AVALIAÇÃO DO LACTATO SANGUÍNEO DE PACIENTES COM DPOC APRESENTANDO DIFERENTES GRAUS DE OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS, ANTES E APÓS O TESTE DE CAMINHADA
DE SEIS MINUTOS
Náira Bueno Seixas
Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida nairabs@puccampinas.edu.br
Prof. Dr. Mário Augusto Paschoal
Grupo de Pesquisa: Função autonômica cardía- ca e atividade física na saúde e na doença
Centro de Ciências da Vida fisioni@puc-campinas.edu.br
Contextualização: Estudos revelam que além do acometimento pulmonar, a Doença Pulmonar Obstru- tiva Crônica (DPOC) pode provocar disfunção mus- cular periférica secundária a consequências metabó- licas sistêmicas. Hipoxemia e aumento da lactacide- mia durante atividades físicas leves e moderadas, como o Teste de Caminhada de seis minutos (TC6min), podem refletir a capacidade do sistema tampão em manter o equilíbrio do organismo.
Objetivo: Avaliar se o grupo com maior obstrução pulmonar apresenta maior correlação com a menor distância percorrida no teste e, principalmente, com maiores elevações no valor de lactato sanguíneo.
Método: Foram estudados 29 indivíduos, divididos em grupos: controle (n=10), DPOC leve (n=9) e DPOC moderado (n=10), com grau da doença quan- tificado por VEF1 e índice de Tiffeneau obtidos em espirometria prévia. Testes de correlação e compara- tivos avaliaram dados clínicos e antropométricos, dinamometria, manovacuometria, além da lactacide- mia antes e após o exercício (TC6min). A amostra de sangue para análise do lactato foi obtida por lactíme- tro Roche®. A análise estatística foi realizada atra- vés do software Graph Pad Prism 6, por teste de Kruskal-Wallis com significância p<0,05. Empregou- se correlações de Spearman para avaliar a magnitu- de de interferência das variáveis.
Resultados: Submetidos ao TC6min, pacientes com maior limitação ventilatória mostraram maiores alte- rações na capacidade de “clearance” do lactato pro- duzido. O grupo DPOC moderado mostrou significa- tiva elevação da lactacidemia após TC6min, o que não ocorreu com os demais grupos, mesmo com menor desempenho, representado pela menor dis- tância percorrida. Além disso, quanto maior a fre- qüência cardíaca ao término do TC6min, maior foi o valor de lactato sanguíneo, nos grupos DPOC leve e moderado.
Conclusão: O grau de DPOC está associado à mai- or produção de lactato sanguíneo no exercício, de-
monstrando que a disfunção ventilatória e sua reper- cussão multissistêmica foram responsáveis pela limitação metabólica.
Palavras-chave: limiar anaeróbio, exercício físico, DPOC.
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde, Medi- cina
1. INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como enfermidade respiratória com obs- trução crônica do fluxo aéreo, não totalmente rever- sível, geralmente progressiva. Está associada a um processo inflamatório crônico que produz alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (en- fisema pulmonar). A predominância destas altera- ções é variável em cada indivíduo [1].
Atualmente a doença é de extrema relevância, com elevadas taxas de morbimortalidade e estimati- va de aumentos progressivos. Em 2013, estudos apontam para três milhões de mortes a cada ano, 5% de todas as causas de morte, com aumento con- siderável entre as mulheres. O envelhecimento da população, o contexto da DPOC como doença sis- têmica e a epidemia da multimorbidade aumentam a complexidade do manejo da doença [2].
Está bem estabelecido que, além do acometi- mento pulmonar, a DPOC apresenta consequências sistêmicas que podem levar à disfunção muscular periférica, com maior fatigabilidade muscular, menor tolerância ao exercício e menor sobrevida [3].
Segundo Paschoal (2002)[4] “muitas são as mo- dificações adaptativas de caráter morfológico e fun- cional decorrentes da exposição prolongada ao trei- namento aeróbio observadas no DPOC”, mas elas dependem de fatores como as características dos protocolos de treinamento desenvolvidos e a motiva- ção.
Entre as modificações, por causar limitação à captação de oxigênio, a doença provoca hipoxemia, que está associada à redução da capacidade de realização de trabalho físico que cursa para a redu- ção da massa magra e da força e endurance da musculatura de membros e respiratória [3].
