Práticas de Gestão na Empresa Dr. Campos Costa – Consultório de Tomografia Computorizada, S.A.
Sara Cristina Fernandes de Oliveira
Relatório de Estágio apresentado ao Instituto Politécnico do Porto para obtenção do Grau de Mestre em Gestão das Organizações, Ramo de Gestão das Unidades de Saúde
Orientada por:
Professor Doutor Eduardo Manuel Lopes de Sá e Silva Professor Adalmiro Álvaro Malheiro de Castro Andrade Pereira
Doutor Cláudio Rogério Monteiro Pinto
Este relatório não inclui as críticas e sugestões feitas pelo Júri
Vila Nova de Gaia, Outubro, 2014
Práticas de Gestão na Empresa Dr. Campos Costa – Consultório de Tomografia Computorizada, S.A.
Sara Cristina Fernandes de Oliveira
Professor Doutor Eduardo Manuel Lopes de Sá e Silva Professor Adalmiro Álvaro Malheiro de Castro Andrade Pereira
Doutor Cláudio Rogério Monteiro Pinto
Vila Nova de Gaia, Outubro, 2014
iv
Resumo
Este estágio teve por motivação principal, com formação em contexto laboral, aplicar os conhecimentos adquiridos com o Mestrado em Gestão das Organizações das Unidades de Saúde.
O trabalho proposto vai também de encontro às necessidades sentidas pela empresa Dr. Campos Costa – Consultório de Tomografia Computorizada, S.A., no sentido de conseguir informações sobre os players de mercado concorrentes, de modo a obter oportunidades de negócio.
A manutenção de um projeto empresarial obriga a que os seus gestores estejam atentos às múltiplas e diversas movimentações no mercado em que atuam. Existem algumas ferramentas e/ou processos que poderão auxiliar na árdua tarefa de permanecer informado sobre os vários indicadores e estudos económicos que vão sendo publicados. E é neste âmbito que se enquadra o estágio realizado.
A concretização deste trabalho permitiu-nos tirar algumas conclusões relativamente ao estado da concorrência da Imagiologia Clínica desde a zona de Aveiro até Viana do Castelo.
Inicialmente fez-se o levantamento sobre o Sistema de Saúde em Portugal, abordando a História da Imagiologia Clínica. Fez-se o enquadramento da empresa, o Estudo de Mercado propriamente dito e a elaboração de uma base de dados para a área de Marketing.
Seguiu-se três linhas de orientação para a realização do estudo de mercado da Imagiologia Clínica: primeiro, a nível dos players existentes em zonas geográficas de interesse para a empresa Dr. Campos Costa; segundo, a nível dos principais players concorrentes nas zonas onde existem Unidades Dr. Campos Costa; e, por último, a nível dos grandes prestadores de Imagiologia Clínica que concorrem diretamente com a empresa.
Com este relatório pretende-se refletir sobre as atividades desenvolvidas, desde a conceptualização à realização das mesmas, e o seu impacto na Organização.
Palavras - Chave: Players de Mercado, Concorrência, Imagiologia Clínica, Sistema de Saúde, Estudo de Mercado.
.
v
Abstract
This stage has been driven primarily, with training in the employment context, to apply the knowledge acquired with the Master in Organizational Management of Health Units.
The proposed work will also meet the needs felt by the company Dr. Campos Costa – Consultório de Tomografia Computorizada, SA, in order to obtain information about the players of competitors, to reach business opportunities.
Maintaining a business project requires that their managers are aware of the multiple and diverse movements in the market in which they operate. There are some tools and/or processes that may assist in the arduous task of staying informed about the various economic indicators and studies that are being published. It is in this context that fits the training camp.
The achievement of this work allowed us to draw some conclusions regarding the state of competition in Medical Imaging from Aveiro to Viana do Castelo.
Initially it was made an information collection of the Health System in Portugal, addressing the History of Medical Imaging. Became the framework of the company, the Market Study itself and the development of a database for the area of Marketing.
There followed three guidelines for conducting the market study from Medical Imaging: first, at the level of existing players in geographic areas of interest to the company Dr. Campos Costa; second, the level of major players competing in areas where there are Units Dr. Campos Costa; and finally, the level of the big providers of Medical Imaging competing directly with the company.
With this report it is intended to reflect on the activities developed, from conceptualisation to execution of the same, and their impact on the Organization.
Keywords: Market Players, Competition, Medical Imaging, Healthcare System, Market Study.
vi
Resumen
Esta etapa de formación tuvo por motivación principal la formación en el contexto laboral de los conocimientos adquiridos en el Máster en Gestión de Unidades de Salud.
El trabajo propuesto va también al encuentro de las necesidades sentidas por la empresa Dr.
Campos Costa – Consultorio de Tomografía Computerizada, S.A, en conseguir información sobre los participantes de mercado en competencia, a fin de obtener oportunidades de negocio.
El mantenimiento de un proyecto empresarial requiere que sus gestores sean conscientes de los múltiples y diversos movimientos del mercado que operan. Existen algunas herramientas y/o procesos que pueden ayudar en la ardua tarea de mantenerse informados.
La realización de este trabajo nos ha permitido extraer algunas conclusiones sobre la situación de la competencia de Imágenes Clínicas de la zona de Aveiro y Viana de Castelo.
Inicialmente se hizo una encuesta sobre el Sistema de Salud en Portugal abordando el Historial de Imágenes Clínicas. Se hizo el encuadramiento de la empresa, el Estudio de Mercado y la elaboración de una base de datos para el área de Marketing.
Se siguieron tres directrices para la realización del estudio de mercado de las Imágenes Clínicas:
primero a nivel de los participantes de mercado existentes en zonas geográficas de interés para la empresa Dr. Campos Costa; segundo, a nivel de los principales participantes de mercado competidores en las zonas donde existen Unidades Dr. Campos Costa; y por último, a nivel de los grandes proveedores de Imágenes Clínicas que compiten directamente con la empresa.
Con este informe se pretende reflexionar sobre las actividades desarrolladas, desde la conceptualización hasta la ejecución de la misma, y su impacto en la organización.
Palabras Clave: Participantes de Mercado, Competencia, Imágenes Clínicas, Sistema de Salud, Estudio de Mercado.
vii
Agradecimentos
Gostaria de agradecer a todos aqueles que tornaram possível este trabalho.
Agradeço a atenção, colaboração e disponibilidade dos meus orientadores académicos, o Mestre Adalmiro Pereira e o Professor Doutor Eduardo Sá e Silva, tendo sido fundamentais na orientação e realização deste relatório.
Ao Dr. Gonçalo Marcelino, que me proporcionou a oportunidade de realizar este estágio na Empresa Dr. Campos Costa – Consultório de Tomografia Computorizada.
Ao Dr. Cláudio Pinto, que me orientou para o correto desenvolvimento do estágio, ajudando-me a conhecer a realidade prática.
