UNIVERSIDADE FEDERAL DE
PELOTAS
Programa de Pós-graduação em Odontologia
Tese
INFLUÊNCIA DO PRÉ-TRATAMENTO DENTINÁRIO NA
ESTABILIDADE DA INTERFACE ADESIVA
Anelise Fernandes Montagner
ANELISE FERNANDES MONTAGNER
INFLUÊNCIA DO PRÉ-TRATAMENTO DENTINÁRIO NA ESTABILIDADE DA INTERFACE ADESIVA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Odontologia (área de concentração em Dentística).
Orientador: Prof. Dr. Maximiliano Sérgio Cenci Co-orientadora: Profa. Dra. Tatiana Pereira Cenci
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Maximiliano Sérgio Cenci Prof. Dr. Flávio Fernando Demarco Prof. Dr. Rafael Ratto de Moraes Prof. Dr. Marina Sousa Azevedo Prof. Dr. César Dalmolin Bergoli
Prof. Dr. Françoise van de Sande Leite (Suplente) Prof. Dr. Noéli Boscato (Suplente)
NOTAS PRELIMINARES
A presente dissertação foi redigida segundo o Manual de Normas para Dissertações, Teses e Trabalhos Científicos da Universidade Federal de Pelotas de 2006, adotando o Nível de Descrição 4 – estruturas em artgos, que consta no Apêndice D do referido manual. Disponível no endereço eletrônico: (http://www.ufpel.tche.br/prg/sisbi/documentos/Manual_normas_UFPel_2006.pdf).
O projeto de pesquisa contido nesta tese é apresentado e forma final após qualificação realizada em novembro de 2011 e aprovado pela Banca Examinadora composta pelos Professores Doutores Rafael Ratto de Moraes, Fernanda Voltarelli, Flávio Fernando Demarco e Maximiliano Sérgio Cenci.
RESUMO
MONTAGNER, Anelise Fernandes. Influência do pré-tratamento dentinário na estabilidade da interface adesiva. 2013. 140f. Tese de Doutorado – Programa de Pós Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da aplicação do digluconato de clorexidina (CRX) e hipoclorito de sódio (NaOCl) em dentina, após o condicionamento ácido, na performance da interface adesiva submetida a envelhecimento da interface adesiva. Para isto, foram realizados 3 estudos (in vitro,
in vivo e revisão sistemática). O estudo in vitro objetivou avaliar o efeito do
pré-tratamento da dentina nos valores de resistência de união (RU) após diferentes tipos de envelhecimentos da interface adesiva. A dentina de todos os espécimes foi submetida ao condicionamento com ácido fosfórico por 15s e em seguida a 3 tipos de pré-tratamento: água destilada (controle - soluçao placebo - 60s), digluconato de clorexidina 2% - 60s, ou hipoclorito de sódio 10% - 60s. O sistema adesivo (Single Bond 2 – 3M/ESPE) foi aplicado na superfície dentinária conforme indicação do fabricante. Palitos resina-dentina foram obtidos e submetidos a 4 níveis de envelhecimento: controle (CO), biofilme sem desafio cariogênico (BSD), biofilme com desafio cariogênico (BCD) e armazenamento em água por 18 meses (AGU). Nos grupos com biofilme, modelo de microcosmo foi utilizado e o biofilme foi crescido em meio definido enriquecido com mucina, com (BCD) ou sem (BSD) sacarose por 14 dias. Após o período experimental os espécimes foram limpos e preparados para o teste de microtração e o padrão de fratura foi analisado. Os valores de RU, em MPa, foram submetidos a ANOVA e teste post hoc Tukey (p < 0,05). O pré-tratamento não influenciou nos valores de RU, para todos os envelhecimentos avaliados (p = 0,188), entretanto o tipo de envelhecimento estatisticamente influenciou os valores de RU (p = 0,000). O envelhecimento CO foi similar ao BSD, com valores RU maiores que o BCD e AGU. A interface adesiva foi negativamente afetada pelo desafio cariogênico e pela degradação em água. No estudo in vivo, com objetivo de avaliar a retenção de restaurações classe V em dentina tratada ou não com CRX, um ensaio clínico controlado randomizado, boca dividida e triplo-cego foi conduzido. Pacientes (n = 42) com no mínimo 2 lesões cervicais não cariosas (LCNC) foram selecionados. As LCNC foram randomizadas em 2 grupos: tratamento controle e tratamento experimental (CRX 2% - 60s). Restaurações (n = 169) foram realizadas com Single Bond 2 (3M EPSE) e Filtek Z350 por 10 operadores previamente treinados. As restaurações foram avaliadas por um examinador calibrado em 1 semana e 6 meses após, usando os critérios da FDI. A análise dos fatores associados às falhas nas restaurações foi conduzida através do teste exato de Fisher (α = 0,05). Após 6 meses de acompanhamento, 3,4% (IC95% 1,3 - 7,3) das restaurações falharam devido a retenção. Não houve diferença significante entre os tratamentos controle e CRX para retenção (p = 0,920) e para manchamento marginal (p = 0,734). Em relação às variáveis relativas à cavidade, cavidades com maior profundidade (p = 0,024) e com maior altura (p = 0,004)
apresentaram maior ocorrência de falhas. Ainda, cavidades em formato de V apresentaram mais falhas que aquelas em formato de U (p = 0,033). Quanto as variáveis relativas aos pacientes, restaurações em pacientes que apresentavam boca seca falharam em maior porcentagem (p = 0,034). O uso de clorexidina como um coadjuvante na adesão a dentina não influenciou na retenção das restaurações após 6 meses de acompanhamento. E a revisão sistemática teve o objetivo de revisar a literatura acerca de estudos in vitro que avaliaram a RU resina-dentina imediata e após envelhecimento com o uso de inibidores de MMPs no procedimento adesivo. A revisão sistemática foi conduzida em 6 databases (Pubmed, TRIP, LILACS, Scielo, Cochrane and ISI web Science) sem limite de ano ou língua. De 1.336 estudos potencialmente elegíveis, 48 foram selecionados para análise de todo texto e 30 estudos foram incluiídos na revisāo. Dois revisores selecionaram os estudos, extraíram as informações e dados e verificaram o risco de viés em escalas padronizadas. Os resultados demostraram uma grande heterogeneidade em algumas comparações e nāo mostraram diferenças entre clorexidina 2% e o grupo controle sem envelhecimento, porém após 6 meses de envelhecimento observou-se uma tendência a favor dos grupos controle (p < 0,05). Todavia, foi possível observar na revisāo de literatura descritiva a tendência da diminuiçāo dos valores de RU (porcentagem) ao longo do tempo, mais para o grupo controle do que para o grupo experimental. De 30 estudos incluídos, apenas 5 estudos (16,6%) apresentaram médio risco de viés, enquanto 25 estudos (83,4%) mostraram alto risco de vieés e nenhum mostrou baixo risco. Os inibidores de MMPs nāo afetaram negativamente a RU da resina a dentina sem envelhecimento, e nāo influenciaram os valores de RU após envelheciemento.
Palavras-chave: biofilmes, microtração, clorexidina, inibidores de MMPs, desproteinização, matriz metaloproteinases, envelhecimento, ensaio clínico randomizado, revisão sistemática.
ABSTRACT
MONTAGNER, Anelise Fernandes. Influência do pré-tratamento dentinário na estabilidade da interface adesiva. 2013. 140f. Tese de Doutorado – Programa de Pós Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.
