã, ou se impossível, colher urina após ter estado, pelo menos, duas horas sem urinar.
- Com compressas embebidas em água e sabão (não utilizar antisséticos, pois podem inibir o crescimento dos microrganismos), proceder à lavagem dos órgãos genitais da frente para trás, com uma compressa de cada vez, repetindo a operação três vezes.
- Repetir o processo anterior, lavando só com água esterilizada e secar.
- Iniciar a micção, desprezando o primeiro jacto, e colher 10 a 20 ml para recipiente esterilizado de boca larga.
Saco coletor
- Lavar com água e sabão a área genital, limpar com água esterilizada e secar com compressa esterilizada.
- Aplicar um saco autocolante estéril.
- Se, ao fim de 30 minutos não tiver urinado, retirar o saco e repetir todo o procedimento anterior.
Transporte
Após a colheita, a urina deve ser transportada ao laboratório o mais rapidamente possível, uma vez que deverá ser semeada até uma hora após a colheita. Se não for possível, deverá ser refrigerada a 4ºC e processada até 24 horas após colheita.
Quando a refrigeração imediata não é possível, a urina deverá ser colhida para recipiente contendo um composto de preservação (ex. ácido bórico) e colocada à temperatura ambiente. Poderá ser processada até 24 horas após a colheita. Neste caso, deve ter-se em particular atenção o volume de urina/composto de preservação, devido à possibilidade de falsos positivos quando o volume de urina é muito reduzido.
Um período de armazenagem prolongado poderá conduzir à decomposição dos leucócitos, eritrócitos ou cilindros (importantes no exame microscópico); ao aumento do pH devido à amónia produzida pela degradação da ureia pelas bactérias; ao aumento na contagem de microrganismos; à degradação da glucose e nitritos, bem como à oxidação da bilirrubina e urobilinogénio.
Processamento laboratorial
A análise completa da urina corresponde ao seu exame físico, químico, microscópico e cultural fornecendo uma ampla variedade de informações úteis, no que concerne a alterações renais, urinárias, hepáticas e metabólicas.
Exame Físico
A avaliação da cor (normalmente amarela ou amarela clara) e do aspeto (límpido ou turvo) realiza-se por observação direta devendo-se, também, avaliar a presença de eventuais odores anormais.
Cor: a hematúria, a administração de medicamentos e estados patológicos, com presença de pigmentos, sangue ou resíduos do metabolismo, podem resultar em alteração da cor da urina.
Aspeto: a presença de bactérias ou elementos celulares (produzidos por descamação a partir de várias partes do sistema urinário), em quantidade anormal, pode resultar num aspeto turvo.
Odor: infeções do trato urinário e alguns medicamentos (ex. Penicilina) produzem um odor característico.
Exame Químico
No laboratório, a análise bioquímica da urina é efetuada através do aparelho Urisys 2400, Roche (Fig. 13). Consiste num sistema totalmente automatizado que fornece resultados semi-quantitativos para leucócitos, eritrócitos, nitritos, proteínas, glicose, corpos cetónicos, urobilinogénio, bilirrubina, pH e cor, através do uso de cassetes de tiras-teste, pelo método da refletância, aspeto e densidade por colorimetria e refratometria (Tabela 4)
O processo é automatizado desde a identificação das
amostras por leitura de código de barras até à pipetagem e cálculo dos resultados que, posteriormente são impressos no relatório em termos de “normal”, “negativo”, “positivo”, ou valores de concentração. Desta forma, torna-se possível reduzir custos e aumentar o tempo de resposta.
Fig. 13 - Urisys 2400 - Roche Diagnostics
Tabela 4 - Parâmetros bioquímicos da urina
Parâmetros Princípio do Teste Valores de Referência
Patologias Associadas
Densidade
Determinação do conteúdo em catiões livres (Na+ e K+) que reagem com um agente complexante, resultando na libertação de H+que conduzem à alteração de cor do indicador de pH-azul de bromotimol.
1,020 – 1,030
Elevada: insuficiência adrenal; doenças hepáticas; perda excessiva de água (ex. vómitos, diarreia). Reduzida: diabetes; glomerulonefrite; pielonefrite. pH A zona-teste contém os indicadores vermelho de metilo, fenolftaleína e azul de bromotimol reagindo, especificamente, com os iões H+.
5 - 6
Elevado: suspeita de infeção do trato urinário. Reduzido: gota; febre.
Leucócitos
O teste revela a presença de esterases granulocitárias que decompõem um éster indoxílico em indoxil. O indoxil reage com um sal de diazónio produzindo um corante violeta.
<10 Leu/μl homem: <2/cp mulher: <3/cp
Infeção dos rins e do trato urinário inferior.
Nitritos
O teste baseia-se na prova de Griess, revelando indiretamente a presença de bactérias produtoras de nitritos na urina, através de um coloração rosa.
<10mg/dl
Infeção bacteriana do trato urinário.
Proteínas
A zona-teste contém uma mistura de tampões e um indicador que, na presença de proteínas, produz uma alteração de cor de amarelo para azul. A reação é particularmente sensível à albumina. <10mg/dl Insuficiência cardíaca; cistite; glomerulonefrite; síndrome nefrótico; diabetes.
