Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA Definição de critérios e considerações sobre a prática

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ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Ano 9, Edição nº 15 Vol. 01 julho/2018

Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA Definição de critérios e considerações sobre a prática

Márcia Fernandes Borges da Silva – marciafernandesbs@gmail.com Especialização em Avaliação Psicológica

Instituto de Pós-Graduação - IPOG Florianópolis, SC, 21 de Agosto de 2017

Resumo

O objetivo deste artigo é oferecer informações acerca do que vem a ser o Transtorno do Espectro Autista e apresentar considerações sobre as técnicas utilizadas no processo avaliativo no momento atual no Brasil e em alguns países. Por ser um Transtorno em constante pesquisa em diversos países e com diferentes direcionamentos de estudos, observa-se a necessidade de constante capacitação dos profissionais que realizam este diagnóstico, assim como de critérios de avaliação bem definidos dentro dos padrões mundiais. Desta forma, busca proporcionar uma reflexão sobre os aspectos que envolvem tal diagnóstico. Através de pesquisa bibliográfica e documental, foi utilizado banco de artigos e periódicos do google acadêmico, no período de 1998 a 2017, lume no período de 2013 a 2017 e sites oficiais referentes ao TEA. O desenvolvimento da pesquisa permitiu à conclusão de que as práticas de avaliação atuais no Brasil estão de acordo com os parâmetros dos demais países, porém ainda existe a necessidade de pesquisas atualizadas nesta área, assim como discussões sobre os procedimentos e técnicas utilizadas entre os profissionais envolvidos.

Palavras-chave: Transtorno do Espectro Autista. Diagnóstico. Técnicas 1. Introdução

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem sido pesquisado em diversos países, em busca de respostas sobre causas e formas de amenizar os sintomas. Dentro desta realidade, entende-se a importância de realizar o diagnóstico deste Transtorno de forma criteriosa e consciente desta realidade, de acordo com os constantes avanços de pesquisa na área.

A prevalência do Autismo tem se apresentado crescente de acordo com SILVA e MULICK, 2009:122, afirmam que os primeiros estudos epidemiológicos em 1979, apresentaram 4 a 5 casos em cada 10.000 nascimentos, sendo em estudos posteriores entre 2001 e 2008, apresentaram 40 e 60 casos em cada 10.000 nascimentos. Como podemos observar, os dados sobre prevalência são investigados por pesquisadores, mas existem poucos registros atualizados. SILVA e MULICK, 2009:122, levantam a hipótese de que este aumento se deve ao aumento de critérios de diagnóstico, que ampliam a quantidade de casos que antes não eram considerados ou eram

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diagnosticados de forma equivocada. Mas os autores afirmam que ainda não temos esta resposta.

De acordo com a Sociedade de Autismo Americana (2015), cerca de 1% da população mundial possui transtorno do espectro do autismo, com a prevalência nos Estados Unidos estimada em 1 em cada 68 nascimentos.

No Brasil, de acordo com MELLO, ANDRADE, HO e DIAS, 2003:45, a prevalência de autismo é de 0,62% da população em 2010. Em Santa Catarina, como afirma FERREIRA, 2008:58 prevalência do Autismo é de 1,31 casos a cada 10.000 pessoas, em dados coletados nas APAEs e FCEE (Fundação Catarinense de Educação Especial).

Diante destes dados, surge o interesse por investigar em pesquisas estatísticas de prevalência de TEA atualizados como se apresentam estes dados.

Diante deste possível de aumento na ocorrência de casos de TEA, observa-se a necessidade de “discussões entre os profissionais da área, servindo como diretrizes para o aprimoramento das práticas diagnósticas implementadas no Brasil como um todo”.

(SILVA e MULICK, 2009:119). Foram investigados quais procedimentos são realizados por profissionais que atuam na avaliação de TEA em alguns países.

Constatou-se a importância da entrevista com os pais na obtenção de dados sobre a história clínica e a funcionalidade dos indivíduos. Em diversos países, assim como no Brasil são utilizadas escalas de observação dos comportamentos típicos de TEA, que são baseadas em critérios de diagnóstico do CID 10 e DSM IV e DSM 5. Os autores consideram a importância de capacitação dos profissionais nas diversas áreas, para estarem preparados para lidar com esta demanda.

