MODULAR ANALYTICS SWA ® (Roche)

(Roche)

De facto, os testes abrangidos por estas áreas

laboratoriais são praticamente todos automatizados, merece especial atenção o equipamento MODULAR ANALYTICS SWA®_{, Roche (Fig. 54) capaz de oferecer}

combinações de até 4 módulos analíticos, possibilitando a integração de Química Clínica e Imunoquímica numa única plataforma. Destacam-se os seguintes componentes:

Tabela 20 – Componentes do MODULAR ANALYTICS SWA®, Roche

Unidade de controlo

Unidade core

- Para a entrada, transporte de racks (linha D), saída de racks (linha H) e repetição da análise

(linha G), por cada módulo. Possui uma área de entrada para amostras de urgência (STAT), com prioridade na pipetagem. Capacidade para 300 amostras/60 racks.

Módulo Elétrodo Seletivo de Iões (ISE)

- Técnica eletroquímica por Potenciometria indireta - Determinação dos iões Na+, K+ e Cl-

- Capacidade para 900 testes/hora

Módulos de Imunoensaio (E1 e E2)

- Técnica espectral ótica por Eletroquimioluminescência

- Determinação de parâmetros com base em ensaios imunoenzimáticos - Capacidade para 170 testes/hora

Módulo de Bioquímica (P)

- Técnica espectral ótica por Fotometria

- Determinação de enzimas, substratos e proteínas específicas; monitorização terapêutica de fármacos; determinação de drogas de abuso e parâmetros urinários

- Capacidade para 800 testes/hora

Tabela 21 – Parâmetros analíticos determinados no Módulo E

Parâmetros - Módulo E1 e E2

Anemia Fertilidade/Hormonas Hepatite

Ferritina Vitamina B12 Ácido Fólico LH FSH Prolactina Estradiol Progesterona Testosterona β-hCG DHEA-S

Rubéola, IgM, IgG Toxoplasma, IgM, IgG Ag HIV Ag HBs Anti-HBs Anti-HBc Ag HBe Anti-HBe

Diabetes Tiróide Oncologia

Insulina TSH T3 T3 livre T4 T4 livre TG Anti-TG Anti-TPO AFP CEA CA 125 CA 19-9 PSA PSA livre

Marcadores ósseos Outros

PTH IgE

Aquando da validação dos resultados analíticos mais frequentes resultantes do módulo E1/E2, convém ter presente os seguintes conceitos:

Ferritina

Proteína de armazenamento do ferro principalmente intracelular (no fígado e macrófagos). O seu doseamento permite avaliar a quantidade de ferro armazenada no organismo, distinguindo as anemias hipocrómicas por carência de ferro (ferritina baixa) das anemias inflamatórias (ferritina > 150 µg/L). A ferritina está muito elevada (> 1000 µg/L) em caso de hemocromatose e em certos cancros (pâncreas, pulmões, etc.)

Valores de Referência Mulher (13 - 150 ng/ml) Homens (30 – 400 ng/ml) Vitamina B12/Ácido fólico

Ambos são vitaminas hidrossolúveis do complexo B e são necessários para a normal formação dos eritrócitos e tecidos, na reparação celular e na síntese de DNA. O folato é encontrado em vegetais de folha verde, enquanto que a vitamina B12 está presente em numerosos alimentos de origem animal São determinados, predominantemente, para auxiliar no diagnóstico de casos de anemia macrocítica e de neuropatia, para avaliar o estado nutricional de alguns pacientes e na monitorização da eficácia do tratamento para a deficiência de vitamina B12 ou de folato. Notar que, como os eritrócitos contêm trinta vezes mais folatos que o plasma, qualquer hemólise falseia o resultado.