Glucose Baseia-se na reação específica da glucose oxidase/peroxidase. <30 mg/dl Diabetes; insuficiência renal. Corpos Cetónicos
Baseia-se no princípio da prova de Legal, em que o ácido acético e a acetona reagem em meio alcalino formando um complexo violeta.
<5mg/dl
Cetoacidose diabética; deficiência em hidratos de carbono (ex. dietas, vómitos)
Urobilinogénio
Um sal de diazónio estável reage quase instantaneamente com o urobilinogénio, originando um corante azoico vermelho.
<1mg/dl
Anemia hemolítica; Doenças infeciosas; Hepatite viral.
Bilirrubina
O teste baseia-se na ligação da bilirrubina a um sal de diazónio, em meio ácido, resultando numa coloração rosa. <0,2 mg/dl Icterícia; Hepatite aguda/crónica; Hepatocirrose; Disfunção do metabolismo da bilirrubina. Sangue (Eritrócitos/Hb) A ação, semelhante à da peroxidase, da hemoglobina e da mioglobina catalisa especificamente a oxidação do indicador através do peróxido de hidrogénio orgânico contido na zona de teste, originando uma coloração azul-esverdeada. 0-5 Erit/μl Urolitíase; Tumores renais; Glomerulonefrite; Pielonefrite; Anemia Hemolítica; Lesões musculares.
Para a análise microscópica do sedimento urinário é necessária a centrifugação e concentração da urina em condições padronizadas (1500 rpm/5min). Após rejeição do sobrenadante, o sedimento concentrado é analisado à microscopia ótica para a pesquisa de elementos anormais, que podem ser avaliados semi-quantitativamente ou quantitativamente (análise mais precisa). Podem estar presentes, entre outros elementos:
Leucócitos
A sua presença pode dever-se a causas infeciosas e/ou inflamatórias como cálculos, tumores, medicamentos, entre outros. Também podem surgir por contaminação vaginal da urina, sobretudo no caso de vaginites.
Por leucocitose significativa entende-se a presença de > 2 leucócitos/campo 40x, em homens e > 5 leucócitos/campo 40x, em mulheres.
Os leucócitos (Fig. 14) podem deformar-se em urinas hipotónicas e de pH alcalino e quando fagocitam bactérias dão lugar a piócitos, caracterizados por um grande vacúolo fagocitário.
Os leucócitos mais abundantes na urina são os polimorfonucleares, nomeadamente, os neutrófilos.
Eritrócitos
A presença de eritrócitos (Fig. 15) na urina, geralmente, constitui um sinal primário e, inclusivamente, muito alarmante de uma patologia associada de origem renal glomerular, renal não glomerular ou extra-renal.
O laboratório possui um papel fundamental no
diagnóstico diferencial da origem do sangue na urina, contribuindo para melhorar e simplificar a estratégia de diagnóstico, evitando a realização de provas e estudos desnecessários. Por exemplo, sabe-se que a presença de eritrócitos dismórficos na urina é um marcador de hemorragia glomerular.
De realçar que, por vezes, os eritrócitos podem confundir-se com outras estruturas, como as leveduras.
Fig. 14 - Leucócitos
Células Epiteliais
A diversidade de células que se pode encontrar na urina é muito ampla, desde células epiteliais do rim e do trato urinário, de epitélio mono ou pluriestratificado até às camadas superficiais e profundas. Para além disso, podem também encontrar-se células prostáticas e da espermiogénese, no homem, assim como do epitélio vaginal, na mulher.
Sabe-se que, a morfologia das células epiteliais é indicativa de seu local de origem, sendo frequente associar a presença de células do epitélio tubular renal (Fig. 16) a causas infeciosas (ex. tuberculose, pielonefrite); do glomérulo (ex. glomerulopatias) e dos túbulos renais (ex. necrose tubular aguda).
De realçar que, por vezes, estas células podem confundir-se com outras estruturas, como os leucócitos.
Cilindros
Como o próprio nome indica, trata-se de estruturas cilíndricas que às vezes aparecem na urina, sobretudo a acompanhar a proteinúria. Constituem coágulos de proteínas filtradas no glomérulo que se distinguem não só, pelo tamanho, como também pela composição, classificando-se em vários tipos:
- hialinos (Fig. 17), - granulosos, - eritrocitários, - leucocitários, - epiteliais, - lipídicos, etc.
Em condições normais, não devem estar presentes na urina, apesar de que, em casos de desidratação, por febre, vómitos ou exercício intenso, podem surgir alguns cilindros hialinos e granulosos, não indicando patologia nefrológica. A presença de cilindros sem proteinúria não deve ser considerada, já que se tratam de cilindros hialinos de proteína Tamm-Horsfall (glicoproteína produzida pelas células do túbulo renal distal), sem interesse clínico.
Fig. 16 – Células epiteliais do túbulo renal
Cristais
Os cristais surgem com bastante frequência no sedimento urinário, contudo, apenas uma minoria está associada a condições patológicas como a urolitíase e alguns transtornos metabólicos.
