La farmacopea y el medico: Estimulantes respiratorios y sus indicaciones

RESPIRATORIOS

Y SUS INDICACIONES*

Por el Dr. YANDELL HENDERSON

Laboratorio de Fisiología Aplicada, Universidad de Yale, Nueva Haven, Connécticut

La respiración normal hállase intimamente coordinada ‘con otras funciones, tales como la producción de energía, la combustión de materia- les carbonosos, el consumo de oxígeno, y en particular la producción de bióxido de carbono, y toda droga que interrumpa este nexo entre la respiración y el metabolismo, a menos que sea por un breve período, entraña graves trastornos para la economfa orgánica. He ahí el con- cepto fundamental que ha de tenerse siempre presente en la selección y empleo de los estimulantes del centro respiratorio, y únicamente se aceptarán las drogas a salvo de ese reparo.

Reconocida esta limitación, muchas substancias quedan debidamente excluídas del uso como estimulantes respiratorios, si bien pueden utih- earse para otros fures. Por ejemplo, algunos de los anestésicos, como el éter y el óxido nitroso en la fase inicial de sus efectos, producen gran aumento en el volumen de la respiración. Esta hiperventilación de los pulmones puede provocar tal disminución del bióxido de carbono sanguíneo, que resulte en un descenso compensador, y hasta en suspen- sión absoluta, de la respiración. Manifiéstase esta tendencia a la apnea en las fases ulteriores de la anestesia al éter, pues en la eterización completa invierte su acción la droga, y deprime la respiración. De ahí que la insuficiencia respiratoria en la anestesia se deba tanto al resultado de la acapnea producida por la excitación del centro respira- torio en el período inicial de la anestesia, como a la depresión que provoca la droga en las ultimas fases.’

Una gran variedad de substancias producen ese estímulo respiratorio, sin un correspondiente estímulo del metabolismo, como por ejemplo, pequeñas dosis de cianuro y sulfuro, ácido monoyodoacético, y otras muchas. j Además de su influjo sobre la respiración, cada una de estas drogas ejercen otros efectos, y éstos nocivos.

Estímulo por aumento del metabolismo.-Descartados, pues, esos estimulantes impropios, sólo cabe incluir entre las drogas permitidas, las que obran principalmente sobre el metabolismo y por intermedio de éste, como también por estimulo directo de la respiración misma. Aparte del bióxido de carbono, la droga principal de este grupo es la cafefna, que en forma de café constituye un valiosísimo estimulante

‘Tomado del Jour. Am. Med. Assn., fbro. 6, 1937, p. 471.

1 Henderson, Yandell: Fatal Apnea and the Shock Problem, Bull. Johns Hopkim Hosp., 235, apto. 1910; Acapnia and Shock: IV. Fatal Apnea Aftrr Excessive RespiraCm, Am. J. Physiol., 310, eno. 1910.

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respiratorio. El hecho de que no sólo aumentan el numero y volumen de las respiraciones, sino también los procesos generales del metabolismo, demuestra que el efecto del café procede en su mayor parte de la cafeína. Aumentan el consumo de oxígeno y la termogenia, debido probable- mente a la hipertonía muscular del organismo. Todos estos estímulos son más pronunciados en los primeros 10 6 15 minutos, pero se atenúan en el transcurso de unas cuantas horas, y pueden en algunas personas ir seguidos de una manifiesta sensación de lasitud.

Corresponde a la estricnina el segundo puesto en este grupo de esti- mulantes respiratorios indirectos. Nace una o dos generaciones, cuando para todo enfermo “extenuado” se prescribfa un tónico, se solía tomar estricnina con mayor frecuencia que ningún otro medicamento en varias mezclas “tres veces diarias, después de las comidas,” conside- rándose por aquel entonces como cardiotónico. Sin embargo, la far- macología moderna ha establecido terminantemente que no ejerce tal acción directa sobre el corazón, y que sus principales efectos consisten en la acentuación de los reflejos raquídeos, y consiguiente aumento del tono muscular. Por otra parte, avaluada debidamente, esta acción basta para demostrar que la estricnina ejerce un efecto accesorio sobre el corazón, a la vez que sobre el centro respiratorio. La tonicidad muscular del organismo es un factor primordial en la termogenia, el , consumo de oxígeno y la producción de bióxido de carbono, y la cantidad de éste producida, determina el volumen de la respiración. Asimismo, el tono muscular del organismo provoca una tensión intrahfstica que influye apreciablemente en el volumen de la circulación venosa de re- torno que va al lado derecho del corazón. Y dado que el volumen de la circulación venosa de retorno constituye un factor determinante del volumen de sangre que impulsa el corazón a las arterias, el tono muscular, determina, pues, en gran parte, el volumen de la circulación. Por su influjo sobrelos centros motores en la médula, la estricnina aumenta el tono muscular, la presión intrahística, la circulación venosa de retorno, y la eficiencia de la función cardfaca.2