The aim of this study was to evaluate the influence of chlorhexidine digluconate and sodium hypoclorite application on dentin after acid ecthing on the performance of adhesive restorations subjected to aging of the adhesive interface. For this, three studies were performed (in vitro, in situ and a systematic review). The in vitro study aimed to evaluate the effect of chlorhexidine digluconate (CHX) and sodium hypochlorite (NaOCl) on the microtensile bond strength values (μTBS) in dentin after cariogenic challenge and aging. Thirty sound human molars were selected and randomly assigned into 3 dentin pre-treatments (control, 2% chlorhexidine and 10% NaOCl) and 4 different types of aging (control -C-, biofilm without cariogenic challenge -NCC-, biofilm with cariogenic challenge -CC- and 18-month water storage -WS-). The same etch-and-rinse adhesive system (Adper Single Bond 2, 3M ESPE) and composite resin (Z250, 3M ESPE) were used for all the groups (n=30). For NCC and CC groups, dental biofilm in microcosm derived from saliva of a healthy donor was added on the samples. The biofilm grew up in a defined medium enriched with mucin (DMM), with or without 10% sucrose, according to the group. After the experimental period, all the samples were cleaned up and microtensile test was carried out. The data, in MPa, were subjected to ANOVA and a post-hoc Tukey Test (p < 0.05). The pre-treatment did not influence the μTBS, for all the aging conditions (p = 0.188); however the type of aging statistically affected the bond strength (p = 0.000). The bond strength values showed the following trend: C = NCC < CC = WS. Cariogenic challenge and water storage aging affected the bond strength stability and the former seems to be a suitable short-term methodology to assess the degradation of the resin-dentin. The in vivo study aimed to evaluate the effect of chlorhexidine (CHX) application in etched dentin on the 6-month retention of restorations of noncarious cervical lesions (NCCLs). A randomized controlled split-mouth and blind trial was carried out. Patients (n = 42) with at least two noncarious cervical lesions were included. NCCLs were randomly assigned according to the type of tooth into two groups: control (application of a placebo solution) or experimental group (application of 2% CHX for 60s after acid etching). Class V restorations (n = 169) were performed with an etch-and-rinse adhesive system (Adper Single Bond 2) and a composite resin (Filtek Z350) according to the manufacturer instructions, by 10 previously trained operators. The restorations were evaluated by a calibrated examiner at 1 week (baseline) and 6-month using the FDI criteria. The outcome was retention of the restoration. The analysis of factors associated to the failure of restoration was carried out through Fisher’s Exact Test (α = 0.05). After 6 months of follow-up, 3.4% (CI 95% 1.3 - 7.3) of the Class V restorations failed. There was no significant difference between control and CHX (p = 0.920). Regarding the cavity’s variables, deeper (p = 0.024) and wider cavities (p = 0.004) showed more failures, and wedge-shaped cavities failed more than saucer-shaped ones (p = 0.033). Regarding the patient’s variables, restorations in patients with lower salivation
showed a higher percentage of failure (p = 0.034). Both treatments provided acceptable clinical performance of the restorations. The use of CHX as a coadjuvant in dentin adhesion did not influence the retention of Class V restorations after 6 months of follow-up. The systematic review aimed to systematically review the literature for in vitro and ex vivo studies that evaluated the resin-dentin bond strength immediately and longitudinal with the use of MMP inhibitor on the adhesive procedure. The systematic review was conducted sourcing the following databases (Pubmed, TRIP, LILACS, Scielo, Cochrane and ISI web Science) with no publication year or language limit. From 1.336 potentially eligible studies, 48 were selected for full text analysis and 30 were included for review. Two independently reviewers selected the studies, abstracted information and assessed the risk of bias on standardize scales. The results showed high heterogeneity in some comparisons and showed no difference for CHX 2% and control at baseline, however after 6-month of aging the CHX 2% and 0.2% presented a trend showing higher bond strength values than control groups (p < 0.05). The literature review was possible to observe the trend towards the decreased of the bond strength through time most for the control groups than for the experimental one. From of the 30 studies included, only 5 studies (16.6%) presented medium risk of bias while 25 (83.4%) showed high risk of bias and none showed low risk of bias. The use of MMPs inhibitor did not negatively affect the immediate bond strength, and it influenced the bond strength values long-time regarding the dentin adhesion stability.
Keywords: biofilms, microtensile, chlorhexidine, MMP inhibitors; deproteinization, matrix metalloproteinases, aging, randomized clinical trial, systematic review.
SUMÁRIO
Resumo ... 5 Abstract ... 5 1 Projeto de Pesquisa... 10 2 Relatório do trabalho de campo ...
3 Artigo 1 ... 4 Artigo 2 ... 5 Artigo 3 ... 6 Conclusāo ... 48 49 72 96 121 Referências ... 123 Apêndices ... 131 Anexo ... 138
1 PROJETO DE PESQUISA
1.1 ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA
O objetivo final dos sistemas adesivos é proporcionar uma efetiva e durável união ao substrato dental pela formação de uma camada híbrida adequada, repercutindo em longevidade para o procedimento restaurador (NAKABAYASHI, 1982; MANHART, 2002). Apesar de todos os avanços tecnológicos, a estabilidade desta união ainda se apresenta como uma potencial limitação, interferindo na durabilidade das restaurações adesivas (DE MUNCK, 2005; SADR, 2007; BRESCHI, 2008).
Estudos in vivo demonstraram que a resistência de união de sistemas adesivos tende a diminuir ao longo do tempo, podendo ser observadas alterações na camada híbrida, afetando negativamente a longevidade das restaurações (HASHIMOTO, 2000; 2001). A redução nos valores de resistência de união, pela degradação da interface resina / dentina, tem sido atribuída à deterioração combinada de colágeno exposto e polímeros resinosos, principalmente os monômeros altamente hidrófilos (HASHIMOTO, 2001; CARVALHO, 2005). O mecanismo de degradação envolve problemas como: inadequada penetração do monômero adesivo na zona de dentina desmineralizada, sub polimeralização, sorção de água, degradação resinosa e atividade colagenolítica que contribui para a degradação do colágeno (HASHIMOTO, 2000; 2010).
A desmineralização da dentina expõe uma densa matriz orgânica com fibras colágenas, essencialmente representadas por colágeno tipo I e proteoglicanos (BRESCHI, 2003), que devem ser inteiramente infiltrados pelo monômero adesivo para formar adequada camada híbrida (NAKABAYASHI, 1982). Porém, trabalhos demonstram ocorrer incompleta infiltração do monômero adesivo na zona de dentina desmineralizada, tanto com sistemas adesivos de condicionamento total como auto-condicionantes, havendo a permanência de fibras colágenas expostas não
impregnadas pelo monômero adesivo e, conseqüentemente, não hibridizadas (TAY, PASHLEY, 2001; OLIVEIRA, 2004; CARVALHO, 2005).
As fibras colágenas expostas ficam vulneráveis ao processo de degradação enzimática e hidrólise que promove o efeito denominado water tree o qual degrada a interface adesiva causando a nanoinfiltração e interferindo negativamente nos valores de resistência de união (SANO, 1995; TAY, PASHLEY, 2003; CARVALHO, 2005; MARQUEZAN, 2011). Este gap constitui uma via para a degradação por enzimas derivadas das metaloproteinases (MMPs) (CARRILHO, 2007), que são uma classe de endopeptídeos, dependentes de zinco e cálcio, identificadas na dentina humana e capazes de degradar componentes da matriz extracelular (MARTIN-DE LAS HERAS, VALENZUELA, OVERALL, 2000; SULKALA, 2002; MAZZONI, 2006). A dentina humana contém pelo menos quatro MMPs: colagenase (MMP-8), gelatinases A e B (MMP-2 e -9) e enamelinase (MMP-20) (MAZZONI, 2006). Estas enzimas endógenas promovem a degradação da matriz através da remoção de colágeno dentinário exposto pela desmineralização, e as filbras colágenas se apresentam vulneráveis a este processo (TJADERHANE, 1998; MAZZONI, 2006; CARRILHO, 2007). Além disso, recentemente foi demostrado que componentes do sistema adesivo podem estimular odontoblastos a secretar MMPs e, desta forma, participar da degradação adesiva (LEHMANN, 2009).
Evidências científicas sugerem suspensão da atividade degradativa das MMPs por inibidores de protease que modificam a superfície dentinária após o condicionamento ácido (MAZZONI, 2006; CARRILHO, 2007; 2007b), e também sugerem a remoção de substâncias orgânicas dentinárias expostas, desproteinização, como alternativa ao protocolo adesivo convencional (PRATI, 1999; DE CASTRO, 2000; NAGPAL, 2007) em uma tentativa de aumentar a estbilidade da união resina / dentina.
Estudos tem demonstrado que o digluconato de clorexidina, um inibidor não-específico e efetivo de protease, é capaz de inibir a atividade degradativa das metaloproteinases presentes na dentina humana, principalmente na forma de MMP-2 e MMP-9 (PASHLEY, MMP-2004; CARRILHO, MMP-2007; BRESCHI, MMP-2008; LOGUÉRCIO, 2009; PERDIGÃO, 2010). Esta ação ocorre pela quelação não-específica de cátions, tais como cálcio e zinco, que são requeridos para manter a função enzimática das
MMPs (BRESCHI, 2010). Sua aplicação in vivo (HEBLING, 2005, BRACKETT, 2007; 2009) e in vitro (CARRILHO, 2007; ERHARDT, 2008; BRESCHI, 2009; KOMORI, 2009; BRESCHI, 2010) tem sido proposta, e repercute em melhora na integridade da camada hibrida e na estabilidade da união ao longo do tempo, indicando que a inibição de MMP pode preservar sua integridade (CARRILHO, 2007b; BRACKETT, 2007), além de aumentar os valores de resistência de união (CAMPOS, 2009; LOGUÉRCIO, 2009) e diminuir a microinfiltração (BRESCHI, 2010).