Por fim, gostaria de agradecer a todos os colaboradores da empresa Dr. Campos Costa que tiveram a amabilidade de contribuir para a realização deste estágio.
viii
Lista de Abreviaturas e Siglas
ACES – Agrupamentos de Centros de Saúde
ADSE – Direção Geral de Proteção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública APHP – Associação Portuguesa de Hospitalização Privada
APNOR – Associação de Politécnicos do Norte ARS – Administração Regional de Saúde CCP – Custos com pessoal
CMVMC – Custo das mercadorias vendidas e mercadorias compradas DEXA – Densitometria
EBIT – Resultado operacional (antes de gastos de financiamento e impostos) EBITDA – Resultados antes de depreciações, gastos de financiamento e impostos EPE – Entidade Pública Empresarial
FSE – Fornecimentos e serviços externos HPP – Hospitais Privados de Portugal JMS – José de Mello Saúde
LBS – Lei de Base da Saúde
MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica MedWeb – Telerradiologia digital
MN – Medicina Nuclear
OCDE – Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Económico OMS – Organização Mundial da Saúde
PACS – Picture Archiving and Comunication Sistem PEST – Política, Económica, Social e Tecnológica PET – Tomografia por Emissão de Positrões
ix PIB – Produto Interno Bruto
p.p. – pontos percentuais
PPP – Parcerias Público-Privadas Rx – Raio X
RI – Radiologia de Intervenção
RMN – Ressonância Magnética Nuclear SNS – Sistema Nacional de Saúde
SPECT – Tomografia Computadorizada por Emissão de Fotão SWOT – Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats TAC – Tomografia Axial Computorizada
S.A. – Sociedade Anónima VN – Volume de Negócios
x
Índice
Introdução 1
Capitulo I – O SISTEMA DE SAÚDE EM PORTUGAL 5
1.1. Evolução do Sistema de Saúde em Portugal 6
1.2. O Financiamento da Saúde 13
1.3. História da Imagiologia 16
1.4. Técnicas Radiológicas 18
1.4.1.Radiologia Convencional 18
1.4.2.Ecografia 19
1.4.3.Tomografia Computorizada 21
1.4.4.Ressonância Magnética Nuclear 22
Capítulo II – ENQUADRAMENTO DA ENTIDADE DE ACOLHIMENTO 24
2.1. Apresentação da Empresa 25
2.2. Sociedades 27
2.3. Enquadramento Geográfico 28
2.4. Valências 28
2.5. Diagnóstico da Envolvente Empresarial 29
2.5.1.Análise SWOT 29
2.5.2.Análise PEST 32
2.6. Proposta e Protocolo de Estágio 34
Capítulo III – ANÁLISE DA CONCORRÊNCIA E ESTUDO DE MERCADO EM IMAGIOLOGIA
CLÍNICA 36
3.1. A Importância da Era da Informação 37
3.1.1.Fontes de Informação Estratégica 38
3.2. Conceitos de Concorrência e Estudo de Mercado 39
3.3. Identificação dos Players de Mercado 41
3.4. Análise dos Players de Mercado 47
3.4.1. Análise dos Players por Áreas de Interesse 49
3.4.1.1. Valências 49
3.4.1.2. Análise de Prestação de Contas 55
3.4.2. Análise dos Players em zonas onde existem Unidades Dr. Campos Costa 59
3.4.2.1. Valências 59
3.4.2.2. Análise de Prestação de Contas 63
3.4.3. Análise dos Grandes Players Concorrentes 65
xi
3.4.3.1. Valências 65
3.4.3.2. Análise de Prestação de Contas 69
3.4.3.2.1. Dr. Campos Costa/SMIC 70
3.4.3.2.2. Dr. Campos Costa/Esfera Saúde 70
3.4.3.2.3. Dr. Campos Costa/Ginoeco 71
3.4.3.2.4. Dr. Campos Costa/GAER 71
3.4.3.2.5. Dr Campos Costa/Grupo Trofa 71
3.4.3.2.6. Dr. Campos Costa/HPP 72
3.4.3.2.7. Dr. Campos Costa/Grupo Espírito Santo 72
3.4.3.2.8. Evolução das Contas de 2010 a 2012 72
3.5. Base de Dados para a Área do Marketing 74
Conclusões 76
Referências Bibliográficas 80
Anexos 86
Apêndices 103
xii
Índice de Figuras
Figura 1 - Wilhelm Roentgen 17
Figura 2 - Esquema de um tubo de raio X 19
Figura 3 – Ecógrafo 20
Figura 4 - Aparelho de Tomografia Computorizada 21
Figura 5 - Aparelho de Ressonância Magnética 23
xiii
Índice de Gráficos
Gráfico 1 – Faturação dos Principais Grupos de Saúde, 2011/2012 11
xiv
Índice de Quadros
Quadro 1 - Número de Estabelecimentos Hospitalares Públicos e Privados em Portugal 11 Quadro 2 - Despesa Corrente em Cuidados de Saúde em % do PIB 14 Quadro 3 - Despesa do Estado em Saúde: Execução Orçamental Per Capita 14 Quadro 4 - Despesa Corrente na Saúde por Fonte de Financiamento, em Portugal, em 2012, a
Preços Correntes (dados preliminares) 14
Quadro 5 - Unidades Dr. Campos Costa 28
Quadro 6 - Análise SWOT da Empresa Dr. Campos Costa 30
Quadro 7 – Análise PEST da Empresa Dr. Campos Costa 33
Quadro 8 - Players em Zonas Geográficas de Interesse 42
Quadro 9 - Players em Zonas Geográficas onde existem Unidades Dr. Campos Costa 44
Quadro 10 - Grandes Players de Imagiologia Clínica 46
Quadro 11 - Valências dos Players em Ponte de Lima 49
Quadro 12 – Valências dos Players em Braga 49
Quadro 13 - Valências dos Players em Barcelos 50
Quadro 14 - Valências dos Players Cabeceiras de Bastos 50
Quadro 15 – Valências dos Players em Caldas de Vizela 50
Quadro 16 - Valências dos Players em Guimarães 51
Quadro 17 - Valências dos Players em Amarante 51
Quadro 18 - Valências dos Players em Lousada 51
Quadro 19 - Valências dos Players em Paços de Ferreira 51
Quadro 20 - Valências dos Players em Marco de Canaveses 52
Quadro 21 - Valências dos Players em Penafiel 52
Quadro 22 - Valências dos Players em Rio Tinto 52
Quadro 23 - Valências dos Players em Gondomar 52
Quadro 24 - Valências dos Players em Valongo 53
xv
Quadro 25 - Valências dos Players na Trofa 53
Quadro 26 - Valências dos Players na Póvoa de Varzim 53
Quadro 27 - Valências dos Players na Maia 53
Quadro 28 - Valências dos Players em Ermesinde 54
Quadro 29 - Valências dos Players em Alfena 54
Quadro 30 - Valências dos Players em Vila Nova de Gaia 54
Quadro 31 - Valências dos Players em Espinho 55
Quadro 32 - Valências dos Players em Aveiro 55
Quadro 33 - Valências dos Players em Viana do Castelo 59
Quadro 34 - Valências dos Players em Fafe 59
Quadro 35 - Valências dos Players em Famalicão 60
Quadro 36 - Valências dos Players em Santo Tirso 60
Quadro 37 - Valências dos Players em Felgueiras 60
Quadro 38 - Valências dos Players em Paredes 61
Quadro 39 - Valências dos Players em Matosinhos 61
Quadro 40 - Valências dos Players no Porto 61
Quadro 41 - Valências dos Players em Santa Maria da Feira 62
Quadro 42 - Valências dos Players em S. João da Madeira 62
Quadro 43 - Valências das Unidades do SMIC 66
Quadro 44 - Valências das Unidades da Esfera Saúde 66
Quadro 45 - Valências das Unidades da Ginoeco 67
Quadro 46 - Valências das Unidades da Gaer 67
Quadro 47 - Valências das Unidades do Grupo Trofa Saúde 68
Quadro 48 – Valências das Unidades dos Hospitais Privados de Portugal 68 Quadro 49 – Valências das Unidades do Grupo Espírito Santo Saúde 69
xvi Quadro 50 – Nº Colaboradores/Custo Médio Colaborador e Nº Unidades dos Grandes Players da
Imagiologia em Portugal 70
Quadro 51 – Evolução das Contas da Dr. Campos Costa, 2010 a 1012 72
Quadro 52 – Evolução das Contas do SMIC, 2010 a 2012 73
Quadro 53 – Evolução das Contas da Esfera Saúde, 2010 a 2012 73
