Mesa -Título: Pesquisa, Clínica e Ensino: A Psicanálise na Universidade
Coordenador: Prof. Doutor Ademir Pacelli Ferreira - Instituto de Psicologia - UERJ
2) A Clínica Psicanalítica no Campo da Saúde Mental: Reflexões a Partir de uma Pesquisa
Doris Rinaldi
A pesquisa “Clínica do sujeito e atenção psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da saúde mental desenvolve-se desde outubro de 2003 no Instituto de Psicologia da UERJ, dando continuidade à investigação que se iniciou em agosto de 1997[1], com o objetivo de repensar os pontos de referência teóricos e as estratégias de intervenção no âmbito das práticas de cuidado nos serviços públicos de saúde mental do Rio de Janeiro.
O trabalho acumulado neste período, através de discussão teórica articulada à realização de pesquisa empírica[2], permitiu que avançássemos segundo as linhas básicas de investigação propostas inicialmente no projeto. Essas linhas dividiam-se entre a análise do processo de trabalho do Serviço Social, no contexto do trabalho em equipe que se desenvolve na área de saúde mental, e a análise do papel da família no cuidado aos usuários nesta mesma área. Posteriormente acrescentamos uma terceira linha de investigação com o objetivo de analisar os dispositivos básicos que instrumentalizam as novas práticas assistenciais em saúde mental, no contexto da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Esta última linha foi consolidada em 2001, tendo se ampliado e se aprofundado a partir de então, tornando-se o eixo central da pesquisa.
Nesse trabalho de investigação verificamos a existência de uma nova linguagem no campo da saúde mental, presente não apenas nas propostas da Reforma Psiquiátrica e na nova legislação que se constituiu a partir dela, mas principalmente nas falas dos profissionais inseridos nos novos serviços, o que nos conduziu ao destacamento de algumas categorias discursivas que nos pareceram importantes na análise da
configuração do campo. Assim, tomamos como objeto de pesquisa as categorias Cuidado, Clínica, Acolhimento, Escuta, Cidadania e Sujeito, examinadas através de duas perspectivas complementares: de um lado, pela discussão teórica dessas noções, através do recurso à bibliografia sobre o tema, e de outro, pela investigação empírica realizada por meio de trabalho de campo em diversos serviços de saúde mental do município do Rio de Janeiro. Privilegiamos os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) como campo empírico, tendo em vista o lugar central que essa nova unidade assistencial tem, tanto empírica quanto teoricamente, no campo da saúde mental[3].
Em nossa análise buscamos mapear as orientações teórico-clínicas em jogo nos novos dispositivos e os caminhos que se abrem para o tratamento do sofrimento psíquico na assistência pública. Em especial nosso interesse se voltou para as possibilidades de vigência do discurso psicanalítico nesse campo e sua contribuição, como clínica do sujeito, à construção de novas formas de lidar com a chamada “loucura”.
O trabalho de pesquisa já realizado permitiu que avançássemos no exame das categorias que destacamos, que foram analisadas em diferentes contextos discursivos, com o objetivo de apreender a diversidade de sentidos por elas recobertos. Com isso, pudemos produzir conhecimento acerca do campo da saúde mental que, marcado pela multidisciplinaridade que se instituiu a partir da reforma, configura-se como heterogêneo e plural, sendo muitas vezes atravessado por tensões entre diferentes perspectivas e modos de conceber e abordar o sofrimento psíquico.
Em uma leitura histórica desta configuração, podemos dizer que os novos dispositivos trazem as marcas das influências que o movimento da reforma no Brasil sofreu em seu nascedouro. De um lado, como herdeiro da psiquiatria democrática italiana, ele enfatizou a dimensão política e social - através da luta pela cidadania do louco -, propondo uma superação da clínica, identificada nesta visada à clínica psiquiátrica tradicional que, por muito tempo, deteve o domínio exclusivo do tratamento da “doença mental”. De outro, pela influência da psicoterapia institucional francesa, onde a presença do saber psicanalítico se faz notar, ele valorizou a clínica, ao considerar
a especificidade da loucura e a necessidade de acolhê-la de forma positiva na instituição. Essas duas perspectivas atravessam o campo e provocam uma tensão que não é sem conseqüências para a organização dos serviços e para a orientação do trabalho.