Mucho más potente que la cafeína o la estricnina, como estimulante del metabolismo e, indirectamente, de la respiración, es el dinitrofenol. Sin embargo, dado lo peligrosa que es para la salud, y la gran probabili- dad de una dosis excesiva y de letalidad que entraña el empleo de esta droga, hay que clasificarla netamente como veneno.

Algunos en Europa abogan por la lobelina, y otra droga analoga, la coramina, en estados tales como la intoxicación por monóxido de carbono; mas sus efectos sobre la respiración, aunque poderosos, son pasajeros, y deprimen la función cardíaca. Aun en Europa, parece que hoy día la lobelina va cediendo terreno a las inhalaciones en el tratamiento. En Estados Unidos, donde el estímulo respiratorio por

inhalación de bióxido de carbono se halla plenamente establecido, el rínico estado en que se ha utilizado la lobelina, es la asfixia neonatal.

Inyectada

directamente en la vena umbilical, produce una breve serie de intensos espasmos inspiratorios; pero su uso en este estado ha sido puesto en tela de juicio.

Antídotos contra la depresih respiratoria.-Además

de la cafefna y la estricnina a dosis terapeuticas para provocar un aumento discreto y prolongado de la respiración a consecuencia de un ascenso del metabo- lismo, éstas y otras drogas han sido empleadas a dosis mucho mayores, como antfdotos para contrarrestar la insuficiencia respiratoria inminente, debida a intoxicación por depresivos respiratorios. Estos suelen ser la morf?na y los barbitúricos. La estricnina en particular, es un antfdoto eficaz de los barbitúricos: como lo son también éstos de la estricnina.4 Contra la morfina, los antfdotos recomendados por lo general son atropina, cafeína, estricnina, alcanfor, cocafna, apomorfina y lobelina; pero la eficacia de todos éstos no es más que parcial, y su valor terapeu- tico es puramente accesorio al de los lavados gástricos repetidos-la morfina es excretada de la sangre al estómago- junto con inhalaciones de bióxido de carbono y oxígeno.

He ahf los principales factores y conceptos relativos a los estimulantes respiratorios que pueden administrarse por vía bucal, o por inyección subcutánea o intravenosa. Su importancia tiende a mermar propor- cionalmente, a medida que la experiencia va demostrando cada vez más la superioridad del estimulante respiratorio normal que ofrece la naturaleza, o sea el bióxido de carbono.

Empleo terapéutico de los gases respiratorios.-Hasta

ha muy pocos años, el concepto genera1 del valor terapéutico de1 oxígeno y del bióxido de carbono era en su mayor parte erróneo, y ese error persiste todavía en los tratados. s Como el fuego arde con más intensidad cuando recibe oxfgeno en vez de aire, suponfase que los procesos biológicos del or- ganismo serfan afectados de igual manera. Lo cierto es que sucede lo contrario, pues como sabemos en la actualidad, el hombre normal no respira con mayor vigor, ni consume más oxigeno, aI inspirar este gas en estado puro, que al inspirar aire que contenga únicamente 21%. Más indispensable de todos los alimentos, no es sin embargo el oxfgeno un 1. estimulante, y administrado después de una asfixia, puede obrar hasta

como depresivo respiratorio.