Quadro 54 – Evolução das Contas da Ginoeco, 2010 a 2012 73
Quadro 55 – Evolução das Contas da GAER, 2010 a 2012 73
Quadro 56 – Evolução das Contas do Grupo Trofa Saúde, 2010 a 2012 74 Quadro 57 – Evolução das Contas dos Hospitais Privados de Portugal, 2010 a 2012 74 Quadro 58 – Evolução das Contas do Grupo Espírito Santo Saúde, 2010 a 2012 74
xvii
Índice de Anexos
Anexo I - Proposta de Estágio apresentada ao Mestrado da APNOR/IPP, no âmbito da Disciplina
de Estágio 87
Anexo II - Reuniões de Acompanhamento com o Orientador da APNOR 98 Anexo III - Reuniões de Acompanhamento com o Orientador da Empresa Dr. Campos Costa 100
Anexo IV - Organigrama da Empresa Dr. Campos Costa 102
xviii
Índice de Apêndices
Apêndice I - Demonstração de Resultados de Todos os Players . 104
Apêndice II - Nº Colaboradores por Player / Nº Habitantes por zona e respetiva área de influência dos Players por Áreas de Interesse .126
Apêndice III - Nº Colaboradores por Player / Nº Habitantes por zona e respetiva área de influência dos Players em zonas onde existem Unidades Dr. Campos Costa 134
Apêndice IV – Nº Colaboradores por Unidades dos Grandes Players 138
Apêndice V – Resumo das Contas da Dr. Campos Costa e Grandes dos Players 141
Apêndice VI- Contas da Dr. Campos Costa e dos Grandes Players Concorrentes 142
Apêndice VII - Base de Dados dos Agrupamentos dos Centros de Saúde 145
1 Introdução
“As atividades que ocupam o lugar central das organizações não são aquelas que visam produzir ou distribuir bens mas aquelas que produzem e distribuem informação e conhecimento” Peter Drucker, Post – Capitalist Society.
Após um ano de bastante empenho com vista a uma diversificação dos conhecimentos e a uma busca insaciável de se querer progredir, tornou-se necessário complementar a teoria em Gestão das Unidades de Saúde com a prática, numa empresa da área da saúde.
Neste âmbito, e porque a prática e a teoria são duas realidades necessariamente indissociáveis, surgiu a possibilidade da realização de um estágio para a obtenção do grau de Mestre em Gestão das Unidades de Saúde.
Realizou-se um protocolo entre a Associação de Politécnicos do Norte (APNOR) e a Empresa Dr.
Campos Costa para a realização do referido estágio, tendo início a 18 de Novembro de 2013 e terminando a 12 de Fevereiro de 2014, com uma duração de 465 horas (7,5h/dia), estando de acordo com o artigo 12º do Regulamento para o Funcionamento dos Estágios da APNOR (2010).
Desta forma, ficou previsto que a mestranda iria desenvolver um estudo de mercado na área da concorrência da Imagiologia Clínica em colaboração com o Diretor da empresa, uma vez que o estudo em questão era uma necessidade atual da empresa, e para o qual o Diretor da mesma precisava de cooperação.
Numa época de globalização, alicerçada em tecnologia e conhecimento, as organizações elegem novas formas organizacionais para se adaptarem às mudanças constantes no ambiente. Neste contexto, torna-se cada vez mais difícil a definição de estratégias que acautelem a sua sobrevivência (Boeiro, 2011).
Vivemos na Era da informação, que se distingue pela quantidade, qualidade e rapidez a que se acede à mesma. Para se alcançar e, neste caso, manter e expandir o sucesso nesta área da Imagiologia Clínica, há que conhecer os players concorrentes para melhor preparar estratégias de expansão.
Objectivos
Com este estágio pretende-se a aplicação das competências e conhecimentos adquiridos ao longo do curso a um contexto prático; o alargamento do reportório de competências e conhecimentos do aluno através da sua participação numa série de experiências práticas; o ensaio de um compromisso com uma carreira profissional; a identificação das áreas (pessoais e profissionais) mais fortes e aquelas que necessitam de algum aperfeiçoamento; ou, ainda, o desenvolvimento de uma visão mais realista do Mundo Profissional em termos daquilo que lhe é exigido e que oportunidades lhe poderá oferecer (Ryan et al, 1996).
2 Este estágio teve por objetivo o estudo da concorrência de mercado dos players da Imagiologia Clínica, desde Aveiro até Viana do Castelo, por sugestão do Diretor da empresa. Pretendeu conhecer a concorrência atual, o posicionamento da empresa face a essa concorrência e verificar a existência de oportunidades de negócio.
Para isso, realizou-se um estudo de mercado em Imagiologia Clínica, avaliando e analisando os players de mercado, por áreas de interesse, por zonas onde existem Unidades Dr. Campos Costa e pelos grandes players concorrentes. Numa primeira fase, fez-se o levantamento dos players concorrentes desde Aveiro até Viana do Castelo e verificou-se as valências oferecidas e as suas contas, tendo-se repartido a análise por áreas de Interesse e por zonas onde existem Unidades Dr. Campos Costa. A etapa seguinte foi estudar as empresas mais relevantes, com um volume de negócios superior ou igual a 2 milhões de euros, e comparar as suas contas com as da Dr.
Campos Costa, bem como a sua evolução entre 2010 e 2012. Há que ter em conta que os valores das contas apresentados não são os reais, são menores, a pedido do Diretor da empresa, embora as percentagens equivalham à realidade.
Pretendeu-se usar a Pesquisa de Mercado para antecipar, explorar, auditar e analisar a concorrência. A prioridade foi adquirir dados corretos e, dessa forma, tomar decisões mais eficazes.
Este estudo de mercado visou a maior recolha de informação possível sobre a concorrência da empresa. É preferível ter informação a mais do que a menos, no entanto, a aquisição de informação tem geralmente um custo elevado. Na maior parte dos casos o valor da informação adicional acabará por diminuir a partir de certa altura (Frank e Bernanke, 2003).
Metodologia
A metodologia do trabalho versa sobre duas vertentes, uma teórica composta por uma revisão da bibliografia, e uma prática composta pela pesquisa e análise das empresas na área da Imagiologia Clínica desde Aveiro a Viana do Castelo.
A metodologia utilizada teve uma parte qualitativa, teórica, e outra quantitativa, estudo de caso. A revisão da bibliografia consiste numa revisão teórica para a averiguação dos principais estudos e abordagens realizadas e publicadas por vários autores. Reconhece-se a sua utilidade para fundamentar o estudo, aclarar e argumentar os resultados. Para realizar esta tarefa efetuou-se pesquisa em bibliotecas eletrónicas, livros, artigos científicos, jornais e sites da especialidade. A pesquisa foi efetuada nas bases de dados: RCAAP e B-ON, em artigos disponíveis on-line e nas bibliotecas da Escola de Negócios do Porto, do Instituto Superior de Contabilidade e Administração do Porto, do Instituto Português de Administração de Marketing e da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto.