É na perspectiva clínica que os psicanalistas procuram inserir o dispositivo analítico, com sua ética própria, nesse novo campo, junto ao dispositivo psiquiátrico redimensionado e aos dispositivos de atençãopsicossocial trazidos pela reforma psiquiátrica. Mas, como isso se realiza? Quais as dificuldades enfrentadas pelos psicanalistas que avançam na direção do exercício de sua prática nas instituições, sustentando o desejo do analista? Como se dão os encontros e desencontros entre o discurso psicanalítico, o discurso médico e o discurso da reforma? Quais as possibilidades de transmissão da operação analítica sem que o psicanalista precise reivindicar a sua especialidade? Como podemos pensar a direção do tratamento psicanalítico neste espaço coletivo? São questões com as quais nos defrontamos ao longo dessa pesquisa.
De saída podemos dizer que a influência da psicanálise pode ser percebida na própria linguagem hoje dominante no campo, através de categorias como escuta, sujeito e clínica. A análise que fizemos, contudo, mostra que a diversidade de sentidos recobertos por estas categorias torna muitas vezes pálida tal influência. Em relação à categoria de escuta, de indiscutível origem freudiana, sua associação à noção de cuidado tem conduzido a uma utilização indiscriminada e naturalizada, que pouco faz lembrar suas origens, como escuta do inconsciente e operador central da clínica psicanalítica. É importante chamar a atenção que o termo cuidado ganha neste contexto um status diferenciado, apresentando-se como categoria central que engloba as novas práticas e orienta os serviços, sendo utilizada de forma generalizada na legislação em saúde mental e na literatura sobre o assunto. A categoria sujeito, por sua vez, surge articulada à categoria cidadania de um modo muito próximo, como sinônimo de cidadão, ou colocando-se a uma certa distância, em uma outra cena, como sujeito do inconsciente. Já a categoria clínica, ainda que freqüentemente apareça recoberta pela categoria
cuidado, é ressignificada através de uma adjetivação, como clínica ampliada ou clínica do cotidiano, que não mais se confunde com a clínica médica strictu sensu, incluindo todos os procedimentos de atenção psicossocial e incorporando a dimensão do sujeito, atravessada pelas questões da cidadania. A luta pela cidadania do louco constitui-se como a principal bandeira da reforma psiquiátrica, dando a este movimento um caráter político que orienta as reformulações seja no âmbito das instituições e das políticas públicas, seja no âmbito da clínica propriamente dita.
A tensão entre clínica e política que caracteriza o campo, em que ora se acentua uma dimensão, ora outra, tem levado a posições que vão desde aquelas que, a partir da crítica ao paradigma psiquiátrico,segregador e excludente, negam a clínica – incluindo inadvertidamente no que pretendem superar a própria clínica psicanalítica, sem levar em conta a sua radical distinção da clínica psiquiátrica -, até as que propõem a sua ampliação (clínica ampliada), ao incorporar como seu objeto outras dimensões da vida do sujeito, como trabalho, lazer, relações na comunidade, na perspectiva da atenção psicossocial. É neste campo heterogêneo que o discurso do psicanalista se faz presente, sustentando a importância da clínica como procedimento que permite reconhecer a singularidade de cada sujeito no enfrentamento de um conflito que nos acomete a todos, ainda que com destinos diferentes. É a clínica que abre espaço, através de uma escuta, para que o sujeito possa advir, além de nos advertir sobre as dificuldades com que isso se apresenta no caso da psicose.
A inserção do discurso do psicanalista nesse espaço, por sua vez, não se faz sem dificuldades, não só porque tradicionalmente ele se exerceu fora das instituições, ou em uma instituição muito específica constituída pelos consultórios particulares, mas pelo próprio modo de operar do discurso analítico que difere do discurso dominante nas instituições. As instituições, como Freud bem mostrou em Psicologia das Massas e Análise do Eu (1921), funcionam à base de traços de identificação que favorecem à constituição de ideais de valor universalizante. Esses ideais têm um caráter normatizador que é sustentado por um saber prévio que muitas vezes assume um viés superegóico. O discurso do analista, ao contrário, questiona os ideais a partir da
singularidade do sujeito, abstendo-se de um saber prévio para fazer surgir a verdade inconsciente a partir da fala de cada sujeito.