Valores de Referência Vitamina B12 (197 - 866 pg/ml) Ácido fólico (2,0 – 9,1 ng/ml) LH/FSH

Estas duas hormonas, segregadas pela hipófise anterior (sob o controlo do hipotálamo), atuam em conjunto para provocar a estimulação das gónadas. Na mulher, a FSH assegura a maturação folicular e a secreção de estrogénios e a LH desencadeia a ovulação no momento do seu pico secretório, mantendo a secreção do estradiol e progesterona. Um valor baixo de FSH poderá resultar de anomalia hipofisária (verdadeira; hipotálamo- hipofisária ou hiperprolactinemia) e um valor elevado poderá indicar uma insuficiência ovárica. Nos tratamentos de esterilidade, o doseamento da LH permite determinar o

momento da ovulação porque o pico da LH precede-a em 24 horas. No homem, a FSH contribui para a espermatogénese e a LH para a síntese de testosterona.

Prolactina

Segregada pela hipófise anterior e, inversamente a outras hormonas hipofisárias, bloqueada por um fator hipotalâmico – PIF (Prolactin Inhibiting Factor), ele próprio sujeito a diversas inibições, nomeadamente medicamentosas, como a dopamina. Assim, devem ter- se em consideração que medicamentos que bloqueiem os recetores dopaminérgicos são responsáveis por hiperprolactinemias: neurolépticos, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepinas, entre outros. Por outro lado, durante a gravidez, a prolactina aumenta até aos 250 µg/L pouco antes do parto e em caso de amamentação, cada mamada provoca um pico de secreção cuja amplitude atenua com o tempo. Acima de 100 µg/L, o diagnóstico de adenoma de prolactina é muito provável. Na mulher, a hiperprolactinemia é responsável por amenorreia, associando-se a uma hipofertilidade, e nos homens, é responsável por hipogonadismo hipogonadotrófico, com impotência.

Valores de Referência Mulher (6-29,9 ng/ml) Homens (4,6-21,4 ng/ml) Estradiol (17-Beta-Estradiol/E2)

O estradiol é o principal estrogénio segregado durante o ciclo ovárico, constituindo o estrogénio da mulher em período de atividade fértil. Valores patológicos poderão surgir por abaixamento (< 50 ng/l) perante uma amenorreia, confirmando um hipofuncionamento do ovário e cuja origem poderá ser localizada pelo doseamento da FSH; e valores patológicos elevados observam-se no decurso de certos tumores da granulosa e da teca, por hiperprolactinemia. O doseamento dos estrogénios é muito importante para avaliar a eficácia dos tratamentos indutores da ovulação.

Progesterona

O doseamento da progesterona traduz a secreção do corpo amarelo, com a sua taxa a elevar-se na segunda metade do ciclo ovárico. Aparece imediatamente antes da ovulação até atingir, na fase luteínica, pelo menos 10 µg/l. Constitui-se como indispensável à manutenção da gravidez, cuja secreção aumenta regularmente até ao final. Uma vez que, por volta da 10ª semana de gravidez a sua secreção é substituída pela secreção

placentária, o seu doseamento informa sobre o crescimento e atividade funcional da placenta, mas é um indicador medíocre do estado do feto.

Testosterona

No homem, a testosterona é o principal androgénio segregado pelas células testiculares de Leydig que se encontram sob o controlo de hormonas gonadotróficas hipofisárias. Na mulher, dois terços da testosterona resultam da transformação periférica da delta-4- androstenediona, a qual é segregada metade pelos ovários e metade pelas suprarrenais. A testosterona circula no plasma ligada a uma proteína específica, a TEBG (Testosterone Estradiol Binding Globulin). Doseia-se em caso de hipogonadismo no homem (periférico quando há elevação de FSH e LH e secundário a uma insuficiência hipofisária quando acompanhado por uma diminuição de FSH e LH) e de hirsutismo na mulher. Na mulher, o doseamento da testosterona acoplado ao delta-4-androstenediona e eventualmente ao da 17-OH-progesterona tem um valor de orientação insubstituível em caso de hirsutismo. A presença na urina de um atleta de testosterona numa relação de 1 a 6 com a epitestosterona (T/E >6) constitui uma infração ao regulamento antidoping, a menos que esteja relacionada como um tumor.

