Avaliação de um Protocolo de Desmame da Ventilação Mecânica e Extubação em Crianças.

Texto

(1)MARIA MÔNICA MACHADO ULSENHEIMER. Avaliação de um Protocolo de Desmame da Ventilação Mecânica e Extubação em Crianças.. Dissertação apresentada como requisito parcial para a obtenção do grau acadêmico de Mestre em Pediatria, área de concentração em Terapia Intensiva Pediátrica, Curso de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná. Orientador: Prof. Dr. Izrail Cat. Co-orientador: Prof. Dr. Dinarte José Giraldi. CURITIBA 2006.

(2) Aos meus pais, Simão e Vera, por terem possibilitado a minha formação, pelo incentivo e pelo reconhecimento incondicional.. Ao meu querido esposo Marcelo, pelo amor e dedicação.. Ao meu filho Artur, razão de minha vida, pelas horas roubadas.. Aos demais familiares, pelos momentos que deixamos de compartilhar.. ii.

(3) AGRADECIMENTOS. Ao Dr. Izrail Cat, pelo exemplo de dedicação ao ensino acadêmico. Verdadeiro mestre na arte de médico e professor. Ao Dr. Dinarte José Giraldi, por nortear-me nesta jornada com sua objetividade e experiência. À Dra. Mônica Nunes Lima Cat, por desvendar os mistérios estatísticos e trazer soluções a vários problemas que surgiram, principalmente, na reta final. Ao Dr. José Eduardo Carreiro, pela paciência e colaboração em todos os momentos. À Dra. Adriana Koliski, pelo auxílio nos momentos de turbulência. À Dra. Paula Kossatz de Carvalho, sem a qual não seria possível dar o primeiro passo. À Dra. Daniela Amaral de Castro e demais colegas de mestrado, pelo ombro amigo. Ninguém melhor que um companheiro de jornada para entender tudo o que se passa. À Dra. Rebeca Amélia Toassa Gomes, pelo companheirismo e palavras de estímulo... desde a residência médica. À Dra. Lygia Maria Coimbra de Manuel e demais médicos residentes que passaram pela UTI Pediátrica nesses anos, pela compreensão e pelas “chamadas de atenção”. Sem vocês seria impossível. À toda equipe da UTI Pediátrica do Hospital de Clínicas da UFPR, pelos exemplos de garra e determinação. Com certeza esta conquista é de vocês também. Sem falar em nosso crescimento pessoal... Aos pacientes que, apesar de pequeninos seres, foram em todos os momentos constantes fontes de aprendizagem. Sem vocês nada seria possível. À todos os professores do curso de mestrado, pelos ensinamentos transmitidos. Ao Dr. Mitsuru Miyaki, pela dedicação durante a qualificação desta dissertação. Aos professores e colegas do Departamento de Pediatria, pela compreensão, pelos gestos de carinho e por dividirem suas experiências. À Ana, José, Suzete, Andrea, Arielba, Bernadete, Cláudia e Clara, pela paciência e persistência: “Os pequenos detalhes é que fazem a diferença”.. iii.

(4) Somos o que fazemos, mas somos, principalmente, o que fazemos para mudar o que somos. Eduardo Galeano. iv.

(5) SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................................. vii LISTA DE GRÁFICOS ......................................................................................................................... viii LISTA DE TABELAS ............................................................................................................................. ix LISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOS ..........................................................................................................x RESUMO........... .................................................................................................................................... xii ABSTRACT....... ................................................................................................................................... xiii 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 1 2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................................... 3 2.1 UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA E VENTILAÇÃO MECÂNICA ........................................... 3 2.2 RETIRADA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ..................................................................................... 3 2.3 CRITÉRIOS PARA O DESMAME .................................................................................................... 5 2.4 TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA ................................................................................... 11 2.5 CAUSAS DE FALHA NO DESMAME ............................................................................................ 13 2.5.1 Controle Neurológico - Comando Central e Nervos Periféricos 15 2.5.2 Sobrecarga da Musculatura do Sistema Respiratório 15 2.5.3 Função da Musculatura Ventilatória e Fatores Metabólicos 16 2.5.4 Fatores de Trocas Gasosas 17 2.5.5 Fatores Psicológicos 19 2.5.6 Postura Corporal Inadequada 19 2.6 PACIENTES QUE FALHAM NO TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA ............................... 20 2.7 CONDIÇÕES PARA EXTUBAÇÃO ............................................................................................... 22 2.8 FALHA NA EXTUBAÇÃO............................................................................................................... 24 2.8.1 Complicações Relacionadas 27 2.9 USO DE PROTOCOLOS ............................................................................................................... 28 2.10 UTIP – HC / UFPR. ...................................................................................................................... 31 3 OBJETIVOS 32 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS .............................................................................................................. 33 5 RESULTADOS .................................................................................................................................. 38 5.1 ANÁLISE ESTATÍSTICA DO GRUPO A ........................................................................................ 40 5.2 COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS A E B ............................................................................... 44 5.2.1 Comparação Entre Os Grupos A (n = 36) e B (n = 119) (Excluídos Os Casos Leves) 45 5.3 ANÁLISE DOS CASOS QUE NECESSITARAM DE REINTUBAÇÃO ......................................... 52 5.4 DISCUSSÃO 55 6 CONCLUSÃO 62 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................... 63 DOCUMENTOS CONSULTADOS ...................................................................................................... 75 APÊNDICES 83 APÊNDICE 1 – PROTOCOLO DE EXTUBAÇÃO............................................................................... 84 6.1 85 APÊNDICE 2 - ESCORE PIM ............................................................................................................ 87 APÊNDICE 3 - ESCORE DE WOOD-DOWNES MODIFICADO ....................................................... 89 APÊNDICE 4 - CRITÉRIOS DE FALÊNCIA RESPIRATÓRIA EM DOENÇA PULMONAR PEDIÁTRICA AGUDA ............................................................................................... 92 APÊNDICE 5 - PARÂMETROS LABORATORIAIS ........................................................................... 94 TABELA 17 - PARÂMETROS DE REFERÊNCIA DO APARELHO ABL700 ...................................... 95 APÊNDICE 8 - GRÁFICOS DA ANÁLISE ESTATÍSTICA DO GRUPO A ....................................... 102 APÊNDICE 9 – GRÁFICOS DA ANÁLISE ESTATÍSTICA COMPARATIVA ENTRE OS GRUPOS A E B 114 ANEXOS 122 ANEXO 1 - MÉTODO DE GRADUAÇÃO DOS TRABALHOS CIENTÍFICOS EM NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO ......................................................... 123 ANEXO 2 - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS DO HC / UFPR ........................................................................................................................ 125 ANEXO 3 - MODELO DE RELATÓRIO IMPRESSO DA GASOMETRIA ......................................... 127. v.

(6) LISTA DE FIGURAS Figura 1 - esquema da conexão com tubo t ........................................................................................... 5 Figura 2 - representação das principais causas de desequilíbrio entre carga e capacidade ventilatória 14 Figura 3 - Representação do efeito do edema na resistência e área das vias aéreas dE lactentes e adultos. ............................................................................................................................. 26 Figura 4 - Configuração da laringe do adulto (A) e do lactente (B) ..................................................... 26 Figura 5 - abl700 radiometer ................................................................................................................ 35. vi.