São estruturas, a maioria das vezes de composição inorgânica, que surgem na urina sob formas geométricas características e definidas. Sob o ponto de vista descritivo, podemos classificá-los segundo o pH da urina em:
Cristais predominantes em urinas ácidas: - Oxalato de cálcio (Fig. 18);
- Ácido úrico (Fig. 19).
Cristais predominantes em urinas alcalinas: - Fosfatos cálcicos (Fig. 20);
- Fosfato amónio-magnésio (Fig. 21); - Urato ácido de amónio;
- Carbonato cálcico anidro. Compostos anfotéricos:
- Cistina; - Colesterol; - Medicamentos.
Fig. 19 – Cristais de ácido úrico
Fig. 20 – Cristais de Fosfato de cálcio
Fig. 18 – Cristais de oxalato de cálcio desidratado
Fig. 21– Cristais de Fosfato amónico-magnésio
Microrganismos
Os fungos mais frequentemente observados na urina são do tipo leveduriforme (Fig. 22), nomeadamente, pertencentes ao género Candida sp. Na maioria dos casos a sua presença na urina deve-se à contaminação vaginal em mulheres com vaginite por fungos, no entanto, deve ter-se em atenção que, em doentes imunocomprometidos (ex. HIV, processos hematológicos) e em diabéticos, podem tratar-se de verdadeiras infeções urinárias.
Os protozoários habitualmente observados na urina pertencem ao género Trichomonas sp., mais concretamente, Trichomonas vaginalis (Fig. 23). A sua presença indica contaminação uretral ou vaginal.
As bactérias presentes na urina podem visualizar-se sob a forma de partículas largas (bacilos) ou puntiformes (cocos), contudo, nem sempre distinguíveis.
No laboratório, o procedimento de análise do sedimento urinário realiza-se de forma automatizada, através do aparelho de citometria de fluxo UF-100®, Sysmex (Fig. 24). O
UF-100 permite a identificação e a quantificação dos parâmetros urinários, restringindo a revisão de lâminas somente aos exames alterados, aumentando assim a qualidade dos resultados.
A partir de apenas cerca de 10 μl de urina e, em apenas cerca de 75 segundos, este equipamento conta e classifica: eritrócitos; leucócitos, células epiteliais; cilindros e bactérias, na urina. Adicionalmente avalia a presença de cilindros com inclusões (patológicos), cristais, “small round cell”, espermatozoides e células leveduriformes.
Fig. 24 – UF-100®, Sysmex
Fig. 22 – Leveduras
Tendo por base o princípio da citometria de fluxo, são gerados dois “scattergrams” para classificar os elementos presentes na urina:
1. (Fig. 25) Forward Scattered Light Intensity (Fsc; que reflete o tamanho da “partícula”) e Fluorescence Intensity (Fl; que reflete o grau de fixação do corante);
2. (Fig. 26) Fluorescence Pulse Width (Flw; que reflete a extensão da área corada) e Forward Scattered Light Pulse Width (Fscw; que reflete o comprimento da “partícula”).
Exame Cultural
Como já referido, a infeção urinária é das anomalias que mais frequentemente se deteta, durante o estudo de amostras de urina. Ao microscópio, manifesta-se pela presença de bactérias e leucócitos sendo, posteriormente, confirmada através do exame cultural. Contudo, a observação de bactérias e de leucócitos ao microscópio nem sempre é indicativo de uma infeção, podendo resultar, quer de uma má colheita com contaminação uretral ou vaginal da urina, quer do facto de a urina não ser observada em tempo útil, com consequente reprodução das bactérias contaminantes, eventualmente presentes. Por tudo isto, designa-se por “Bacteriúria Significativa”, o número mínimo de bactérias necessário para se considerar a existência de infeção bacteriana.
Assim, os critérios de classificação de Kass (1956) acerca dos valores de Unidades Formadoras de Colónias/ml (UFC/ml) indicativos de infeção urinária têm sido adaptados à situação clínica dos doentes, recomendando-se o seu emprego, juntamente, com os valores de leucócitos do sedimento urinário (Tabela 5)
Fig. 25 – Diagrama de “Tamanho da partícula” versus “Intensidade de Fluorescência”
Fig. 26 – Diagrama de “Extensão de área colorida” versus “Comprimento da partícula”
Tabela 5 - Interpretação de uroculturas
No entanto, em determinadas circunstâncias, admite-se a existência de infeção urinária para contagens de UFC/ml inferiores a 10^5UFC/ml (Tabela 6).
Tabela 6 - Conceitos de bacteriúria significativa
Condição clínica UFC/ml urina
Mulher jovem com sintomas ≥ 10^3
Homem com sintomas ≥ 10^4
Amostra obtida por sonda vesical ≥ 10^3
Amostra obtida por punção supra-púbica Qualquer contagem
Bacteriúria assintomática > 10^5 em 2 culturas consecutivas
De notar que, existem infeções que cursam com leucocitúria na ausência de bacteriúria, tal como sucede na tuberculose, em algumas pielonefrites e no caso de infeções urinárias previamente tratadas.