Mas, diferentemente dos consultórios particulares, para onde se dirige principalmente a demanda de neuróticos, a instituição pública de saúde mental – até por sua origem como modelo substitutivo ao modelo asilar – acolhe fundamentalmente a demanda de psicóticos, autistas e quadros clínicos graves, de desamparo extremo, que podem levar o sujeito à exclusão absoluta ou que apresentam risco de passagem ao ato. Esses quadros impõem uma resposta social que um analista na solidão de seu consultório não poderia dar. A instituição responde, portanto, a uma necessidade social que não se restringe a seus objetivos terapêuticos e a inserção do psicanalista estará marcada pelas características desta clínica.
A atuação do psicanalista na instituição, portanto, não pode se reduzir à pura e simples reprodução do consultório privado no espaço institucional, como bem assinala Zenoni[4], uma vez que, neste caso se estaria negando a razão de existência da instituição e a natureza da clínica que ali se desenvolve. As instituições de cuidados, como os CAPS, têm a função social de responder a determinados fenômenos clínicos, acolhendo-os e colocando-os sob proteção. Essa função, ainda que esteja articulada a uma função terapêutica, não pode se resumir a ela. O autor assinala a importância de distinguir estas duas funções – a função social e a função terapêutica -, sob o risco de, ao confundi-las, ou eliminar completamente a instituição porque ela não cura, ou manter o paciente nela indefinidamente porque ela cura, na expectativa que a cura se realize. Essa distinção só é possível, entretanto, tendo a clínica como ponto de referência, na medida em que ela permite saber o motivo que levou os sujeitos à instituição.
Essas formulações de Zenoni são importantes para dirimir algumas confusões que por vezes se apresentam nos novos serviços, quando se toma ao pé da letra a noção de “tomada de responsabilidade”, como orientadora da “clínica ampliada”. Preocupada com as questões da cidadania, a reforma psiquiátrica demanda dos técnicos uma responsabilidade ampla em relação aos usuários dos serviços, o que faz com que esta clínica inclua em seu campo de atuação diversos aspectos da vida daqueles que os
procuram, tais como: trabalho, moradia, lazer e cultura. Como pudemos perceber através da pesquisa, ao reproduzirem este modelo sem questionarem o lugar que cada uma destas atividades tem para os sujeitos envolvidos, muitas vezes suas ações resultam em um assistencialismo que extrapola as questões que motivaram a criação dos serviços, levando-os a atuar em um campo que não é seu, como instituições de assistência social, além de desresponsabilizarem os sujeitos de seu próprio tratamento.
Tomar a clínica como referência primordial permite "limpar o terreno", marcando uma direção sobre que tipo de função social tem as instituições de novo tipo no campo da saúde mental, uma vez que não se trata de acolher um sujeito pela sua “miséria”, mas porque ele apresenta um determinado quadro clínico que lhe traz sofrimento extremo e que demanda cuidados especiais. Assim, é preciso levar em conta que, se a função social e a função terapêutica da instituição devem ser diferenciadas, é importante não esquecer que uma não existe sem a outra, o que pode evitar muitas confusões. Nesta direção, é importante distinguir a dimensão do sujeito da dimensão do cidadão, ou seja: do indivíduo que tem direito à assistência e à ajuda e do sujeito que está referido à dimensão da implicação, da liberdade e da responsabilidade.
Na pesquisa que realizamos entre os profissionais dos CAPS, percebemos que esta questão aparece, por exemplo, quando da discussão de como lidar com os benefícios sociais a que o indivíduo que procura o CAPS tem direito, como podemos ver na seguinte fala:
“Nossa assistente social, por exemplo, é contra os benefícios sociais porque eles anistiam o sujeito de sua implicação. Contra no sentido assim, não é que não queira que o menino tenha passe livre, mas que isso tem que ser interrogado, isso tem que ser discutido, não pode ser benefício como um ganho secundário da doença, mas não pode gozar pelo fato de ser doente, senão você não quer abrir mão da doença”. (Psicanalista)
O que podemos apreender nesta ponderação é a preocupação da entrevistada com a importância da implicação do sujeito em seu próprio tratamento, o que significa
abrir mão do lucro secundário que a doença pode lhe trazer, principalmente em um país como o nosso em que grande parte da população não tem acesso aos direitos sociais básicos, estando excluída da cidadania.
