CAMBIOS EN LAS IDEAS RELATIVAS AL CANCER”
MICHAEL B. SHIMKIN, M.D.
Director Adjunto de los Estudios de Campo del Instituto Nacional del Cbncer, Bethesda, &faryland, Estados Unidos
La Conferencia Nacional del Cáncer, la. cuarta que se celebra en Estados Unidos desde 1949, es una reunión periódica de científicos clínicos y de laboratorio con el objeto de estudiar el problema del cáncer. Es asimismo una manifestación de la re- suelta adhesión de este país a la cruzada internacional contra el cáncer.
La plataforma de Estados Unidos, con- cebida y desarrollada desde el comienzo del siglo y expresada en su legislación desde 1937, es que el problema del cáncer puede resolverse y se resolverá por la investiga- ción científica, lo que ahora reafirmamos.
Nuestro adversario es tenaz y evasivo; nuestras victorias muy pequeñas y nuestros progresos penosamente lentos. Pero ha habido indudables victorias y el progreso continúa. Nuestros pasos adelante nos permiten mantener el optimismo.
Una de las manifestaciones de ese pro- greso es que nuestras ideas relativas al cáncer no han permanecido estáticas. En el curso de estos últimos años se han producido una serie de cambios en las ideas y en los métodos, muchos de ellos desde que se celebró la última Conferencia Xacional del Cáncer, en Detroit (1956).
Naturalmente, esto no es de extrañar. Toda la medicina participa en la revolución técnica de estos momentos. Los descubri- mientos y las oportunidades se presentan a un ritmo tal que no bastan para aprove- charlos ni los hombres, ni el espacio, ni el tiempo con que se cuenta. Y por cierto, las investigaciones sobre el cáncer no consti- tuyen una excepción.
Durante estos tres días de la Conferencia
* Trabajo presentado en la Conferencia Nacio- nal del Cáncer, celebrada en Minneapolis, Minn., E.U.A., en septiembre de 1960; y publicado en inglés en Public Health Reports de octubre de 1961.
tendremos ocasión de conocer trabajos y de presenciar debates que pondrán de mani- fiesto los nuevos conocimientos en que se basan los cambios y la evolución de las ideas sobre el cáncer. Sin embargo, el progreso científico depende, no sólo de la adquisición de conocimientos, sino también de la recti- ficación de errores, por autorizados y tradi- cionales que sean. Y para progresar en la lucha contra el cáncer no basta investigar, sino que es preciso también aplicar los resultados así obtenidos.
De haber aspectos donde nuestras ideas no cambian con la rapidez que los hechos averiguados parecen justificar, y donde la aplicación de lo sabido ya se encuentra rezagada, también ellos merecen toda nuestra atención.
En la presente Conferencia, se ha pedido a cada grupo que oriente los debates en torno a las cuatro cuestiones siguientes:
1. ,#e basan nuestras creencias sobre el cáncer
en hechos reales o simplemente en opiniones muy arraigadas?
2. $u&les son los hechos, especialmente teniendo en cuenta los resultados finales a largo plazo?
3. <Qué datos nuevos exigen una modificación de las ideas actualmente aceptadas?
4. Si no se cuenta con datos que permitan dar respuesta a estas preguntas, (qué investigaciones
hay que iniciar para obtenerlos?
A estas preguntas se podrían añadir otras dos, a saber:
5. $e está haciendo todo lo posible para pasar
los hallazgos de las investigaciones del labora- torio a la clínica y de la clínica a toda la coleeti- vidad?
6. Si no es así, lpor qué razón?
Dent,ro de este marco, se han seleccionado algunas ideas relativas al cáncer para
48 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA polarizar la atención de los aqui presentes.
Nos referiremos a estas ideas en tres capf- tulos, que llevan los siguientes títulos generales : 1) Algunos aspectos biológicos; 2) Algunos aspectos clínicos, y 3) Algunos aspectos sociales del cáncer.
ALGUNOS ASPECTOS BIOLOGICOS
El cáncer no es una entidad, sino una gran clase de enfermedades, con sus dis- tintas etiologías, fases patogknicas y, probablemente, distintos mecanismos y reacciones intracelulares y subcelulares.
La distinta identidad de las diferentes reacciones neoplásicas queda bien demos- trada por dos modelos de tumor experi- mental en ratones: el tumor testicular intersticial inducido con estrógenos y el
FIG. l.-Inducción de tumores testiculares in- lersticiales en ratones BALB/c a los que se les implantó por vía subcuthnea gránulos de dietilestil- bestrol-coleslerol al SOyo.*
100
0
0 5 10 15 20 25
MESES
DESPUES
DEL PRIMER ESTILBESTRDL
* Datos de Andervont, Shimkin y Canter (1). A = Presencia continua del gránulo.
l3 = Extracción del gr6nulo a las 8 semanas. C = Extracción del gránulo a las 8 semanas y reimplantación del mismo al cabo de 24 semanas.
tumor pulmonar adenomatoso inducido con uretano.