(7) LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - VARIAÇÃO DA FO2(I) NO GRUPO A........................................................................... 41 GRÁFICO 2 - VARIAÇÃO DA pO2(A) NO GRUPO A ......................................................................... 41 GRÁFICO 3 - VARIAÇÃO DA pO2(A-a) NO GRUPO A ...................................................................... 42 GRÁFICO 4 - VARIAÇÃO DA pO2(a/A) NO GRUPO A ..................................................................... 42 GRÁFICO 5 - VARIAÇÃO DA FC NO GRUPO A ................................................................................ 43 GRÁFICO 6 - VARIAÇÃO DA FR NO GRUPO A ................................................................................ 43 GRÁFICO 7 - VARIAÇÃO DA cK+ NO GRUPO A ............................................................................... 44 GRÁFICO 8 – VARIAÇÃO DO pH NOS GRUPOS A E B ................................................................... 47 GRÁFICO 9 - VARIAÇÃO DA pCO2(a) NOS GRUPOS A E B ........................................................... 47 GRÁFICO 10 - VARIAÇÃO DA cHCO3 NOS GRUPOS A E B ........................................................... 48 GRÁFICO 11 - VARIAÇÃO DA cLac NOS GRUPOS A E B ................................................................ 48 GRÁFICO 12 - VARIAÇÃO DA pO2(A) NOS GRUPOS A E B ............................................................ 49 GRÁFICO 13 - VARIAÇÃO DA pO2 (A-a) NOS GRUPOS A E B ....................................................... 49 GRÁFICO 14 - VARIAÇÃO DA pO2 (a/A) NOS GRUPOS A E B ........................................................ 50 GRÁFICO 15 - VARIAÇÃO DA pO2/FO2(I) NOS GRUPOS A E B ..................................................... 50 GRÁFICO 16 - VARIAÇÃO DO RI NOS GRUPOS A E B ................................................................... 51 GRÁFICO 17 - VARIAÇÃO DO SHUNT NOS GRUPOS A E B. ......................................................... 51 GRÁFICO 18 - VARIAÇÃO DA p50 NOS GRUPOS R E NR .............................................................. 53 GRÁFICO 19 - PROBABILIDADE DE REINTUBAÇÃO DE ACORDO COM A p50 ............................ 54 GRÁFICO 20 - VARIAÇÃO DO pH NO GRUPO A ............................................................................ 103 GRÁFICO 21 - VARIAÇÃO DA pCO2(a) NO GRUPO A ................................................................... 103 GRÁFICO 22 - VARIAÇÃO DA pO2(a) NO GRUPO A ...................................................................... 104 GRÁFICO 23 - VARIAÇÃO DA cHCO3- NO GRUPO A .................................................................... 104 GRÁFICO 24 - VARIAÇÃO DA ctHb NO GRUPO A .......................................................................... 105 GRÁFICO 25 - VARIAÇÃO DA sO2 NO GRUPO A .......................................................................... 105 GRÁFICO 26 - VARIAÇÃO DO FSHUNT NO GRUPO A .................................................................. 106 GRÁFICO 27 - VARIAÇÃO DO RI NO GRUPO A ............................................................................. 106 GRÁFICO 28 - VARIAÇÃO DA pO2(a) / FO2(I) NO GRUPO A ........................................................ 107 GRÁFICO 29 - VARIAÇÃO DA cTO2 NO GRUPO A ........................................................................ 107 GRÁFICO 30 - VARIAÇÃO DA p50 NO GRUPO A .......................................................................... 108 GRÁFICO 31 - VARIAÇÃO DA pX NO GRUPO A ............................................................................. 108 GRÁFICO 32 - VARIAÇÃO DO QX NO GRUPO A ........................................................................... 109 GRÁFICO 33 - VARIAÇÃO DA cNa+ NO GRUPO A ........................................................................ 109 GRÁFICO 34 - VARIAÇÃO DA cCl- NO GRUPO A........................................................................... 110 GRÁFICO 35 - VARIAÇÃO DA cCa++ NO GRUPO A ...................................................................... 110 GRÁFICO 36 - VARIAÇÃO DA cGlu NO GRUPO A .......................................................................... 111 GRÁFICO 37 - VARIAÇÃO DA cLac PLASMÁTICA NO GRUPO A ................................................. 111 GRÁFICO 38 - VARIAÇÃO DO P NO GRUPO A .............................................................................. 112 GRÁFICO 39 - VARIAÇÃO DO Mg NO GRUPO A ............................................................................ 112 GRÁFICO 40 - VARIAÇÃO DA PAS NO GRUPO A .......................................................................... 113 GRÁFICO 41 - VARIAÇÃO DA PAD NO GRUPO A.......................................................................... 113 GRÁFICO 42 - VARIAÇÃO DA pO2(a) NOS GRUPOS A E B .......................................................... 115 GRÁFICO 43 - VARIAÇÃO DA ctHb NOS GRUPOS A E B .............................................................. 115 GRÁFICO 44 - VARIAÇÃO DA sO2 NOS GRUPOS A E B ............................................................... 116 GRÁFICO 45 - VARIAÇÃO DA p50 NOS GRUPOS A E B ............................................................... 116 GRÁFICO 46 - VARIAÇÃO DA pX NOS GRUPOS A E B ................................................................. 117 GRÁFICO 47 - VARIAÇÃO DA ctO2 NOS GRUPOS A E B .............................................................. 117. vi i.

(8) LISTA DE TABELAS TABELA 1 - SÉRIES PEDIÁTRICAS PROSPECTIVAS E VALIDAÇÃO DE CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS DE DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA. ................................ 10 TABELA 2 - VALORES CORRESPONDENTES A ALTO E BAIXO RISCO DE FALHA NO DESMAME VENTILATÓRIO ENTRE AS CRIANÇAS. ........................................................................ 10 TABELA 3 - CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO .................................................... 38 TABELA 4 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE ACORDO COM O DIAGNÓSTICO ........................... 38 Tabela 5 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE DO EWDM PRÉINTUBAÇÃO ..................................................................................................................... 39 Tabela 6 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE DO EWDM PRÉEXTUBAÇÃO .................................................................................................................... 39 Tabela 7 - CARACTERÍSTICAS VENTILATÓRIAS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO ......................... 40 Tabela 8 - CARACTERÍSTICAS GASOMÉTRICAS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO ........................ 40 Tabela 9 - Classificação da Idade dos Pacientes nos Grupos A e B ................................................... 45 Tabela 10 - Características da População de Estudo (excluídos os casos leves) .............................. 45 Tabela 11 - Características ventilatórias dos grupos A e B (excluídos os casos leves)...................... 46 Tabela 12 - Características gasométricas dos grupos A e B (excluídos os casos leves) ................... 46 Tabela 13 - Características da ventilação em tubo T dos grupos A e B (excluídos os casos leves) .. 46 Tabela 14 - CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES ......................................................................... 52 Tabela 15 - CARACTERÍSTICAS VENTILATÓRIAS DOS GRUPOS R E NR .................................... 52 Tabela 16 - CARACTERÍSTICAS GASOMÉTRICAS DOS GRUPOS R E NR ................................... 52 Tabela 17 - PARÂMETROS DE REFERÊNCIA DO APARELHO ABL700 ......................................... 95 Tabela 18- parâmetros de referência dos demais eletrólitos ............................................................... 95 Tabela 19 - Valores que definem taquipnéia por faixa etária. .......................................................... 101 Tabela 20 - Valores que definem taquicardia por faixa etária. .......................................................... 101 Tabela 21 - Variação dOS PARÂMETROS GASOMÉTRICOS E BIOQUÍMICOS AvaliadOs ........ 119 Tabela 22 - VARIAÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS AVALIADOS NO GRUPO A ................... 119 Tabela 23 – VARIAÇÃO DOS PARÂMETROS GASOMÉTRICOS E BIOQUÍMICOS AVALIADOS NA COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS A E B, EXCLUÍDOS OS CASOS LEVES. ....... 121. vi ii.

(9) LISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOS (A) - alveolar (a) - arterial (a/A) - razão artério-alveolar (A-a) - diferença alvéolo-arterial ACCP - “American College of Chest Physicians” ACCCM - “American College of Critical Care Medicine” AARC - “American Association for Respiratory Care” AHRQ - “Agency for Healthcare Research and Quality” APRV - ventilação por liberação de pressão da via aérea (B) - sangüínea BE - excesso de base BO2 - capacidade de oxigênio bpm - batimentos por minuto c - concentração Ca - cálcio ++ Ca - cálcio iônico Cdyn - complacência dinâmica CFRDPPA - critérios de falência respiratória em doença pulmonar pediátrica aguda cmH2O - centímetros de água CO2 - gás carbônico ou dióxido de carbono CPAP - pressão positiva contínua nas vias aéreas CROP - Índice Complacência/Freqüência Respiratória/Oxigenação/Pressão CST - complascência estática CV - capacidade vital cx - concentração de oxigênio extraível dl - decilitros DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica 2,3-DPG - 2,3-difosfoglicerato EWDM - Escore de Wood Downes Modificado F - fração FC - freqüência cardíaca FO2(I) - fração de oxigênio no ar inspirado FR - freqüência respiratória FrVe - fração do volume minuto provida pelo respirador g - gramas Glu - glicose h - horas Hb - hemoglobina HC - Hospital de Clínicas HCO3 - bicarbonato (I) - inspirado ICC - insuficiência cardíaca congestiva IMV - ventilação mandatória intermitente Ipm - incursões respiratórias por minuto IO - Índice de Oxigenação IR - insuficiência respiratória K - potássio Kg - quilograma l - litros Lac - lactato Mg - magnésio min - minutos ml - mililitros mmHg - milímetros de mercúrio MMV - ventilação mandatória por minuto Ms - milissegundos n - número de pacientes Na - sódio NIF - força inspiratória negativa O2 - oxigênio (P) - plasmática P - fósforo inorgânico. ix.