Não custa lembrar que Freud já havia chamado a atenção, em "Sobre o início do tratamento" (1913)[5] para o valor que a doença neurótica pode ter para os pobres, no sentido de lhes dar uma compensação para a sua condição, o que acaba por resultar numa dificuldade, para essa parcela da população, de levar a efeito um tratamento analítico. Por esta razão, neste momento de seu trabalho, Freud desaconselha o tratamento gratuito, destacando a importância do pagamento como forma de implicar o sujeito. Mais tarde, no texto "Linhas de progresso da terapia psicanalítica" (1919)[6], ele afirma que, diante da imensa miséria neurótica que ameaça a saúde pública tanto quanto a tuberculose, o Estado deve oferecer tratamento psicanalítico gratuito para a imensa parcela da população que, desprovida de recursos econômicos, não tem acesso aos consultórios privados. Mais que isso, ele acentua que o tratamento psicanalítico deve ser um direito do cidadão e um dever do Estado.
Tal formulação permite repensar essa discussão, uma vez que não opõe a ordem da cidadania à ordem da subjetividade, nem a clínica à política. A própria clínica, tal como colocado por ele, deve ser objeto de uma política de Estado, o que não significa anistiar de suas responsabilidades aqueles que procuram tratamento, e menos ainda os psicanalistas que conduzem estes trabalhos.
Diante desses desafios, qualquer posição universalista – de aprovar ou negar os benefícios – terá como conseqüência a exclusão do sujeito. Será a escuta de cada sujeito que poderá orientar o psicanalista nas questões que colocam em jogo a dimensão da cidadania, para que ela não venha a impedir o surgimento do sujeito. O trabalho do psicanalista na instituição de saúde mental é, portanto, algo a ser inventado por cada um em sua prática cotidiana “entre muitos”, numa posição de aprendizagem em relação à clínica, fiel aos postulados de Freud e Lacan que sustentam o desejo do analista e a ética da psicanálise.
No desdobramento da pesquisa que ora procedemos, procuramos refletir sobre essas questões, aprofundando a análise da clínica, tomando-a como eixo central que articula as noções de sujeito e escuta, assim como as de acolhimento, vínculo e transferência. Para aprofundar a investigação selecionamos três Centros de Atenção Psicossocial do município do Rio de Janeiro – dois de adultos e um infanto-juvenil, pela importância que a dimensão clínica assume nesses serviços, onde a presença do discurso psicanalítico se faz notar.
Assim, seguindo a orientação freudiana[7], tomamos a clínica como campo privilegiado de pesquisa, a partir do princípio de que não é possível pesquisar a clínica sem dela participar. Nessa direção privilegiamos a técnica da observação participante (ou participação observante), sem prejuízo, contudo, de outras técnicas, como a realização de entrevistas abertas, a observação direta das atividades realizadas nos CAPS, registros de reuniões, assim como a análise de documentos relacionados à clínica, tais como prontuários, etc. A inserção do grupo de pesquisadores - composto por alunos da graduação em Psicologia e da pós-graduação em Psicanálise da UERJ (mestrado e especialização) - nas diferentes atividades dos CAPS vem sendo encaminhada pelos profissionais responsáveis pelo trabalho nos serviços, de modo a não prejudicar o andamento das atividades, sendo acompanhada, passo a passo, em reuniões semanais da equipe com a coordenação da pesquisa, com o objetivo de analisar as dificuldades encontradas, as descobertas feitas e os caminhos a serem seguidos. É nessas reuniões, misto de supervisão, orientação e pesquisa, que discutimos a clínica e o modo como ela se desenvolve nos serviços pesquisados, a partir da própria experiência clínica e de pesquisa dos alunos envolvidos.