Com outro objetivo, substâncias desproteinizantes também tem sido usadas após o condicionamento da dentina para promover a desproteinização do substrato removendo fibras colágenas da superfície dentinária previamente condicionada (INAI, 1998; DE CASTRO, 2000; DI RENZO, 2001). O hipoclorito de sódio (NaOCl), agente proteolítico não-específico, tem capacidade de dissolução do colágeno proporcional ao tempo de aplicação e à concentração presente de cloro ativo e radicais superóxidos (DI RENZO, 2001; SAURO, 2009b). A remoção de fibras colágenas não suportadas pode ter efeito benéfico, não apenas por diminuir a sensibilidade da técnica, como por facilitar a difusão do primer e adesivo através da dentina desmineralizada, alterar a ultra-morfologia da dentina condicionada diminuindo a microinflitração, aumentando a molhabilidade do substrato, a penetração tubular e o número e comprimento de tags resinosos, além de aumentar os valores de resistência de união (TANAKA, NAKAY, 1993; PRATI, 1999; NAGPAL, 2007; SAURO 2009; 2009b).
As características do meio bucal interferem no comportamento dos materiais e terapias odontológicas (FUCIO, 2008), sendo que o ambiente bucal gera um desafio para a união dente / restauração ao longo do tempo. Mesmo os estudos clínicos representando o método mais eficiente na avaliação do desempenho de materiais restauradores, o longo tempo necessário para sua execução muitas vezes inviabiliza sua realização, o que torna os testes laboratoriais de grande importância.
Em razão disto, várias metodologias têm sido propostas na tentativa de aproximação das condições laboratoriais com as clínicas e, neste contexto, as ciclagens térmica e mecânica são comuns em estudos que avaliam interface dente / restauração (LI, BURROW, TYAS, 2002; BEDRAN-DE-CASTRO, 2004). Para envelhecimento da interface, inúmeros estudos utilizam armazenamento em água,
relatada como o principal fator no processo degradativo da interface adesiva (LOGUÉRCIO, 2009; MANSO, 2009; SLOVRON, 2010; HASHIMOTO, 2010) e indicada para avaliar a durabilidade da união adesiva (ISO, 1993). Entretando, a integridade das margens da restauração também pode ser influenciada por fatores químicos, porém a realização da ciclagem de pH associada ao acúmulo de biofilme microbiano é incomum, impossibilitando, avaliar a influência das variações de pH, comuns ao desafio cariogênico, na interface adesiva. Uma vantagem da ciclagem de pH é a possibilidade de rápida e segura formação de lesão de cárie, além de produzir produtos metabólicos microbianos, e ácidos orgânicos, capazes de exercer papel na degradação da interface adesiva (PERDIGÃO, 1994; CILLI, 2005; ERHARDT, 2008b).
Assim, deve-se tentar reproduzir o desafio cariogênico ao qual o tecido dentário será exposto em condições clínicas, mimetizando suas interações complexas com os biofilmes dentais (WHITE, 1995). Para tal fim, pode-se utilizar modelos de biofilme formados de modo estático e dinâmico, e a partir de espécies selecionadas ou de microcosmo (MCBAIN, 2009). Microcosmos são biofilmes com comunidades microbianas complexas originadas do ecossistema natural, a saliva ou o biofilme dental (WIMPENNY, 1997; CENCI, 2009). Para maior aproximação ao comportamento natural, com manutenção da heterogeneidade microbiana durante a formação dos biofilmes, os experimentos originados de microcosmos são mais fiéis, mantendo a complexidade do inóculo original (FILOCHE, 2008; MCBAIN, 2009). Neste contexto, a utilização de diferentes tratamentos dentinários, como o uso de clorexidina e a desproteiniuzação do substrato, podem proporcionar a manutenção da união resina / dentina, mesmo quando a interface adesiva é submetida a diferentes modelos, como modelo de biofilme (microcosmos), armazenamento em água ou em função oral. E por diminuir a interferência das metalaproteinases, a clorexidina pode proporcionar melhor desempenho clínico às restaurações ao longo do tempo, assim, deve-se considerar que o desenvolvimento e acompanhamento de um ensaio clínico randomizado, controlado, envolvendo a influência da aplicação de clorexidina no passo adesivo no desempenho longitudinal de restaurações Classe V (VAN MEERBEEK, 1998; PEUMANS, 2005), poderá esclarecer lacunas pendentes acerca deste assunto, além de servir como referência para o avanço da prática clínica baseada em evidências.
1. 2 PROPOSIÇÃO
1.2.1 OBJETIVO GERAL
Este estudo tem como objetivo geral avaliar a influência do tratamento com digluconato de clorexidina após o condicionamento ácido da dentina na performance de restaurações adesivas submetidas a envelhecimento da interface.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1) Revisar a literatura relevante reportando estudos de resistência de união que utilizaram o pré-tratamento com clorexidina anteriormente à técnica adesiva como uma variável.
2) Avaliar a influência da aplicação de digluconato de clorexidina 2% em dentina na resistência de união proporcionada por diferentes sistemas adesivos;
3) Avaliar a estabilidade da união proporcionada por esse tratamento ao longo do tempo após estocagem em água por 6 meses e após ser submetida a modelo de biofilme de microcosmo por 14 dias;
4) Avaliar a estabilidade da união proporcionada por esse tratamento ao longo do tempo (6 meses) após exposição em cavidade oral de pacientes usuários de próteses;
5) Avaliar clinicamente a sensibilidade pós-operatória, retenção e manchamento marginal de restaurações adesivas, em dentina, previamente tratadas com clorexidina.
1.3 HIPÓTESE
O tratamento com clorexidina será capaz de produzir uma união adequada e estável ao longo do tempo, mesmo quando submetido ao desafio cariogênico por microcosmo ou quando submetido a envelhecimento por ensaio in situ. E as restaurações realizadas após tratamento com clorexidina, avaliadas longitudinalmente apresentarão satisfatória performance após 6 meses.
1.4 MATERIAIS E MÉTODOS
1.4.1 REVISÃO DE LITERATURA – Influência de inibidores de MMPs na estabilidade de união resina/dentina após envelhecimento da interface adesiva.
Antecedentes e Justificativa:
Estudos tem demonstrado que a longevidade de restaurações adesivas é negativamente afetada ao longo do tempo pela degradação das fibras colágenas. As fibras colágenas expostas, após o condicionamento ácido, se apresentam vulneráveis à degradação pelas metaloproteinases endógenas, presentes na dentina humana. A utilização de substâncias inibidoras de proteases (MMPs) tem sido proposta como uma alternativa ao protocolo adesivo convencional, devido a sua capacidade de inibir as metaloproteinases o que pode repercutir em melhora na integridade e estabilidade da união dente/restauração ao longo do tempo.
Objetivo
Avaliar a estabilidade da união adesiva, observando os valores de resistência de união, após a utilização de inibidores de MMPs anteriormente a aplicação de sistemas adesivos.
Desenho Experimental
Esta revisão será do tipo sistemática, onde foram selecionados estudos in
vitro sobre a aplicação de inibidores de MMPs, após condicionamento ácido da
estrutura dental e anteriormente a utilização de sistemas adesivos, que mensuraram valores de resistência de união à dentina, submetidos a envelhecimento da interface adesiva Os grupos de comparação foram uso ou não de inibidores de MMPs após o condicionamento ácido. O desfecho primário é a estabilidade dos valores de resistência de união, e os desfechos secundários são microinfiltração marginal,
microdureza, grau de conversão de sistemas adesivos, módulo de elasticidade da dentina.
A estratégia de busca dos estudos a serem revisados envolveu busca nas principais bases de dados (PubMed, Embase, LILACs, Scielo, Biblioteca Cochrane, TRIP, bibliografia dos estudos selecionados).