(10) p p P0,1 p50 PAD PAS Pdi Pdimáx PEEP pH Pi PIM Pimáx PIP PPI PSV PTX Pva px Qx RI ROC RSB s SBT Shunt SIMV SNC t Ti UFPR UTI UTIP V’ VAPSV Vco2 VD VD/VT Ve VM VS VT VVM % + < = > ± ≈ ≤ ≥ °C. - nível de significância - tensão - pressão de oclusão de via aérea medida 0,1s após o início do esforço inspiratório - tensão de oxigênio à saturação de 50,00% do sangue - pressão arterial diastólica - pressão arterial sistólica - pressão transdiafragmática média por respiração - pressão transdiafragmática máxima - pressão positiva ao final da expiração - logaritmo negativo da concentração de íons de hidrogênio - pressão inspiratória negativa - “Pediatric Index of Mortality” - pressão inspiratória máxima - pressão inspiratória positiva - pico de pressão - ventilação com suporte pressórico - pneumotórax - pressão média em vias aéreas - tensão de extração de oxigênio - fator de compensação do oxigênio arterial - índice respiratório - “receiver operating characteristic” - índice de respiração superficial rápida - saturação - teste de respiração espontânea - shunt fisiológico relativo - ventilação mandatória intermitente sincronizada - sistema nervoso central - total - tempo inspiratório - Universidade Federal do Paraná - Unidade de Terapia Intensiva - Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica - fluxo inspiratório - suporte de pressão assegurado pelo volume - volume exalado de dióxido de carbono - espaço morto - espaço morto fisiológico (razão do espaço morto pelo volume corrente) - volume minuto - ventilação mecânica - suporte de volume - volume corrente - ventilação voluntária máxima - porcentagem - positivo - negativo - menor - igual - maior - mais ou menos - aproximadamente - menor ou igual - maior ou igual - graus Celcius. x.

(11) RESUMO Atualmente recomenda-se o uso de protocolos para a retirada dos pacientes da ventilação mecânica (desmame e extubação). Na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC / UFPR), foi realizado um estudo prospectivo de 75 casos de crianças submetidas à ventilação mecânica (VM) por pelo menos 48 horas, entre janeiro de 2004 e julho de 2005, extubadas segundo protocolo implantado nesta UTIP em janeiro de 2004. Foram excluídas crianças submetidas à VM que evoluíram para óbito antes do início do desmame, portadoras de traqueostomia, neuropatias e extubadas de outra forma que não pelo protocolo. Para a análise estatística, este grupo (denominado A) foi comparado a um grupo histórico (denominado B) com casos de crianças submetidas à VM entre abril de 2000 e março de 2003. No grupo B foram excluídas as crianças traqueostomizadas, portadoras de neuropatias, extubadas acidentalmente, que necessitaram de uso de ventilação não invasiva, desmamadas por outro método que não com tubo T e submetidas à VM por menos de 48 horas. Esta comparação foi realizada a fim de se avaliar a eficácia do protocolo. Foram avaliados tempo de desmame, tempo de VM, tempo de internação em UTI, número de reintubações e mortalidade. A distribuição quanto ao gênero e diagnósticos foi semelhante nos dois grupos, mas a idade foi significativamente menor no grupo B. O Escore de WoodDownes Modificado (EWDM) constatou que os pacientes do grupo B permaneceram mais graves que os do grupo A, apesar de apresentarem melhora da doença de base. Assim, para a análise final dos resultados, foram excluídos os casos classificados como leves segundo o EWDM pré-intubação, o que tornou os grupos homogêneos também em relação a gravidade e idade. Foi observado que o protocolo reduziu o tempo de internação de 11 para 8 dias, o tempo de desmame de 11,7 para 2 horas e o número de reintubações de 7,5 para 0%. Não houve alteração do tempo de VM e da mortalidade. Com a análise dos gases arteriais foi verificado que no momento pré-tubo T um p50 > 50 mmHg indica probabilidade de reintubação > 80%. Portanto, o uso do protocolo para desmame da ventilação mecânica e extubação na UTIP- HC / UFPR foi eficaz e seguro. Palavras-chave: ventilação mecânica, desmame, extubação, unidade de terapia intensiva pediátrica, protocolo.. xi.

(12) ABSTRACT Currently protocols are recommended for the withdrawal of patients from mechanical ventilation (weaning and extubation). In the Pediatric Intensive Care Unity (PICU) of the Hospital de Clínicas of the Universidade Federal do Paraná (HC / UFPR), it was carried out a prospective study of 75 cases of children submitted to mechanical ventilation (MV) for at least 48h, between January 2004 and July 2005, and extubated according to the protocol implanted in this unit in January 2004. Children have been excluded from the inquiry if they died before the beginning of weaning, were extubated without the use of the protocol, needed tracheotomy or have been diagnosed as having any kind of neuropathy. For statistical analysis this group (called A) was compared with a historical group (called B) that included children submitted to MV between April 2000 and March 2003. Group B excluded children with tracheotomy, neuropathies, accidentally extubated, in use of non-invasive ventilation, weaned by another method that not with T-tube and with MV time minor than 48h. This comparison was carried on in order to evaluate the effectiveness of the protocol. That were evaluated weaning time, MV time, length of time in PICU, incidence of reintubation and mortality. Sex distribution was similar between the groups, but age was significantly lower in group B. Wood-Downes Modified Score noted that group B was more severely affected than group A in all evaluations, although children in group B have improved with time. Than, for final analysis, low gravity cases were excluded, turnig the sample homogeneous. With protocol was observed a reduction of the length of time in PICU from 11 to 8 days, weaning time from 11.7h to 2h, and incidence of reintubations from 7.5% to 0%, comparing groups A and B. That was no reduction in VM time and mortality. It could be verified, through blood gases analysis that at the moment pre-T tube a p50 higher than 50 mmHg indicates reintubation probability of more than 80%. So, the VM weaning and extubation protocol used at the PICU - HC / UFPR was safe and effective. Keywords: mechanical ventilation, weaning, extubation, Pediatric Intensive Care Unit, protocol.. xi i.

(13) 1. 1. INTRODUÇÃO. A ventilação mecânica (VM) e, particularmente, o processo de sua retirada, são eventos relativamente novos na história da medicina. Portanto, estiveram e ainda estão sujeitos a condutas pouco embasadas cientificamente. O II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica define o desmame como sendo. o. processo. de. transição. da. VM. para. a. ventilação. espontânea. (GOLDWASSER et al., 2001). A extubação, por sua vez, restringe-se à retirada do tubo endotraqueal (EPSTEIN, 2004). Assim que as condições que levaram o paciente a necessitar do uso de VM se estabilizem e comecem a melhorar, a atenção deve ser direcionada para a remoção do suporte ventilatório o mais rapidamente possível. Um atraso desnecessário do desmame aumenta a taxa de complicações decorrentes da VM. Estas complicações variam em intensidade de acordo com a doença de base, o tempo de permanência em VM e o modo e a técnica ventilatórios utilizados. Quando e como tomar a decisão de realizar o desmame e a extubação depende da avaliação de parâmetros prognósticos e índices preditivos. A melhor abordagem para se avaliar o momento adequado para a retirada da ventilação mecânica parece ser a condução de um teste de respiração espontânea. Já a remoção da via aérea artificial do paciente que tolerou com sucesso a retirada do suporte ventilatório deve ser baseada na verificação da permeabilidade da via aérea e na possibilidade do paciente proteger a mesma. Estudos clínicos randomizados validam o uso de protocolos para intervenções em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) – como ventilação protetora, transfusão de sangue total e seus derivados, ressuscitação na sepse, controle glicêmico, sedação e analgesia (MEADE; ELY, 2002). Os protocolos já são utilizados também para guiar aspectos específicos nos cuidados respiratórios de pacientes hospitalizados, incluindo o desmame. Há claras evidências de que os protocolos reduzem os custos, o número de reintubações, o tempo de desmame, o tempo de ventilação mecânica, o tempo de internação e a mortalidade (WOOD; MCLEOD MOFFAT, 1995; KOLLEF et al., 1997; BROOK et al., 1999; ELY et al., 1999a e b; KOLLEF et al., 2000; MARELICH; MURIN; BATISTELLA, 2000; CHAN et al., 2001;.