No laboratório, as amostras de urina são inoculadas no meio cromogénico CPS ID3, BioMérieux.
UFC/ml urina Informação
< 10^4 Negativo
10^4– 10^5 Duvidoso
> 10^5 Positivo
Este meio destina-se ao isolamento, identificação e contagem de microrganismos urinários, mediante um método de sementeira padronizada: após homogeneização da urina emerge-se, verticalmente, uma ansa calibrada de 1μL na urina; efetua-se uma estria num raio da placa e, por fim, realizam-se estrias perpendiculares, muito próximas, em toda a superfície da placa. De seguida, as urinas são incubadas a 37ºC durante um período de 24 horas. Após esse período de incubação, procede-se à leitura do n.º de colónias:
Posteriormente efetuam-se as identificações com base no aspeto das colónias desenvolvidas (Fig. 29).
Enterococos– colónias azul turquesa
Proteus sp.– colónias castanho claro a escuro E.coli– colónias rosa a
vermelho
Klebsiella sp.– colónias verde acastanhadas
Pseudomonas sp.– colónias acastanhadas
S. agalactiae– colónias violeta
Candida albicans – colónias brancas
Klebsiella sp.– colónias verde acastanhadas
Pseudomonas sp.– colónias acastanhadas
S. agalactiae– colónias violeta
A partir das colónias puras, através das quais se conseguiu fazer a identificação, realizam-se os respetivos antibiogramas. No caso de não realizam-ser possível a identificação imediata das colónias, deve recorrer-se a testes complementares (ex.: Catalase, Coagulase, Oxidase, Indol, etc.) ou a métodos automatizados (Vitek 2 Compact® – BioMérieux), de forma a
confirmar a identificação da bactéria.
Os microrganismos que se observam com maior frequência nas infeções urinárias podem agrupar-se em 4 categorias:
Patogénicos primários – espécies capazes de causar infeções em indivíduos com o aparelho urinário normal.
Patogénicos secundários – espécies que raramente causam infeções primárias em indivíduos com o aparelho urinário normal mas que, por vezes, causam infeção urinária em doentes hospitalizados.
Patogénicos duvidosos – espécies que fazem parte da flora normal da pele do indivíduo mas que são capazes de causar infeções hospitalares. A confirmação destas infeções deve realizar-se por punção supra-púbica.
Flora habitual genital e uretral – de significado clínico duvidoso, devendo a sua interpretação ser feita com cuidado.
Tabela 7 - Bactérias patogénicas e frequência de infeção urinária
Patogenicidade Comuns Bastante comuns Pouco comuns Raros
Patogénicos
primários E.coli S.saprophyticus
E.coli CO2dependente Salmonella sp. Patogénicos secundários Enterobacter sp. Enterococcus sp. Klebsiella sp. P.mirabilis P.aeruginosa Citrobacter sp. M.morganii sp. P.vulgaris Serratia sp. S.aureus C.urealyticum Haemophillus sp. S.pneumoniae Patogénicos duvidosos S.agalactiae Leveduras Staphylococcus coagulase negativa Acinetobacter sp. Pseudomonas sp. Flora habitual genital e uretral α-Streptococcus G.vaginalis Lactobacillus Bifidobacterium
A última etapa do exame urinário consiste na realização do Teste de Sensibilidade aos Antibióticos (TSA). No laboratório, a maioria dos TSA são efetuados de forma automatizada, no equipamento Vitek 2 Compact® –
BioMérieux, também utilizado na identificação de espécies microbianas, sempre que necessário. (Fig. 30).
O sistema de identificação baseia-se em métodos bioquímicos estabelecidos e em substratos que medem
a utilização da fonte de carbono, atividade enzimática e capacidade de crescimento microbiano na presença de substâncias inibidoras.
O teste de sensibilidade a antibióticos resume-se à automatização da técnica das CMI (Concentrações Mínimas Inibitórias), pelo método de microdiluição, numa versão miniaturizada e abreviada.
Este sistema possui:
Unidade de leitura de códigos de barras das cartas de identificação e antibiogramas;
Câmara de enchimento de cartas por vácuo, zona de selagem das cartas e zona de incubação e leitura automática de cartas (por turbidimetria ou colorimetria)
Software que analisa e interpreta os dados enviados pelo sistema de leitura do aparelho. Este software inclui o chamado AES (Advanced Expert System), capaz de cruzar a informação da identificação e
do antibiograma, permite avaliar se o resultado do antibiograma é consistente com a bactéria identificada, bem como indicar o (s) fenótipo (s) mais prováveis de resistência aos antibióticos, através da leitura interpretativa do antibiograma (Fig. 31).
Fig. 31 – AES (Advanced Expert System) do sistema Vitek 2 Compact®
Fig. 30 – Vitek 2 Compact®, BioMérieux
As cartas Vitek (Fig. 32) caracterizam-se por:
64 poços teste (substratos/antibióticos), para conferir maior exatidão;
Tubo de transferência pré-inserido, traduzindo-se num menor n.º de etapas manuais;
Código de barras singular, que garante a qualidade e a completa rastreabilidade.