As palavras-chave utilizadas foram: ("Matrix Metalloproteinases"[Mesh] OR Protease Inhibitors) AND (Dentin adhesive* OR Bonding) AND (Aging OR Stability OR Storage*). Os resultados para a busca, realizada no ano de 2011, agosto, sem limite de data foram: Pubmed = 91; Embase = 0; LILACs = 0; Scielo = 0; Cochrane = 3; TRIP = 6; totalizando 100 artigos. Seguem abaixo os passos para avaliação dos estudos:
ü Passo 1: Revisão dos resumos por um autor (A.M.) e seleção dos estudos
seguindo os critérios de inclusão: a) estudos avaliaram resistência de união; b) estudos realizaram envelhecimento da interface adesiva; e c) estudos testaram grupo controle comparado ao uso de substâncias inibidoras de metaloproteinases.
ü Passo 2: Remoção de artigos duplicados nas bases de dados pesquisadas e adição de estudos presentes nas referências dos estudos pré-selecionados. ü Passo 3: Revisão dos resumos de forma independente por 2 autores (A.M. e
T.P.C) de acordo com os critérios de inclusão dos estudos descritos no Passo 1. Inclusão de estudos baseada em consenso pelos autores.
ü Passo 4: Artigos revisados por um autor (A.M), inclusão dos estudos originais
que entraram nos critérios do Passo 1. Discussão com um segundo autor e decisão baseada em consenso, ou pela opinião de um terceiro autor, quando
necessário. (Figua 1)
Antes da análise dos dados dos estudos selecionados, serão enviados emails para experts na área solicitando sugestões e outros estudos para completar a fase de aquisição de dados.
Figura 1. Fluxograma dos estudos
Passo
* Excluídos devido a não realizarem teste de resistência de união (4), não usaram inibidores de MMPs (1), artigos relacionados a outras áreas, como química, física, medicina, biologia, etc (85), revisões de literatura (3);
** Incluídos das referências já sem as repetições de estudos;
*** Excluídos devido a uso de inibidores de MMPs não ser após o condicionamento ácido e sim incorporado na composição do sistema adesivo, e por não fornecer informações suficientes.
excluídos*=92 Incluídos das referências**=8 100 8 8 + 8 Pubmed,
Embase LILACs/Scielo Cochrane TRIP
excluídos***= 3 Passo 1: seleção dos resumos
Passo 2: adição de estudos das referências dos estudos selecionaods pelos resumos
13 16 Artigos íntegros revisados
Tabela 1. Resultados da pesquisa com as características dos artigos incluídos Autor/ Revista/ Ano Materiais testados Envelhecimento Teste mecânico Inibidor de MMPs Tempo de aplicaçã o Tipo de dente Resistência de união 1. Sadek FT, et al., JDR. 2010 - Scotchbond MP - Single Bond 2 - Filtek Z250 9 e 18 meses em saliva artificial Microtração Clorexidina 2% 60 s Dente humano µTBS da dentina tratada com clorexidina foi preservada após 9 m, porém não após 18 m, com severa degradação da camada híbrida. 2.Ricci HA, et
al., Eur J Oral Sci. 2010 - Prime & Bond NT - Filtek Z250 30 dias, 1-5, 10-12 e 18-20 meses de função oral Microtração Clorexidina
2% 60 s Dente humano µTBS diminui no grupo controle iniciando em 1-5 m (30.6%), enquanto no grupo controle iniciou apenas em 10-12 m (26.3%). Após 18–20 m, µTBS foram menores do que imediato com diminuição de 56.5 e 37.0% para grupos controle e clorexidina, respectivamente. 3.Breschi L, et al., Dent Mater. 2010 - Adper Scotchbond 1XT - Filtek Z250 1 ano em saliva artificial Microtração 0.2mM galardin 30 s Dente humano µTBS imediatos semelhantes para os grupos. µTBS após 1 ano: diminuição de 27% para o grupo Galardin, e de 45% para o grupo controle . 4.Breschi L, et al., Dent Mater. 2010 - Adper Scotchbond 1XT - Filtek Z250 2 anos em saliva artificial Microtração Clorexidina 0.2% e 2% 30 s Dente humano
Sem diferença nos µTBS imediatos. Porém, após 2 anos, µTBS do grupo controle diminuiu 67%, enquanto no grupo com clorexidina 30%. 5. Breschi L, et al., J Adhes Dent. 2009 - Adper Scotchbond 1XT - XP-Bond - Filtek Z250 6 e 12 meses em saliva artificial Microtração Clorexidina
0.2% e 2% 60 s Dente humano µTBS imediatos foram similares tanto para os adesivos, como para os tratamento. Após 12 m, µTBS para o grupo controle diminuiu 54% e 65%, em contraste para o grupo controle diminuiu 21% e 32%. 6. Carrilho MR, et al., J Dent Res. 2007 - Single Bond
- Filtek Z250 6 meses em saliva artificial Microtração Clorexidina 2% 60 s Dente humano O clorexidina não afetou tratamento com os µTBS imediato. Em 6 m, houve uma significativa redução de µTBS para ambos os grupos, porém para grupo controle a redução foi de 45.3%, e para o grupo clorexidina foi de 23.4%. 7. Carrilho MRO, et al., J Dent Res 2007b - Single Bond - Filtek Z250 14 meses em função intra-oral Microtração Clorexidina 2% 60 s Dente humano Tratamento com clorexidina não afetou os µTBS imediatos in
vivo. Em 14 m, in vivo
µTBS permaneceram estáveis para o grupo clorexidina, mas diminuíram para o grupo controle. 8. Brackett MG, et al., Oper Dent. 2009 - Prime & Bond NT - TPH 12 meses de função intra-oral Microtração Clorexidina 2% 30 s Dente humano µTBS imediatos foram similares para ambos os grupos. Após 12 m, extensa degradação foi observada para o grupo controle, enquanto não foi observada
degradação para o grupo clorexidina. 9. Brackett MG, et al., Oper Dent. 2007 - Single Bond Plus - Z250
4 meses Microtração Clorexidina 2% 30 s Dente humano Após 2 m, nenhuma degradação foi onbservada em ambos os grupos. Degradação foi encontrada Após 6 m, degradação foi econtrada para o grupo controle, mas não para o grupo clorexidina. 10. Castro FLA, et al., J Adhes Dent. 2003 - Prime & Bond NT - Single Bond - Clearfil SE Bond - Z100
Termociclagem Microtração Clorexidina 2% 30 s Dente humano Nenhuma diferença entre os µTBS foram encontradas entre qualquer grupo. 11. Campos EA, et al., J Dent. 2009 - Single-Bond - Clearfil Tri S Bond - Z250 Termociclagem e 6 meses de estocagem em água destilada Microtração Clorexidina 0.2% e 2% 60 s Dente humano µTBS foram similares entre os grupos após 6 meses.
12. Komori et al., Oper Dent 2009; - Scotchbond Multi-Purpose - Single Bond 2 - Z250 6 meses em saliva artificial Microtração Clorexidina 2% 60 s Dente humano O tratamento com clorexidina não afetou µTBS imediata. Porém após 6 m, este tratamento diminuiu a perda nos µTBS. 13. Loguércio et al., Eur J Oral Sci. 2009 - Adper Single Bond - Prime & Bond 2.1 - Opallis 6 meses em água destilada Microtração Clorexidina 0.002%, 0.02%, 0.2, 2%, e 4% 15 e 60 s Dente humano
Reduções dos µTBSos adesivos foram observadas para todos adesivos. Após 6 m, a união foi estável com o uso de todas as concentrações de clorexidina e tempo.
1.4.2 ESTUDO IN VITRO - Resistência de união de sistemas adesivos em dentina pré-tratada com clorexidina e submetida a envelhecimento da interface.
Antecedentes e Justtificativa
Matrizes de metaloproteinazes (MMPs) são responsáveis pela degradação da maioria dos componetes da matrix extracelular, incluindo diferentes tipos de colágeno. A atividade das MMPs pode também estar envolvida com a degradação do colágeno desptotegido, incompletamnete infiltrado pelo monômero adesivo após o condicionamento da superfície. Tem sido sugerida a remoção completa das fibras colágenas por substâncias desproteinizantes, como o hipoclorito de sódio, e a aplicação de inibidores e MMPs após o condicionamento ácido na tentativa de preservar a união dentina/resina.
Objetivo
Avaliar o efeito do tratamento da dentina com inibidores de MMPs e da desproteinização com hipoclorito de sódio na resistência de união de sistema adesivo após diferentes envelhecimentos da interface adesiva.