La Fig. 1 presenta los datos de Howard Andervont (1) sobre la aparición de tumores testiculares intersticiales en ratones BALB/c a los que se implantó, por vía subcutánea, gránulos de 5 mg. que contenían dietilestil- berol en colesterol al 20%. Cada línea representa un grupo de 50 a 75 animales. Estos tumores aparecen en casi todos los ratones a partir de los 7 meses si el gránulo se retiene continuamente; este dato está representado en la línea A. Si el gránulo se extrae al cabo de 8 semanas, no se presentan tumores manifiestos, aunque muchos testícu- los muestran, meses más tarde, efectos identificables de estrógeno; estos efectos se indican en la línea B. Si se extrae el gránulo al cabo de 8 semanas y se reimplanta 24 semanas después, se produce la reacción indicada por la línea C. La aparición de tumores es paralela a la respuesta a la estimulación constante, si bien demora 24 semanas, período en que se retiró el estró- geno. Para este neoplasma, 8 semanas de estknulo estrogénico resultan insuficientes. Si el estímulo se retira, la reacción no progresa ni retrocede, sino que se detiene en esa fase para reanudarse, sin interrupción, al volver 51 aplicar el estimulo.
La Fig. 2 registra la inducción de tumores pulmonares múltiples en cepas de ratones A, que recibieron una sola inyeccibn intra- peritoneal de uretano, de 1 mg. por gramo de peso corporal (2). En el término de 3 meses, todos los ratones mostraron tumores visibles a simple vista. A las 3 semanas hay tumores ident,ificables al microscopio, y a las 6 semanas han aparecido ya todos los inducidos. Se produce una degradación del uretano, y el animal lo excreta a las pocas horas. El análisis de los datos indica que esta reacción neoplásica es inducida y completada con una sola breve exposición a un carcinógeno.
El ritmo de crecimiento de estas dos
Julio 1962] CAMBIOS EN LAS IDEAS RELATIVAS AL CANCER 49
FIG. 2.-Inducción de tumores adenomalasos pulmonares múltiples en ratones A, a los que se les inyectó una vez, por v%a intraperitoneal, 1 mg. de w-etano por gramo de peso corporal; unos tumores eran visibles en la superficie î~ otros fueran descu- biertos por microscopia de secciones en serie.*
I I I I I I I .
MICROSCOPICOS
0.1 1 I I I I 1 I I I
0 20 40 60 80 100 140
TIEMPO (DIAS)
* Datos de Shimkin y Polissar (2).
progresar, retroceder o permanecer esta- cionarios; puede ocurrir que, en animales que tienen tumores en ambos testfculos, los tumores se comporten de manera diametral- mente opuesta. Por el contrario, el creci- miento de los tumores pulmonares parece avanzar con regularidad, y se caracteriza por una progresiva disminución de la tasa de crecimiento, probablemente porque las célu- las centrales de este neoplasma organoide se dividen a un ritmo menor que el correspon- diente a las periféricas. Ambos tumores pueden transplantarse, y, en ocasiones, ambos pueden desarrollar metástasis; pero estas características presentan también diferencias biológicas.
Aunque resultara que todos los neoplasmas son efecto de la activación vírica intracelu- lar, sería difícil sustraerse a la conclusión de que intervienen virus distintos en los dos procesos. 0 bien, si todos los tumores llegaran a describirse en función de altera- ciones deoxirribonucleótidas, de que se producen diferentes cambios por efecto de distintas reacciones bioquímicas.
Una idea nueva importante sobre el
cáncer es que muchos neoplasmas son el resultado fTi.nal de una larga serie de progresi- vos cambios y fases, en lugar de ser el efecto de distintas alteraciones parecidas a una mutación que con6eran 8 las células carac- terísticas nuevas e inmutables. Esta idea se debe sobre todo a la labor de Berenblum (3) sobre el cáncer de la piel, y a la de Furth (4), Gardner y otros investigadores sobre los tumores de las glándulas endocrinas. Como en todas las generalizaciones relativas al cáncer, ésta tiene excepciones y modiíi- caciones. El tumor pulmonar del ratón puede representar un ejemplo de inducción de un solo evento.
Intimamente relacionado con las ideas de progresión de tumores y de dependencia ambiental está el problema de si, para que aparezcan neoplasmas, basta la alteración de una sola célula o si es necesario que quede afectada una población de células. Es probable que tampoco en este caso se pueda generalizar, y que se encuentren ejemplos de ambas cosas.