3 Como critérios de inclusão, foram selecionados artigos científicos que continham informações sobre o Sistema de Saúde em Portugal, Financiamento da Saúde, História da Imagiologia, Concorrência, Estudo de Mercado, Marketing, Economia e Gestão. As cinco palavras-chave usadas na pesquisa foram players de Mercado, Concorrência, Imagiologia Clínica, Sistema de Saúde e Estudo de Mercado. Procurou-se caracterizar a evolução do Sistema de Saúde em Portugal, perceber a História da Imagiologia, entender a importância da Informação e relacioná-la com a necessidade da realização do Estudo de Mercado da Concorrência.
Os livros usados na revisão teórica foram selecionados com base nas palavras-chave referidas anteriormente.
No que concerne à parte prática, foi efetuado um diagnóstico (identificação das empresas existentes, valências oferecidas, volume de negócios (VN), custo com as mercadorias vendidas e mercadorias compradas (CMVMC), fornecimento e serviços externos (FSE), honorários, custos com pessoal (CCP), resultados antes de depreciações, gastos de financiamento e impostos (EBITDA) e resultados operacionais (EBIT)) das empresas na área da Imagiologia Clínica, desde Aveiro até Viana do Castelo, com base nas Páginas Amarelas, dados internos da Dr. Campos Costa, plataforma Einforma, da consulta dos sites das empresas pesquisadas e de contatos telefónicos.
Estrutura
Este relatório de estágio inicia com a introdução, onde é argumentado o desenvolvimento do estudo, são apresentados os seus objetivos, a motivação, a metodologia e a sua própria estrutura.
O seu desenvolvimento está dividido em três capítulos.
Numa primeira parte pretende-se revelar a dinâmica do que tem sido o Sistema de Saúde em Portugal e da Imagiologia Clínica em particular. De seguida, no capítulo II, proceder-se-á ao enquadramento da empresa no mercado da Imagiologia Clínica. Um outro capítulo tratará do estudo propriamente dito, a concorrência e o estudo de mercado em Imagiologia Clínica, avaliando e analisando os players de mercado, por áreas de interesse, por zonas onde existem Unidades Dr.
Campos Costa e pelos grandes players concorrentes. Numa primeira fase, fez-se o levantamento dos players concorrentes desde Aveiro até Viana do Castelo e verificou-se as valências oferecidas. Depois agrupou-se as empresas por zonas onde já existem unidades Dr. Campos Costa e, por fim, consideraram-se os grandes concorrentes da empresa. A etapa seguinte foi estudar as contas das empresas mais relevantes nos três grupos anteriores.
Nas Conclusões, discutir-se-á os resultados do Estudo de Mercado, bem como fazer-se-á uma apreciação global do estágio. Por fim, apresentam-se os anexos e os apêndices relativos a propostas, reuniões, informação diversa e bases de dados.
4 Então o que se pretendeu com este estágio foi elaborar um estudo de mercado da concorrência da área da Imagiologia Clínica, de modo a proporcionar à empresa Dr. Campos Costa informação importante para tomar decisões de negócios, bem como complementar o conhecimento existente com a informação necessária para compreender a dinâmica e forma de funcionamento dos players concorrentes.
5
Capitulo I – O Sistema de Saúde em Portugal
“A minha civilização tornou cada homem responsável por todos, e todos os homens responsáveis por cada um. Um indivíduo deve sacrificar-se pelo salvamento de uma coletividade, mas não se trata aqui de uma aritmética insensata. Trata-se do respeito pelo Homem através do indivíduo.” (Antoine de Saint-Exupéry, 1942, Piloto de Guerra)
6 Neste primeiro capítulo será feita uma exposição da evolução do Sistema de Saúde em Portugal e do Financiamento da Saúde. Faz-se referência à História da Imagiologia e ao desenvolvimento das Técnicas Radiológicas.
1.1. Evolução do Sistema de Saúde em Portugal
Nos países europeus a proteção da saúde constitui um direito social. Para concretizar este direito foram implementados, ao longo das últimas décadas, diferentes modelos de prestação de cuidados de saúde. A equidade no acesso, a universalidade na cobertura e a qualidade assistencial têm sido, assim, os vetores para a concretização desta importante conquista civilizacional (Rego & Nunes, 2010).
Os sistemas de saúde surgiram no final do século XIX com a revolução industrial, associados a um conjunto de diversos fatores. Inicialmente constatou-se que um grande número de trabalhadores envolvidos em atividades fisicamente exigentes era vítima de acidentes de trabalho, mas também de devastadoras doenças transmissíveis, o que preocupou governos e empregadores, principalmente pelas perdas de produtividade. Em segundo lugar, o impacto das doenças no ambiente das guerras demonstrou que os soldados morriam em maior número devido a doenças, do que em resultado das guerras em si. Em terceiro lugar, a intervenção política crescente de fortes movimentos operários na europa induziu alguns governos, com destaque para o de Bismark na Alemanha, a retirar aos sindicatos a gestão dos nascentes seguros, ou mútuas, de doença que lhes permitia cativar o apoio dos associados e criar a autonomia financeira necessária para encetar, com boas expectativas de êxito, ações de reivindicação política e laboral (Campos & Simões, 2011).
Durante os primeiros 30 anos do século XX, a saúde em Portugal não registou mudanças substanciais, quer em termos de acesso à saúde, quer na mortalidade ou morbilidade, ou seja, na incidência dos tipos de doenças mais graves da época (sobretudo epidemias e doenças infeciosas e parasitárias) (Costa, 2013).
O nascimento do sistema de saúde português pode ser colocado em 1946, apesar de já anteriormente existirem instituições com responsabilidades de prestação de cuidados de saúde.
Contudo, só na década de sessenta do século passado se assiste à construção de uma primeira rede de serviços de saúde. Predominavam as instituições privadas, nomeadamente as de natureza religiosa ou pelo menos sem fins lucrativos. Surgem também as instituições dentro do próprio Estado destinadas a fornecer um mecanismo básico de seguro. A filosofia de atuação centrava-se na ideia de que o Estado não era o responsável pela assistência na doença (Barros, 2009).
A saúde como tema de políticas públicas é recente, terá sessenta a oitenta anos. Os Ministérios da Saúde surgiram na segunda metade do século XX. O nosso Ministério da Saúde nasce apenas
7 em Outubro de 1958, dez anos depois da criação do serviço nacional de saúde britânico. A saúde dos indivíduos tinha, até então, escassa prioridade na política pública das nações, sendo quase sempre associada à beneficência e à assistência. A saúde dos indivíduos não era considerada um bem coletivo, seria mais vista como o somatório de bens individuais (Campos & Simões, 2011).
A legislação de 1971 visou a modernização do Ministério da Saúde e a sua utilização como órgão central de execução de uma moderna política de saúde global, que inseria a saúde individual na saúde coletiva. Concebeu-se um serviço nacional de saúde (SNS) sem esse nome, visando integrar hospitais de Misericórdias (particulares), hospitais do Estado (públicos), postos da então Previdência, centros de saúde da primeira geração (criados após 1971). A execução deste modelo levou mais de dez anos, pois assentava em pressupostos políticos e técnicos avançados para a sua época e distantes da prática política do regime autoritário anterior. O SNS veio a ser criado por lei, apenas cinco anos após a Revolução, em Setembro de 1979. Barros (2009) diz que a sua filosofia é a de cobertura de seguro completa, quer em termos de cuidados médicos abrangidos, quer em grau de cobertura de risco, quer na população incluída nesse seguro.