El concepto formado acerca del bióxido de carbono era aun más erróneo. Considerábase como e1 gas astiante por excelencia, y hasta hace pocos años, la administración de una inhalación que contuviese bióxido de carbono, hubiera sido condenada como delito. Ya sabemos,

8 Wilson, R. A.: The R& of Intravenou Reswcitation in Asphyxia Neonatormn, New York Ststn J. Med., en prensa.

4 Haggard, H. W., y Greenberg, L. A.: Antidotea for Strychnine Poimning, J. A. M. A., 1133, ab. 2, 1932.

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por el contrario, que es el bióxido de carbono producido en el organismo el factor normal que gobierna y estimula la respiración. Tratándose de depresión respiratoria, el bióxido de carbono en inhalaciones resulta un estimulante muy eficaz. En realidad, es preciso diluirlo, bien sea con aire o con oxfgeno, hasta obtener la concentración fisiológica aproxi- mada; pero en todas esas mixturas el verdadero excitante de la respira- ción y la circulación es el bióxido de carbono, y el oxígeno y aire son primordialmente diluentes de aquél.

Dfcese por lo general que el bióxido de carbono aumenta el volumen de la respiración. Sin embargo, es éste en realidad tan sólo uno de sus efectos. De igual trascendencia es la hipertonicidad que el estímulo del centro respiratorio por el bióxido de carbono, produce en los músculos torácicos y en el diafragma, y hasta cierto punto, en toda la musculatura. Es el tono de los músculos respiratorios, el que normalmente mantiene dilatados el tórax y los pulmones, e impide la atelectasia. El tono de la totalidad de los músculos del organismo, esqueléticos y viscerales, impulsa normalmente la sangre hacia las venas, y encamina la circula- ción venosa de retorno hacia el lado derecho del corazón, 10 cual cons- tituye un factor primordial de la función circulatoria. Es la hipo- toma del organismo en conjunto, más bien que del sistema vasomotor, la que origina todas las disfunciones, y en particular las complicaciones pulmonares y la insuficiencia circulatoria ligadas a las intervenciones quirúrgicas y afecciones agudas. 6

La inhalación de bióxido de carbono se utilizó originalmente para regular la respiración en la anestesia. Antes de ser introducido para este Cn, los efectos combinados de la sobrerrespiración en el curso de la fase excitante de la anestesia, mas la depresión respiratoria en la anestesia profunda, producfan apnea con frecuencia, y alguna que otra muerte. Ventajosa en otros sentidos, la morfina administrada preo- peratoriamente aumentaba la tendencia a la apnea precoz, que en la actualidad se previene con bióxido de carbono. Si se producía cianosis, la anoxia interrumpía la respiración de los tejidos y provocaba un descenso del bióxido de carbono, y en consecuencia, depresión posto- peratoria de la vitalidad. La acapnea debida a todas estas causas debilitaba la respiración, lo cual prolongaba el período de desanestesia, produciendo a la vez náuseas y meteorismo. Ahora, por el contrario, con la ayuda del bióxido de carbono, el anestesista avezado puede impedir esos males en gran parte, y regular casi absolutamente la respira- ción antes, durante y después de la anestesia.’

Hasta ha poco, la mayorfa de las secuelas pulmonares postoperato- fl Henderson, Yendell. Atelectasis, Massive Collapse and Related Postoperative Conditions, Bull. New York Atad. Med., 639, nbre. 1935; Depression of MumIo Tonus, Lancet. 178, jul. 27, 1935; tambi6n Muscle Tonus and Anesthesia, Current Researches in Anesthesia and Analgesia, en prensa.

rias, tales como la atelectasia en placas y el colapso masivo, atribuíanse a irritación de los pulmones por los vapores anestésicos o a insuflación de material infeccioso. El hecho de que esos estados se presentan a menudo después de la anestesia raqufdea, patentiza 10 errónea que es esa explicación. La causa primitiva de las complicaciones puhnonares postoperatorias, radica más bien en la hipotonía de los músculos toráci- cos, y en particular del diafragma, en el transcurso de la anestesia y del período postoperatorio de depresión de la vitalidad. Toda disminución apreciable del tono muscular favorece la desinflación de los pulmones y acumulación de mucosidades, ocluyéndose algunos de los vasos. La absorción rápida del aire de las zonas ocluidas, completa entonces la atelectasia. Las inhalaciones de bióxido de carbono, junto con cambios frecuentes de posición, han resultado eficaces para producir hipertonía y plena inflación de los pulmones, y para prevenir o aliviar los trastornos pulmonares postoperatorios, lo mismo que para restablecer totalmente la circulación. 6