Los tumores de células de plasma en el ratón se caracterizan por pautas electro- foréticas individuales especticas, en vez de reflejar la gran variedad de pautas observada entre las células de plasma. Potter y Fahey (5) interpretan este hallazgo como prueba de que cada tumor surge de una sola célula de plasma. Por el contrario, en los carcino- mas de piel provocados por los rayos ultra- violeta parece que interviene el estímulo selectivo recurrente de una gran población de células (6).
Uno de los aspectos favorables de las rales en la sangre no indica necesariamente investigaciones sobre el cáncer es el creciente la presencia de metástasis, de la misma interés por el estudio de las relaciones manera que la obtención de células tumorales huésped-tumor : alteraciones que los tumores en un campo operatorio no indica que sea producen en el huésped, y tal vez, altera- inevitable una recurrencia lora1 (14). Esta ciones que han de ocurrir previamente en el es una prueba rot,unda de que deben de huésped para que un neoplasma pueda existir en algunos pacientes factores gcnrra- manifestarse, crecer y experimentar metás- les dr resistancia contra algImos neoplasmas;
tasis. sería muy útil poder definir tales factores.
En el hombre y en los animales hay una Asimismo, es una prueba excelente de que cantidad impresionante de alteraciones las células cancerosas y las enfermedades bioquimicas que producen gran variedad de que denominamos cáncer no son la misma neoplasmas. Entran en esta categoría las cosa.
observaciones de Jesse Greenstein (8) sobre La tendencia más act,iva y prometedora la disminución de la catalasa en presencia de de las investigaciones del cáncer es la tumores, y la dehidrogenasa láctica consti- exploración de la etiología vírica de los tuye uno de los puntos que en fecha más tumores. La sensata propuesta de Wendell reciente han despertado nuestro interés (9). Stanley (15), en la Conferencia dr 195G, de Por desgracia, todas estas alteraciones se que, a los fines de invrstigacibn, se partiera producen cuando el proceso del tumor está del supuest,o de que la mayoría de los ya en una fase avanzada y, en consecuencia, cánceres, si no todos, inclusive el cáncer no permiten sacar inferencias sobre la humano, SC deben a virus, se formuló en un especificidad del tumor, o útiles para el momento oportuno y tuvo muy buena
diagnóstico. acogida. Con tesón típicamente nortea-
Uno de los factores que limitan estas mericano, hemos planeado este método en investigaciones puede ser simplemente el escala nacional y nos hemos comprometido efecto de la dilución de solo un millón de a apoyarlo económicamente con asigna- células neoplásticas en una población de ciones de varios millones, durante diez años. lOI células que comprcndc un organismo KO disponemos de tiempo para exponer humano adulto, especialmente cuando las los numerosos e interesantes hallazgos que observaciones se efectúan en líquidos tisu- se están haciendo en este campo de investi- lares o en sus productos finales. Por esta gación (16). No obstante, quisiera proponer, razón, las investigaciones que permiten con la esperanza dc que t,odos se adhieran a enfocar más de cerca el aspecto tumor- la iniciativa, la concesión de un premio interfase-huésped ofrecrn muchas posibili- h’obel a Peyton Rous, que se lo t,iene muy dades. Glenn Algire (10) trató de lograrlo merecido, y rendir los dchidos honores al con fcnestras transparentes implantadas y valeroso y pequeño grupo de investigadores cámaras de difusión. El destino de las que sigui6 t-rahajando en virus cuando ello células hematopoyéticas implantadas subcu- no estaba permitsido cn muchas instituciones t6,neamcnte en cámaras de difusión, dado a de investigarihn sobre 1.4 cáncer; me refiero conocer por Shelton (ll) y por Petrakis (12), a Richard Shope, ,J. W. Reard, Ludwig es una de las últimas aportaciones de interés Gross, Ray Rryan y Sarah Strwart, de en este aspecto. Estados TJnidos; a Gye, de Inglaterra, y a
El nuevo descubrimiento de que en la Zilber, de Rusia.
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definidos de los animales, el tumor puede ser un hecho relativamente tardío, poco común y tal vez más raro que la manifes- tación de parálisis después de la exposición al virus de la poliomielit,is. Puede ocurrir que el virus tumoral no sea más equivalente a las enfermedades neoplásicas que una célula tumoral individual. Asimismo, para algunos de nosotros que somos tradicionalistas, la intrusión de un virus en algunas respuestas carcinógenas a substancias químicas y a agentes físicos, nos parece algo así como la adición de una x a ambos miembros de una ecuación.