A oferta e a prestação de cuidados de saúde em Portugal sofreram grandes alterações ao longo destes 40 anos de SNS, permitindo a sua análise verificar a ocorrência de um elevado aumento e melhoria do acesso e qualidade dos serviços prestados. Atualmente, estas mudanças levaram ao aparecimento de uma combinação público-privado de serviços de saúde (Barros, 2009).
Apesar da criação do SNS, a década de oitenta foi sobretudo caracterizada por um maior crescimento do setor privado, e por um desenvolvimento de outros mecanismos de seguro, como os de base no empregador (os denominados subsistemas). Mesmo sistemas de proteção criados pelo próprio Estado num momento anterior, como a Direção Geral de Proteção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública (ADSE) em 1963, não foram desmantelados, ao contrário do que seria de supor com a criação do SNS (Barros, 2009).
O setor de saúde está a sofrer grandes mudanças em Portugal. Enquanto a iniciativa privada avança o Estado recua. Os operadores privados apostam cada vez mais no mercado da saúde, em alternativa ao encerramento de unidades de saúde públicas ou em consequência do aumento dos utentes com seguro (Dinis, 2008). Embora as entidades privadas da área da saúde já existam há muitos anos, a Lei de Bases da Saúde (LBS) de 1990 e o Estatuto do SNS de 1993 vieram legitimar a presença do setor privado no sistema de saúde português.
Em 1974 foi criada a Associação Portuguesa de Hospitalização Privada (APHP), que é um organismo sem fins lucrativos, apolítico e secularizado, que representa os interesses e valores das unidades de saúde portuguesas de natureza privada. Defende a criação de um sistema de saúde que assuma características de pluralidade de prestação, competitividade, eficiência e liberdade de escolha da unidade de saúde. Ou seja, um Estado Garantia (o Estado, como estrutura destinada a possibilitar o exercício dos direitos fundamentais dos cidadãos, através da promoção do exercício dessas liberdades por todos) com a intervenção do mercado (Associação Portuguesa de Hospitalização Privada, 2014).
8 Para Campos & Simões, (2011, p. 169), “a Constituição refere que o setor privado assume-se como complementar do SNS, mas na realidade é dominante ou bastante importante em algumas especialidades, nomeadamente em saúde oral (90%), análise renal (79%), fisioterapia (60%), imagiologia (55%), patologia clínica (55%) e em muitas consultas médicas de especialidade”.
Nos últimos cinquenta anos, desde que a tecnologia começou a ganhar peso nos meios de diagnóstico e de terapêutica, sempre que era possível o seu uso em ambulatório, o que acontecia de forma quase generalizada, suscitava a apetência dos profissionais em pequenas empresas, em prática privada, mesmo quando acumulavam funções com o setor hospitalar público. O regime de convenção adotado pela Previdência para o ambulatório favoreceu um rápido crescimento de consultórios e laboratórios privados, usando tecnologia moderna, especialmente em patologia clínica, imagiologia, fisioterapia, diálise e cardiologia de exames não-invasivos (Rego & Nunes, 2010).
O acesso aos cuidados de saúde é garantido aos utentes do SNS quer pelos estabelecimentos integrados no SNS, quer pelos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde privados, por via da celebração de convenções entre estes e o Estado. Desde o início da década de oitenta do século passado, o SNS confrontou-se com a escassez ou limitação de recursos do setor público, o que motivou a opção política no sentido de a oferta pública ser complementada mediante a celebração de convenções e acordos em áreas cuja capacidade de resposta do SNS era deficitária. Tal ocorreu, em especial, na área dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT) (Campos & Simões, 2011).
A Constituição Portuguesa caracteriza o SNS num sistema de organização descentralizado, embora se tenha mantido ao longo de tempo uma estrutura centralizada, dominada pela oferta pública da maioria de cuidados primários e hospitalares (Oliveira et al.,2005).
Segundo a LBS, o SNS caracteriza-se por (Barros et al., 2007):
• ser universal quanto à população abrangida;
• prestar integralmente cuidados globais ou garantir a sua prestação;
• ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos;
• garantir a equidade no acesso dos utentes, com o objetivo de atenuar os efeitos das desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados;
• ter organização regionalizada e gestão descentralizada e participada.
O sistema de cuidados de saúde português é caracterizado pela coexistência de três sistemas de cobertura: (i) o SNS; acima descrito (ii) os seguros privados e públicos delineados para certas profissões e designados por subsistemas de saúde e (iii) os sistemas de seguros de saúde privados voluntários (Figueras et al., 2004).
9 Do ponto de vista jurídico, todos os hospitais, até ao final do ano de 2002, eram pessoas coletivas de direito público, dotadas de autonomia administrativa e financeira. Segundo previam o Decreto- Lei nº19/88, de 21 de janeiro e o Decreto-Regulamentar nº 3/88, de 22 de janeiro, que continham o estatuto jurídico relevante, os hospitais do SNS integravam a administração indireta do Estado, estando assim sujeitos à tutela e superintendência do governo. A sua autonomia financeira e administrativa era, contudo, bastante limitada, porquanto os mesmos estavam dependentes do Ministério da Saúde, mais concretamente das Administrações Regionais de Saúde (ARS), não só em matéria de financiamento, mas também de gestão e recrutamento de recursos humanos (Campos & Simões, 2011).
Desde a década de 1990 que muitos peritos e investigadores pretendiam a maior flexibilidade e descentralização do setor público, a par da entrada de prestadores privados no sistema, quer concedendo a gestão de unidades públicas a entidades privadas, quer privatizando algumas unidades (Rego & Nunes, 2010).
Na LBS (Lei nº48/90, de 24 de Agosto), o Estado caracteriza a legislação sobre saúde como de interesse e ordem pública (Base III) e atribui ao SNS (Base XII) a responsabilidade global pela proteção dos direitos dos cidadãos constitucionalmente garantidos. O capítulo V da Lei do SNS vem permitir a gestão de estabelecimentos do SNS através de contratos de gestão, do sistema das convenções e do regime dos contratos programa. O contrato de gestão do Hospital de Amadora – Sintra constitui a primeira aplicação dos artigos 28 e 29 (Revogados pelo Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de Agosto, que define as parcerias em saúde com gestão e financiamentos privados) do Estatuto do SNS, e é um caso de parceria público-privada (PPP) (Barros, 2009).
O primeiro sinal no sentido de estabelecimento de um regime jurídico destinado a regular a criação e funcionamento de PPP no setor da saúde, excluindo o contrato de gestão celebrado com a Sociedade gestora Amadora-Sintra, SA, deu-se com a aprovação da Resolução do Conselho de Ministros nº 162/2001, de 16 de Novembro, que criou a Estrutura de Missão Parcerias Saúde (Rego & Nunes, 2010).
Uma PPP resulta, em termos conceptuais, de dividir uma atividade em tarefas, sendo então que parte dessas tarefas são realizadas pelo setor privado e a restante pelo setor público (Barros, 2009).
O modelo adotado inicialmente envolvia a conceção, construção, financiamento, manutenção e exploração do edifício hospitalar e a prestação de cuidados de saúde por um consórcio que integrasse as duas entidades gestoras – uma responsável pela gestão do estabelecimento, isto é, pela prestação de cuidados e outra que assumisse as restantes obrigações colocadas a concurso (Barros, 2009).
O modelo assim adotado implica que o parceiro privado passe a integrar o SNS, ficando subordinado aos princípios constitucionais, às regras e princípios estabelecidos na LBS, no estatuto do SNS e na Lei de Gestão Hospitalar (Campos & Simões, 2011).