Poco después de utilizarse el bióxido de carbono como accesorio de la anestesia, aplicáronse las mismas inhalaciones para contrarrestar la asfixia. Al analizar la forma en que se desarrolla la asílxia por el monóxido de carbono, se descubrió que tan pronto como la víctima experimenta grave deficiencia de oxígeno, se presenta hiper-respiración. Sumase así la acapnea a la anoxia, y prosigue asf la respiración subnor- mal hasta después que la víctima ha sido sacada de la atmósfera intoxi- cante. En consecuencia, en los casos de asftxia grave, resulta inútil la administración de oxígeno puro como medida de resurrección, puesto que el gas no es debidamente inhalado. La adición de bióxido de car- bono al oxígeno, contrarresta eficazmente este estado. Prodúcese una respiración vigorosa, los pulmones se dilatan e inflan de oxígeno, eh- mínase rápidamente el monóxido de carbono de la sangre, aumenta la tonicidad muscular y acrecienta la circulación venosa de retorno, favoreciendo y estimulando así la circulación, aminorando las secuelas de la asfixia, e impidiendo esfacelos en el sistema nervioso.*

En la astia neonatal falta, por supuesto, la hiper-respiración previa, y se dió por sentado que no podía haber acapnea, ni había lugar al empleo de bióxido de carbono. Sin embargo, la experiencia ha demos- trado que el bióxido de carbono es tan eficaz como estimulante de la respiración debil o nula en el recién nacido, como en la intoxicación por monóxido de carbono. En la criatura, asf como en el adulto, una pequeña deficiencia inicial de oxigeno, eleva sobre el punto normal la sensibilidad del céntro respiratorio al bióxido de carbono, y esa hiper- sensibilidad a dicho estímulo, favorece el comienzo de la respiración

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OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Mar20 en la criatura normal. Ante una anoxia intensa, por el contrario, la sensibilidad del centro respiratorio disminuye sobremanera, y mientras mas intensa la asfixia neonatal, mayor es la cantidad de bióxido de carbono necesaria para estimular la respiración. La concentración del bióxido de carbono utilizado para la resurrección inicial, debe ser la indispensable para provocar la respiración, pero

ya iniciada ésta,

suele bastar una concentración de 7% o hasta de 5aJ,.s

Mayor importancia aun reviste el empleo postnatal del bióxido de carbono, para obtener la plena dilatación de los pulmones y establecer una enérgica respiración en las criaturas prematuras o débiles. En éstas, repítanse por varias veces las inhalaciones de bióxido de carbono al 5% 6 6% en el transcurso de los primeros dfas. En esa forma, podría disminuir apreciablemente la elevada tasa de mortalidad observada hoy dfa en la primera o segunda semanas de la vida.

Para la parturienta en que un alumbramiento prolongado y la hiper- respiración han producido bastante acapnea, fatiga y relajación mus- cular, son útiles las inhalaciones de bióxido de carbono al 5% en aire u oxigeno, pues tienden a restaurar el tono y fomentan las contracciones expulsivas del útero y los músculos abdominales.1°

En las fases iniciales de la

neumonia,

se han utilizado las inhalaciones de bióxido-de carbono para dilatar los pulmones y provocar la tos, a fin de que los despeje. (En manos de los Dres. Lewis Gunther y Harry H. Blond,ll este uso,de las inhalaciones ha producido resultados alentadores en la abreviación de la enfermedad y disminución de la mortalidad; resultados ésos que he tenido la satisfacción de observar personalmente.) Hoy dfa, en la neumonía en período de estado, adminístrase oxígeno a menudo. La inhalación resulta más eficaz, si en la tienda de oxfgeno se deja

acumular parte

del bióxido de carbono exhalado por el enfermo. Este no se da cuenta de una concentración de 1 6 2%; una tasa más elevada le resulta molesta, pero tal vez aumente sus probabilidades de reposición.12

Para los enfermos con angina de esfuerzo, las inhalaciones discretas de bióxido de carbono durante 10 6 12 minutos por dos o tres veces al dfa, pueden substituir en parte al ejercicio físico, y aportar algunos de los beneficios de los baños de Nauheim.13

9 Henderson, Yandell: Fundamentals of Asphyxia, J. A. M. A., 261, jul. 22, 1933; Resuscitation, ibid., 760sbre. 8; 834 abre. 15.1934

10 MoConnell, W. T., y McCormack, R. L.: Carbon Dioxide and Oxygen in Obstetrics, J. A. M. A., 1783, dbre. 2, 1933. MoCormaok, R. M.: The Physiology of Respiration in Parturition: Resulte of Clinical Application, Anesth. & Analg., 211, sbre-obre., 1934.