La única utilidad de este aserto es el mantener un equilibrio entre las partidas dedicadas a la investigación de virus y las asignadas a los estudios de carcinógenos químicos y físicos, en especial de los com- plejos medios carcinógenos, que, según van revelando y aclarando las investigaciones epidemiológicas, son de interés para el hombre (17).
El método epidemiológico se utiliza principalmente de dos maneras en las in- vestigaciones sobre el cáncer: primero, para definir y medir la frecuencia y distribución del cáncer en las poblaciones; y, segundo, para poner a prueba hipótesis sobre la causa del cáncer mediante el estudio de la interrelación de diversas características con el cáncer. El cáncer de escroto de índole profesional, conocido desde 1775, fue el precursor de una impresionante lista de neoplasmas atribuibles a la exposición a substancias carcinógenas ambientales. Estos carcinógenos no se limitan a industrias raras, sino que existen en el aire que respiramos, en el agua que bebemos, en los alimentos que comemos y algunos de los productos que nos deleitan.
Después de un largo período de relativa quietud, se observa ahora un resurgimiento del estudio del cáncer por métodos epide- miológicos. A este respecto, nuestros colegas británicos Bradford Hill, Percy Stocks y Ernest Kennaway desempeñaron papeles de gran importancia.
El estudio sistemático de la frecuencia de
neoplasmas en los animales, 0 sea, la epi- zoología, merece mucha más atención que la que se le viene prestando hoy. Todos los años se sacrifican en Estados Unidos casi 100 millones de reses bovinas y otro ganado. Las tabulaciones anuales indican un cons- tante aumento de la leucemia en el ganado, como motivo de rechazo de la carne (18), problema también importante en Europa (19). Las enfermedades neoplásicas, particu- larmente la leucosis, causan una tercera parte de la mortalidad entre las polluelas y gallinas (20). Recientemente, las pesquerías del noroeste observaron un notable aumento de la incidencia de hepatoma en truchas viejas de cierta especie (rainbow troul) (21), hallazgo que ya había sido notificado an- teriormente en el norte de Italia (22). Los perros y gatos, que son los animales domés- ticos que están más cerca del hombre, contraen muchos neoplasmas. Pero nuestro conocimiento de las enfermedades neoplási- cas de esos animales se limita a descrip- ciones anecdóticas de casos esporádicos. A menos que se pretenda que el hombre y los animales cercanos a él habitan en mundos aparte, ha llegado el momento de empezar a examinar las interrelaciones neoplásicas que deben existir entre las diferentes especies animales y el medio que comparten. Para ello hay que recurrir a la ecología, que abarca la epidemiología, la endemiologfa y la epizoologfa. El material básico para estos estudios consiste en una población definida en un medio geográfico definido también; los métodos fundamentales son la observa- ción a largo plazo y el análisis estadístico. En cardiopatías y en sociología, Framingham y Middletown, respectivamente, son los primeros prototipos; en el cáncer, Hagers- town, en Maryland (23), el condado de Alameda, en California, y el condado de Erie, en Nueva York pueden llegar a ser tan conocidos como algunos de nuestros famosos Iaboratorios y clínicas.
52 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
recomendar este punto para que lo tuviera en cuenta esta Conferencia al formular sus conclusiones en su última sesión.
ALGUNOS ASPECTOS CLINICOS
Un importante avance de la investiga- ción del cáncer en los últimos años ha sido la participación, cada vez más completa, de la investigación clínica, dc suerte que ésta se encuentra ahora en un plano de mayor igualdad con las ciencias de laboratorio. Uno de los numerosos resultados de esta nueva orientación de los métodos es que cada vez se habla menos de distinciones semánticas estériles entre la investigación fundamental y la aplicada. En efecto, las investigaciones sobre el hombre pueden ser tan funda- mentales como las investigaciones sobre la drosoíila; y desde otro punto de vista, todas las investigaciones sobre el cáncer son, por definición, investigaciones aplicadas.
El incremento que va tomando la investi- gación clínica puede atribuirse a varios factores, entre ellos, y no en pequeña medida, el apoyo económico que ahora permite llevarlas a cabo. No obstante, la raz:ón predominante es la adopción por parte de los clínicos de métodos científicos rigurosos hasta un extremo que, hace ~610 diez años, hubiera sido inconcebible (24). Los métodos estadísticos debidos a Fisher, Gaddum y otros, que convirtieron la investigación agrícola y farmacológica, de un sistema de prueba y error, en ciencias experimentales rigurosas, forman también part,c ahora de los requisitos dc los estudios clínicos. Sc ha aprendido que es necesario partir de dcfini- ciones y criterios precisos, contar con planes meticulosos de experimentación, seleccionar al azar los controles, sortear todos los focos dc parcialidad mediante t,écnicas de doble seguridad, tener en cuent,a los efectos del placebo, a los que tan expuestos están el experimentador como el sujeto; saber cuánta economía y seguridad dimanan de procedi- mientos en serie y, cn fin, descontar las impertinencias del biómctra que duda de nuestros planes, pide cosas imposibles y acaba por poner en tela de juicio nuestra interpretación de los resultados (25).