Tabela 8 - Exemplos de Cartas de Identificação/Antibiograma do sistema Vitek 2 Compact®
Cartas de Identificação
GN – Gram Negativos GP – Gram Positivos
NHI – Neisseria sp. e Haemophilus sp. YST – Leveduras
ANC – Anaeróbios
Cartas de Antibiograma
AST-N113 – Enterobacteriaceas (Anexo 5)
AST-N093 – Gram Negativos fermentadores e outros Gram negativos (ex. Acinetobacter
baummani) como TSA de 2ª linha
AST-P580 – Staphylococcus sp. (Anexo 6)
AST-P586 – Streptococcus agalactiae e Enterococcus sp (Anexo 7) AST-ANA – Anaeróbios
AST-YS01– Candida sp. e C. neoformans
O procedimento para a realização dos testes de identificação dos microrganismos isolados, bem como dos respetivos testes de sensibilidade aos antibióticos, pelo sistema Vitek 2 Compact, é executado segundo as indicações do fornecedor.
Fig. 32 – Cartas do sistema Vitek 2 Compact®
De referir que, para alguns microrganismos, nomeadamente, Streptococcus sp. e Haemophilus sp./Neisseria sp., o laboratório recorre ao sistema MiniAPI®- BioMérieux (Fig. 33) para a determinação
automatizada dos respetivos antibiogramas através das galerias de antibiograma - ATB STREP 5 e ATB HAEMO.
Dependendo do tipo de amostra e estirpe em estudo, utilizam-se diferentes galerias e cada uma delas
possui um grupo de antibióticos específicos ou seja com atividade reconhecida contra determinado grupo de bactérias ou estirpe em particular, de acordo com o CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute. A leitura do crescimento microbiano é efetuada visualmente, ou com o aparelho MiniAPI®por avaliação da turvação sendo que, a ausência
de crescimento na (s) cúpula (s) controlo invalida o antibiograma que, então, deverá ser novamente efetuado. O resultado obtido permite classificar a estirpe de acordo com a inibição nas categorias Sensível (S), Intermédia (I) ou Resistente (R), segundo as recomendações do CLSI.
Para a identificação dos microrganismos mencionados recorre-se às galerias de identificação - ID 32 STREP e API NH (Fig.34).
Estas galerias constituem uma versão miniaturizada das provas bioquímicas convencionais, consistindo numa tira de plástico composta por microtubos individuais, que contêm substratos desidratados para efetuar reações de identificação (reações enzimáticas ou fermentação de açúcares). As reações produzidas durante o período de incubação traduzem-se por mudanças de cor espontâneas ou reveladas através da adição de reagentes. A identificação da bactéria desconhecida consiste na determinação de um perfil numérico que será consultado no livro índex do sistema de biotipificação respetivo.
Fig. 33 – MiniAPI®- BioMérieux
5.1.2.2 Hemoculturas
[5,10,11]A cultura de sangue é um dos exames mais solicitados ao laboratório de microbiologia, sempre que infeções primárias localizadas resultam na invasão da corrente sanguínea. Como o sangue é um produto biológico estéril, o isolamento de um microrganismo a partir de uma hemocultura é, geralmente, o agente etiológico da infeção.
Colheita
A colheita de sangue para hemocultura deve ser efetuada por punção de uma veia periférica, de acordo com o descrito em anexo (Anexo 8).
Não é recomendado condicionar a colheita de sangue pela existência de pico febril pois, este não é o momento em que a concentração bacteriana é mais elevada, além de atrasar o momento da colheita e, assim, poder impossibilitar o isolamento do agente. Normalmente, esta situação resulta da lise dos microrganismos. O momento ideal será no “calafrio” (antes da subida da temperatura). Por outro lado deve evitar-se a colheita por punção de cateter I.V., exceto quando não é possível a punção da veia periférica. Neste caso, o laboratório deverá ser informado para este facto, essencial na interpretação do resultado.
Habitualmente são suficientes 3 hemoculturas (colhidas em locais distintos) num período de 24 horas, sendo o intervalo entre as colheitas variável conforme a situação do doente ou a urgência para o início da administração de antibióticos. Este procedimento decorre do facto de que, a realização de apenas 1 hemocultura pode conduzir a que uma bacteriemia intermitente seja subdiagnosticada, assim como dificultar a interpretação do significado clínico do isolamento de certos microrganismos.
O volume de sangue é crítico porque a concentração de microrganismos na maioria das bacteriemias é baixa, especialmente se o doente já se encontra a fazer antibioterapia. Por outro lado, o volume de sangue colhido por frasco deve respeitar a proporção recomendada pelo fabricante em relação ao meio de cultura. Na generalidade e, tendo em conta que nas crianças a concentração de microrganismos durante as bacteriemias é superior à dos adultos, o volume de sangue recomendado é de 1 a 5 ml, em crianças e de 10 a 30 ml, em adultos, por punção venosa
Após a colheita, o frasco de hemocultura deverá ser transportado o mais rapidamente possível para o laboratório. Se houver alguma demora no envio, manter na estufa a 37ºC ou à temperatura ambiente nos métodos automáticos, se assim for recomendado pelo fabricante. Não refrigerar.