10 O primeiro concurso efetivamente lançado ao abrigo do programa PPP foi o da gestão do Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul, ao qual se apresentou apenas um concorrente (Grupo Português de Saúde), tendo o respetivo contrato sido assinado em junho de 2006, com início de atividade em abril de 2007 (Campos & Simões, 2011).
O processo de lançamento das parcerias evidenciou grande morosidade e ajustamentos diversos ao longo do percurso e que a capacidade técnica por parte do Estado, em especial as administrações regionais de saúde, não se encontrava plenamente assegurada, apesar da criação da figura do gestor do contrato para realizar o acompanhamento da parceria (Rego & Nunes, 2010).
Em março de 2008, o Governo anunciou o fim do modelo PPP integrando a gestão clínica dos estabelecimentos e a reversão da gestão do Amadora-Sintra para o setor público, pelo que o Programa PPP da Saúde, sob o seu modelo inicial, ficou limitado aos quatro hospitais com concursos já lançados (Hospital de Loures, Hospital de Cascais, Hospital de Braga e Hospital de Vila Franca de Xira), sendo as parcerias para os restantes hospitais projetados reduzidas no seu âmbito à conceção, construção, financiamento, conservação e exploração dos edifícios hospitalares. A opção política foi a de que os projetos PPP integrados adotassem um novo modelo, segundo o qual se excluiria a gestão dos serviços clínicos, passando o parceiro privado a assumir unicamente a gestão daqueles serviços infraestruturais e acessórios (Campos & Simões, 2011).
Na saúde em Portugal, o Estado desempenha um papel de entidade promotora, prestadora, gestora e reguladora, conforme o consagrado no Artigo 64º da Constituição da República Portuguesa. Todavia, atualmente entrega alguns serviços a privados, mediante o recurso à contratualização, mas também recorrendo ao outsourcing (transferência da prestação de serviços, que previamente eram produzidos internamente, para um fornecedor externo desse mesmo serviço) (Pires, 2012).
O setor da saúde encontra-se num processo de transformação, tanto na perspetiva da oferta como da procura, resultante da evolução dos tempos. As mudanças na procura condicionam e são condicionadas, certamente, pela oferta dos serviços de saúde. Cada vez mais, as organizações desenvolvem de forma integrada e sistemática a sua capacidade de oferta, garantindo qualidade dos processos, assumindo o objetivo de satisfação dos seus utentes. Nos últimos tempos, tem-se assistido ao aumento do número e dimensão de Unidades Privadas de Saúde, associadas a empresas especializadas e a seguros de saúde (Guerra, 2012). (Quadro 1).
11 Quadro 1: Número de Estabelecimentos Hospitalares Públicos e Privados em Portugal
Ano Públicos Privados Total
Continente Madeira Açores Portugal Continente Madeira Açores Portugal 2012 98& 3& 3& 104& 92& 6& 5& 103& 207&
2011 117 3 3 123 92 6 5 103 226
2010 n.d. n.d. 3 n.d. n. d. 6 5 n.d. n.d.
2009 82 1 3 86 89 6 5 100 186
2008 88 1 3 92 86 6 5 97 189
2007 95 1 3 99 88 6 5 99 198
2006 103 1 3 107 82 6 5 93 200
2005 108 1 3 112 81 6 5 92 204
2004 113 1 3 117 81 6 5 92 209
2003 110 1 3 114 79 6 5 90 204
2002 115 1 3 119 82 7 5 94 203
& - Dados provisórios n.d. – não disponível
Fonte: Instituto Nacional de Estatística, 2014
Se, na década de 80, o setor privado era visto como não tendo capacidade para prosperar, quer devido à generalização do acesso e à gratuitidade de cuidados de saúde na rede do SNS, quer porque era essencialmente percebido como dependente da atividade ineficiente do setor público, hoje é visto como um dinâmico, em grande desenvolvimento e ainda com potencial de crescimento.
A procura de cuidados de saúde nos Hospitais Privados tem vindo a aumentar e a tendência é que se mantenha. Uma das razões que tem contribuído para este aumento é o maior número de população abrangida por seguros de saúde.
Os grandes grupos económico-financeiros da banca e seguros, como por exemplo os grupos José de Mello Saúde (JMS), Espírito Santo Saúde (ESS), Hospitais Privados de Portugal (HPP) e Trofa Saúde (TS) têm aumentado, de forma expressiva, a sua presença neste setor. Tudo leva a crer que, essas entidades com fins lucrativos estão a captar uma parte significativa da população nos cuidados de saúde através de protocolos com seguros e subsistemas de saúde (Guerra, 2012).
Gráfico 1 – Faturação dos Principais Grupos de Saúde em 2011/2012, em milhões de euros Fonte: Elaboração própria
0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0
Grupo Mello Grupo Espírito
Santo
Grupo HPP Grupo Trofa
Saúde
2011
44% 2012
15%
5%
3%
%
12 A JMS encerrou o ano de 2012 com um VN de 462,42 milhões de euros, representando um crescimento de 15% em relação ao ano anterior, EBITDA de 46,97 milhões de euros, com uma variação de 2011 para 2012 de 269%, e um EBIT de 17,13 milhões de euros, com uma variação de 355% (Relatório de Contas José de Mello Saúde 2012).
O Grupo ESS apresentou um VN em 2012 de 281,49 milhões de euros, o que representa uma variação de 5% em relação a 2011. O EBITDA foi de 52,24 milhões de euros, com uma variação negativa de -1%, e o EBIT foi de 40,67 milhões de euros, representando uma variação positiva de 1% (Relatório de Contas Grupo Espírito Santo Saúde 2012).
O Grupo dos HPP revelou um VN de 183,60 milhões de euros no ano de 2012, variação de 3%
relativamente a 2011, O EBITDA foi de 9,63 milhões de euros, variação de 222%, e o EBIT foi de - 1,56 milhões de euros, com uma variação positiva de 57% (Relatório de Contas Grupo Hospitais Privados de Portugal 2012).
Relativamente às contas do Grupo TS, este apresentou um VN em 2012 de 70,95 milhões de euros, com uma variação de 44% relativamente a 2011, o EBITDA foi de 1,12 milhões de euros, variação de 363% e o EBIT de -3,39 milhões de euros, uma variação positiva de 6% (Relatório de Contas Grupo Trofa Saúde 2012).
A oferta de cuidados de saúde em Portugal sofreu grandes alterações e tem sido influenciada por fatores tão diversos como a legislação que define a estrutura do SNS português, o sistema de financiamento, a evolução demográfica e as características da população, o crescimento económico, o investimento público e privado no setor da saúde e a dinâmica do privado (Barros, 2009).
Para Ribeiro (2009), em Portugal, a procura privada esteve ligada à (1) busca de um melhor nível de conforto nas atividades de hospitalização, (2) resposta rápida aos doentes cirúrgicos, (3)
“conveniência” do acesso a resultados de boa qualidade na realização de MCDT`s, (4) cobertura de certas especialidades (algumas quase só disponíveis no setor privado, como é o caso da medicina dentária), (5) crescente procura de cuidados ligados à estética (tendo aumentado o número de cirurgias plásticas e dos tratamentos relacionados com o bem-estar), (6) falta de resposta dos cuidados de saúde públicos.
