Estudo da Hemostase

As diferentes fases da hemostase podem ser exploradas através dos seguintes testes: Tabela 18 – Fases da hemostase

Hemostase primária

Tempo de hemorragia

Coagulação

Via endógena: Tempo de Cefalina Ativada ou de Tromboplastina Parcial Ativada (APTT) Via exógena: tempo de Quick ou de Protrombina (PT)

Fase final: Tempo de Trombina (TT) e doseamento do Fibrinogénio plasmático

Pós-coagulação

Tempo de Hemorragia

Corresponde à duração de uma pequena hemorragia quando uma incisão de dimensões padronizadas é praticada na pele, artificialmente. Este teste fornece dados relativos à função e número de plaquetas, bem como da resposta da parede capilar à lesão, via fator de von Willebrand e fibrinogénio.

Escolhe-se o local da picada evitando áreas congestas e inflamadas e após assepsia com álcool a 70%, perfura-se com a lanceta o local, deixando o sangue fluir livremente e iniciando o cronómetro no momento da picada. Com papel de filtro secar de 30 em 30 seg. a gota de sangue que se forma, sem tocar na pele. Quando o sangue parar de fluir e de manchar o papel, para-se o cronómetro. Assim, regista-se a duração da hemorragia como o tempo de sangria.

Os valores normais situam-se entre os 2 e 4 min e os valores patológicos poderão resultar de um alongamento do tempo de hemorragia, por toma de medicamentos que inibam as funções plaquetárias (aspirina, anti-inflamatórios não esteroides); trombocitopenia (se <100 x 109_{/L há uma correlação entre o aumento do tempo de hemorragia e a diminuição do}

número de plaquetas) ou, ainda, devido a antecedentes pessoais e familiares de hemorragia (ex. doença de Willebrand).

Este teste não era efetuado no laboratório.

Para a realização dos testes de coagulação e pós-coagulação, o laboratório recorre a um sistema automatizado, o Coasys Plus C®_{, Roche (Fig. 48) Este equipamento possui um}

sistema de deteção baseado na monitorização eletromagnética da formação de um coágulo através do movimento de uma bola de metal (sistema patenteado), permitindo determinar os seguintes parâmetros: APTT, PT, Fibrinógeno, TT, AT III, Dímero D, anti Xa. No laboratório apenas se determinam os quatro primeiros.

É dotado de um suporte com capacidade para 31 amostras, onde se colocam os tubos contendo o sangue colhido com citrato. O sistema inicia a leitura dos tubos colocados no rotor e a programação dos testes para cada tubo é efetuada

automaticamente. Apresenta também um bloco de alumínio com 16 posições para reagentes e 5 posições para plasmas de controlo ou calibração. Entre os principais reagentes utilizados, destacam-se:

STA APTT/STA Cephascreen

Composto por cefalina liofilizada e sílica em meio tamponado, é usado para a determinação in vitro do APTT em plasma citratado.

Princípio

Envolve a recalcificação do plasma em presença de uma quantidade padronizada de cefalina (substituto plaquetário) e de um ativador de superfície (sílica). É medido o tempo decorrido entre a adição de iões Ca2+_{e a formação do coágulo.}

Objetivo

É um teste de rastreio para os fatores de coagulação XII, XI, IX, VII, X, V, II e Fibrinogénio.

As principais aplicações são a determinação de deficiências congénitas e adquiridas destes fatores, bem como a monitorização da terapêutica de heparina com heparina não fracionada (UFH)

Resultados

 Normal: valor médio de 33,5 seg. mas depende da idade do paciente, sendo que as crianças têm valores prolongados e os adultos mais velhos tempos mais curtos.  APTT prolongado:

- deficiência congénita, mesmo quando o PT está normal pode haver deficiência de VII, IX, XI, XII. Se estes estiverem normais é possível que exista uma deficiência de precalicreína (fator fletcher) e de quininogénio de alto PM (fator Fitzgerald)

- deficiência adquirida e estados patológicos (deficiência hepática, CID, fibrinólise, anticoagulante circulante, tratamento com inibidores da trombina como hirudina ou argatroban, tratamento com heparina ou anticoagulantes orais).