A análise que faremos do material produzido objetivará aprofundar alguns temas investigados, além de se abrir, como sempre, ao inesperado da experiência da clínica, seus caminhos e impasses. Será no a posteriori desta experiência que procuraremos refletir sobre os ensinamentos que ela nos traz, na tentativa de uma elaboração teórica que contribua para a reflexão permanente sobre as práticas clínicas, tendo em vista a construção de novas formas de abordar o sofrimento psíquico e fazer emergir o sujeito
na sua diferença. Os resultados alcançados ao longo da pesquisa serão compartilhados com as equipes dos serviços antes mesmo de serem consolidados em relatórios e publicações. Com isso pretendemos estimular uma reflexão sobre a clínica que envolva a equipe, contribuindo efetivamente para a (re)construção do trabalho clínico que se desenvolve nos novos serviços de atenção em saúde mental. Além disso, a pesquisa subsidiará a produção de artigos, apresentações em congressos, elaboração de monografias de graduação e especialização, dissertações de mestrado, constituindo-se em uma importante elo de ligação entre a universidade e a assistência pública, tanto no sentido do debate e da construção de conhecimentos, como no sentido da formação de novos profissionais para o campo da saúde mental.
Referências Bibliográficas
FREUD, S. “Sobre o início do tratamento” (1913), Obras psicológicas completas, Rio de Janeiro, Editora Imago, 1976.
__________ “Linhas de progresso na terapia psicanalítica” (1919), Obras psicológicas completas, Rio de Janeiro: Editora Imago, 1976.
__________ “Recomendações aos médicos que exercem a psicanálise”(1912), Obras psicológicas completas, Rio de Janeiro, Editora Imago, 1976.
ZENONI, A . “Psicanálise e Instituição: a segunda clínica de Lacan”, Abrecampos – Revista de Saúde Mental do Instituto Raul Soares, Belo Horizonte: Ano I – No. 0, Junho/2000.
Psicanalista, professora adjunta do Programa de Pós-graduação em psicanálise do IP/UERJ,
Coordenadora do Curso de Especialização em Psicanálise e Saúde Mental (UERJ), Membro do GT “
[1]Em 1997 demos início à Pesquisa “Saúde, Loucura e Família: práticas socio-institucionais em serviço”,
dentro de uma linha de pesquisa inaugurada em agosto de 1994 na Faculdade de Serviço Social da UERJ, com a Pesquisa “Saúde e Loucura: Processos Sócio-Culturais e Subjetividade - a Família em Cena”. A partir de 2001 a pesquisa passou a localizar-se no Instituto de Psicologia e integrar na sua execução duas unidades acadêmicas da UERJ: o Instituto de Psicologia e a Faculdade de Serviço Social.
[2]Nos períodos iniciais da pesquisa, nossos campos de investigação empírica foram o Serviço de
Psiquiatria do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e o Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB).
[3] A pesquisa se desenvolveu nos seguintes Centros de Atenção Psicossocial da Secretaria Municipal
de Saúde/RJ: CAPS “Rubens Corrêa”(Irajá); “Pedro Pelegrino” (Campo Grande); “Simão Bacamarte” (Santa Cruz); “Lima Barreto” (Bangu); CAPSI “Pequeno Hans” (Sulacap) e “Eliza Santa Rosa” (Jacarepaguá); e também nos serviços localizados no interior do Instituto Municipal Nise da Silveira, “Casa de Engenho” e “Espaço Aberto ao Tempo” (Engenho de Dentro).
[4] Zenoni, A . “Psicanálise e Instituição: a segunda clínica de Lacan”, Abrecampos – Revista de Saúde
Mental do Instituto Raul Soares, Belo Horizonte: Ano I – No. 0, Junho/2000.
[5] Freud, S. “Sobre o início do tratamento” (1913), Obras psicológicas completas, Rio de Janeiro, Editora
Imago, 1976.
[6]Freud, S. “Linhas de progresso na terapia psicanalítica”, Obras psicológicas completas (1919), Rio de
Janeiro: Editora Imago, 1976, pág.:209-10.
[7] Em um de seus escritos técnicos, intitulado “Recomendações aos médicos que exercem a
psicanálise”(1912) Freud sustenta que, para a psicanálise, a clínica é o lócus privilegiado da pesquisa, o que o leva a afirmar que, até um certo ponto, pesquisa e clínica coincidem.