Valores de Referência Mulher (0,06 - 0,82 ng/ml) Homens (2,84 – 8,0 ng/ml) β-hCG

A hormona coriogonadotrófica (hCG) é uma glicoproteína segregada pelo sinciotrofoblasto que mantém a secreção do corpo amarelo durante o 1º trimestre de gestação, até que a placenta o substitua. Esta hormona surge 48h após a implantação do ovo (≥10 U/L a partir do 10º dia). A hCG é composta por duas subunidades: uma cadeia comum às LH, FSH e TSH e uma cadeia beta específica, sendo esta última que se doseia. O seu doseamento no sangue permite assim realizar o diagnóstico precoce da gravidez e funciona também como marcador tumoral porque é segregada por certos tumores trofoblásticos ou testiculares. De destacar, ainda, que este doseamento, juntamente com o da α-fetoproteína e do estriol, faz parte dos marcadores séricos que, aliados à idade da mãe, permitem uma avaliação do risco de trissomia 21 no feto.

Valores de Referência Antes da menopausa (< 5 mU/ml) Depois da menopausa (< 10mU/ml) Homens (< 3 mU/ml)

DHEA-S (Sulfato de Desidroepiandrosterona)

O DHEA-S é uma pró-hormona sem atividade androgénica própria, mas que é catabolizada em androgénios virilizantes (ex. testosterona, androstenediona, estrogénio). A sua origem é maioritariamente suprarrenal. A taxa de DHEA-S é elevada nos tumores virilizantes das suprarrenais e nas hiperplasias congénitas por défice em 11-hidroxilase. Notar que a sua taxa diminui com a idade.

Valores de Referência Mulher (< 407 µg/dl) Homens (< 492 µg/dl) TSH (Tireoestimulina hipofisária)

A TSH estimula todas as fases da hormogénese tiroideia e a sua secreção depende do retrocontrolo sobre ela exercido, pelas hormonas da tiroide. A elevação da TSH é o sinal mais sensível de hipotiroidismo primário periférico, durante o qual a TSH é superior a 20mU/L, enquanto a T4 livre está diminuída. Durante o tratamento, a normalização da TSH circulante permite assegurar que a dose substitutiva é suficiente. O objetivo é obter taxas de TSH < 1mU/l e os doseamentos devem respeitar um intervalo de 2 meses entre eles, pois a diminuição da TSH é lenta. O hipotiroidismo de origem central (hipofisário) traduz-se por diminuição da taxa da TSH e da T4 e por ausência de resposta à TRH. Por outro lado, o hipertiroidismo manifesta-se por uma taxa permanentemente baixa da TSH (< 0,1 mU/l), que se torna indetetável e que é acompanhada de uma elevação das hormonas tiroideias T3 e T4 (exceto em caso de adenoma tóxico em que a T3 livre é elevada e a T4 livre é normal ou pouco elevada).

Valores de Referência Média (0,27-4,2 µU/ml) T4 (Tiroxina)

A T4 representa 80% da produção hormonal da tiroide e circula no plasma ligada a proteínas fixadoras, como a TBG (thyroxine bnding globulin) e a TBA (thyroxine binding prealbumin). Entre os diversos fatores que podem aumentar e diminuir estas proteínas e, por isso, dificultar a interpretação de um doseamento T4, encontram-se: toma de estrogénios; gravidez; hepatite citolítica e toma de glucocorticoides, síndromes nefróticas e malnutrição, respetivamente. Assim, é preferível dosear a fração livre (T4L) que, embora quantitativamente mais faca, é a única ativa.

Valores de Referência T4L Média (0,8-2,0 ng/dl)

T3 (Triiodotironina)

A T3 é uma hormona tiroideia que resulta essencialmente (80%) da desiodação da T4 ao nível dos tecidos periféricos (fígado, músculos, rins, cérebro) e apenas 20% da T3 são segregados diretamente pela tiroide. Tal como a T4, a T3 está ligada às proteínas transportadoras, logo, os fatores que modificam a ligação T4-TBG influenciam de igual modo a ligação T3-TBG. As causas de erro devidas às variações da TBG são as mesmas que para T4. Assim, é também preferível dosear a T3 livre. Por vezes, a T3L é a única hormona tiroideia elevada em alguns hipertiroidismos.