Esses aspectos, somados ao tempo de doença, provocam uma tendência ao aumento na lactacide- mia, mesmo durante a realização de atividades físi- cas leves e moderadas [4-7].
O mecanismo bioquímico que justifica a altera- ção está relacionado à reduzida densidade mitocon- drial e à menor capacidade oxidativa muscular, le- vando à queda do pH e ao acúmulo de ácido lático resultante da inabilidade da conversão do oxigênio em energia em situações ácidas [8]. Esse acúmulo revela a menor capacidade de “limpeza” (clearance) ou metabolização do mesmo durante o esforço, em que há elevação na sua produção, como resultado da ativação das células musculares [5,9].
Por isso, a análise dos níveis de lactato sanguí- neo é importante por avaliar a capacidade dos siste- mas tampões, em manter ou não, condições de equi- líbrio do pH do meio interno quando a pessoa avalia- da está exposta a determinado protocolo de esforço.
A fim de avaliar pacientes e saudáveis durante esforço físico, desde os anos 80, foi sendo aprimora- do um dos protocolos de esforço mais empregados:
o teste de caminhada de seis minutos (TC6min).
Esse protocolo foi desenvolvido a partir de estu- dos preliminares de Cooper [10] que depois foram aprimorados por Mc Gavin [11] e Butland e col [12].
Butland et al (1982)[12] foram os primeiros a propor um protocolo com seis minutos e, quando essa proposta foi colocada em prática houve grande adesão, pois as anteriores previam um tempo de doze minutos, condição inadequada aos pacientes mais graves que não conseguiam completá-lo [13].
Por ser fácil, não exigir material dispendioso e sofisticado, revelar boa capacidade de reprodutibili- dade, alta confiabilidade e excelente correlação com testes realizados com aparelhos complexos, caros e confiáveis como ergoespirômetros, o TC6min se difundiu pelo mundo, deixando de ser utilizado exclu- sivamente na área respiratória [12-16].
Portanto, no presente trabalho o TC6min foi o protocolo empregado na avaliação de capacidade funcional cardiorrespiratória de pacientes com DPOC com a intenção de se avaliar um dos aspectos pouco estudados nessa linha de investigação, o quanto o grau de obstrução das vias respiratórias pode interfe- rir no desempenho dos doentes, e quanto isso repre-
sentaria em termos metabólicos com o acompanha- mento da medição do ácido lático no sangue.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo, de caráter longitudinal, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas Envolvendo Se- res Humanos do Centro de Ciências da Vida da Pon- tifícia Universidade Católica de Campinas, parecer 393.938.
2.1. Seleção dos voluntários
Foram selecionados 10 voluntários para o grupo controle e 19 portadores de DPOC, classificados em leves (n=9) ou moderados (n=10) de acordo com a relação VEF1/CVF e Índice de Tiffeneau.
Os critérios de inclusão foram: ex-tabagista (há pelo menos seis meses), não etilista ou praticante de atividade física, condição de estabilidade na doença (incluindo medicação), faixa etária ampla (bronquite crônica: 40-50 anos; enfisema pulmonar: mais de 60 anos), 20 ≤ IMC ≤ 35 e assinatura do termo de con- sentimento livre esclarecido.
Já os critérios de exclusão: não atenderem crité- rios de inclusão, não apresentarem valores estabele- cidos para VEF1 e Índice de Tiffeneau, portadores de doenças respiratórias associadas ao DPOC, HAS não controlada, cardiopatia importante, insuficiência cardíaca e grande dificuldade de compreensão.
Após receber a orientação sobre os procedimen- tos que seriam realizados, o voluntário leu e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.
2.2. Avaliação antropométrica
Os voluntários foram posicionados, sem calça- dos, na balança Filizola® pré-calibrada, contendo unidades de 100 gramas, para obtenção do peso.
Neste mesmo aparelho, por meio de haste metálica com valor escalar unitário em centímetros (cm) o voluntário se posicionou em posição bípede de cos- tas para a haste metálica, sendo obtida sua estatura.
2.3. Avaliação clínica
Inicialmente, confirmava-se que o voluntário ha- via seguido as orientações de não ter ingerido chá, refrigerante de cola, café, chocolate e guaraná no dia do registro e ter tido uma boa noite de sono.