(14) 2. PRICE, 2001; CROKER et al., 2002; BUMROONGKIT et al., 2005; TONNELIER et al., 2005). Sendo assim, a avaliação da população da Unidade de Terapia intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Paraná (UFPR) após a implantação do protocolo de extubação objetiva identificar problemas associados à falha na extubação, assim como informações quanto às variáveis acima relacionadas e aos fatores prognósticos, com o intuito de melhorar a qualidade. do. atendimento. prestado. por. esta. UTIP..

(15) 3. 2 2.1. REVISÃO DA LITERATURA UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA E VENTILAÇÃO MECÂNICA. Embora existam referências sobre o uso de via aérea artificial desde 2000 a.C. (Rig Veda, livro sagrado hindu), somente após o século XX, em decorrência do surto mundial de poliomielite, é que a VM se tornou uma modalidade terapêutica difundida. A VM é uma técnica em que uma máquina auxilia temporariamente a função realizada pela caixa torácica como promotora das trocas gasosas pelo pulmão. Esta tem sido uma das terapias mais importantes na sobrevida de crianças e adolescentes criticamente doentes nas últimas décadas. O número de crianças que requer VM tem aumentado ano a ano. Os pacientes que necessitam de suporte ventilatório durante os cuidados intensivos variam de 20% a 60%, de acordo com o quadro clínico, sendo que, destes, de 10% a 60% necessitam de suporte ventilatório por mais de sete dias (TODOROVA; TEMELKOV, 2004). Aproximadamente dois terços dos pacientes apresentam insuficiência respiratória aguda como a principal indicação de VM (GOLDWASSER et al., 2000). A insuficiência respiratória (IR) determinada pelas pneumopatias constitui a principal indicação de admissão em UTIPs (MEHTA; ARNOLD, 2004). Os pacientes geralmente são intubados e colocados sob VM quando sua própria capacidade ventilatória e/ou de trocas gasosas é extrapolada pela demanda da doença de base. A VM também é necessária quando o centro respiratório é incapaz de iniciar a atividade ventilatória, seja por um processo patológico ou pelo uso de drogas. A VM substitui a função respiratória até que esses distúrbios tenham sido revertidos adequadamente.. 2.2. RETIRADA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA. É desejável que o paciente com suporte ventilatório possa prescindir dessa técnica o mais rapidamente possível porque, além de aumentar os riscos, ela também aumenta os gastos com UTI em até três vezes (DASTA et al., 2005)..

(16) 4. O desmame já foi definido como sendo uma decisão clínica arbitrária baseada em julgamento e experiência. Porém, evidências revelam que estes estão longe de se mostrarem completos e a prática atual mostra que o empirismo se torna insuficiente e inadequado. Este fato está sendo lentamente revertido desde a última década, quando houve um aumento da produção científica e de estudos relacionados ao desmame, guiando os intensivistas em sua prática clínica e os orientando para uma melhor condução do processo, tornando a retirada da ventilação mecânica mais uma ciência e menos uma arte (OLIVEIRA et al., 2002). HALL e WOOD (1987) sugeriram que o termo desmame divergia a atenção dos médicos em relação ao tratamento, conduzindo-os a manipular o ventilador de modo inadequado. Foi então proposto o termo liberação, visto que o objetivo não era desmamar os pacientes, mas liberá-los do respirador (MANTHOUS; SCHMIDT; HALL, 1998). O termo liberação tem sido usado desde então no lugar de desmame, visto que o primeiro conota a retirada de algo que confina, limitante e potencialmente perigoso, enquanto o último sugere que seja algo benigno, um sistema criando um suporte de vida (KOLLEF et al., 1998b). Mas a literatura brasileira, conforme proposição do II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, ainda utiliza o termo desmame. O desmame pode ser realizado de dois modos distintos: utilização do teste de prontidão ou do desmame progressivo (BROCHARD et al., 1994; ESTEBAN et al., 1995; ESTEBAN et al., 1997; EPSTEIN, 2002b). O teste de prontidão é feito deixando-se o paciente respirar espontaneamente (teste de respiração espontânea SBT), seja sem assistência com o uso da peça em T (tubo T) (figura1), seja com um mínimo de suporte ventilatório (CPAP ou PSV). O desmame progressivo, por sua vez, é um processo gradativo de substituição do trabalho respiratório do respirador para o paciente. Nos pacientes com ventilação mecânica de curto prazo (de dois a quatro dias), o desmame é rápido e fácil de ser realizado, geralmente com o teste de respiração espontânea (SCHEINHORN et al., 2002; TODOROVA; TEMELKOV, 2004)..

(17) 5. FIGURA 1 - ESQUEMA DA CONEXÃO COM TUBO T. Entretanto, nos pacientes em ventilação mecânica por longo prazo – definida pela Health Care Financing Administration (HCFA) como pelo menos vinte e um dias de ventilação mecânica, com no mínimo seis horas por dia – tal procedimento é de considerável dificuldade (TODOROVA; TEMELKOV, 2004; SCHEINHORN et al., 2002). Estes representam de 5% a 30% dos pacientes em UTI e geralmente correspondem àqueles com doenças pulmonares prévias, cardiopatias, submetidos a grandes cirurgias abdominais ou torácicas, disfunção de múltiplos órgãos ou ainda com doenças neurológicas e debilitantes (OLIVEIRA et al., 2002). Nestes pacientes, o desmame em geral é conseguido de modo progressivo, sendo que os custos chegam a representar 37% dos gastos em UTI de um hospital (SCHEINHORN et al., 2002).. 2.3. CRITÉRIOS PARA O DESMAME. No paciente pediátrico, diferentemente do adulto, tanto as causas determinantes de necessidade de VM como inúmeras variáveis anatômicas e fisiológicas são peculiares a essa faixa etária, e isto deve ser considerado ao se pensar em desmame. O processo de descontinuação da VM inicia-se com o reconhecimento de uma adequada recuperação da insuficiência respiratória aguda e de fatores associados. O processo de desmame de pacientes pediátricos depende de condições de estabilidade do sistema respiratório, bem como de toda a homeostasia da criança. A indicação e o início do processo de desmame passam por uma série.

(18) 6. de condições que devem ser respeitadas. É por este motivo que o tempo gasto no desmame chega a 42% do tempo total de ventilação mecânica (ESTEBAN et al., 1994). É recomendado, com grau de evidência B (anexo 1), que os pacientes que recebem suporte ventilatório somente sejam submetidos a uma tentativa potencial de desmame e extubação se os seguintes critérios forem satisfeitos (BROCHARD et al., 1994; ESTEBAN et al., 1995; ESTEBAN et al., 1997; KOLLEF et al., 1997; VALLVERDÚ et al., 1998; ACCP; AARC; ACCCM, 2002):  Evidência de reversibilidade da causa de insuficiência respiratória;  Adequada oxigenação, ausência de acidose respiratória significativa (pO2(a) / FO2(I) > 150 - 200 mmHg, requerendo PEEP ≤ 5 - 8 cmH2O, FO2(I) ≤ 0,40-0,50 e pH ≥ 7,25 com pCO2(a) ≤ 45 mmHg e pO2(a) ≥ 60 mmHg);  Estabilidade hemodinâmica, definida pela ausência de isquemia miocárdica ativa e ausência de hipotensão clinicamente importante (condição sem necessidade de uso de vasopressores ou terapia com doses baixas de vasopressores, como dopamina ou dobutamina < 5 µg/kg/min) e FC ≤ 140 bpm;  Capacidade de iniciar um esforço respiratório;  Afebril;  Hemoglobina adequada (ctHb ≥ 8 - 10 g/dl);  Adequada função mental (alerta, Escala de Coma de Glasgow (GCS) ≥ 13, sem infusão de sedativos);  Estado metabólico estável (eletrólitos em níveis aceitáveis). Os critérios gasométricos pediátricos raramente são detalhados na literatura (FARIAS et al., 1998; DEVICTOR, 2001). Atualmente, considera-se uma FO2(I) ≤ 0,40 e uma razão pO2(a) / FO2(I) ≥ 200 mmHg com um nível de PEEP ≤ 5 cmH 2O, mas estes ainda não foram validados para crianças. O nível de pressão máxima permitido para o desmame ainda não foi validado também. É relatado que uma pressão inspiratória máxima (Pimáx) superior a 27 cmH2O está associada a uma duração de VM superior a 96 horas (GREENOUGH et al., 1999). A indicação de desmame da VM pressupõe que o paciente reassuma o comando de sua respiração de forma plena e sem a interferência de agentes depressores (PROCIANOY; CARVALHO, 2004). Um dos efeitos indesejáveis da.