Valores de Referência T3L Média (2,9-6,1 pg/ml)

TG (Tiroglobulina)

Como principal constituinte do coloide da tiroide, a TG é o suporte da síntese, do armazenamento e da libertação das hormonas tiroideias. Excetuando os casos em que a arquitetura da tiroide é desorganizada por lesões inflamatórias ou tumorais, a TG não é comumente encontrada na circulação. Assim, dado que a maioria das doenças da tiroide são responsáveis por elevar a taxa de TG, o seu doseamento não tem muito interesse, porem pode ser utilizado como marcador de um cancro da tiroide. Após tratamento, os seus valores devem normalizar, com a persistência de taxas elevadas ou sua subida a sugerir a ocorrência de recidivas.

Valores de Referência Média (< 78 ng/ml)

Anticorpos antitiroideus (anti-TB e anti-TPO)

Estes anticorpos dirigidos essencialmente contra a tiroglobulina e a tiroperoxidase (o antigénio microssomal mais importante das células da tiroide) e estão presentes em cerca de 10% dos indivíduos normais. No entanto, a sua determinação poderá ser prescrita para auxiliar a distinguir entre uma doença autoimune da tiroide e outras formas de tiroidite. Estes anticorpos são um sinal importante de tiroidite de Hashimoto e a associação de um bócio duro e indolor com uma taxa elevada destes anticorpos é muito característico desta doença, que evolui lentamente para insuficiência tiroideia. Observam-se igualmente títulos

elevados de anti-TB em 20% dos cancros da tiroide, podendo interferir com o doseamento da tiroglobulina que é utilizado para detetar recidivas pós-tiroidectomia.

AFP (Alfa Feto Proteína)

Glicoproteína sintetizada pelo fígado e a principal proteína do soro fetal. Passa ao sangue materno por volta da 32ª semana de gravidez e desaparece do soro do bebé no ano seguinte ao nascimento. O seu reaparecimento na criança ou no adulto pode ocorrer nos cancros do fígado e do testículo (elevações > 400 ng/ml). No primeiro caso, as taxas observadas são muito variáveis não permitindo constituir um meio de diagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular, porém é um bom elemento de vigilância após excisão do tumor. No último caso, ainda que o doseamento da AFP contribua para o diagnóstico perante um testículo hipertrofiado, é sobretudo importante para o acompanhamento terapêutico. Este marcador é também útil na despistagem de malformações fetais, aumentando no líquido amniótico, recolhido por amniocentese, entre a 14ª e a 16ª semana.

Valores de Referência Adulto (< 10 ng/ml)

Nascença (10 000-100 000 ng/ml) Grávidas (< 300 ng/ml)

CEA (Antigénio Cárcino Embrionário)

O CEA é um antigénio circulante associado a cancros colorretais e o seu nome provém da sua identidade com um antigénio da mucosa do cólon embrionário. A taxa de CEA eleva- se sobretudo nos cancros colorretais, frequentemente, acima dos 25ng/ml (a sua elevação está relacionada com o grau de diferenciação do cancro). Elevações > 25ng/ml poderão observar-se em adenocarcinomas do esófago e estômago, nos cancros do pulmão, do pâncreas e da mama (estado evolutivo geralmente metastático) e, ainda, na retocolite hemorrágica, doença de Chron, hepatites e pancreatites crónicas. Portanto, este marcador não parece ser o mais adequado como meio de despistagem do cancro do cólon num estado subclínico.

CA 125

O CA 125 é um antigénio circulante associado aos cancros do ovário e o melhor marcador dos mesmos, observando-se também valores elevados nos cancros do cólon ou da mama com metástases e nas endometrioses.

CA 19-9

O CA 19-9 é um antigénio circulante associado sobretudo ao cancro do pâncreas (marcador quando > 300 U/ml), observando-se igualmente taxas elevadas em caso de pancreatite crónica (até 1000 U/ml) e sobretudo de colestase. Contudo, não deve ser utilizado como meio de despistagem do cancro do pâncreas numa fase subclínica, mas apenas como um meio eficaz de vigiar a evolução após a ressecação do tumor. Este antigénio é também um marcador dos cancros colorretais, mas com menor sensibilidade.