Delineamento Experimental
Em um estudo fatorial 1 x 3 x 5 randomizado e cego, será mensurada a resistência de união de sistema adesivo em dentina submetida a 3 níveis de tratamentos (controle, aplicação de digluconato de clorexidina 2% e aplicação de hipoclorito de sódio 10%, após o condicionamento ácido). Após 24 h, serão obtidos palitos para ensaio de microtração, os quais serão submetidos a outro fator em avaliação, a condição de envelhecimento em 5 níveis (24 h em água destilada (controle); 6 meses em água destilada, 12 meses em água destilada, 14 dias em biofilme por microcosmos com alteração de pH e 14 dias em biofilme por microcosmos sem alteração de pH. Desta forma, 15 grupos experimentais serão obtidos com 30 unidades experimentais por grupo (n=30 palitos). Biofilme dentaI por microcosmo, originado da saliva de um doador, será crescido sobre os espécimes em placas de 24 poços. O biofilme será crescido em meio análogo à saliva definido
quimicamente, a base de mucina (DMM), suplementado ou não com sacarose de acordo com o grupo experimental. Após o período experimental de cada grupo, os espécimes serão limpos e preparados para o teste de resistência de união, onde os valores serão determinados em MPa, e o modo de fratura será analisado em microscópico óptico. A acidez do biofilme será determinada diariamente por mensurações do pH do sobrenadante do DMM. E nos dias 1, 4, 7 e 14 serão realizadas coletas do sobrenadante do DMM para análise microbiológica.
Seleção dos dentes
Este projeto foi submetido primeiramente à apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFPEL, e obteve aprovação com o parecer no 210/2011. Para a realização deste estudo, serão selecionados 30 dentes terceiros molares humanos hígidos obtidos no Banco de Dentes da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Os dentes serão selecionados seguindo o critério de qualidade da coroa dental: ausência de lesão de cárie, restaurações, ausência de trincas ou opacidades. Posteriormente os dentes serão limpos com curetas periodontais, lavados e polidos com pasta de pedra pomes e taça de borracha, permanecendo armazenados em solução aquosa com cloramina, para desinfecção, até o momento do uso no estudo.
Divisão dos dentes
Os dentes serão divididos aleatoriamente em quinze grupos experimentais, de acordo com o tipo de tratamento em 3 níveis (tratamento controle, tratamento com digluconato de clorexidina e tratamento com hipoclorito de sódio) e de acordo com a metodologia utilizada para envelhecimento da interface adesiva em 5 níveis (controle, armazenamento em água por 6 meses e 12 meses, e exposição à modelo de biofilme com alternância de pH e sem alternação de pH). Para todos os grupos será utilizado o mesmo sistema adesivo, o total-etching Adper Single Bond (3M ESPE, St. Paul, MN – EUA) (Figura 2).
A divisão aleatória dos 30 dentes nos 15 grupos experimentais será realizada em Programa de Computador, Microsoft Office Excel 2007, que originará uma tabela com seqüência aleatória dos grupos, que será numerada para garantir a ocultação
dos grupos, e a realização das etapas do estudo se dará seguindo esta seqüência gerada.
Preparo dos dentes
O preparo dos dentes será realizado da mesma forma para todos os grupos experimentais. Primeiramente a superfície oclusal dos dentes será seccionada no sentido transversal completo da coroa para remoção de esmalte oclusal e exposição da superfície dentinária. As superfícies expostas receberão acabamento com lixa silicon carbide de granulação #600 em máquina circular mecânica. Todos os cortes serão realizados com disco diamantado de 0,3 mm de espessura (Extec Corp., Enfield, CT, EUA), em 170 rpm, na máquina de corte Isomet, sob irrigação constante.
Tratamentos de superfície
Os dentes divididos e alocados nos grupos serão tratados seguindo três tipos de tratamento: tratamento controle, tratamento com aplicação de solução manipulada de digluconato de clorexidina 2% (Farmácia de Manipulação Uso Indicado, Pelotas/RS) e tratamento com solução de hipoclorito de sódio 10% (Farmácia de Manipulação Uso Indicado, Pelotas/RS).
Tratamento controle: logo após a realização do acabamento, será aplicada uma solução com os mesmos componentes que a solução de diglucontao de clorexidina, porém será manipulada sem clorexidina. O sistema adesivo será aplicado na superfície dentinária seguindo a técnica adesiva preconizada pelo fabricante.
Tratamento com digluconato de clorexidina: após a realização do acabamento, será aplicado ácido fosfórico gel 37% (Condac 37, FGM produtos Odontológicos LTDA, Joinville, SC - Brasil) na superfície, durante 15 segundos, seguido de lavagem com spray ar/água durante 30 segundos, secagem com papel absorvente, e aplicação da solução de digluconato de clorexidina 2%, com seringa farmacêutica descartável, permanecendo 60 segundos em contato com a superfície. Posteriormente será realizada remoção dos excessos da solução com papel absorvente, e a técnica adesiva se procederá como preconizada pelo fabricante.
Tratamento com hipoclorito de sódio (desproteinização): após a realização do acabamento, será aplicado ácido fosfórico gel 37% na superfície, durante 15 segundos, seguido de lavagem com spray ar/água durante 30 segundos, secagem com papel absorvente, e aplicação da solução de hipoclorito de sódio a 10%, com seringa farmacêutica descartável, permanecendo 60 segundos em contato com a superfície. Posteriormente será realizada lavagem abundante com spray ar/água durante 30 segundos para remover a maior quantidade possível de NaOCl residual. Posterior à lavagem, a técnica adesiva procederá como preconizada pelo fabricante.
Procedimentos restauradores
O procedimento restaurador será realizado imediatamente após a técnica adesiva, que se procederá com a utilização dos materiais descritos na Tabela 2, os quais serão aplicados e fotoativados seguindo as instruções dos fabricantes (Tabela 3). Serão inseridos três incrementos horizontais de resina composta Z 250 (3M ESPE – St. Paul, MN - EUA), de aproximadamente 1,5 mm de espessura cada, fotoativados individualmente por 20 segundos com Diodo Emissor de luz (LED - Olsen Ind. e Com. S/A, Palhoça, SC - Brasil). Posteriormente, os dentes, doravante denominados espécimes permanecerão armazenados em água destilada por 24 h em estufa, a 37oC.
Preparo dos palitos
Após os períodos de armazenamento (24 h) e antes dos envelhecimentos propostos, cada espécime será colado com cera pegajosa a um dispositivo da máquina de corte (Labcut 1001), e seccionado no plano mésio-distal e perpendicularmente à interface de união, para obter fatias (palitos) com espessura de aproximadamente 0,8 mm. Os palitos obtidos terão secção transversal retangular. Os cortes serão realizados com disco diamantado de 0,3 mm de espessura (Extec Corp., Enfield, CT, EUA), em 170 rpm, na máquina de corte Labcut 1010 (ERIOS, Equipamentos Técnicos e Científicos Ltda, São Paulo, SP - Brasil), sob irrigação constante.
Figura 2. Esquema de formação dos grupos (fluxograma de distribuição) Oclus. Sup. (n=5) Oclus. Prof. (n=5) Oclus. Sup. (n=5) Oclus. Prof. (n=5)
Tratamento A (tratamento controle); tratamento B (tratamento com digluconato de clorexidina); tratamento C (tratamento com hipoclorito de sódio); G – Grupo com n= 30 palitos.
Apenas os palitos do grupo de envelhecimento controle serão levados imediatamente para ensaio de microtração, os outros serão armazenados no meio e durante o tempo determinado para cada grupo na randomização, ou seja, permanecerão armazenados em água destilada por 6 meses ou em biofilme de microcosmos por 14 dias.