(19) 7. interrupção na administração desses fármacos é a síndrome de abstinência, que ocorre especialmente nos pacientes que necessitam de altas doses e / ou tempo prolongado de uso de agentes sedativos opióides e/ou dissociativos. Quando as manifestações de abstinência (irritabilidade, agitação, hiper-reflexia, taquipnéia, sudorese excessiva) se mostram muito intensas, deve-se iniciar tratamento específico antes de dar seguimento ao processo de desmame (PROCIANOY; CARVALHO, 2004). A decisão de utilizar esses critérios deve ser individualizada, ainda mais em crianças, para as quais não há estudos adequados. Alguns pacientes não satisfazem todos os critérios citados, mas podem estar aptos as tentativas de descontinuação da ventilação mecânica. É o que demonstrou o estudo de ELY et al. (1999b), onde 30% dos pacientes que nunca satisfizeram tais critérios toleraram, assim mesmo, a retirada da ventilação mecânica. Nos pacientes ventilatório-dependentes, ou seja, naqueles que necessitam VM além de 24 horas ou naqueles que falham em responder às tentativas prévias de desmame, as causas que podem contribuir para esta dependência devem ser procuradas e revertidas como parte do processo de desmame. Esta é uma recomendação com grau B de evidência (ACCP; AARC, ACCCM, 2002). Chama-se a atenção para o fato de que o julgamento clínico do médico intensivista, ao verificar o potencial do paciente para o desmame, mostrou uma sensibilidade de apenas 35% e especificidade de 79% em estudo realizado por STROETZ e HUBMAYR (1995). Visto que a impressão clínica é tão inexata ao determinar se um paciente está ou não apto a descontinuar o suporte ventilatório, mesmo com o auxílio dos dados acima citados, uma avaliação mais detalhada se faz necessária. Do ponto de vista fisiológico, existem índices para avaliar o prognóstico do desmame, índices estes que podem ser divididos nos seguintes grupos:  Aqueles que avaliam as cargas elásticas e de resistência impostas (mecânica pulmonar passiva e complacência dinâmica - Cdyn);  Aqueles que avaliam o nível do suporte ventilatório (pressão inspiratória positiva - PIP, índice de oxigenação - IO, pressão média em via aérea - Pva, fração inspirada de oxigênio - FO2(I));.

(20) 8.  Aqueles que avaliam o esforço inspiratório (volume corrente - VT, FR, fração do volume minuto provida pelo respirador - FrVe);  Aqueles que avaliam a endurância da musculatura (pressão inspiratória negativa - Pi);  Aqueles que avaliam parâmetros ventilatórios simples (capacidade vital CV, volume minuto - Ve);  Aqueles que avaliam a oxigenação, como a razão artério-alveolar de oxigênio – pO2(a/A), a razão da pO2(a) / FO2(I) e a diferença na tensão de oxigênio alvéolo-arterial pO2(A-a);  Aqueles que avaliam a força da musculatura respiratória, como a pressão inspiratória máxima (Pimáx);  Aqueles que tentam avaliar o comando respiratório central (pressão de oclusão inspiratória medida em 100ms (P0,1) e razão VT / Ti);  Aqueles que avaliam a reserva dos músculos respiratórios, como ventilação voluntária máxima/volume minuto - VVM/Ve ou pressão transdiafragmática média por respiração sobre pressão transdiafragmática máxima – Pdi / Pdimax;  Aqueles que registram e analisam o padrão respiratório espontâneo em termos de VT, FR, ou FR / VT (uma medida da respiração rápida superficial);  Aqueles que avaliam o trabalho respiratório;  Índices compostos, como o RSB (respiração rápida superficial)e o CROP (Cdyn x Pimáx x [pO2(a) / pO2(A)] / FR). Uma recente revisão de medicina baseada em evidências (MEADE et al., 2001a e b) mostrou que a maioria desses índices preditivos de desmame falham em identificar a probabilidade do sucesso de desmame. Utilizando esta análise, um painel de experts patrocinado pelo American College of Chest Physicians (ACCP), Society of Critical Care Medicine (SCCM) e American Association for Respiratory Care (AARC) identificou oito parâmetros ou índices que possuem razões de probabilidade significativa em prever sucesso no desmame (ACCP; ACCP; ACCCM, 2002). Algumas dessas medidas são realizadas enquanto o paciente ainda está recebendo suporte ventilatório; outras requerem uma avaliação durante o teste de respiração espontânea. Esses parâmetros e seus valores são os seguintes (para adultos):.

(21) 9. Medidos no Ventilador:  Ve (volume minuto) = 10 a 15 l / min;  NIF (força inspiratória negativa) = -20 a – 30 cmH2O;  Pimáx (pressão inspiratória máxima) = -15 a – 30 cmH2O;  P0,1/Pimáx (razão da pressão de oclusão da via aérea 0,10s após o início do esforço inspiratório pela pressão inspiratória máxima) = 0,30;  Escore CROP = 13; Medidos durante teste de respiração espontânea (tubo T):  FR = 30 a 38 resp/min;  VT = 4 – 6 ml/kg ou 325 – 408 ml;  FR/VT = 60 – 105 / l. Devemos ressaltar que a aplicabilidade destes parâmetros clínicos isoladamente é baixa (BROCHARD, 1994; ESTEBAN et al., 1995; ESTEBAN et al., 1997; KOLLEF et al., 1997; VALLVERDÚ et al., 1998;). Como a insuficiência respiratória pode ser uma manifestação secundária em relação à disfunção de vários sistemas orgânicos (neurológico, cardíaco, pulmonar), as medidas funcionais que avaliam somente os componentes individuais de cada órgão ainda não se mostraram satisfatórias para garantir decisões quanto ao desmame (BURNS; RYAN; BURNS, 2000). Por este motivo, não são recomendadas pelo II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica como determinantes para o desencadeamento do processo de desmame (GOLDWASSER et al., 2000). Ao utilizar tais parâmetros, um dos objetivos é evitar as conseqüências adversas de uma falha na tentativa de desmame, como a fadiga muscular; outro, é o de aproveitar seu potencial de prover pistas sobre o mecanismo de intolerância ao desmame. Estudos realizados em crianças testaram diferentes índices para prever o sucesso de extubação (FARIAS et al., 1998; KHAN; BROWN; VENKATARAMAN, 1996; EL-KHATIB, 1996; BAUMEISTER et al., 1997; THIAGARAJAN et al., 1999; MANCZUR et al., 2000 a e b; HUBBLE et al., 2000; VENKATARAMAN; KHAN, BROWN, 2000; FARIAS et al., 2002), mas nenhum demonstrou suficiente poder preditivo (tabela 1)..