11 Gunther, Lewis, y Blond, H. H.: Observatima on the Use of Carbon Digxide in Early Pneumonia, Am. J. M. Sc., en prensa.

12 Henderson, Yandell : Reamm for the Use of Carbon Dioxide with Oxygen in the Treatment of Pneu- monia. New England J. Med., 151, eno. 28.1931. Henderson, Yandell; Haggard, H. W.; Coryllos, P. N., y Birnbaum, G. L.: The Treatment of Pneumonia by Inhalation of Carbon Dioxide, Arch. Int. Med., 72, eno. 1930.

La inhalación de bióxido de carbono-lo mejor es diluirlo simplemente con aire-constituye una medida eficaz para cohibir el hipo persistente.14

Los sufrimientos de los morfinómanos en el período de supresión de la droga, pueden mitigarse en gran parte con las inhalaciones de bióxido de carbono.

Métodos de administración del bióxido

de carbono.-Empléanse distintos tipos de inhaladores para la administración de bióxido de carbono, diluido con oxigeno o con aire, variando la Cualidad y modo de usar de cada uno.

En la actualidad, los aparatos de anestesia suelen haharse provistos de un cilindro de bióxido de carbono, y el anestesista gradúa la mezcla de este gas con oxigeno, etileno, óxido nitroso, éter, etc., según exijan el estado del enfermo y Ias 6rdenes del cirujano.

Los cilindros de los inhaladores utilizados por las brigadas de socorros de los departamentos municipales de policfa y de bomberos,15 contienen una mezcla de bióxido de carbono al 7 u 8, y hasta al lo%, en oxfgeno. El gas pasa por una bolsa a una máscara, que debe sujetarse firmemente en la cara del enfermo-por lo regular victima de monóxido de carbono- de manera que el gas sea inhalado sin acceso de aire. Las válvulas de la máscara están dispuestas de tal manera que no haya reinspiración, de manera que en cada inspiración penetra en los pulmones un volumen enteramente nuevo de gas.

Este tipo de inhalador se presta también para la asfixia neonatal. Sin embargo, un tipo más simple16 llena el cometido. Trátase simple- mente de un cilindro con la mezcla de gases, una válvuIa reguladora de aguja, una bolsa de respiración, y una máscara bien ajustada. Para los recien nacidos, no es preciso evitar la reinspiración, es más, conviene eso. Puede obtenerse una forma leve de respiración artificial-para substituir la inflación de boca a boca--comprimiendo intermitentemente la bolsa de respiración, a la par que se sostiene la máscara firmente sobre la cara, con la cabeza de la criatura en hiperextensión, a f?n de mantener la faringe abierta. En los casos graves de asfixia y apnea, en particular en las criaturas cuyas madres han dado a luz en estado de hipernarcosis, al principio debe administrarse el gas por una sonda introducida bien adentro en la tráquea.1’

Para muchos ímes, como por ejemplo, para cohibir el hipo, prevenir la atelectasia postoperatoria, o despejar los pulmones en la neumonía temprana, no se necesitan las mezclas de bióxido de carbono y odgeno, puesta basta con el primero de por sí, mezclado con el aire al tiempo de inhalarlo, lo cual resulta mucho más económico.16 La corriente se gradúa con una válvula de aguja, y se mide con un manómetro de agua,

** Henderson, Yandell: Resuscitation, J. A. M. A., 758, sbre. 6, 1924. 15 Mine Safety Appliances Co., Pittsburgh.

‘6 Foregger Co., Nueva York; Ohio Chemical & Marmfacturing Co., Cleveland.

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que tambien sirve de escape de seguridad. El gas se administra por medio de una máscara de tipo abierto o de “ranura.” Al principio, se deja que el enfermo respire aire puro, que penetra por un orificio en la parte superior de la mascara, o por una ranura lateral. Después se abre muy poco a poco la llave del gas, de manera que éste se mezcle con el aire inspirado a través de la máscara. A medida que se establece la respiración, se aumenta la corriente de bióxido de carbono hasta que su volumen alcance casi o totalmente el máximo. Sin embargo, no debe aumentar el número de respiraciones.