Para o processamento das hemoculturas, o laboratório recorre a um sistema automático de deteção microbiana, o BacT/ALERT 3D®,BioMérieux (Fig. 32).
Este sistema utiliza frascos de cultura descartáveis, de plástico, (Fig. 33) e, deste modo, inquebráveis, eliminando o risco de derramamentos, exposição a produtos contaminados e cortes provocados por vidros quebrados. Estes frascos fornecem um meio de cultura com condições ambientais e nutricionais convenientes para o crescimento e deteção de uma grande variedade de
microrganismos, existindo as seguintes categorias de frascos no laboratório:
Tabela 9 - Exemplos de Frascos BactALERT
Frasco Meio de Cultura Volume
BactALERT/FA
Aeróbio - Adultos
TSB (Tryptic soy broth) enriquecido com 30 ml de peptona, suplementado com BHI (Brain Heart Infusion) sólido e carvão ativado.
> 10 ml
BactALERT/FN Anaeróbio
TSB enriquecido com 40 ml de peptona, suplementado
com BHI sólido e carvão ativado. > 10 ml
BactALERT/PF
Aeróbio - Pediátrico
TSB enriquecido com 20 ml de peptona, suplementado
com BHI sólido e carvão ativado. > 4mL
Os frascos, codificados com cor, possuem códigos de barras autocolantes que simplificam a identificação, processamento de dados e redução de erros, e facilitam o carregamento e o descarregamento.
Com base num sensor de emulsão líquida, monitorizado continuamente através de fotodetetores de estado sólido, a deteção do crescimento bacteriano é efetuada automaticamente. Se existirem microrganismos na amostra testada é produzido CO2, proveniente da metabolização dos
substratos existentes no meio de cultura, que conduz à alteração de cor do sensor, existente no fundo de cada frasco, tornando-se mais ténue (Fig. 34).
O Díodo Emissor de Luz (LED) projeta luz sobre o sensor que, por sua vez é refletida e Fig. 32 BacT/ALERT 3D® – BioMérieux
Fig. 33 Frascos BacT/ALERT 3D®– BioMérieux
produzido, maior quantidade de luz será refletida, sendo esta informação comparada com a leitura inicial do sensor.
Os algoritmos analisam os dados para determinar a positividade das amostras, incubadas durante um prazo máximo de 5 dias, e o laboratório é imediatamente notificado com alarmes visuais e auditivos.
Processamento de Amostras Positivas
Deste modo, quando o equipamento deteta positividade procede-se à subcultura das amostras positivas em meio sólido, geralmente, em gelose
de sangue (COS) e gelose de chocolate (PVX). No caso dos frascos de anaerobiose, utiliza-se a gelose de Schaedler com 5 % de sangue de carneiro (SCS).
Poderá, ainda, efetuar-se o esfregaço da hemocultura com suspeita de positividade e corar pelo método de Gram, para observação microscópica.
Após incubação em atmosfera de aerobiose com 5% de CO2 ou em anaerobiose, consoante o microrganismo a pesquisar, a 37ºC durante 48h, efetua-se, diariamente, a
leitura macroscópica das culturas e realizam-se os testes de identificação e de sensibilidade aos antibióticos que se entendam necessários.
Como as leituras do BacT/ALERT não estão estritamente ligadas à localização original dos frascos na incubadora, não há limitação à reintrodução dos frascos na sua localização original, se tiverem de ser descarregados ou carregados novamente. No momento da reintrodução dos frascos, o utilizador coloca o frasco em qualquer célula disponível e as leituras continuam desde o ponto em que foi retirado. Tal garante que a integridade dos dados é mantida.
Na fase de interpretação dos resultados de uma hemocultura deve-se ter em atenção a identidade do microrganismo isolado e o número de hemoculturas positivas. Deste modo, devem seguir-se os seguintes critérios:
Fig. 34 Sensor de frasco BacT/ALERT 3D® com sinal visual positivo
Fig. 35 Medição de luz reflectida pelo fotodetector do BacT/ALERT 3D®
Apenas 1 amostra positiva
Se microrganismo patogénico (ex. Salmonella sp., Listeria sp., Brucella sp., Haemophilus sp., E.coli, P.aeruginosa, S.aureus) – provável infeção sanguínea. Se microrganismo da flora da pele (ex. Staphylcoccus coagulase negativa, Propionibacterium sp., Corynebacterium sp.) – provável contaminação
Em todo o caso, o crescimento do microrganismo deve ser valorizado em conjunto com os dados clínicos e o com o médico do doente.
Mais de 1 amostra positiva
Se culturas monomicrobianas em pelo menos duas amostras, na presença de sinais clínicos sugestivos – provável infeção sanguínea
5.1.2.3 Aparelho Respiratório Superior
[5]A maioria das infeções de vias respiratórias superiores são autolimitadas e de etiologia viral porém, outras são provocadas por bactérias e exigem antibioterapia. O diagnóstico bacteriológico deste tipo de infeções traduz-se numa tentativa de identificar, entre uma flora indígena abundante, o (s) agente (s) implicado (s) na infeção. Sabe-se que a colonização da nasofaringe ocorre logo após o nascimento e mantém-se ao longo da vida, incluindo os seguintes agentes:
Tabela 10 - Microrganismos presentes na nasofaringe
Habitantes da flora da pele
S.aureus S.epidermidis Streptococcus sp.