(22) 10. TABELA 1 -. SÉRIES PEDIÁTRICAS PROSPECTIVAS E VALIDAÇÃO PROGNÓSTICOS DE DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA.. AUTOR. N. RECRU TAMEN TO. DESMA ME. % FALHA < 24-48 h. CRITÉRIOS AVALIADOS. El-Khatib et al. 1996 Khan, Brown, Venkataram an 1996 Baunmeister et al. 1997. 50. Misto. Não. 22. Pi/Pimax12s. 208. .... Não. 16. 47. Misto,CC. Não. 19. Farias et al. 1998 Thiagarajan et al. 1999. 84. Misto. 14. 227. CC>misto. VS TuboT Não. Venkataram an , Khan, Brown 2000 Hubble et al. 2000 Manczur et al. 2000b. 312. .... Não. 16. 45. Misto,CC. VS-AI. 47. Misto,TH. Não. 29 (7 sem Vni) 15. Farias et al. 2002. 418. Misto. Não. 14. 11. PONTO INICIAL DE PREDIÇÃO DE SUCESSO ≤ 0,40. DE. CRITÉRIOS. S/E/VPP/VPN. CUR VA ROC. 62/63/86/32. N. FR,Pi/Pimáx,VT,VT/Ti Tabela 2 ,PIP,Pva,IO,FO2(I),R SB, CROP. 83/20/90/19. N. CROP. > 0,10. 100/100/100/100 78/77/93/46. 1. RSB RSB VT FR VT RSB CROP Idem Khan 1996. 11 11 4 ≤ 45 ≥ 5,50 ≤8 ≥ 0,15 Tabela2. 50/86/40/90 33/94/50/88 73/65/95/20 75/61/95/20 74/74/97/22 83/53/96/20 .... VD/VT. < 0,50. 75/92/96/60. S. CROP RSB VT Mvexp FR Cdyn FR 5min 120min VT 5min 120min Pimax5min 120min FR/VT5min 120min pO2(a)/FO2(I) 5min 120min. > 0,78 < 8,1 >6 > 180 < 24 > 0,50 ≥ 45. 89/43/.../... 88/43/.../... 85/71/.../... 85/57/.../... 85/57/.../... 85/43/.../... 37,5/68/.../... 42/72/.../... 24/91/.../... 21/93/.../... 12,5/96/.../... ... 27/91/.../... 27/92/.../... 17/86,5/.../... 23/85,5/.../.... 0,68 0,55 0,80 0,77 0,60 0,54 0,56 0,58 0,54 0,58 0,57 ... 0,57 0,61 0,49 0,51. ≤4 ≤ 20 ≥ 11 ≤ 200. 0,83 N N N. N. NOTAS: AI = auxílio inspiratório Misto = clínico,cirúrgico CC = pós-operatório cirurgia cardíaca TH = pós transplante hepático VS = ventilação espontânea. TABELA 2 -. VALORES CORRESPONDENTES A ALTO E BAIXO RISCO DE FALHA NO DESMAME VENTILATÓRIO ENTRE AS CRIANÇAS. CRITÉRIO BAIXO RISCO (≤ 10%) ALTO RISCO (≥ 25%) VTesp (ml/kg) ≥ 6,5 ≤ 3,5 FO2(I) (%) ≤ 30 > 40 Pva (cmH2O) <5 > 8,5 IO ≤ 1,4 > 4,5 FrVe (%) ≤ 20 ≥ 30 Pimáx (cmH2O) ≤ 25 ≥ 30 VT/Ti (ml/kg/seg) Cdyn (ml/kg/cmH2O). ≥ 14 ≥ 0,9. ≤ < 0,4. FONTES: KHAN; ROWN; VENKATARAMAN, 1996. VENKATARAMAN; KHAN; BROWN, 2000. NOTA: VT esp = volume corrente medido na extremidade da cânula em ventilação espontânea sem PEEP por válvula de Mapleson..

(23) 11. 2.4. TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA. A melhor abordagem para avaliar se um paciente está em condições de ser retirado da ventilação mecânica parece ser a condução de um teste de respiração espontânea, inclusive em crianças (NOIZET et al., 2005). De fato, graças à eficiência e segurança de um teste de respiração espontânea adequadamente monitorizado, a avaliação dos parâmetros sugeridos torna-se desnecessária. Existem duas aplicações para este teste. A primeira é para identificar a capacidade do paciente em tolerar a interrupção da ventilação mecânica. A segunda é no desmame de pacientes com dependência crônica de ventilação mecânica, com uso diário de testes de tempo gradualmente maior até ser possível a retirada da VM. O método mais antigo é a desconexão da ventilação mecânica, com oferta de oxigênio suplementar com uma peça em T, a fim de manter níveis de saturação de oxigênio no sangue arterial maior que 90% (GOLDWASSER et al., 2000). É o chamado Teste T. Uma das marcas do Teste T é, realmente, a sua segurança. Apesar de um prolongamento. desnecessário. do. teste. poder. precipitar. fadiga. muscular,. instabilidade hemodinâmica, desconforto ou piora das trocas gasosas (COHEN et al., 1982; JUBRAN; TOBIN, 1997; CAPDEVILA et al., 1998) em pacientes que não o estão tolerando, não há referência de qualquer tipo de efeito no caso de o teste ser suspenso abruptamente, se a falha for reconhecida prontamente. (ACCP; AARC; ACCCM, 2002) Conceitualmente, o Teste T tem uma porcentagem de sucesso de pelo menos 77% na extubação e no desmame (FARIAS et al., 1998; ACCP; AARC; ACCCM, 2002). Há evidências de que os efeitos deletérios de sobrecarga da musculatura ventilatória, se ocorrerem, surgem precocemente, no início do teste (COHEN et al., 1982; YANG; TOBIN, 1991; DOJAT et al., 1996; ELY et al., 1996; ACCP; AARC; ACCCM, 2002). Assim, os primeiros cinco minutos devem ser cuidadosamente monitorizados, antes de se tomar a decisão de continuar com o teste. O Teste T não deve ter duração superior a cento e vinte minutos, a fim de assegurar máximas sensibilidade e segurança (ESTEBAN et al., 1999; ACCP; AARC; ACCCM, 2002)..

(24) 12. A tolerância ao teste de respiração espontânea, que dura de trinta a cento e vinte minutos, deve ser prontamente considerada para a suspensão permanente do suporte ventilatório (ESTEBAN et al., 1999; PERREN et al., 2002). Tal indicação possui um grau A de evidência em adultos (ACCP; AARC; ACCCM, 2002). Os critérios que têm sido utilizados para se definir tolerância ao Teste T são, em adultos (ELY et al., 1996; DOJAT et al., 1996; ESTEBAN et al., 1997; KOLLEF et al., 1997; ESTEBAN et al., 1999; ACCP; AARC; ACCCM, 2002) : Medidas Objetivas:  Trocas gasosas aceitáveis (sO2 ≥ 85 – 90%; pO2(a) ≥ 50 - 60 mmHg; pH ≥ 7,32; aumento da pCO2(a) ≤ 10 mmHg);  Estabilidade hemodinâmica: FC < 120-140 bpm (ou aumento < 20%); FR com aumento ≤ 20%; PAS < 180 – 200 mmHg e > 90 mmHg; PA sem alteração > 20%; sem uso de vasopressores;  Padrão Ventilatório Estável: FR ≤ 30 a 35 resp/min; alteração da FR ≤ 50%; Avaliação clínica subjetiva:  Alteração no estado mental (sonolência, coma, agitação, ansiedade);  Início ou piora do desconforto;  Diaforese;  Sinais de aumento do trabalho respiratório (uso de musculatura acessória, respiração paradoxal). O teste de respiração espontânea pode também ser feito sem que se retire o paciente do respirador, com o uso de CPAP ou de PSV. Parece que, independente de ser realizado com baixos níveis de CPAP (5 cmH2O), baixos níveis de PSV (4-7 cmH2O) ou simplesmente com a peça T, há pouca modificação no desempenho (BROCHARD et al., 1991; TOKIOKA; KINJO; HIRAKAWA, 1993; BROCHARD et al., 1994; EL-KHATIB et al., 1994; ESTEBAN et al., 1997; BUTLER et al., 1999; TAKEUCHI; IMANAKA; MIYANO, 2000; FARIAS et al., 2001). O CPAP, entretanto, conceitualmente poderia aumentar o trigger respiratório em pacientes com autoPEEP (SMITH; MARINI, 1988; PETROF et al., 1990; ACCP; AARC, ACCCM , 2002). Em pacientes com desmame difícil (fraqueza muscular, assincronia grave, doença pulmonar crônica, tempo de VM prolongado), parece ser melhor o uso de PSV, segundo MATIC e MAJERIC-KOGLER (2004)..