En estos nuevos frentes de la ciencia, las investigaciones sobre cl cáncer han desem- peñado un papel importante, en especial en el de la quimioterapia experimental del cáncer. Estas investigaciones se han con- vertido en un compromiso contrafdo por la nación y cn un esfuerzo int,ernacional de un alcance y complejidad casi sin paralelo en las ciencias biomédicas (26). Entre los in- vestigadores precursores y de más relieve en este campo, se hallan Sidney Farber, Alexander Haddow y Cornrlius Rhoads. El ingeniero y primer administrador dc nuestra empresa nacional de millones sobre quimio- terapia del cáncer, Kenncth Endicott, se encuentra entre los aquí presentes, en su nueva función de Director del Instituto Nacional del Cáncer.
Hay que señalar muy especialmente que el programa nacional dc quimioterapia del cáncer no ha substituido ni reducido en modo alguno otros planes de investigaci6n sobre el cáncer, ant,es bien, los ha fomentado y apoyado a menudo. Además, el hecho de colocar el programa dcnko del aspecto clínico dc estas ohservacioncs, no constituye sino cl reconocimiento de su finalidad clínica directa, que no PS más que la última fase de investigaciones basadas en la química y en la farmacología.
Julio 196.21 CAMBIOS EN LAS IDEAS RELATIVAS AL CANCER 53
dispone actualmente, sino entre otras que habrán de descubrirse en lo futuro.
Una interesante modificación del pro- grama de ensayo de drogas fue la explora- ción del empleo de agentes terapéuticos como adyuvantes en la resección quirúrgica efectuada para curar el cáncer gástrico, rectal y pulmonar (28). Hasta ahora, los resultados son negativos en el sentido de mostrar algún valor de la quimioterapia específica adicional en lo que se refiere a estas enfermedades neoplásicas espe- cificas.* Pero los beneficios para lo futuro distan mucho de ser negativos. Quedó demostrado lo bien que puede trabajar un grupo considerable de clínicos en problemas que exceden de las posibilidades individuales de cualquier investigador. Se demostró también que, dentro de la ética profesional y sin menoscabo de los criterios científicos, se pueden hacer con seres humanos experi- mentos que ofrecen riesgos. Y se demostró también que la disciplina que requieren estos estudios en grupo es perfectamente compa- tible con la medicina privada individualista que Estados Unidos de América patrocina.
En el curso de la presente Conferencia, se presentarán, internumerados en cada cuadro, algunos de los resultados de otras actividades nacionales efectuadas en colaboración, en las que se aceptó la necesidad de aunar los datos para evaluar los resultados del trata- miento. Es el Programa de Evaluación de los Resultados Finales (29), que se inició en la Conferencia Nacional del Cáncer en
1956. Estos datos procedentes de los Est’ados Unidos de América se compararán con los hallazgos similares de otros cinco países, en el Octavo Congreso Internacional del Cán- cer, que se espera celebrar en Moscú, en 1962. Gracias a este esfuerzo, disponemos de más información fidedigna sobre el curso que siguen los pacientes de cáncer. Como se observará, los resultados se presentan de una manera más elaborada y más informa-
* Datos recientes indican que la adicih de TEPA durante la mastectomía radical ejerce un importante efecto favorable en la reducción de la proporción de pacientes que presentan recurrencia durante los 2 primeros años de observación.
tiva de lo que permite el empleo exclusivo de tasas brutas de supervivencia de cinco años.
Al mismo tiempo que vamos intensifi- cando nuestros esfuerzos encaminados al empleo de la quimioterapia en lo futuro, debemos utilizar y mejorar los métodos de que disponemos al presente, es decir, la cirugía y las radiaciones. Pero aun los proce- dimientos más universalmente aceptados requieren ser nuevamente examinados perió- dicamente, porque ~610 en el tratamiento del cáncer de piel tenemos derecho a sen- tirnos satisfechos con los resultados. Los estudios clínicos controlados y biométrica- mente proyectados, no se limitan al ensayo de nuevas drogas. Desde hace mucho debían haberse aplicado estas drogas a muchas formas aceptadas de tratamiento quirúrgico y radiológico del cáncer.