Tabela 2 – Materiais - fabricantes, classificação, composição e técnica de aplicação
Material Fabricante Classificação Composição Técnica de aplicação
Adper Single Bond 3M ESPE – EUA Sistema adesivo simplificado de condicionamento ácido total HEMA, BIS-GMA, Di-metacrilatos, Fotoiniciadores, Co-polímeros do ácido poliacrílico, Co-polímero do ácido itacônico, Fotoiniciador, Água, Álcool. Aplicação do gel de ácido fosfórico durante 15 s; Lavagem com spray ar-água durante 30 s; Aplicação de duas camadas de primer/adesivo; Aplicação de jato de ar comprimido suavemente por 5 s; Adper Single Bond 2 (n=30 dentes) Controle- água 24 h Água por 6 m Água por 12 meses Biofilme sem desafio Biofilme com desafio Controle- água 24 h Água por 6 m Água por 12 meses Biofilme sem desafio Biofilme com desafio G8
G6
Controle- água 24 h Água por 6 m
Água por 12 m Biofilme sem desafio Biofilme com desafio
Tempo:24 horas (n=5) G1 Tratamento B
Tratamento C Tratamento A
HEMA ( 2-hidroxietil metacrilato); Bis-GMA (bisfenol-A diglicidilmetacrilato); UDMA (uretano dimetacrilato); Bis-EMA (Bisfenol A - polietileno glicol dieter dimetacrilato)
Tipos de envelhecimento da interface
Armazenamento Controle: conforme mencionado, os espécimes permanecerão armazenados em frascos individuais contendo água destilada, em estufa (502 FANEM, São Paulo, SP - Brasil), a 37oC de temperatura, por um período de 24 h antes do teste mecânico.
Envelhecimento com armazenamento em água por 6 meses: os palitos permanecerão armazenados em frascos individuais contendo água destilada, em estufa (502 FANEM, São Paulo, SP - Brasil), a 37oC de temperatura, por um período de 6 meses antes do teste mecânico, com trocas semanais da solução.
Envelhecimento com armazenamento em água por 12 meses: os palitos permanecerão armazenados em frascos individuais contendo água destilada, em estufa (502 FANEM, São Paulo, SP - Brasil), a 37oC de temperatura, por um período de 12 meses antes do teste mecânico, com trocas semanais da solução.
Envelhecimento com biofilme sem alteração de pH: Os palitos serão protegidos com esmalte cosmético, exceto na interface adesiva, e serão levados para esterilização com radiação Gama. Será utilizado o modelo de microcosmo, no qual serão formados biofilmes em placas de micro-poços sobre os espécimes (palitos), tendo como inóculo saliva (microcosmo) de 1 voluntário adulto e saudável. Os biofilmes serão crescidos independentemente por até 14 dias sobre 10 palitos para cada inóculo (n= 10), sendo que 3 experimentos (triplicatas) (n=30) serão realizados com a mesma saliva para cada combinação de tratamentos. Uma alíquota de 0,1mL de saliva fresca e homogeneizada será inoculada em cada palito. Os espécimes receberão DMM com 1% de sacarose (DMM+s) por 6 h, e após o desafio com sacarose os discos serão lavados por 10 segundos em solução salina
fotoativação por 10 s. Z 250 3M ESPE – EUA Compósito restaurador micro-híbrido
Bis - GMA, UDMA, Bis - EMA, Zircônia/Sílica 60% (0,01 a 3,5 micrômetros) Aplique a resina composta em incrementos de, aproximadamente, 2.0 mm de espessura. Fotopolimerize cada incremento, individualmente, por 20 s.
estéril e transferidas para uma nova placa com DMM puro por 24 h, recolocados diariamente.
Envelhecimento com biofilme com alteração de pH: Os palitos serão protegidos com esmalte cosmético, exceto na interface adesiva e serão levados para esterilização com radiação Gama. Será utilizado o modelo de microcosmo, no qual serão formados biofilmes em placas de micro-poços sobre os espécimes (palitos), tendo como inóculo saliva (microcosmos) de 1 voluntário adulto e saudável. Os biofilmes serão crescidos independentemente por até 14 dias sobre 10 palitos para cada inóculo (n=10), sendo que 3 experimentos (triplicatas) (n=30) serão realizados com a mesma saliva para cada combinação de tratamentos. Para o desafio cariogênico os espécimes receberão DMM com 1% de sacarose (DMM+s) por 6 h, e após o desafio com açúcar os discos serão lavados por 10 segundos em solução salina estéril e transferidas para uma nova placa com DMM puro por 18 h, recolocados diariamente.
As análises da acidez do biofilme serão compostas por: aferições de pH nos dias 1, 4, 7 e 14 para verificação do potencial cariogênico do biofilme e composição microbiológica do biofilme. E nestes mesmos dias, serão realizadas coletas do sobrenadante do DMM para análise microbiológica. Após a diluição, será realizdo plaqueamento em meios de cultura MSB, Sangue e Rogosa.
Após os períodos de envelhecimentos propostos, os espécimes serão limpos antes de serem submetidos ao teste de microtração e os espécimes que não foram submetidos ao desafio cariogênico permanecerão armazenados em DMM por 10 dias (meio renovado diariamente).
Confecção de saliva artificial – meio caldo
A obtenção do meio DMM (meio definido enriquecido com mucina) será realizada conforme protocolo descrito anteriormente por Wong & Sissons (2001), o qual contém mucina gástrica de suíno (2,5g/l), uréia (1.0mmol/l), sais (em mmol/l: de CaCl2, 1,0; MgCl2, 0,2; KH2PO4, 3,5; K2HPO4, 1,5; NaCl, 10,0; KCl, 15,0; NH4Cl, 2,0), mistura de 21 aminoácidos livres, 17 vitaminas e fatores de crescimento. O meio contém aminoácidos para o equivalente em proteína/ peptídeo (em mmol/l) em concentrações baseadas nas da saliva humana: alanina (1,95), arginina (1,30),
asparagina (1,73), ácido aspártico (1,52), cisteína (0,05), ácido glutâmico (5,41 mmol/l), glutamina (3,03), glicina (1,95), histidina (1,08), isoleucina (2,38), leucina (3,68), serina (3,46), treotonina (1,08), triptofano (0,43), tirosina (2,17), valina (2,38), e caseína (5,0g/l). Para caracterizar desafio cariogênico, sacarose será acrescida ao meio na concentração de 1%.
Coleta e processamento da saliva
Será realizada coleta de aproximadamente 20 mL de saliva estimulada por filme de parafina (Parafilm “M"®, American National CanTM, Chicago, IL, EUA) de 1 doador saudável (envolvido na pesquisa) no período da manhã. O doador suspenderá a higiene oral por 24h e a alimentação por 2 h previamente à coleta de saliva. A saliva será depositada em um coletor graduado estéril, transportada em gelo ao Laboratório de Microbiologia (FO-UFPel). Então, a saliva será filtrada através de lã de vidro estéril, armazenada em um recipiente estéril e homogeneizada em vortex (FILOCHE, 2007). Serão separadas da saliva coletada do voluntário duas alíquotas, uma para quantificação microbiana (dados expressos em UFC/ mL), e a outra será centrifugada (5.000g, a 4ºC por 5 min) o sobrenadante será eliminado e o precipitado será congelado para futuras análises microbianas.
Crescimento microbiano e formação de biofilme
A saliva preparada será inoculada sobre os espécimes em placas de micro-poços (24 micro-poços), em um volume de 100 µL por poço. Após 1 hora, a saliva será delicadamente aspirada da base dos poços, e 2,0 mL de saliva artificial, ou seja, meio DMM previamente preparado será adicionado em cada micro-poço. Destes, um grupo (controle) não receberá suplementação de sacarose no meio DMM. Para o desafio cariogênico os espécimes receberão DMM com 1% de sacarose (DMM+s) por 6 h, e após o desafio com açúcar os palitos serão lavados por 10 segundos em solução salina estéril e transferidas para uma nova placa com DMM puro por 18 h, recolocados diariamente (VAN DE SANDE, 2011).
Os biofilmes serão formados independentemente sobre os palitos. As placas serão incubadas em condição atmosférica de anaerobiose (80% N2, 10% CO2 e 10% H2), sob temperatura controlada (37ºC) por um período de 14 dias, e mantidas em
repouso na incubadora. O meio será renovado diariamente. Precedendo o momento de cada renovação, as placas serão agitadas cuidadosamente, o sobrenadante será removido e o pH avaliado (pHmetro - Analion PM608 plus, São Paulo, SP) (FILOCHE, 2007).
Após 14 dias, os espécimes serão removidos dos poços com pinça estéril, e as células não aderidas serão removidas gentilmente por lavagem com solução salina estéril (2 mL) (THURNHEER, 2003) para então serem levados para o ensaio mecânico.