A avaliação constou com uma breve anamnese, registro da frequência cardíaca (FC) obtida por car- diofrequencímetro Polar S810i® (Kempele, Finlândia) após a permanência dos voluntários por 5min em decúbito supino em sala climatizada em 23ºC.
A medida da pressão arterial (PA) foi realizada com o esfigmomanômetro de coluna de mercúrio e um estetoscópio Littman Classic II®. Após, foram
realizadas auscultas cardíaca e pulmonar, segundo técnicas amplamente descritas na literatura [17].
2.4. Dinamometria
A avaliação de força da mão do membro superior dominante foi realizada pelo aparelho Spring Hand Dynamometer® - Saehan, modelo SH5002 (Changwon, Coréia do Sul). Os pacientes foram po- sicionados sentados em uma cadeira com o membro superior dominante apoiado pelo cotovelo e antebra- ço sobre uma mesa, sendo realizada medida do tamanho da mão e ajustado o aparelho. Este foi se- guro pelo paciente, que fez flexão brusca dos dedos com a máxima força. O teste foi realizado três vezes com intervalos, sendo registrada a maior força con- seguida (100% da Contração Voluntária Máxima – CVM).
2.5. Medida de pressões inspiratória máxima (PI- máx) e expiratória máxima (PEmáx)
A força da musculatura respiratória foi obtida por manovacuômetro (Comercial Médica® - São Paulo, Brasil) [18]. O voluntário foi posicionado sentado e um clipe colocado em seu nariz. Após, foi orientado para inspirar profundamente pela boca e, imediata- mente após, expirar bruscamente o mais forte que puder através do bocal, contra a resistência.
2.6. Avaliação da lactacidemia
O procedimento foi explicado ao voluntário, que teve um de seus dedos limpo com álcool antes de ser perfurado para a obtenção da gota de sangue.
Lancetas estéreis e descartáveis Roche® (Man- nheim – Alemanha) foram impulsionadas em direção ao dedo do voluntário por um dispositivo de disparo (Accu Check Softclix Pro®) comandado pelo pesqui- sador, que estava usando luvas descartáveis.
A gota de sangue colhida foi imediatamente de- positada sobre uma fita BM-Lactate Roche® e inseri- da no aparelho Accutrend Lactate – Roche® (Man- nheim – Alemanha), que fez a leitura do valor da concentração de ácido lático no sangue.
Todo esse protocolo foi repetido imediatamente após o protocolo de esforço (TC6min).
2.7. Teste de Caminhada de seis minutos (TC6min)
Antes do TC6min, este foi explicado detalhada- mente, além do índice de percepção de esforço – IPE-Borg (escala 6 a 20) [19] para que o paciente fizesse sua avaliação ao final do teste.
Em seguida, foi fixado em seu tórax o cardiofre- quencímetro Polar S810i que efetuou o registro da FC, batimento a batimento, FC pico, FC média, etc.
Esses dados foram enviados a um computador por meio de sinais infravermelhos à interface que envia ao software Polar Precision Performance®.
Antes do TC6min foram realizados alongamen- tos. Durante o teste os pacientes foram incentivados a cada minuto a fim de que atingissem a maior dis- tância. Cada percurso de 15 metros foi registrado, sendo multiplicado pelo número de vezes que foi percorrido, chegando-se à distância total final.
Imediatamente após teste foram registrados: FC, frequência respiratória (FR), PA, saturação periférica de oxigênio (SpO2) e IPE-Borg. A distância total e a FC durante o TC6min foram calculados após.
2.8. Análise dos dados e abordagem estatística Os dados estão apresentados por meio de esta- tística descritiva (média e desvio padrão) e as dife- renças entre os dados antes e após o TC6min foram calculados estatisticamente com o software Graph Pad Prism 6. O teste estatístico aplicado foi o Kruskal-Wallis devido à distribuição não homogênea dos dados, com significância p<0,05. Empregou-se correlações de Spearman para avaliar a magnitude de interferência das variáveis mais relevantes.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na Tabela I abaixo estão apresentados os dados antropométricos e clínicos.
Tabela 1. Dados antropométricos e clínicos (média e desvio padrão) dos grupos controle saudável, DPOC leve e DPOC moderado.