Un ejemplo apropiado es la mastectomfa radical. La extirpación de la mama en bloque con los músculos pectorales y el contenido axilar se ideó hace 70 años. En casi todos los centros quirúrgicos de Estados Unidos es el único procedimiento aceptado para combatir el cáncer de la mama. Hace diez años, algunos disidentes empezaron a hacer pública su falta de convencimiento sobre las supuestas ventajas de la operación. Park y Lees (30), con lógica deductiva, y McWhirter (31), con sagaz empirismo esco- cés, expresaron sus dudas en trabajos per- suasivos que no podían descartarse. Des- graciadamente, la reacción emotiva que se produjo no fue seguida de una minuciosa evaluación ni se recurrió a la indagación cientffica.
La supervivencia de 5 años de casos de cáncer de la mama después de mastectomía radical y simple, según Deaton (32) y Smith y Meyer (33), es la siguiente:
Porcentaje Pacientes de super- operadas vivientes
Mastectomía radical (ll
series) _ . . . . . 3.279 54 Mastectomfa simple (7
series) . . . . . . 905 59
54 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PAKAMERTCANA
guna conclusión sobre si la mastectomía simple, con radiaciones o sin ellas, es su- perior, inferior o igual a la clásica disección radical. Simplemente, no hay datos ob- jetivos para proceder a una evaluación aceptable, pero las cifras sugieren que esta evaluación sería útil. Si la mastectomía simple tiene todas las ventajas que cabe esperar de la operación radical, que es más peligrosa y deja a la paciente más deformada y mutilada, o bien si el t,rauma adicional de las radiaciones no mejora el resultado, ~qué justificación médica, económica o ética habría para continuar nuestras normas tradicionales?
Hace dos años, el Consejo Nacional Asesor sobre el Cáncer recomendó una prueba clfnica rigurosamente controlada de la mastectomía radical comparada con la mastectomía simple, más el tratamiento de radiaciones y otros procedimientos auxi- liares. Nuestras organizaciones quirúrgicas no han aceptado la recomendación, y sin su patrocinio no se puede efectuar un estudio nacional, aunque sólo sea por razones de carácter médicolegal.
El cáncer de la mama es la entidad neoplásica más común en Estados Unidos; todos los años se diagnostican más de 50.000 casos nuevos, más de 25.000 de los cuales se consideran operables. Pero bastaría una pequeña fracción de los casos que se presentan en un año, para organizar un estudio clínico que nos permitiera substituir las impresiones clínicas por hechos firmes.
Estamos saliendo de un período durante el cual se han venido aplicando operaciones radicalísimas a una serie de enfermedades neoplásicas. La aceptación de la qui- mioterapia clínica es una prueba de las decepciones causadas por las medidas heroicas. Ha llegado el momento de volver a examinar, no sólo la mastectomía radical contra el cáncer de la mama, sino también la neumonectomía contra el cáncer del pulmón, las escisiones en bloque de la piel y de los nódulos linfáticos para el mclanoma, las disecciones profiláticas del cuello y otras muchas técnicas bien acogidas. Ya es hora
de reconocer que, sin la prueba de un rst’udio clínico debidamente proyectado, el viejo dicho dc que “cuanto menor es el cáncer, mayor cs la opcraci6n” no pasa dr ser un ejercicio de círculo vicioso.
Hay también enfermedades ncoplásicas en las que no result,a suficientemente en&- gico el t,ratamiento acostumbrado para combatirlas. Los impresionantes rcsult,ados notificados por Vera Petrrs (34), en la enfermedad de Hodgkin, por ejemplo, mere- cen mayor estudio e indican que las pequeñas dosis de irradiación y los agent’es alquil- zantes son tan contraindicados para la
enfermedad de Hodkin clínicamente locali- zada, como lo son para cualquier otro cáncer clínicamente localizado. T,as obsrrva- ciones de Rloedorn (3.5) sobre las radiaciones preoperativas radicales en el cáncer pul- monar merecen también ser más estudiadas. Espero que una de las recomendaciones que se formulen en la sesión final de esta Conferencia sea ~LK? SP hagan pruebas ade- cuadas y con todas las garantías para una nueva evaluación de los procedimientos quirúrgicos y radiol6gicos hoy aceptados para combatir el cáncer.
ALGUNOS ASPECTOS SOCIALES
Las investigaciones de laboratorio sobre el cáncer resultan est,ériles a menos que, con el tiempo, algunos de los resultados puedan aplicarse al hombre. Asimismo, las investi- gaciones clínicas no alcanzan su pleno desarrollo hasta que sus resultados se apliquen a t,oda la población. Estas aplica- ciones crean, a su vez, problemas que tienen que ser estudiados nuevamente en el labora- torio y en las rlínicas. Además, hay pro- blemas de salud pública, dr sociología y de economía tan relacionados con ciertos aspectos del cáncer como la rstructura cromosómica de las células neoplásicas, y exigen igualmente rl empleo drl método científico.