Valores de Referência < 40 U/ml PSA total/ PSA livre

Este antigénio circulante é uma glicoproteína segregadas pelas células glandulares da próstata e não se encontra em qualquer outro tecido. Uma parte do PSA existe sob a forma livre (cerca de 10%). A despistagem do cancro da próstata por doseamento sistemático do PSA ainda é motivo de discussão, realçando-se a maior importância da velocidade ou ritmo de progressão do PSA. Admite-se que um aumento > 20%/ano, ou >0,75ng/ml levanta a suspeita de cancro. O valor considerado normal para o PSA total é < 4ng/ml e existe o consenso de que níveis > 10 ng/ml sugerem um risco aumentado para cancro da próstata (> 67%). Níveis entre 4-10 ng/ml poderão indicar cancro da próstata (cerca de 25% de hipóteses), hiperplasia benigna da próstata ou prostatite. Estas condições são mais comuns nos idosos que, no geral, apresentam níveis de PSA mais elevados. Este intervalo de concentrações é designado por “zona cinzenta”, onde a determinação do PSA livre se torna mais útil, com níveis de PSA livre reduzidos a sugerir maior probabilidade de cancro da próstata. Assim, a relação PSA livre/PSA total pode ajudar o clínico a decidir quanto à realização de biópsia prostática (< 0,15 é indicador de cancro)

Insulina

A insulina, segregada pelas células dos ilhéus de Langerhans pancreáticos, é uma hormona hipoglicemiante que favorece o armazenamento e utilização da glicose pelo fígado, a captação da glicose pelas células periféricas e estimula a lipogénese. Os diabéticos tratados por insulina desenvolvem anticorpos anti-insulina que alteram o doseamento da insulina sérica total. Nesse caso, convém dosear a insulina livre separando-a do seu anticorpo por precipitação.

Valores de Referência 2,6-24,9 µU/ml PTH (Paratormona)

A secreção da PTH, regulada pela calcemia, contribui para a manutenção dos níveis séricos de cálcio dentro da normalidade. Para isso, ao nível dos ossos aumenta a absorção óssea e ao nível dos rins estimula a reabsorção do cálcio e aumenta a fosfatúria. Geralmente o doseamento da PTH é solicitado para auxiliar no diagnóstico de uma hipocalcemia ou hipercalcemia e para monitorizar a eficácia do tratamento no caso de ser uma condição associada à paratiroide. Assim, podem ocorrer as seguintes situações: Tabela 22 – Interpretação dos valores de cálcio e PTH

Cálcio PTH Interpretação

Baixo Alta

A PTH está a responder corretamente devendo complementar-se o diagnóstico de hipocalcemia com outros testes (ex. vitamina D, fósforo, magnésio)

Baixo Normal/Alta A PTH não está a responder corretamente, provavelmente devido a um hipoparatiroidismo (ex. doenças autoimunes)

Alto Alta

A paratiroide está a produzir PTH em excesso, devendo investigar-se se consiste num hiperparatiroidismo 1º (tumor da paratiroide), num hiperparatiroidismo 2º (insuficiência renal ou mal-absorção) ou hiperparatiroidismo 3º (hiperparatiroidismo 2º crónico)

Alto Baixa A PTH está a responder corretamente. Devem investigar-se outras causas para a hipercalcemia.

IgE

A hipersensibilidade imediata do tipo I agrupa a anafilaxia e as doenças atópicas, caracterizando-se por uma produção excessiva de imunoglobulinas do tipo IgE. Estas IgE sensibilizam os mastócitos e os basófilos que, sob a sua influência, rompem os grânulos, libertando os mediadores implicados na reação alérgica. Uma elevação das IgE totais (não específicas) é, no entanto, difícil de interpretar dado que cerca de 20% dos indivíduos normais possuem IgE séricas totais > 150 UI/ml (boa resposta) e 20% dos doentes alérgicos possuem uma concentração de IgE fraca (má resposta). Por outro lado, taxas elevadas de IgE observam-se sem ser em qualquer alergia, tanto nas parasitoses, nos linfomas, na sarcoidose assim como em certas imunopatias excecionais. Assim, exceto no eczema atópico do lactente, o doseamento das IgE séricas totais constitui apenas um elemento de orientação

Valores de Referência Média (< 100 UI/ml)

Rubéola

O serodiagnóstico da rubéola é realizado em três situações particulares: em todas as mulheres jovens em idade fértil, antes de decidir sobre uma vacinação (sob controlo contracetivo); durante o exame pré-gestacional em que é obrigatório e em caso de suspeita de rubéola numa mulher grávida ou num recém-nascido.