Para los niños amenazados de bronquitis, y para los prematuros susceptibles a accesos de depresión respiratoria y cianosis, resulta conveniente una pequeña tienda con dispositivo inyector.16 Una válvula de aguja y un manómetro gradúan y miden el volumen de gas que fluye del cilindro, pasando ‘a la parte superior de la tienda por conducto de un dispositivo inyector, que lo mezcla automáticamente con aire, en una proporción de 3 a 6% de bióxido de carbono. El estimulo del centro respiratorio y de la circulación producido en esa forma, resulta mucho más eficaz para contrarrestar la cianosis y fortalecer la vitalidad, que la inhalación de oxigeno sin bióxido de carbono. En la respiración óptima, la sangre percibe del aire la misma cantidad de oxígeno que la que recibiría en una atmósfera de oxfgeno puro.

Si es

insuficiente el volumen de la respiración de la criatura, ésta puede perecer de asfixia en una atmósfera de oxígeno.

medicación, menos de 2% no respiran en seguida;18 pero con algunos de los narcóticos e hipnóticos de uso general hoy dfa, la proporción de las que no respiran inicialmente asciende a diez y hasta veinte veces más. En el medio hospitalario de mejores condiciones, lógrase resucitar a la gran mayorfa de estas criaturas; pero en las condiciones deficientes del parto a domicilio, es probable que la criatura intensamente narcotizada jamas respire.

En un reciente estudio llevado a cabo por la Junta de Sanidad de Chicago,ls descubrióse que en más de la mitad de los partos en que se administraban drogas tales como morfina, escopolamina y barbi- túricos, las criaturas nacían en un estado de profunda narcosis. En algunas se estableció difícilmente la respiración, en tanto que otras fallecieron sin salir del estado de narcosis y asfixia. Aun administrando dosis discretas, disminuían las probabilidades de vida de la criatura. El peligro para el feto era en particular grave, cuando se administraban a la madre dosis masivas de analgésicos con el fin de eliminar los dolores del parto, seguidas de solución de pituitaria para provocarlos de nuevo o intensificarlos.

Si sólo se administran dosis discretas de morfina, y esto únicamente en las fases iníciales del parto, los efectos depresores de la droga ya han desaparecido en gran parte cuando llega el momento de que la s criatura tenga que respirar por su cuenta; y aunque restase una narcosis

ligera, podrfa confiarse generalmente en el bióxido de carbono para estimular la respiración. Sin embargo, contra los efectos de algunos de los barbitúricos, la acción antídota del bióxido de carbono es mucho menos eficaz. Por este motivo, debe limitarse el uso de barbitúricos en tocología, a las drogas de este grupo cuya acción es comparativamente fugaz (dos o tres horas), y la posología ha de ser tal, que el efecto narcó- tico casi desaparezca (reemplazándolo con un anestésico) hacia el final del parto.

Las drogas clasificadas como narcóticos, analgésicos, hipnóticos y anestésicos, difieren apreciablemente entre sf en tres caracteres princi- pales. El efecto anestésico de algunas, como el óxido nitroso y el etileno, desaparece en unos cuantos segundos; el de otras, como el Éter y el cloroformo, persiste por muchos minutos; y el de otras más, como la codeína y la morfina, no desaparece sino hasta las dos o tres horas, con un máximo de cuatro o cinco horas. Quedan aun otras drogas, cuyo efecto narcótico es todavía profundo al cabo de diez o doce horas o más, y eso reza en especial con algunos de los barbitúricos. Claro está, pues, IB Iming, F. C.: Berman, SmI, y Nelson, H. B.: The Barbiturates and Other Hypnotios in Labor, Surg. Gynec. & Oh&, 1, eno. 1934.

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que si no se desea que la criatura nazca en estado de narcosis, las drogas de efecto prolongado sólo deben administrarse a principios del parto, reservando las de efecto pasajero para el período final. Aun cuando la criatura narcotizada respire, su respiración es débil, y las probabili- dades de que conserve zonas atelectáticas en los pulmones y contraiga neumonía, son mucho mayores que en el niño normal.

La segunda caracterfstica diferencial de estas drogas, estriba en su capacidad para producir insensibilidad al dolor agudo. Algunas son anestésicos, y otras simplemente narcóticos. Estos y los hipnóticos deben utilizarse a principios del parto, y los anestésicos únicamente hacia el final.