Julio 1962] CAMBIOS EN LAS IDEAS RELATIVAS AL CANCER 55 no es más que una mera posibilidad si no
se explota. Quisiera referirme a dos campos donde se podrían obtener resultados im- portantes para el control del cáncer si se utilizara más íntegramente lo que hoy se sabe.
El primero de ellos se refiere a la citología vaginal. Hace unos 20 anos, los interesantes estudios de Papanicolaou nos facilitaron un método de descubrir el cáncer del cuello uterino antes de la fase invasora, o sea cuando es totalmente curable. La impor- tancia de la citología no está en su función como medio de diagnóstico, sino como método exploratorio, mediante el cual se descubre el cáncer preinvasor mucho antes de que se manifiesten los síntomas o signos clínicos. Sus posibilidades no podrán utih- zarse hasta el máximo mientras no se aplique a grandes poblaciones.
La Fig. 3 indica lo que sucedió en tres poblaciones, Memphis, Madison y San Diego, donde se examinaron 200.000 mujeres (36). La lesión preinvasora se encontró en 4,3 de cada mil mujeres, y el cáncer invasor en 3,8 de igual número, normalmente casos insospechados y sin ningún síntoma. Cuando al cabo de uno o dos años se volvió a exa- minar a parte de estas mujeres, la frecuencia de la lesión preinvasora se había reducido a la mitad, hasta el 2,2, por mil, al parecer nuevas lesiones surgidas durante el período comprendido entre los dos exámenes. No obstante, el hallazgo importante fue que el cáncer invasor descendió a 0,3 por mil, o sea a una décima parte de su frecuencia en la fecha del primer examen. De todo ello se deduce indiscutiblemente que podría eli- minarse una importante fracción de la mortalidad por cáncer del cuello uterino si se pudiera someter todos los años a las mujeres adultas a la prueba citológica, y se les aplicara el tratamiento apropiado. Esta entidad neoplásica causa unas 10.000 de- funciones al año
Pero zcuántas son las mujeres que real- mente se someten con regularidad a ese examen? iqué planes se proyectan para ofrecer los servicios necesarios y qué activi-
FIG. 3.-Frecuencia del carcinoma intraepitelial e invasor del cuello uterino en dos exámenes suce- sivos.*
IASA POR 1000
Carrlnoma Inlraepilelidl Cartlnoma Invasor
PPIUEP EXAUEII
llOl,Q45 nuiererl
SE6UIDO EXAHEII
151,564 mujeres)
*Datos procedentes de Memphis, Madison y San Diego combinados y comunicados por Kaiser et al. (36).
dades de educación higiénica se están or- ganizando para enseñar a las mujeres que la prueba de citología es tan importante como una ondulación permanente? La enorme tarea de examinar entre 30 y 50 millones de placas al año indica que hay que hallar medios mecánicos de análisis, tales como el citoanalizador, y que habría que aceptar los frotis obtenidos por la persona interesada (37)-que se enviarían por correo--como método suplementario de los especímenes obtenidos en el consultorio del médico.
56 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
1948, según informó recientemente Sullivan (39), reitera y refuerza las lecciones que trató de darnos hace años Elsie 1’Esperance. Son cada vez más las industrias que consi- deran que el examen periódico de su personal dirigente es una buena inversión, como lo es para todos los demás. Una vez más, la consigna de “cada consultorio médico ha de ser un centro de descubrimiento del cáncer”, francamente no basta para hacer frente a la situación. A nosotros, los médicos, nos corresponde atender estas necesidades mediante una actuación espontánea dentro de la colectividad respectiva.
La segunda brecha abierta por las in- vestigaciones del cáncer es el hecho decidido de que el fumar es causa de una importante proporción de neoplasmas malignos del pulmón, laringe y cavidad oral.
La Fig. 4 presenta datos del clásico estu- dio de Hammond y Horn (40) sobre la relación entre el fumar y la mortalidad en 180.000 hombres. Se han tomado de un reciente trabajo de Joseph Berkson (41), que forma parte de un valioso simposio de la Clínica Mayo, sobre los efectos de fumar tabaco en el hombre. No obstante, las interpretaciones que da ese autor a los hallazgos son un poco distintas de las mías. Las numerosas investigaciones estadísticas,
FIG. 4.-Tasas de defunción correspondiepztes a diversos grupos de enfermedades en relación con la cantidad de cigarrillos fumados.*
Z 0 Z
* Datos de Hammond y Horn (40), presentados por Berkson (41).
todas las cuales llegan a la conclusión de que existe una relación entre el fumar y el cáncer pulmonar, los amplios experimentos de laboratorios que hallaron en el humo del tabaco por lo menos 10 substancias químicas con actividad carcinógena cn animales, las minuciosas observaciones patológicas de material humano y los estudios patofisio- lógicos sobre el efecto del humo del tabaco en el epitelio bronquial, han sido revisados y analizados por tantos comités nacionales e internacionales que se necesitaría otra media hora ~610 para repetir su conclusión unánime de que el fumar causa cáncer del pulmón (42),
En resumen: si se dejara de fumar, por lo menos cigarrillos, la mortalidad anual por cáncer pulmonar podría reducirse en más del ciO%, que ~610 cn Estados Unidos sal- varía cuando menos 20.000 vidas.