Variáveis
Controle Saudável (n=10)
DPOC Leve (n=9)
DPOC Moderado
(n=10)
p
Idade (anos) 51,2 ± 19,3 59,8 ± 6,4 63,3 ± 12,2 0,2784
Peso (kg) 63,2 ± 9,7 72,2 ± 15,5 71,9 ± 17,0 0,2851
Altura (cm) 159,1 ± 7,9 157,5 ± 10,0 157,6 ± 8,9 0,9550
IMC (kg/m²) 24,8 ± 4,1 29,2 ± 6,6 28,9 ± 5,9 0,1703
PAS repouso
(mmHg) 111,0 ± 12,0 130,0 ± 19,4 133,0 ± 20,6 *0,0160 PAD repouso
(mmHg) 69,0 ± 7,4 81,1 ± 11,7 81,0 ± 5,7 *0,0041
FC repouso
(bpm) 74,2 ± 13,0 70,0 ± 14,7 72,5 ± 9,7 0,7667
FR repouso
(mrm) 15,7 ± 3,3 17,3 ± 1,9 18,3 ± 3,6 0,5731 SpO2 (%) 96,8 ± 1,9 94,8 ± 2,4 93,7 ± 1,8 *0,0087
Quanto aos valores da altura e peso, que promo- veram o cálculo do IMC, nota-se que não houve dife- rença significativa entre os grupos. Portanto, eventu- ais argumentações de que o peso e o IMC pudessem ser fatores que interferissem na distância percorrida no TC6min, não devem ser considerados.
Obtivemos diferença entre os grupos nos valores de pressão arterial (PA) de repouso, sistólica (PAS) e diastólica (PAD) com maiores valores para os porta- dores de DPOC. No entanto, todos os grupos se encontravam com valores de PA sistêmica dentro da normalidade, com médias menores que 140 e 90 mmHg para PAS e PAD, respectivamente [20] as- pecto esse, portanto, que também não interferiu nos dados de maior relevância do estudo.
Os valores de saturação de oxigênio (SpO2) ao repouso foram significativamente diferentes entre o grupo controle e o grupo DPOC moderado, com valo- res menores para esses DPOC. Apesar de os valo- res apresentados na Tabela I serem considerados normais para todos os grupos, pacientes com DPOC podem apresentar dessaturação em repouso [21] ou um decréscimo acentuado da SpO2 quando submeti- dos a exercícios submáximos [22].
Tabela 2. Valores médios e desvios padrões obtidos por manovacuometria e dinamometria dos grupos controle saudável, DPOC leve e DPOC moderado.
Variáveis
Controle Saudável (n=10)
DPOC Leve (n=9)
DPOC Moderado
(n=10) p
PE máxima
(cmH2O) 95,0 ± 26,8 73,3 ± 39,0 64,0 ± 25,5 0,1004 PI máxima
(cmH2O) 81,0 ± 17,3 71,1 ± 37,2 69,5 ± 32,2 0,5112
CVM
(kg) 22,8 ± 8,2 20,7 ± 5,1 20,4 ± 7,6 0,8302
Na Tabela II, se pode constatar que os valores de PI e PE máximos, que expressam a força dos músculos respiratórios, foram ligeiramente menores nos grupos com DPOC em relação ao controle, o que resultou em ausência de diferença estatística.
Esse fato nos leva a depreender que a DPOC já pode ter interferido ligeiramente na força gerada pelos músculos respiratórios, que estão limitados a um arcabouço torácico com mobilidade diminuída em decorrência do constante acúmulo de ar (aumento do volume residual), uma das características da patolo- gia.
Ainda na Tabela II, os valores da contração vo- luntária máxima (CVM), que reflete a força muscular
periférica (não respiratória), também não foram dife- rentes entre os grupos. No entanto, como não foi avaliada a resistência muscular, não é possível con- cluir se também esse aspecto não foi afetado pela DPOC.
Portanto, ao se concluir a análise da força dos músculos da respiração e dos membros (representa- do pelo CVM) o que se sugere é que nesses doentes as interferências da DPOC parecem estar mais cen- tralizadas nos pulmões, conforme mostrado adiante.
Figura 1. Valores da lactacidemia pré e pós-teste de caminhada de seis minutos no grupo DPOC moderado (média e desvios-padrões).