(25) 13. A abordagem com o Teste T aplicado uma vez ao dia cumpre os três requisitos. principais. de. um. programa. de. condicionamento:. sobrecarga,. especificidade e reversibilidade. Durante o teste, os pacientes respiram contra uma elevada carga intrínseca, satisfazendo o item sobrecarga. A especificidade também é cumprida, visto que o teste é um estímulo para a endurância e o objetivo é que esta seja aumentada. Finalmente, o uso uma vez ao dia previne a regressão por trocas adaptativas. É preciso enfatizar que estas afirmações são baseadas em evidência indiretas (ESTEBAN et al., 1995). Em todo paciente que completou com sucesso o Teste T deve ser feita uma gasometria que documente as trocas gasosas antes da retirada do tubo endotraqueal. Aumentos não esperados na pCO2(a) ou diminuições no pH podem ocorrer em pacientes que possuam um comando respiratório inadequado (HENDRA; CELLI, 1999).. 2.5. CAUSAS DE FALHA NO DESMAME. Uma falha na tentativa de retirada do suporte ventilatório deve levar o médico a conduzir uma busca sistemática por fatores reversíveis que possam ter sido responsáveis pela intolerância ao desmame. Independente da faixa etária, a causa mais comum de falha no processo de desmame é um desequilíbrio entre o nível de ventilação necessário para o paciente e a capacidade do seu sistema respiratório em atendê-lo (figura 2). Para os humanos respirarem espontaneamente, os músculos inspiratórios devem gerar uma força suficiente para vencer a elastância dos pulmões e da parede torácica, assim como a resistência das vias aéreas e a tecidual. Isto requer um comando adequado dos centros que controlam os músculos, integridade funcional e anatômica dos nervos, transmissão neuromuscular adequada, parede torácica intacta e adequada força muscular (competência neuromuscular). A habilidade dos músculos respiratórios para sustentar estas cargas sem o aparecimento de fadiga chama-se endurância e é determinada pelo balanço entre o suprimento e as demandas energéticas (VASSILAKOPOULOS; ZAKYNTHINOS, ROUSSOS, 1999). As principais causas de dependência da ventilação mecânica podem estar relacionadas com o controle neurológico, sobrecarga da musculatura do sistema.

(26) 14. respiratório, função da musculatura ventilatória e fatores metabólicos, fatores de trocas gasosas, sistema cardiovascular, fatores psicológicos e/ou postura corporal inadequada. FIGURA 2 - REPRESENTAÇÃO DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE DESEQUILÍBRIO ENTRE CARGA E CAPACIDADE VENTILATÓRIA ↑ demanda ventilatória. ↑ carga de resistência. ↑ carga elástica. ↑ Vd/Vt ↑Vco2 ↓pH ansiedade/dor ↑ secreções broncoconstrição tubo traqueal ↑ PEEP intrínseco, ICC, pneumonia, atelectasias, pneumotórax, derrame pleural, abdômen, parede torácica. CAPACIDADE CARGA. ↓ capacidade neuromuscular. ↓ comando ventilatório. ↓ Mg, Ca, K, P corticóides desnutrição sepse medicamentos hipotireoidismo excesso de sedação alcalose metabólica patologia SNC hipoventilação por obesidade.

(27) 15. 2.5.1 Controle Neurológico - Comando Central e Nervos Periféricos. Os centros respiratórios localizados no tronco cerebral formam um conjunto gerador. de. ritmo. e. padrão. ventilatório. que. recebe. dados. do. córtex,. quimiorreceptores e mecanorreceptores. Uma falha neste controle pode resultar de vários fatores, tanto estruturais (isquemia de tronco, apnéia central) quanto metabólicos (distúrbios eletrolíticos ou uso de sedativos/narcóticos). Os nervos periféricos também podem falhar em razão de fatores estruturais, metabólicos ou drogas (WHEELER, 1993; RAJU; MANTHOUS, 2000; ACCP; AARC; ACCCM, 2002).. 2.5.2 Sobrecarga da Musculatura do Sistema Respiratório. Existe ampla evidência de que o desempenho da função ventilatória pode estar prejudicado nos pacientes dependentes de ventilação em decorrência da musculatura ventilatória. Isto pode ser uma conseqüência da atrofia ou do remodelamento causado pela inatividade, ou ainda pode ser conseqüência da superutilização e de insultos associados à neuropatia e à miopatia do paciente criticamente. enfermo.. Várias. das. drogas. utilizadas. (como. bloqueadores. neuromusculares, aminoglicosídeos e corticóides) também podem contribuir para a miopatia, assim como vários distúrbios metabólicos. Finalmente, a hiperinsuflação dinâmica pode colocar a musculatura ventilatória em posição desvantajosa. A fadiga muscular também pode contribuir para o mal desempenho da musculatura. A carga da musculatura ventilatória é uma função da demanda ventilatória e da mecânica do sistema ventilatório (primeiramente complacência e resistência). A demanda ventilatória pode aumentar em conseqüência de um aumento da demanda de oxigênio em pacientes com sepse ou com um aumento do espaço morto (doença obstrutiva). Uma piora da complacência pode ser conseqüência de edema pulmonar, infecção, inflamação, fibrose ou de anormalidades da parede torácica, como edema.

(28) 16. e cirurgias. Uma piora da resistência pode ser conseqüência de broncoconstrição ou inflamação da via aérea. Uma carga adicional ainda pode ser imposta por tubos endotraqueais estreitos ou pela insensibilidade ou pela pouca responsividade das válvulas de demanda do ventilador.. Pacientes que falham em responder a tentivas de desmame em razão da desproporção. capacidade/carga tendem. a expressar um padrão. respiratório de respiração rápida e superficial (TOBIN et al., 1986; DUNN; NELSON; HUBMAYER, 1991; YANG; TOBIN, 1991; JUBRAN; TOBIN, 1997; GANDEVIA, 1998). Este padrão é desvantajoso do ponto de vista energético, além de estar associado a um aumento do espaço morto e ventilação ineficaz com retenção de dióxido de carbono. Os feedbacks de químio e mecanorreceptores no sistema nervoso central não são ainda completamente compreendidos, sendo difícil distinguir se o padrão respiratório é uma conseqüência da redução do comando central ou uma inabilidade da musculatura ventilatória para responder de modo apropriado a um aumento de estimulação nervosa (SWARTZ; MARINO, 1985; TOBIN et al., 1986; TOBIN; YANG, 1990; DECRAMER, 1994; LEE, 1995; ACCP; AARC; ACCCM, 2002).. 2.5.3 Função da Musculatura Ventilatória e Fatores Metabólicos. Nutrição, eletrólitos, hormônios e transporte de oxigênio são todos fatores metabólicos que podem comprometer a função da musculatura ventilatória. Nutrição inadequada leva ao catabolismo de proteínas e piora da performance muscular (PINGLETON; HARMON, 1987; LEWIS et al., 1986). Há também uma piora da resposta normal compensatória na hipóxia e na hipercapnia em condições de desnutrição (ACCP; AARC; ACCCM, 2002). Em contraste, uma superalimentação também pode prejudicar o processo ventilatório, por levar a uma produção maior de dióxido de carbono. Um grande número de distúrbios eletrolíticos também pode prejudicar a função da musculatura ventilatória. Uma deficiência de fosfato tem sido associada a uma fraqueza muscular respiratória e falha no desmame ventilatório. Estudo de AUBIER et al. (1985) mostrou melhora na pressão transdiafragmática com reposição.