El tabaco no se considera ni como alimento ni como droga, y está exento de reglament,a- ción que no sea la relativa a impuestos. Por tanto, parece que se hace más para proteger a la población contra los hoció- genos de las ratas cont#enidos en las moras y contra los hepatomas del pescado-cuyo peligro para cl hombre es más teórico que práctico-que para protegerla contra un producto cuyos efectos nocivos para el hombre están fuera de duda. Aun aceptando la teoría de que la clcccilin del propio veneno es un derecho constitucional, ise puede pretender que este derecho se haga extensivo a los niños?
Los datos de la Fig. .5 proceden de un reciente análisis de Lombard y Snegireff
(43), c indican que cuanto antes empieza a fumar el individuo, mayor es la prevalencia de cáncer pulmonar. No puede hacerse caso omiso de los hechos registrados.
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pública y no de un chiste manido. Nuestras convicciones se conocen por los actos a que dan origen; el no fumar en público y delante de los niños, y el prohibir fumar en hospitales y clínicas, incluso en las salas de espera de los médicos, puede ser un remedio muy poderoso Naturalmente, el uso del tabaco, nube de humo provocada por el propio hombre, no es más que uno de los numerosos carcinó- genos del medio que nos rodea.
Por último, sin que esto signifique que el tema tenga menos importancia, hay que mencionar el satisfactorio cambio de actitud de los médicos en relación con los pacientes de cáncer, más allá de la intervención quirúrgica o radiológica. En la época anterior a los antibióticos, los clmicos que tomaban minuciosas notas diarias sobre pacientes de endocarditis bacteriana subaguda o de meningitis tuberculosa, enfermedades rá- pida y universalmente mortales en aquel tiempo, tenían poco interés en la enfermedad neoplásica recurrente. Ahora, el curso que siguen los pacientes de cáncer progresivo es objeto de creciente interés clínico. Esto redundará decididamente en beneficio tanto del paciente como del médico. Es también una eficaz medida preventiva contra el desesperado recurso al charlatanismo.
Sin embargo, los problemas sociales y económicos del cáncer siguen siendo en gran parte los mismos. Dos terceras partes de los pacientes de cáncer murieron de esa en- fermedad o siendo pacientes de la misma, después de prolongados y costosos trata- mientos que afectaron los recursos econó- micos y los sentimientos de sus familiares. La muerte lenta del paciente de cáncer en el hogar deja heridas psicológicas incurables. El tema de los cuidados finales es importante aunque desagradable, y requiere más aten- ción de la que recibe.
Uno de los métodos que contribuirían a aliviar el inevitable problema, sería el de utilizar más a estos pacientes en las investi-
RELATIVAS AL CANCER 57
FIG. 5.-Preualencia del cáncer pulmonar por 100.000 habitantes en relación con la edad en que se
comenzó a fumar cigarrZllos.*
”
“Menores de 10 lo-14 15.19 20 y mayores
EDAD EH OUE COMENZAROH A FUMAR CIGARRILLOS * Datos de Lombard y Snegireff (43).
gaciones. Tal vez así se apresuraría también el cumplimiento de la promesa hecha en 1927 por H. G. Wells (44), cuyas dotes proféticas han sido confirmadas por el tiempo :
“La enfermedad del cáncer quedará desterrada del mundo gracias a la labor de hombres y mujeres que, con calma, sin precipitación y con persistencia, trabajan en hospitales y laboratorios controlando y reprimiendo toda conmoción sentimental: el móvil que vencerá al cáncer no será ni la lástima ni el horror, sino la curiosidad de saber cómo y por qué se presenta.”
Nuestros actuales conceptos sobre el cáncer deben seguir siendo flexibles, y prestarse a modificaciones que respondan a la nueva información adquirida. En las investigaciones sobre el cáncer no caben las ideas fijas, los intereses creados ni la orto- doxia. Pero podemos mantenernos firmes en el criterio de que el cáncer es un problema soluble, dentro de las posibilidades de la inteligencia humana, utilizando ésta y el método que denominamos investigación cientíka.
Ahora, pasemos a razonar todos juntos.
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