Ensaio de microtração
Anteriormente ao ensaio de tração, a área de secção transversal de cada palito será mesurada com auxílio de um paquímetro digital para cálculo da resistência de união em MPa. Cada palito será fixado, por suas extremidades, com cola a base de cianoacrilato, em dispositivo denominado Garra de Geraldi que por sua vez será acoplado a Máquina Universal de Ensaios Mecânicos (DL 2000, EMIC, Equipamentos e Sistemas Ltda. - São José dos Pinhais, PR - Brasil), de forma que a interface dentina/restauração seja disposta perpendicularmente ao eixo de aplicação da carga. O teste será executado com a célula de carga de 100 KN, e o carregamento vertical será feito à velocidade de 0,5 mm/minuto, até a ocorrência da falha.
Avaliação do tipo de fratura
Após a ocorrência das fraturas, todos os espécimes serão examinados em estereomicroscópico (Zeiss, Plan S 1.0x, FWD, 81 mm/CL 1500 ECO, Carl Zeiss do Brasil Ltda., Rio de Janeiro, RJ - Brasil) em grande aumento com o propósito de avaliar e classificar o modo do tipo de fraturas ocorridas: coesiva em resima composta, coesiva em dentiva, adesiva e mista. Para a realização do preparo para teste mecânico, ensaio mecânico e avaliação do tipo de falha, se realizará o cegamento quanto aos grupos, garantido pela codificação com números da seqüência gerada pela randomização.
Avaliação em microscopia eletrônica de varredura (MEV)
Após os testes, serão selecionados espécimes com fraturas representativas para serem analisados em microscópio eletrônico de varredura (MEV). Todos os espécimes selecionados serão submetidos à fixação, por imersão em solução de glutaraldeído 2,5 em 0,1 M de cacodilato de sódio tamponado durante 6 h e, em seguida será procedida a secagem química em graus ascendentes de etanol, 50%, 5 minutos; 75%, 5 minutos; 90%, 5 minutos e álcool absoluto durante 3 h. A seguir as amostras serão submetidas à metalização com liga de ouro em metalizadora Desk II Denton Vacuum (Moorestown, NJ - EUA) e observadas em microscópio eletrônico de varredura JEOL A110 (Jeol Inc Tec. – Tóquio - Japão). Os espécimes serão analisados em magnificações de 100 a 500 vezes, de acordo com o interesse da área para leitura.
Análise Estatística
Os valores nominais de resistência de união, registrados em MPa, serão tabulados em planilhas e analisados por meio de estatística descritiva no programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences, versão 18.0). A normalidade de distribuição será verificada com o teste de Shapiro-Wilk e a homocedasticidade pela Prova de Levene. Se os mesmos seguirem uma distribuição normal poderão ser submetidos a testes paramétricos, tais como: análise de variância, para o cálculo das médias de cada grupo, e teste Tukey para comparar as médias entre os grupos, com nível de significância de 5%, (p<0.05). Caso os dados sejam não-normais, será utilizado o teste estatístico não-paramétrico de Kruskal-Wallis.
1.4.3 ESTUDO IN SITU: Resistência de união de sistemas adesivos em dentina pré-tratada com clorexidina e submetida a envelhecimento in vivo
Antecedentes e Justificativa
As características do meio bucal interferem no comportamento dos materiais e terapias odontológicas (FUCIO, 2008), sendo que o ambiente bucal gera um desafio para a união dente-restauração ao longo do tempo, devido às mudanças de temperatura, cargas mastigatórias e alterações químicas. Assim, testar in situ a influência do uso de clorexidina na resistência de união de sistemas adesivos submetida a envelhecimento in vivo torna-se pertinente.
Objetivos
Avaliar a estabilidade da união proporcionada por diferentes tratamentos da dentina ao longo do tempo (6 meses) após exposição em cavidade oral de pacientes usuários de próteses.
Delineamento Experimental
Neste estudo in situ, randomizado em blocos, boca-dividida e duplo-cego, serão inseridos discos e palitos de dentina / resina submetidos a tratamento em 3 níveis (controle, aplicação de digluconato de clorexidina e aplicação de hipoclorito de sódio, após o condicionamento ácido). Os discos e palitos serão inseridos em próteses de pacientes usuários de prótese total e parcial removível. Após 6 meses, os palitos serão levados diretamente para ensaio de microtração e os discos serão preparados em palitos e levados ao ensaio mecânico que registrará os valores em MPa. E o modo de fratura será avaliado em microscópio óptico.
Aspectos Éticos
Este projeto foi submetido primeiramente à avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FO/UFPel e obteve aprovação. Os voluntários serão informados sobre o assunto do estudo (APÊNDICE 1), e os que aceitarem participar assinarão um
termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE 2), a fim de autorizar sua participação no estudo.
Seleção dos dentes
Para a realização deste estudo, serão selecionados 30 dentes terceiros molares hígidos obtidos no Banco de Dentes da Universidade Federal de Pelotas (FO-UFPel). Os dentes serão selecionados seguindo o critério de qualidade da coroa dental: ausência de lesão de cárie, restaurações, ausência de trincas ou opacidades. Posteriormente os dentes serão limpos com curetas periodontais, lavados e polidos com pasta de pedra pomes e taça de borracha, permanecendo armazenados em solução aquosa de cloramina (5oC), para desinfecção, até o momento do uso no estudo.
Divisão dos dentes
Os 30 dentes serão divididos em seis grupos experimentais, de acordo com o tipo de tratamento (tratamento controle, tratamento com digluconato de clorexidina e com hipoclorito de sódio), e de acordo com o tipo de forma de inserção nas próteses (palitos ou discos). Para a divisão aleatória dos 30 dentes nos 6 grupos experimentais (n=5) será utilizado o Software Random Allocation, versão 1.0 (M. Saghaei, MD., Departamento de Anestesia, Universidade de Ciências Médicas Isfahan, Isfahan, Irã). O software originará uma tabela com seqüência aleatória dos grupos.
Preparo dos espécimes
O preparo dos dentes, doravante denominados espécimes, será realizado de duas formas de modo a obter palitos e discos de dentina / resina. Os espécimes serão preparados da mesma forma do estudo in vitro.
Tratamentos de superfície
Procedimentos restauradores
Serão realizados da mesma forma do estudo in vitro.
Preparo dos palitos
Serão realizados da mesma forma do estudo in vitro.
Preparo dos discos
Após o período de armazenamento, da metade dos espécimes serão obtidos discos de dentina/resina. Para obtenção dos discos de 5 mm de diâmetro e 2 mm de espessura, o terço médio vestibular será seccionado em furadeira industrial com broca de núcleo de diamante (tipo trefina) em velocidade de 400 Rpm, sob refrigeração por água. As amostras serão autoclavadas e armazenadas em solução estéril a -20ºC até utilização. A esterilização em autoclave será realizada conforme protocolo padrão, à 121ºC por 15 a 30 minutos, a 15 libras de pressão.
Cálculo amostral
O n de 20 pacientes será baseado em um estudo prévio (THOMAS, 2007), alcançando um poder de pelo menos 0.8, em um nível de significância de 5%.
Inserção em prótese
Os palitos e discos serão inseridos em próteses totais e próteses parciais removíveis de 20 pacientes usuários de prótese, acima de 50 anos, que serão convidados a participar do estudo
Critérios de inclusão: usuários de prótese total superior e inferior; usuários de prótese parcial removível superior e inferior; boa saúde geral; boa saúde oral; ausência de doença sistêmica; capacidade de voltar para acompanhamento.
Critérios de exclusão: deficiência motora; usuários de medicações; pacientes com condição de saúde geral comprometida.
Será realizado exame intra-oral dos pacientes elegíveis, os quais estarão em atendimento na Faculdade de Odontologia (FO-UFPel) e necessitando de confecção de prótese devido à presença de próteses totais ou removíveis inadequadas.
Quatro janelas circulares de 6 mm diâmetro e 2 mm de profundidade serão realizadas na falange vestibular tanto das próteses superior / inferior / concavidade / PPR para receber os espécimes na forma de palitos/discos. Posteriormente, será posicionado um dispositivo no interior da janela, de mesmas dimensões da janela, contendo um espécime de cada grupo. Essas janelas serão protegidas com telas plásticas para evitar que os espécimes sofram qualquer tipo de distúrbio enquanto o paciente se alimenta ou realiza higiene bucal. Cada sujeito receberá um material explicativo com todas as informações necessárias antes de ingressar no estudo. Os sujeitos permanecerão com o dispositivo por 6 meses na cavidade bucal. Os usuários serão instruídos a limpeza normal de suas próteses; e, se necessário, receberão adequação das suas próteses como ajuste da estabilidade, ajustes oclusais e de dimensão vertical. Todos os voluntários receberão tratamento necessário e serão encaminhados às clínicas da Faculdade para realização de tratamento.