(29) 17. de fósforo sérico em um paciente sob ventilação mecânica. A deficiência de magnésio também tem sido associada à fraqueza muscular. Finalmente, uma excreção de bicarbonato por superventilação inapropriada (pacientes com DPOC) pode prejudicar o desmame porque o paciente pode apresentar uma capacidade diminuída para compensar a hipercapnia. Hipotireoidismo severo e mixedema comprometem a função diafragmática e diminuem a resposta ventilatória à hipercapnia e à hipóxia. Outros hormônios importantes para uma ótima função muscular são a insulina, o glucagon e os hormônios do córtex das glândulas suprarenais.. 2.5.4 Fatores de Trocas Gasosas. Adequadas liberação e captação de oxigênio para os músculos ventilatórios são necessárias para uma função muscular adequada. A liberação de oxigênio para a musculatura pode estar comprometida por uma diminuição do conteúdo de oxigênio ou por um débito cardíaco inadequado. Alterações na captação de oxigênio ocorrem comumente durante a resposta inflamatória sistêmica, como na sepse. Anormalidades das trocas gasosas podem ocorrer durante a retirada do suporte ventilatório por diversas razões. Várias doenças pulmonares produzem uma inadequada ventilação-perfusão e shunts. A dependência da ventilação pode, portanto, ser conseqüência da necessidade de altos níveis de pressão expiratória e/ou de fração inspirada de oxigênio para manter um conteúdo adequado de oxigênio (RAJU; MANTHOUS, 2000; VALLVERDÚ et al., 1998). Um paciente com hipoxemia também pode desenvolver uma queda no nível da pO2 no sangue venoso misto por fatores cardiovasculares. A obesidade e a restrição ao leito predispõem a uma capacidade residual funcional baixa e podem contribuir com atelectasias e hipoxemia subseqüente (MANTHOUS; SCHMIDT, HALL, 1998). Isto pode ser minimizado colocando-se o paciente em posição sentada. Em indivíduos normais que estão respirando normalmente, o gasto para obtenção do oxigênio respiratório é pequeno em relação à demanda total de oxigênio. Entretanto, não parece ser este o caso de pacientes que falham na extubação, nos quais este gasto pode aumentar em tal proporção que o trabalho da musculatura ventilatória pode utilizar o oxigênio e o sangue que seriam distribuídos.

(30) 18. para outros órgãos e tecidos (ACCP; AARC; ACCCM, 2002).. 2.5.4.1. Sistema cardiovascular - tolerância cardíaca ao trabalho. muscular e demanda de oxigênio. Vários grupos têm enfatizado que as reduções de suporte ventilatório têm o potencial de induzir isquemia ou insuficiência cardíaca em pacientes susceptíveis, com reserva cardíaca limitada (CHATILA et al., 1996; JUBRAN; TOBIN, 1997; VALLVERDÚ et al., 1998). Os mecanismos subjacentes incluem aumento da demanda metabólica e circulatória, que ocorre na transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea; aumento do retorno venoso, visto que, contraindo, o diafragma desloca sangue do abdômen para o tórax; aumento da pós-carga ao ventrículo esquerdo, imposto pela pressão pleural negativa. Durante a respiração espontânea ou com a diminuição do suporte ventilatório, o aumento da carga de trabalho da musculatura ventilatória, a ansiedade e a descarga simpática resultam em um aumento abrupto da demanda cardíaca e de oxigênio. O ventrículo esquerdo (VE) quando disfuncionante não responde normalmente e há um aumento a pressão diastólica final, causando edema intersticial, peribrônquico e alveolar. Isto reduz a complacência pulmonar, aumenta a resistência da via aérea e piora a relação ventilação-perfusão, levando à hipóxia. As demandas energéticas dos músculos respiratórios estão aumentadas, enquanto o suprimento energético está diminuído (débito cardíaco inadequado, hipoxemia). Isto pode levar à inabilidade para sustentar a ventilação espontânea em níveis adequados para alcançar a normocapnia, com consequente aumento da pCO2. Os gases sangüíneos anormais deprimem a contratilidade cardíaca e, ao mesmo tempo, a função da musculatura respiratória. Isto se reflete numa piora ainda maior dos gases sangüíneos e cria um círculo vicioso que pode culminar em falha na extubação (VASSILAKOPOULOS; ZAKYNTHINOS; ROUSSOS, 1999). Normalmente, a inspiração espontânea aumenta a pressão abdominal ao mesmo tempo em que diminui a pressão pleural, em virtude da contração e da descida do diafragma.. A importância da diminuição da pressão pleural ou do. aumento do retorno venoso é fácil de ser compreendida: apesar de a pressão abdominal geralmente não ser considerada significativa, ela circunda o sistema.

(31) 19. venoso abdominal, responsável por dois terços do retorno venoso. Portanto, um aumento na pressão abdominal poderia teoricamente comprimir as veias abdominais e aumentar a quantidade de sangue que retorna ao coração. Ao mesmo tempo, a pressão intratorácica negativa aumenta a pós-carga de ambos os ventrículos e isto, combinado com um aumento do retorno venoso, pode levar à distensão do ventrículo direito. Como ambos os ventrículos são contidos por um mesmo saco pericárdico e compartilham o septo interventricular, alterações no volume em um ventrículo podem afetar a função do outro; assim, a distensão do ventrículo direito impede o enchimento do ventrículo esquerdo. Isto ocorre tanto por um aumento generalizado da pressão intrapericárdica quanto pelo desvio do septo interventricular para a esquerda. O impedimento ao enchimento do ventrículo esquerdo aumenta a inflexibilidade da diástole, ao mesmo tempo em que sua pós-carga está aumentada em razão da diminuição da pressão pleural. Combinados, estes efeitos levam a uma elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo que culminará com falha na extubação (VASSILAKOPOULOS; ZAKYNTHINOS; ROUSSOS, 1999).. 2.5.5 Fatores Psicológicos. O medo da perda de um aparente sistema de suporte de vida, assim como fatores sociais, familiares e econômicos são freqüentes problemas para o paciente em ventilação mecânica. Este estresse pode ser minimizado pela freqüente comunicação da equipe médica com o paciente e seus familiares. Estimulação ambiental usando televisão, rádio e livros também parece melhorar a função psicológica. A privação do sono pode também prejudicar o sistema de controle respiratório. No caso de crianças e adolescentes, a presença dos pais junto ao paciente pode ser decisiva para o êxito do desmame (ACCP, AARC, ACCCM, 2002).. 2.5.6 Postura Corporal Inadequada. Durante a tentativa de desmame o paciente deve ser colocado em uma postura corporal que se adapte ao processo fisiopatológico da doença de base. É uma medida simples que, muitas vezes esquecida, torna-se potencial causa de falha no desmame (DRIES, 1997)..

(32) 20. Um paciente com paralisia diafragmática ventila melhor numa posição com o dorso e cabeça mais elevados, porque a capacidade vital diminui em 50% quando os indivíduos estão em pé. Este é, provavelmente, o resultado das forças gravitacionais deslocando o diafragma paralisado que se encontrava cefalicamente posicionado. Em contraste, um paciente com fraqueza da musculatura intercostal decorrente de lesão medular cervical baixa mostra um aumento do volume pulmonar na troca da posição sentada para a posição supina. Uma redução da função pulmonar no paciente tetraplégico pode ser causada pela paralisia da musculatura abdominal e pelo peso do conteúdo abdominal em decorrência da gravidade. Isto pode ser minimizado com o uso de adesivos elásticos. Para pacientes com DPOC, a postura ótima é variável. Alguns referem melhora da dispnéia em posição supina; outros, em posição mais elevada. A melhor postura nestes pacientes está associada a um aumento da eficiência neuroquímica do diafragma e à diminuição do uso de musculatura acessória. Melhora da dispnéia com a posição supina tem sido associada ao deslocamento cefálico do diafragma em decorrência do peso do conteúdo abdominal, estirando suas fibras e melhorando a relação tensão/comprimento. Ao contrário, a posição com o dorso e cabeça elevados causa compressão abdominal, que aumenta a pressão abdominal e desloca o diafragma para cima, assim como contribui para a estabilização do pescoço e cintura dos ombros.. 2.6. PACIENTES QUE FALHAM NO TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA. Os pacientes que falham no teste de respiração espontânea devem ter estabelecidas as causas da falha. Uma vez corrigidas as causas reversíveis, com o paciente ainda preenchendo os demais critérios necessários para ser submetido ao teste, tentativas subseqüentes devem ser realizadas a cada 24 horas. Esta é uma recomendação com grau A de evidência (ACCP; AARC; ACCCM, 2002). Causas específicas de falha incluem mal controle da dor, sedação inapropriada, distúrbio hídrico, necessidade maior de broncodilatadores, isquemia.

Avalia&ccedil;&atilde;o de um Protocolo de Desmame da Ventila&ccedil;&atilde;o Mec&acirc;nica e Extuba&ccedil;&atilde;o em Crian&ccedil;as.

Avaliação de um Protocolo de Desmame da Ventilação Mecânica e Extubação em Crianças.