Anaeróbios - Bacteroides sp., Fusobacterium sp., Veillonella sp., Peptostreptococcus sp.,
Actinomyces sp. Moraxella catarrhalis
Neisseira sp. e Haemophilus sp. (espécies não patogénicas)
Patogénicos Oportunistas
Moraxella catarrhalis
Patogénicos de colonização transitória
S.pyogenes S.pneumoniae H.influenzae
A abundante flora polimorfa da orofaringe desaparece ao nível da laringe onde começa o trato respiratório inferior, que em condições normais não apresenta flora residente normal. A mucosa nasal anterior é frequentemente colonizada por S.epidermidis e difteroides, e alguns indivíduos são portadores intermitentes ou definitivos de S. aureus. Por outro lado, nos indivíduos saudáveis, os seios paranasais e o ouvido médio não possuem flora microbiana.
Deste modo, as amostras devem ser avaliadas quanto à adequação, pois a flora comensal pode ser responsável pela infeção, devendo distinguir-se colonização de infeção, para a correta interpretação dos resultados da cultura.
Exsudado Orofaríngeo Colheita
A colheita deverá ser feita de preferência pela manhã, antes da ingestão de alimentos, devendo evitar-se uso de desinfetantes locais e a administração de antimicrobianos.
Baixar a língua do doente com uma espátula e orientar a zaragatoa para as áreas hiperemiadas (faringe posterior, amígdalas e qualquer área inflamada) sem pús ou material necrótico, pois nestas zonas a presença de substâncias tóxicas inibidoras e a restrição nutritiva impedem a sobrevivência de microrganismos mais exigentes. Outro cuidado importante é evitar que a zaragatoa toque na mucosa bucal e língua.
Devem colher-se 2 zaragatoas: uma para o exame cultural e outra para a preparação das lâminas a usar no exame direto.
Conservar à temperatura ambiente e enviar para o laboratório em meio de transporte apropriado, como o meio de Stuart ou de Amies.
Processamento laboratorial
O agente mais frequente de faringite bacteriana é o Streptococcus pyogenes (β-hemolítico do Grupo A de Lancefield). Entre os restantes agentes causais de faringite encontram-se a N.gonorrhoeae, B.pertussis e C.diphtheriae, devendo a pesquisa destes agentes realizar-se, exclusivamente, quando existe suspeita clínica e por solicitação específica do médico.
Exame Direto
Observação microscópica por coloração de Gram. Notar que, lâminas preparadas 15 minutos após a colheita podem alterar de forma significativa a qualidade do material (com morte da bactéria e destruição celular) e, consequentemente, o resultado.
Exame Cultural
Semear a amostra com zaragatoa, em metade da placa e, de seguida, com ansa estéril em dois quadrantes. O meio utilizado é a gelose de sangue (COS), incubada em atmosfera de aerobiose com 5% de CO2, a 37ºC, durante 48h.
Dado que o S.pyogenes pode ser responsável por complicações como, febre reumática, glomerulonefrite e artrite pós-estreptocócica, o seu isolamento é extremamente importante, devendo sempre ser-lhe atribuído significado clínico.
Após identificação do agente microbiano suspeito procede-se ao respetivo antibiograma.
Exsudado Nasal
O exame do exsudado nasal é usado essencialmente para fins epidemiológicos, na deteção de portadores de S.aureus meticilina resistente. Por sua vez, o despiste destes portadores é fundamental para a vigilância e controlo de infeções nosocomiais.
Colheita
Inserir uma zaragatoa estéril, humedecida em água destilada ou soro fisiológico, nas fossas nasais até encontrar resistência da cartilagem e rodar suavemente contra a mucosa nasal, de ambos os lados.
Repetir o procedimento anterior com uma 2.ª zaragatoa para preparação de lâminas, a utilizar no exame direto.
Conservar à temperatura ambiente e enviar para o laboratório em meio de transporte apropriado, como o meio de Stuart ou de Amies.
Processamento laboratorial
Exame Direto
Observação microscópica por coloração de Gram. Notar que, lâminas preparadas 15 minutos após a colheita podem alterar de forma significativa a qualidade do material (com morte da bactéria e destruição celular) e, consequentemente, o resultado.
Exame Cultural
Semear a amostra com zaragatoa, em metade da placa e, de seguida, com ansa estéril em dois quadrantes. Os meios utilizados são o meio de manitol (MSA), incubado a 37ºC, durante 24h, a gelose de sangue (COS) e a gelose de chocolate (PVX), incubadas em
Entre os microrganismos cujo crescimento se deve valorizar, destacam-se: S.aureus, H.influenzae, M.catharralis e N.meningitidis.