STA Neoplastin Plus

Usado na determinação in vitro do PT em plasma citratado. Contém um inibidor específico da heparina não afetando o tempo determinado.

Contém um reagente de tromboplastina liofilizado e uma solução de cloreto de cálcio. Reconstitui-se e repousa 10 min.

Princípio

até ao início da coagulação é comparado com o tempo determinado utilizado um padrão normal.

São medidas as atividades dos seguintes fatores de coagulação: II (Protrombina), V (Proacelerina), VII (Proconvertina) e X (Stuart).

O tempo decorrido entre a pipetagem do reagente e a formação do coágulo é medido.

Os resultados são expressos como 1% da atividade normal, com ajuda de curvas de calibração.

Objetivo

Na fase estável da terapêutica anticoagulante oral, os resultados podem variar significativamente conforme a origem do reagente de tromboplastina e o analisador usado. Para contornar este problema a OMS introduziu um procedimento de padronização válido internacionalmente para as tromboplastinas. Assim, o rácio PT é convertido no INR usando a seguinte fórmula:

INR = (PT doente/ PT médio normal) ISI

ISI – este valor é obtido através de análises comparativas entre o reagente de tromboplastina padronizado e um reagente de tromboplastina de referência internacional.

Recomenda-se a utilização do INR para avaliação do PT em doentes a fazer terapêutica com antagonistas da Vitamina K (diminuição dos níveis plasmáticos do fator II ou protrombina, fator VII ou proconvertina e do IX ou anti-hemofílico B) devido à sua sensibilidade relativamente às variações de concentração dos mesmos.

Resultados (tempo em seg., rácio PT, % da atividade normal e INR)  Normal: valor médio de 13,1 s, > 70% ou INR =1

 PT prolongado:

- deficiências congénitas de fator II, V, VII e X - insuficiência hepática

- tratamento com antagonistas da vit K - hipovitaminose K

Os objetivos habitualmente fixados para os tratamentos anticoagulantes são os seguintes: Tabela 19 – Valores normais de INR de acordo com a indicação clínica

Indicação INR

- Tratamento na fase aguda de uma trombose/embolia pulmonar

- Prevenção das embolias sistémicas em caso de enfarte do miocárdio, etc. - Flebite reincidente

2-3

- Próteses valvulares mecânicas - Embolias sistémicas reincidentes

3-4,5

No laboratório, os “Trombotestes” realizam-se às quintas-feiras, nos doentes que fazem terapêutica anticoagulante (cumarínicos) por diversas razões (ex. Hipertensão arterial, próteses). O laboratório recebe, em envelopes próprios para o efeito, a “Folha de Registo de Trombotestes” (com o n.º do tubo e o nome do paciente) e os Cartões individuais dos pacientes onde o analista vai registando os valores de INR obtidos ao longo do controlo mensal (nem sempre é mensal porque algumas pessoas se descuidam com a medicação ou alimentação).

Fibrinogénio

Consiste em trombina humana liofilizada adicionada de inibidor da heparina, para a determinação quantitativa dos níveis de fibrinogénio em plasma citratado.

Princípio

O fibrinogénio é uma glicoproteína presente no plasma numa concentração entre 2 a 4 g/dl, sendo sintetizado no fígado e pelos megacariócitos. Tem um tempo de semivida de 3 a 5 dias.

Em presença de excesso de trombina, o tempo de coagulação de uma amostra de plasma diluído é inversamente proporcional à concentração de fibrinogénio.

Objetivo

Parece estar envolvido em eventos cardiovasculares trombóticos. Resultados

 Normal: 2-4g/dl

 Aumento: diabetes, síndroma inflamatório e obesidade  Diminuição: CIVD (fibrinólise)

STA Thrombin

Contém um reagente de trombina liofilizado. Princípio

A amostra de plasma ao misturar-se com o reagente resulta na transformação do fibrinogénio em fibrina. Mede-se o tempo que decorre desde a adição do reagente até à formação do coágulo.

Objetivo

O tempo de trombina está prolongado quando se produz uma hipofibrinogenemia (ex. cirroses, hepatites) ou quando existe no plasma uma antitrombina (ex. heparina). Outras substâncias que inibem a coagulação incluem o sulfato de protamina e as paraproteínas. Resultados

Normal: 15-20 seg.