O desenvolvimento da oferta privada foi estabelecido através das características do sistema de saúde português, e foram determinantes para que este setor garantisse a sua posição no mercado de ofertas de cuidados de saúde. Estas características fizeram com que a combinação público- privada permitisse aos utentes uma melhor qualidade de serviços (Barros et al., 2007):
- A mobilidade do pessoal do SNS para o setor privado;
- Os médicos trabalharem para o SNS e o setor privado em simultâneo;
- A criação de unidades privadas e a contratualização do setor privado pelo público;
- Criação de vários programas especiais de recuperação de listas de espera;
13 - O sistema de deduções fiscais constituir uma fonte de regressividade no sistema de financiamento das despesas de saúde, e garantir a utilização particular e a oferta do setor privado.
Ao mesmo tempo que o SNS vem a sofrer grandes alterações, o setor privado da saúde tem vindo a desempenhar um papel extremamente importante em conjunto com o SNS ao longo dos anos, e tal poderá resultar num funcionamento autónomo e concorrencial relativamente ao último.
1.2. O Financiamento da Saúde
O SNS, a melhoria do rendimento e das condições de vida são muito responsáveis pelos notáveis ganhos em saúde que colocam Portugal entre os seis países do mundo com melhores condições para as crianças e mães. Estes ganhos em saúde tiveram um elevado custo económico: os gastos públicos com o SNS e demais sistemas públicos passaram, desde a década de 1990, de 4,1%
para 7,3% do Produto Interno Bruto (PIB), crescendo a um ritmo, em regra, duas vezes superior ao da economia (Campos & Simões, 2011).
Tem-se assistido a uma cada vez maior importância das despesas em saúde em termos de consumo de recursos, quer em termos globais, quer em termos de despesa pública (Barros, 2009).
As despesas com a saúde têm constituído, em muitos países, o principal problema, que, no conjunto dos países da União europeia (considera-se a União Europeia com quinze estados membros, pela inexistência de informação comparável para os vinte e sete Estados membros), entre 1970 e 2007 quase duplicara (Campos & Simões, 2011).
O SNS tornou-se o ator principal do sistema de saúde e o suporte exclusivo para 75% da população que não tem subsistema que lhe permita optar entre SNS e cobertura privada. Segundo dados da Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Económico (OCDE), a saúde em Portugal representava mais de 10% do PIB em 2010, sendo os dados preliminares de 2012 de 9,5% (quadro 2), correspondendo à parte pública cerca de três quartos desse esforço (Campos &
Simões, 2011).
A despesa total em saúde tem apresentado uma tendência claramente crescente desde os anos setenta do século passado (Rego & Nunes, 2010). Entre 1970 e 2008, a despesa total cresceu a uma taxa média anual da ordem dos 7%. O peso das despesas em saúde no PIB passou de 2,4%
em 1970 para 10,2% em 2010, bastante acima da média da OCDE (8,8%). A partir dessa data verifica-se uma tendência para a diminuição dos gastos em saúde (quadros 2 e 3).
14 Quadro 2: Despesa corrente em cuidados Quadro 3: Despesa do Estado em saúde:
de saúde em % do PIB execução orçamental per capita
Anos Despesa em saúde em %
do PIB Anos Despesas do Estado em
saúde per capita
2000 8.6 2000 516,9
2001 8.6 2001 562,0
2002 8.7 2002 773,7
2003 9.2 2003 605,1
2004 9.5 2004 806,4
2005 9.8 2005 883,8
2006 9.4 2006 854,3
2007 9.4 2007 865,9
2008 9.7 2008 888,8
2009 10.2 2009 911,5
2010 10.2 2010 924,7
2011 9.7 preliminar 2011 868,7
2012 9.5 preliminar 2012 989,4
2013 821,3
Fonte: INE–BP, INE, PORDATA, 2014 Fonte: INE, PORDATA, 2014
Os gastos em saúde cresceram, consideravelmente e as famílias gastaram mais do que seria esperado, 31,7% da despesa corrente total em saúde (Quadro 4), atendendo ao rendimento per capita dos Portugueses. Verifica-se também uma tendência de aumento do setor público para o total da despesa em saúde, em termos de financiamento (de 59% em 1970 para 62,6% em 2012) (Quadro 4).
Quadro 4: Despesa corrente na saúde por fonte de financiamento, em Portugal, em 2012, a preços correntes (dados preliminares)
Fontes de Financiamento Milhares de euros (ano de 2000)
Percentagem (ano de 2000)
Milhares de euros (ano de 2012)
Percentagem (ano de 2012)
Administrações Públicas 7.598.246 69,4 9.789.506 62,6
SNS 6.334.239 83,4 8.439.360 54,0
Subsistemas de saúde públicos
647.211 8,5 585.491 3,7
Outras Unidades de Administração Pública (exceto Fundos de segurança social)
485.371 6,4 549.550 3,5
Fundos de segurança Social
131.425 1,7 215.105 1,4
Sector Privado 3.344.707 30,6 5.838.569 37,4
Subsistemas de saúde privados
237.627 7,1 288.410 1,8
Outros seguros
privados
148.937 4,5 503.145 3,2
Despesa privada familiar
2.879.297 86,1 4.946.600 31,7
15
Instituições sem fins lucrativos ao serviço das famílias (exceto as de seguros sociais)
18.450 0,6 14.174 0,09
Outras corporações (exceto as de seguros de saúde)
60.396 1,8 86.240 0,6
Despesa corrente total em saúde 10.942.953 100 15.628.075 100
Fonte: Instituto Nacional de Estatística 2013
Como se pode observar no quadro 4, a percentagem da fonte de receita mais elevada pertence ao SNS, 54,0%, para o ano de 2012. De notar a percentagem de subsistemas e seguros de saúde privados, que totalizam 5,0% das despesas de saúde, contribuindo para o facto da concorrência entre o setor público e privado ser diminuta.
Os atuais sistemas de saúde europeus desenvolveram-se em redor de dois grandes modelos associados: Bismark, na Alemanha, nos finais do século XIX e Beveridge, no Reino Unido, a partir de 1948. Ambos assentam no princípio de que o acesso a cuidados de saúde não pode depender da capacidade de pagar, pelo que a contribuição depende do rendimento, mas a utilização depende apenas da necessidade (Simões et al., 2007).
O financiamento pode ser considerado de caráter público ou privado. O financiamento público toma, habitualmente, uma de duas formas: seguro social obrigatório ou financiamento por seguro público obrigatório integrado (através de impostos progressivos, proporcionais e/ou regressivos).
O financiamento privado surge, usualmente, através de um seguro privado ou sob a forma de pagamento direto (Rego & Nunes, 2010).
O financiamento do SNS apresenta-se segundo as características de recolha de fundos da população (Simões et al., 2007):
- Despesa privada familiar: corresponde à despesa direta das famílias portuguesas;
- Impostos;
- Seguros privados;
- Seguro social.
Barros (2009) refere que nos últimos anos as despesas diretas em saúde têm vindo a aumentar em vários países europeus. Esta tendência é em grande parte consequência de políticas de racionamento que excluem alguns cuidados da cobertura pública (cuidados dentários e certos medicamentos). Em média, os cidadãos dos países que integravam a Europa dos 15 financiam cerca de 16% das suas despesas de saúde diretamente através de pagamentos no ato do consumo.
A distribuição dos recursos pode ser integrada através da qual os prestadores são diretamente dotados ou pagos por quem os dirige e emprega, ou pode ser contratual, havendo uma
16 segmentação na qual os prestadores são independentes das entidades financiadoras, estabelecendo com estas contratos de prestação. Existem ainda medidas para partilhar os custos da saúde com os próprios consumidores ou doentes, como sejam co-pagamentos, franquias, taxas fixas de utilização, entre outras (Rego & Nunes, 2010).