Após identificação do agente microbiano suspeito procede-se ao respetivo antibiograma. Para a deteção direta de S.aureus meticilina-resistentes, o laboratório adquiriu o kit Slidex MRSA Detection®, BioMérieux, um teste rápido de aglutinação de partículas de látex que estão sensibilizadas com um anticorpo monoclonal dirigido contra a Penicillin-Binding Protein 2' (PBP 2’). Após extração, estas partículas reagem especificamente com os MRSA, observando-se aglutinação.
Exsudado Auricular
A infeção auricular pode localizar-se no ouvido externo (otite externa) e no ouvido médio (otite média).
O canal auditivo externo normalmente reflete a flora comensal da pele (Corynebacterium sp. e Staphylococcus sp,), no entanto, o ambiente quente e húmido deste local é propício à colonização por Staphylococcus aureus, Candida albicans e oportunistas gram negativos, como Proteus sp. e Pseudomonas aeruginosa.
O ouvido interno e médio, usualmente estéreis, são suscetíveis a infeções por microrganismos provenientes da nasofaringe. A otite média aguda (OMA) é uma situação clínica muito frequente nos primeiros anos de vida e, tal como a amigdalite, a sua etiologia é diversificada: viral, bacteriana (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) ou mista. Cerca de 80-90% das OMA evoluem espontaneamente de modo favorável e num curto espaço de tempo. O Streptococcus pneumoniae é o microrganismo com menor probabilidade de desaparecer espontaneamente do ouvido médio.
Colheita
Ouvido externo
Introduzir uma zaragatoa no canal auditivo, o mais profundamente possível, e rodar suavemente;
Colocar a zaragatoa em meio de transporte adequado (ex. Stuart); Com outra zaragatoa preparar as lâminas a utilizar no exame direto; Repetir o procedimento anterior no outro ouvido;
Conservar as zaragatoas à temperatura ambiente e enviar para o laboratório. Ouvido médio
O exsudado é colhido pelo clínico, por timpanocentese, e enviado ao laboratório em recipiente estéril.
Processamento Laboratorial
Exame Direto
Observação microscópica, por coloração de Gram. Exame Cultural
Semear a amostra com zaragatoa, em metade da placa e, de seguida, com ansa estéril em dois quadrantes. Os meios habitualmente utilizados são o meio de Cled, incubado a 37ºC, durante 24h, a gelose de sangue (COS), a gelose de chocolate (PVX), e o meio líquido de Brain Heart Infusion (BHI), incubados em atmosfera de aerobiose com 5% de CO2, a 37ºC, durante 48h
Pesquisa de Vírus
Respiratório Sincicial (RSV)
Por fim, relativamente ao aparelho respiratório superior deve ainda mencionar-se a pesquisa do Vírus Respiratório Sincicial (RSV) em amostras da nasofaringe. A infeção por RSV é frequente nos adultos mas está associada a doença suave do trato respiratório superior, no entanto, encontra-se associado a infeção severa (bronquiolite e pneumonia) em idosos e imunocomprometidos. Por outro lado, sabe-se que a otite média está frequentemente associada à infeção por RSV. De realçar que, constitui o principal agente etiológico de bronquiolite infantil, afetando quase todas as crianças nos seus 2 primeiros anos de vida.
No laboratório o kit utilizado é o RSV Respi-Strip®, CorisBioconcept (Anexo 9).
Adenovírus
Os Adenovírus apesar de serem uma causa frequente de infeção aguda do trato respiratório também causam outro tipo de infeções, nomeadamente, ao nível do trato intestinal e da conjuntiva. Nas crianças a manifestação clínica mais comum é a faringite febril aguda e a febre faríngea conjuntival. Deve suspeitar-se de infeção por Adenovírus quando estiver presente doença respiratória com conjuntivite.
Vírus Influenzae A e B
Os vírus da gripe A e B são os responsáveis pela gripe sazonal, que ocorre quase todos os invernos. Além disso, estes vírus podem causar complicações severas tais como bronquite ou pneumonia, particularmente em crianças, idosos ou indivíduos com doença respiratória crónica.
No laboratório o kit utilizado é o Influ A&B Respi-Strip®, CorisBioconcept (Anexo 11).
5.1.2.4 Aparelho Respiratório Inferior
[5]Ao contrário das infeções das vias respiratórias superiores, as que acometem o trato respiratório inferior são, maioritariamente, de etiologia bacteriana e tendem a ser mais graves, principalmente quando causadas por bactérias gram negativas em doentes hospitalizados e debilitados.
Assim, os agentes mais comuns deste tipo de infeções são:
Tabela 11-Agentes causais mais comuns das infeções do trato respiratório superior
Infeções adquiridas na comunidade
S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis Infeções nosocomiais K.pneumoniae P.aeruginosa E.coli Serratia marcescens S.aureus Outros Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydia trachomatis Clamydophila pneumoniae
Burkholderia cepacia (Fibrose Cística)
Colheita
O diagnóstico deste tipo de infeções é frequentemente dificultado pela contaminação da amostra, habitualmente expetoração, com a flora comensal da orofaringe durante a colheita. Apesar da expetoração ser útil em pacientes com tosse produtiva e com capacidade de expetorar e a presença de escarro purulento encontrar-se na maioria dos