La tercera característica, que en mayor o menor grado separa a estas drogas en apropiadas e inapropiadas para el parto, es su influjo sobre la respiración. A dosis discretas, la mayor parte de los anestésicos volátiles tienden a provocar alguna hiper-respiración, y sólo resultan depresivos cuando se administran en exceso. Por otra parte, la mayoría de los narcóticos son depresivos respiratorios, aun a dosis pequeñas, y a dosis masivas paralizan la respiración. Tratándose de algunos de los últimos, como la morfina, los efectos se deben puramente a la disÍn.inu- ción de la sensibilidad del centro respiratorio a su estímulo normal. Si la narcosis no es mas que discretamente profunda, puede contrarrestarse su efecto con bióxido de carbono a concentración sobrenormal. En el caso de otros, notablemente los barbitúricos, tan pronunciada es la insensibilidad al bióxido de carbono, que algunos investigadores que han utilizado estas drogas en los animales, lo mismo que algunos tocólogos que las han administrado a sus enfermas, hasta han abrigado dudas de que el bióxido de carbono desempeñe en realidad un papel principal en la regulación de la respiración. En la narcosis barbitúrica profunda, tanto desciende la reacción del centro respiratorio a su estfmulo normal, que tan sólo prosigue la respiración merced al influjo de la anoxia. Las experiencias de Marshall y RosenfeldzO en los animales han demostrado que, por eliminar ese influjo, la administración de oxigeno puede hasta producir una apnea mortal.

Un estudio recienteI de varios hipnóticos en el parto, condujo a sus autores a “creer que ni la morfina ni ninguno de sus derivados se hallan indicados en el parto, pues demoran manifiestamente la respiración inicial de la criatura.” Por otra parte, sancionaron el uso de dosis masivas de los barbitúricos, por lo menos en los hospitales. Sin embargo, ni los estudios experimentales ni la clínica parecen justificar la creencia de que a dosis que ofrezcan determinada protección a la madre contra el sufrimiento, el efecto depresivo de los barbitúricos sobre la respiración de la criatura sea muy inferior al de la morfina. La regla de seguridad

es que no deben administrarse sedantes sino a las dosis SispensabIes para calmar la ansiedad. El comportamiento de la criatura ofrece el mejor índice de seguridad. Normalmente, Ia respiración de1 feto se desarrolla por un aumento de los movimientos respiratorios, auxiliados por el desarrollo’ también de suficiente tonicidad para conservar cada incremento de dilatación pulmonar, a medida que se va obteniendo.21 Por el contrario, si una proporción apreciable de las criaturas nacidas normalmente, comienzan a respirar só1o después de una apnea o espas- mos de asfixia, como sucede a muchas hoy dfa, eso demuestra que la madre recibió medicación excesiva.

Como el ‘óxido nitroso es uno de los anestésicos que suelen utilizarse hoy día en el parto, cabe hacer hincapié en la precaución señalada por Eastman,22 al efecto de que se mantenga sobre el 15% la cantidad de oxfgeno administrada con ese gas, pues si desciende al 10% o menos, puede ocasionar anoxemia fetal intensa, y “algunas veces produce asíkia neonatal profunda.” Courville23 ha demostrado recientemente que si se desatiende esa preacaución general en las intervenciones quirbrgicas con óxido nitroso, prodúcense algunas secuelas nerviosas y muertes, esencialmente del tipo consecutivo a la asfixia prolongada por monóxido de carbono.

Las propiedades de las drogas convenientes en Ia práctica tocológica, difieren en muchos sentidos de las correspondientes a las que se prestan para intervenciones quirúrgicas. En ambos casos la prevención del dolor ha de ser tan completa como fuere posible, pero sin producir lesión. Ademas, el cirujano no atiende sino a un enfermo, en tanto que el tocólogo atiende a dos. También olvídase demasiado a menudo el hecho de que la ciencia farmacológica no ofrece medios para que el parto tenga lugar sin la más mfnima incomodidad o sufrimiento mental para la madre, sino al precio de una que otra vida infantil.

$1 Henderson, Yandell: How Breatbing Begim at Birth, Scienoe, en prensa.

$2 Eastman, N. J.: Fetal Blood Studiea: V. The Rôle of Anesthesia in the Production of Asphyxia Neonatorum, Am. J. Obst. & Gynec., 563, ab. 1936.