Preparo dos discos em palitos
Os discos dentina / resina serão fixados com cera pegajosa em um dispositivo da máquina de corte (ISOMET 1000), e seccionado perpendicularmente à interface de união, para obtenção de fatias (palitos) com espessura de aproximadamente 0,8 mm. Os palitos obtidos terão secção transversal retangular.
Ensaio de microtração
Será realizado da mesma forma do estudo in vitro.
Avaliação do tipo de fratura
Será realizada da mesma forma do estudo in vitro.
Análise Estatística
1.3.4 ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO - Avaliação longitudinal da longevidade de restaurações adesivas submetidas a pré-tratamento com clorexidina ou hipoclorito de sódio
Antecedentes e Justificativa
Clorexidina tem sido proposta e como um conhecido e eficaz inibidor de protease em diversos estudos, porém apenas estudos in vitro e in vivo, onde os dentes restaurados são extraídos para posterior avaliação, foram realizados. E como estudos in vitro são limitados em predizer o sucesso clínico desta técnica, estudos clínicos representarem o método mais eficiente na avaliação do desempenho de materiais restauradores. Assim, ensaios clínicos controlados e randomizados devem ser conduzidos para produzir maior grau de envidência científica sobre o tema. Por diminuir a interferência das metalaproteinases, a clorexidina pode proporcionar melhor desempenho clínico às restaurações ao longo do tempo.
Por fim, não existe na literatura científica nenhum estudo clínico demonstrando a longevidade de restaurações após o tratamento com clorexidina anteriormente ao condicionamento ácido. Assim, deve-se considerar que o desenvolvimento e acompanhamento de um ensaio clínico randomizado, controlado, envolvendo a influência da aplicação de clorexidina no passo adesivo no desempenho longitudinal de restaurações Classe V (VAN MEERBEEK, 1998; PEUMANS, 2005), poderá esclarecer lacunas pendentes acerca deste assunto, além de servir como referência para o avanço da prática clínica baseada em evidências.
Objetivo
Avaliar clinicamente a sensibilidade pós-operatória, retenção e manchamento marginal de forma longitudinal, no período de 1 ano, de restaurações adesivas em dentina tratada com clorexidina ou hipoclorito de sódio. Outros aspectos relativos à qualidade das restaurações serão avaliados por um período de 10 anos, seguindo os critérios propostos pela FDI (HICKEL, 2007).
Delineamento Experimental
Este estudo será do tipo ensaio clínico controlado randomizado, boca dividida e triplo-cego. Quarenta pacientes serão selecionados baseados nos critérios de
inclusão, e restaurações de lesões cervicais não-cariosas serão realizadas por quatro operadores previamente treinados seguindo o protocolo com diferentes tratamentos: tratamento controle, clorexidina 2% e hipoclorito de sódio 10% As restaurações serão clinicamente avaliadas quanto a sensibilidade pós-operatória, manchamento marginal e retenção, dentro do período de um ano, por examinadores calibrados.
Considerações éticas
O presente projeto de pesquisa for submetido a apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (FO-UFPel), e será delineado e conduzido conforme as orientações do
Consolidated Standards of Reporting of Trials (CONSORT) para elaboração de
ensaios clínicos randomizados controlados (ALTMAN, 2001).
Cálculo amostral
O cálculo amostral foi realizado no programa Sigmastat® (Versão 3.01, Systat Software Inc.). Com base em estudo laboratorial prévio (LOGUÉRCIO, 2009), o tamanho da amostra será obtido considerando-se uma diferença entre as médias de resistência de união de 4,1 MPa um desvio padrão médio de 4,6 MPa de grupo experimental e controle. Levando-se em consideração tais parâmetros, com poder de 80% e nível de significância de 5%, obteve-se um n amostral de 21 pacientes para acompanhamento num período de 1 ano. Considerando que são dados de estudo in vitro por não haver estudos in vivo comparando este aspecto, e para compensar eventuais perdas e recusas ao longo do estudo, 40 pacientes serão selecionados e convidados a participar do estudo.
Recrutamento e seleção de pacientes
A estratégia de busca dos indivíduos interessados em participar deste ensaio clínico será realizada através da divulgação do projeto por meio da exposição de cartazes e distribuição de panfletos (Figura 3) na FO-UFPel.Todos os pacientes que forem encaminhados ou, diretamente, procurarem atendimento odontológico, apresentando diagnóstico de lesão cervical não-cariosa (LCNC), serão agendados para exame de avaliação. Um aluno realizará contato telefônico com tais pacientes e agendamento das consultas por ordem de disponibilidade.
Figura 3. Cartaz utilizado para divulgação do projeto
SELEÇÃO DE PACIENTES
LESÕES CERVICAIS NÃO-‐CARIOSAS
Informamos que está sendo realizada triagem de pacientes para projeto de doutorado. Pergunte ao seu dentista se você apresenta este tipo de problema ou entre em contato conosco.
Contato :
Anelise (53) 8125-‐7290 animontag@gmail.com
Programa de Pós-‐Graduação em Odontologia – Rua Gonçalves Chaves, 467 (5°andar) Faculdade de Odontologia – Universidade Federal de Pelotas
Popularmente, este defeito dentário consiste na presença de irregularidade(s) próxima(s) à(s)
raiz(es) do(s) dente(s).
Você já ouviu falar?
Dois alunos do sétimo semestre em diante, sob supervisão do responsável deste estudo, realizarão os atendimentos (consultas inciais) na clínica do Programa de Pós-Graduação da FO-UFPel. Inicialmente, a presença das LCNC será verificada através de inspeção visual com auxilio de espátula de madeira. Em caso afirmativo, será preenchido um prontuário do paciente, contendo dados de identificação, anamnese geral e odontológica. Ademais, odontograma e periograma serão realizados, utilizando espelho, sonda exploradora, sonda periodontal milimetrada, pinça clinica, rolos de algodão e sugador de saliva. A partir do exame clínico, as LCNC serão classificadas segundo avaliação de suas características (Tabela 3).
A sensibilidade dentinária será avaliada através da aplicação de jato de ar por 3 segundos, a distância de 2 a 3 cm da superfície vestibular, e registro do grau de sensibilidade a partir de uma Escala Visual Analógica (EVA). Da mesma forma, a vitalidade pulpar será verificada através da aplicação de spray refrigerante, a temperatura de -50 oC, em pellets de algodão.
Os pacientes que se enquadrarem nos critérios de inclusão receberão uma carta de informação sobre a natureza e proposição do estudo a ser desenvolvido (APÊNDICE 3). Após a leitura, será solicitado que os voluntários assinem um termo de consentimento livre e esclarecido sobre sua participação (APÊNDICE 4).
Numa segunda sessão clínica, os pacientes receberão orientação de higiene bucal, sendo que aqueles que apresentarem índice de sangramento gengival (ISG) superior a 15% passarão por intervenção profissional associada a reforço das instruções de higiene bucal. Estes pacientes só serão incluídos na pesquisa, se houver resolução do quadro inflamatório. Também será oferecido suporte
odontológico integral aos pacientes envolvidos no estudo, durante todo o período de acompanhamento.
Tabela 3. Características das lesões cervicais não-cariosas
Característica clínicas Classificação
Forma Cunha (angulada)
Pires (circular) Profundidade < 1.0 mm 1.0 a 2.0 mm 2.0 a 3.0 mm 3.0 a 4.0 mm > 4.0 mm Altura < 1.0 mm 1.0 a 2.0 mm 2.0 a 3.0 mm 3.0 a 4.0 mm 4.0 mm
Margem cavo-superficial ≤ 50% em esmalte
> 50% em dentina
Esclerose dentinária 0 (ausente)
1 (leve) 2 (moderada) 3 (severa)
Sensibilidade dentinária 0 (ausente)
1 (leve) 2 (moderada) 3 (considerável) 4 (severa)
Distribuição na arcada: Maxila
Mandíbula Incisivo Canino Pré-molar
Dente antagonista Presente
Ausente
Facetas de desgaste ≤ 50% da estrutura dental
> 50% da estrutura dental Posição da lesão em relação à margem
gengival Supragengival Ao nível da gengiva
Subgengival
Vitalidade pulpar Presente
Ausente
Fonte: Adaptação de Van Landuyt et al. (2008)