Em relação ao principal objetivo do estudo, análi- se da variação da lactacidemia antes e após o TC6min, o grupo DPOC moderado apresentou resul- tado significativo, como observado na Figura 1. Ao serem submetidos ao esforço físico (TC6min), os pacientes com maior limitação ventilatória mostraram maiores alterações na capacidade de “clearance” do lactato produzido durante o teste, quando compara- dos ao grupo DPOC leve e aos saudáveis.
Como se sabe, o CO2 produzido durante o esfor- ço é gerado a partir de duas fontes. Uma delas é o CO2 metabólico, resultante da ação de fibras muscu- lares oxidativas, cuja contração gera 75% do CO2
que deve ser eliminado pelos pulmões; e uma se- gunda fonte, CO2 não metabólico, que resulta do tamponamento do lactato, que ocorre durante níveis de esforço mais elevados.
No entanto, prejuízos à troca gasosa como no caso da DPOC, limitam a capacidade de eliminação do CO2 metabólico e, também, diminuem a capaci- dade contrátil dos músculos em ação, promovendo a formação de CO2 não metabólico mesmo em ativida- des consideradas leves ou moderadas [5].
Em suma, os resíduos metabólicos, entre eles o CO2, são mais difíceis de ser eliminados pelo porta- dor de DPOC mais grave. Como o CO2 é veiculado no sangue e no plasma para ser eliminado pelos pulmões e, como os pulmões dos portadores de
DPOC têm maior dificuldade em permitir uma troca gasosa eficiente, há maior concentração de CO2, que resulta em maior produção de lactato sanguíneo.
Conforme se observa na Figura 1, o grupo com DPOC moderado mostrou significativa elevação da lactacidemia após o TC6min, o que não ocorreu com os demais grupos. Esse fato corrobora com o discu- tido acima, pois quanto maior o grau de acometimen- to da doença, maior a produção de lactato.
Ao observarmos a Figura 2, constatamos que os valores de lactato foram significativamente maiores nos portadores de DPOC moderado comparado ao produzido pelos demais grupos. Ressalta-se, ainda mais, que isso ocorreu mesmo esse grupo de doen- tes tendo mostrado o menor desempenho no TC6min, representado pela distância percorrida, conforme é mostrado na Figura 3.
Figura 2. Valores da lactacidemia pós teste de cami- nhada de seis minutos nos grupos controle, DPOC leve e DPOC moderado (média e desvios padrões).
Figura 3. Distância percorrida durante o teste de cami- nhada de seis minutos nos grupos controle, DPOC leve e DPOC moderado (média e desvios padrões).
A Figura 4 revela, claramente, por meio de corre- lação de Spearman, que quanto maior foi a FC (uma das variáveis que reflete o esforço) ao término do TC6min, maior foi o valor de lactato sanguíneo obtido ao término desse teste, no grupo DPOC moderado.
Dentro desse contexto, é importante observar na Figura 5 que a FC se correlacionou positivamente com a produção de lactato também para o grupo DPOC leve. Esse aspecto é relevante pelo fato de que quanto mais elevada estiver a FC durante o esforço, maior será a produção de lactato.
Ressalta-se que isso também ocorre com pesso- as saudáveis, porém não nos valores de FC nos quais houve significativa elevação no valor de lactato nos portadores de DPOC, tanto que durante o teste realizado, considerado um protocolo de intensidade submáxima [13, 23], não houve aumento do lactato sanguíneo no grupo controle.
Figura 4. Correlação entre lactacidemia e frequência cardíaca pós teste de caminhada de seis minutos no grupo DPOC moderado (média e desvios padrões).
Figura 5. Correlação entre lactacidemia e frequência cardíaca pós teste de caminhada de seis minutos no grupo DPOC leve (média e desvios padrões).
Para que pessoas saudáveis apresentem eleva- ções significativas na lactacidemia o esforço físico tem que ser maior do que o feito no referido teste.
Isso porque a resposta do lactato aos exercícios submáximos está associada ao “maximal lactate steady state”, maior intensidade de exercício que pode ser realizada mantendo uma concentração constante de lactato sanguíneo [24]. As elevações da lactacidemia são documentadas nos esforços acima do limiar anaeróbio e/ou após a execução de esfor- ços máximos.
4. CONCLUSÃO
O presente estudo evidenciou que o grau de DPOC está associado à maior produção de lactato sanguíneo após o exercício físico, demonstrando que a disfunção ventilatória e sua repercussão multissis- têmica foram responsáveis pela limitação metabólica, traduzida pela dificuldade que esses pacientes tive- ram em eliminar o CO2 produzido durante o esforço, causando maior acúmulo de lactato sanguíneo.