No Relatório Mundial da Saúde, de 2010, dedicado ao financiamento dos sistemas de saúde e à cobertura universal, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define orientações gerais para que os países evoluam rapidamente na direção da cobertura universal e indica formas de financiar cuidados de saúde, num contexto caracterizado por custos crescentes dos cuidados de saúde, devido a envelhecimento da população, aumento de doenças crónicas, inovação tecnológica e crise económica. Identifica, de uma forma geral, três modos de obter receitas, além de uma quarta opção de aumentar a ajuda ao desenvolvimento e conseguir que esta funcione melhor para a saúde: aumentar a eficiência da coleta da receita fiscal; redefinir as prioridades dos orçamentos governamentais; obter financiamento inovador (o aumento das taxas nos bilhetes de avião, transações financeiras internacionais, taxas sobre produtos prejudiciais à saúde).
O documento identifica três barreiras fundamentais à cobertura universal: a disponibilidade de recursos; a dependência excessiva de pagamentos diretos dos utentes (co-pagamentos); o uso ineficiente e desigual de recursos.
O Relatório Mundial da Saúde de 2013 coloca ênfase na pesquisa, de modo a identificar as questões que se levantam à medida que se tenta alcançar a cobertura universal dos cuidados de saúde e discutir como essas questões podem ser respondidas para acelerar o progresso.
Identificou-se dois tipos de questões, o primeiro e mais importante grupo de questões refere-se à escolha dos serviços de saúde necessários, melhorando a cobertura desses serviços e a proteção do risco financeiro, e aceder ao caminho em que uma melhor cobertura de ambos conduz a melhor saúde e bem-estar. O segundo conjunto de questões refere-se à medição dos indicadores e dados para monitorar a cobertura dos cuidados de saúde, proteção do risco financeiro e benefícios para a saúde.
1.3. História da Imagiologia
No dia 8 de Novembro de 1895, o físico alemão Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923) (Figura 1) descobriu os raios-X (Rx), quando fazia experiências com tubos cátodos. Durante estas experiências ele usou telas fluorescentes, que começaram a brilhar, quando reparou na luz emitida a partir do tubo. Roentgen concluiu então que uma radiação invisível saia do tubo, atravessava a sala utilizando o ar como meio de transporte e ia excitar os materiais fluorescentes do ecrã. Esta radiação invisível tinha um enorme poder de penetração, atravessando materiais como cartão e madeira, mas os objetos metálicos eram atravessados com maior dificuldade ou mesmo totalmente impenetráveis. Também observou que os tecidos moles se apresentavam muito transparentes e que as estruturas ósseas eram ligeiramente opacas e foi assim que, ao
17 colocar a sua mão à frente do tubo de Crookes, viu os seus ossos projetados numa tela. Como era uma radiação invisível, desconhecida, chamou-lhe Radiação X (Suetens, 2002).
Figura 1: Wilhelm Roentgen Fonte: Bushong, 2013
Em Janeiro de 1896, Roentgen realizou a primeira radiografia em público na sociedade de Física Médica de Wuzburg (Bushong, 2013). Desde essa época até aos dias de hoje surgiram várias modificações dos aparelhos iniciais com o intuito de reduzir a dose de radiação ionizante e os seus efeitos biológicos adversos. Roentgen recebeu o primeiro Nobel da Física em 1901 pela descoberta dos raios-X (Pisco & Sousa, 1999).
Em Portugal, a prática da radiologia cedo chegou aos hospitais pela via experimental e do diagnóstico, mas levou um certo tempo a impor-se do ponto de vista académico, quer nos cursos de Medicina (1925) quer nos de Técnicos Radiologistas (1938). O primeiro passo foi dado pela administração dos Hospitais Civis de Lisboa (Costa, 2013).
A Radiologia industrial surgiu em 1920, com o início dos estudos relativos à aplicação dos Rx na inspeção de materiais. Em Julho de 1927, utilizando a radiação X, Egas Moniz desenvolveu a angiografia cerebral com a introdução de produto de contraste na artéria carótida comum após punção cervical (Casa Museu Egas Moniz, 2006). Os métodos de Egas Moniz e dos outros pioneiros da Angiografia avultam entre os principais avanços da Medicina dos nossos tempos. Os seguintes investigadores fizeram importantes descobertas estando ligados à Escola Portuguesa de Angiografia: Egas Moniz (primeiro investigador e criador da Angiografia Cerebral); Reynaldo dos Santos (Aortografia); Lopo de Carvalho (Angiopneumografia); Cid dos Santos (Flebografia);
Hernâni Monteiro (Linfografia); Sousa Pereira (Portografia); Ayres de Sousa (Angioquimografia).
Este último foi ainda o criador da Escola Portuguesa de Microangiografia (Pisco & Sousa, 1999).
Irene e Fréderic Joliot Curie, em 1934, descobrem a radioatividade em elementos artificiais impulsionando as aplicações médicas com a obtenção de isótopos radioativos (Suetens, 2002).
18 Em 1963, Kuhl e Edwards demonstraram imagens de SPECT (Tomografia Computadorizada por Emissão de Fotão) e a partir de 1966 o diagnóstico através da ultrassonografia tornou-se comum (Bushong, 2013).
Na década de 1970, um engenheiro inglês, J. Hounsfield, desenvolveu a Tomografia Axial Computadorizada (TAC), acoplando um aparelho de Raios-X a um computador, o que lhe permitiu ganhar o prémio Nobel de Física e Medicina (Calha, 2003).
No ano de 1973, Damadian e Lauterbur produzem a primeira imagem de Ressonância Magnética Nuclear (RMN), iniciando-se nos anos 80 a sua aplicação clínica (Bushong, 2013). A RMN permite obter imagens do corpo humano similares às da TAC, com a vantagem adicional de não utilizar radiação ionizante (Suetens, 2002).
Os MCDT`s assumem um papel muito importante no sistema de saúde e caracterizam-se por um elevado nível de especialização. As tecnologias da saúde são um território de saber e prática imprescindível nas organizações de saúde, com profissionais especializados que se regem por princípios e práticas multidisciplinares, tendo como pilares o exercício da participação responsável e a construção de uma autonomia que visa avaliar, de forma sistemática, a prestação de cuidados de saúde centrados nas necessidades do cidadão.
1.4. Técnicas Radiológicas
A Radiologia é uma especialidade da Medicina muito dependente da tecnologia, que ao longo dos tempos tem vindo a desenvolver-se com a evolução desta. As inovações técnicas aliadas a computadores cada vez mais poderosos têm mudado os equipamentos e aumentado a importância do papel da radiologia no diagnóstico e tratamento das doenças (Pisco, 2009).
1.4.1. Radiologia Convencional
Os raios X são radiações eletromagnéticas de alta frequência produzidas nos tubos de raio X, que são constituídos por uma ampola de vidro em vácuo, dentro da qual se encontra um cátodo e um ânodo (Figura 2). No cátodo são produzidos os eletrões, através de um filamento de tungsténio de elevada resistência que é levado ao rubro (a mais de 2200º C) por efeito de Joule produzido pela corrente elétrica que o atravessa. Os eletrões são acelerados em direção ao ânodo devido a um elevado diferencial de potencial que é aplicado entre este e o cátodo. Os eletrões acelerados embatem no foco do ânodo e cedem a sua energia cinética. Os três principais componentes de um sistema de imagem por raio-X são: o tubo de raio X, a consola de controlo e o gerador de alta voltagem (Bushong, 2013).