A primoinfeção provoca uma resposta por anticorpos tanto de IgM (durante três a seis semanas) como de IgG, enquanto que as reinfeções apenas estimulam as IgG. Mas a presença de IgM anti-rubeólicas não é patognomónico de primoinfeção, logo, a interpretação deverá ser feita em função de um contexto clínico. Sempre que o contexto clínico não seja suficientemente evocador devem ser realizados testes complementares, como o teste de avidez das IgG rubeólicas (primoinfeção - avidez <50% e reinfeção - avidez 80-100%).

Toxoplasma

O diagnóstico serológico da toxoplasmose, infeção muitas vezes inaparente e responsável por fetopatias, é obrigatório aquando do exame pré-gestacional. Neste caso, procura-se identificar as mulheres seronegativas que constituem uma população de risco face à toxoplasmose e que devem ser vigiadas mensalmente durante toda a sua gravidez. Numa mulher grávida, procura-se detetar uma primoinfeção materna através da presença de IgM ou pela elevação das IgG em duas colheitas sucessivas. De realçar que, existem grandes

variações individuais, em relação ao esquema clássico de aparecimento e persistência das IgM e IgG, tornando delicada a interpretação da serologia toxoplasmática.

Hepatites Virais Hepatite A

O diagnóstico da hepatite A assenta na deteção de anticorpos anti-HAV da classe IgM porque esses anticorpos são detetáveis desde os primeiros sinais clínicos, persistindo 2 ou 3 meses. No adulto é importante seguir o doente até à sua negativação. Os anticorpos da classe IgG aparecem pouco tempo depois das IgM e persistem durante toda a vida. A presença de anti-HAV total evita a vacinação desnecessária.

Hepatite B

A prevalência da hepatite B diminuiu nos países industrializados devido à vacinação e aos esforços de prevenção efetuados. No entanto, os toxicodependentes, os homossexuais e os alcoólicos continuam a ser grupos de risco.

Hepatite C

Foi durante muito tempo a hepatite pós-transfusional mais frequente. Atualmente, o risco de contágio pós-transfusional é fraco, devido à obrigatoriedade de despiste para todos os dadores de sangue. O diagnóstico de hepatite crónica assenta essencialmente na deteção de anticorpos anti-HCV, no entanto, a presença de anti- HCV apenas representa uma exposição ao vírus, não distinguindo entre infeção passada ou presente. Assim, são necessários testes que detetem diretamente a Fig. 55 – Interpretação do painel de marcadores da hepatite B

Algoritmo de decisão:

Resultado + (cut-off >5,0)→ Repetir análise

 Se Resultado –: validar como negativo

 Se Resultado novamente +: validar como positivo e recomendar a confirmação do resultado por técnica de PCR ou immunoblot.

HIV

O HIV é o agente da sida, um retrovírus com tropismo para os linfócitos T4 (CD4). O método de despistagem é um método imunoenzimático que utiliza como antigénios proteínas membranares, detetando anticorpos anti-HIV1 e anti-HIV2. Pelo facto de detetar os anticorpos e não os antigénios virais, não permite reconhecer a infeção por HIV na sua fase mais precoce, isto é, antes da formação de anticorpos. Esta fase pré-serológica dura em média três semanas e não excede normalmente as seis semanas. O método engloba ainda falsos positivos associados à presença de antigénios das linhagens celulares utilizadas para a cultura do HIV e, por isso, deve ser sempre objeto de confirmação por Western-blot.

Algoritmo de decisão:

Resultado + (cut-off >2,0)→ Recentrifugar a 3500 rpm, 15 min e repetir análise  Se Resultado –: validar como negativo

 Se Resultado novamente +: solicitar nova colheita e, se o resultado for positivo confirmar por técnica de westernblot, se o resultado for negativo considerar falso positivo e verificar,