REFERÊNCIAS
[1] II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2004;30(5). p1.
[2] Rabahi MF. Epidemiologia da DPOC: Enfrentan- do Desafios - Epidemiology of COPD: Facing Chal- lenges. Pulmão. 2013;22(2):4-8. Obtido em http://sopterj.com.br/profissionais/_revista/2013/n_02/
02.pdf.
[3] Rondelli RR, Dal Corso S, Simões A, Malagutti C. Métodos de avaliação da fadigabilidade muscular periférica e seus determinantes energetico- metabólicos na DPOC. J Bras Pneumol 2009;
35(11):1125-1135.
[4] Paschoal MA. Avaliação cardiorrespiratória de esforço e programa de recondicionamento aeróbio em cicloergômetro para pacientes com doença pul- monar obstrutiva crônica. Rev Bras Fisioter 2002;6(3):119-125.
[5] Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R et al. Principles of exercise testing and interpretation.
3a ed., Philadelphia: Lippincott, Willians & Wilkins.
1999; 153-61.
[6] Wasserman K, Beaver WL, Whipp BJ Gas ex- change theory and lactic acidosis (anaerobic) thresh- old. Circulation. 1990; 81(1 Suppl):II14-30.
[7] Cooper CB. Exercise in chronic pulmonary dis- ease: limitations and rehabilitation. Med Sci Sports Exerc 2001;33(7 Suppl):S643-6.
[8] Saye D, Côté CH, Mador MJ, Laviolette L, Le- Blanc P, Jobin J et al. Assessment of muscle fatigue during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Muscle Nerve. 2006;34(1):62-71.
[9] Smith EW, Skelton MS, Kremer DE, Pascoe DD, Gladden LB. Lactate distribution in the blood during progressive exercise. Med Sci Sports Exerc. 1997 May; 29(5):654-60.
[10] Cooper KH. A means of assessing maximal oxy- gen intake: correlation between field and treadmill testing. JAMA 1968;2003:2001-4
[11] McGavin CR, Gupta SP, McHardy GJR. Twelve minutes walk test for assessing disability in chronich bronchitis. Br Med J 1976;1:822-3.
[12] Butland RJA, Pang J, Gross ER. Two, six and twelve-minute walking tests in respiratory disease.
Britsh Med J. 1982, 284:1607-8.
[13] Paschoal MA. Fisioterapia Cardiovascular: avali- ação e conduta na reabilitação cardíaca. Ed. Manole, 1ª ed, Barueri, SP, 2010.Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14:377-81.
[14] Enright PL, Sherril DI. Reference equations for the six-minutes walk in healthy adults. Am J Resp Care Med. 1998; 158:1384-1397.
[15] Demers C, McKelvie RS, Negassa A, Yusuf S.
Reliability, validity, and responsiveness of the six- minute walk test in patients with heart failure. Am Heart J. 2001, vol142, n.4 (october).
[16] Enright PL. The six-minutes walk test. Respir Care 2003; 48(8): 783-785.
[17] Irwin S, Tecklin JS. Fisioterapia Cardiopulmonar.
2a ed. São Paulo: Manole; 1994. p.570.
[18] Souza RB. Pressões respiratórias estáticas má- ximas. Jornal de Pneumologia. 2002;
28(suplem3):S155-65.
[19] Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14:377-81.
[20] Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Sociedade Brasileira de Hipertensão/ Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.
Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl. 1):1-51.
[21] Projeto Diretrizes: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia; 2001. Obtido em
http://www.portalmedico.org.br/diretrizes/DPOC.pdf [22] Moreira MAF, Medeiros GA, Boeno FP et al.
Análise da dessaturação de oxigênio durante o teste de caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC. J Bras Pneumol. 2014;40(3):222-228.
[23] Noonan V, Dean E. Submaximal exercise testing:
clinical application and interpretation. Phys Ther 2000;80(8):782-807.
[24] Goodwin ML, Harris JE, Hernández A, Gladden LB. Blood Lactate Measurements and Analysis dur- ing Exercise: A Guide for Clinicians. J Diabetes Sci Technol 2007; 1(4):558-569.