Sendo assim, o presente artigo busca oferecer informações provindas de pesquisa em referencial teórico sobre o Transtorno do Espectro Autista, o significado do termo Transtorno, critérios para realização do diagnóstico e apresenta considerações sobre as técnicas utilizadas no processo avaliativo no Brasil e em alguns países e, para desta forma, levar a uma reflexão sobre as técnicas mais adequadas para esta prática no momento atual. Para finalizar, são apresentadas algumas considerações sobre possibilidades de reabilitação, informação importante a ser oferecida às famílias ao ser finalizada a avaliação.

2. Definição de Transtorno

Para melhor compreensão sobre o conceito TEA é importante que tenhamos clareza sobre o que é Transtorno. De acordo com o DSM 5, 2014:20, Transtorno é caracterizado por “perturbação clinicamente significativa na cognição, na regulação emocional ou no comportamento de um indivíduo que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental”. Os Transtornos sempre levam ao sofrimento ou incapacidade que afetam a funcionalidade dos indivíduos nos seus diferentes contextos.

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É comum a ocorrência de mais de um transtorno do neurodesenvolvimento, como a Deficiência Intelectual (Transtorno do desenvolvimento intelectual) associada a Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ou Transtorno de aprendizagem, de acordo com as informações do DSM-5, 2014:31.

Para a realização do diagnóstico de transtorno, é preciso investigar a história clínica do indivíduo, de forma criteriosa, contendo [...] “fatores sociais, psicológicos e biológicos que possam ter contribuído para o desenvolvimento de determinado transtorno mental”

(DSM 5, 2014:19).

O Transtorno do espectro autista (TEA) está entre um grupo de transtornos do neurodesenvolvimento que são definidos como “ um grupo de condições com início no período do desenvolvimento. [...]. Os transtornos tipicamente se manifestam cedo no desenvolvimento, em geral antes de a criança ingressar na escola, sendo caracterizado por déficits no desenvolvimento que acarretam em prejuízos no funcionamento pessoal, social, acadêmico ou profissional ” [...]. (DSM-5, 2014:31)

3. Critérios para o diagnóstico de TEA

O TEA é caracterizado por déficits na comunicação ou interação social, padrões restritos ou repetidos de comportamento, interesses ou atividades. Os sintomas devem aparecer no período do desenvolvimento, causam prejuízo significativo no funcionamento social e estes sintomas não são explicados por deficiência intelectual ou atraso global no desenvolvimento, de acordo com o DSM 5, 2014:50.

De acordo com os pressupostos do DSM 5, realizar um diagnóstico não é somente fazer uma lista de características, mas é necessário treinamento clínico para identificar os sinais que extrapolam os limites da normalidade. O objetivo principal de se realizar um diagnóstico é [...] “desenvolver um plano terapêutico abrangente que esteja em consonância com o contexto cultural e social do indivíduo. ” (DSM 5, 2014:19).

Na opinião de CZERMAINSKI, 2012:12 “a compreensão do autismo e dos transtornos a ele associados permanece ainda hoje uma tarefa complexa, devido à heterogeneidade clínica apresentada por indivíduos nesta condição”, segundo o qual serão abordados a seguir.

De acordo com Ferreira, 2009:15 apud ONZI E GOMES, 2015:192, para ser realizado o diagnóstico de TEA, é preciso muito estudo, pois cada caso tem suas diferenças, uns apresentam certas características, outros não. Podem ser mais atentos, outros mais sociáveis, “nem todos são iguais”.

Como podemos observar, os autores enfatizam a complexidade na realização do diagnóstico de TEA, o que exige dos profissionais muito conhecimento acerca das características peculiares que podem apresentar cada caso. Por este motivo, a avaliação

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deve iniciar a partir de entrevista estruturada com objetivo de realizar um levantamento detalhado sobre a história do indivíduo.

O diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é clínico, ou seja, realizado a partir de entrevista com os pais ou responsáveis e da observação da criança individualmente ou em outros contextos. Ainda não existem exames específicos para este diagnóstico, nem marcadores biológicos. Após avaliação médica, é comum a solicitação de exames para investigação de doenças ou síndromes associadas, de acordo com AMORIM, AMA, 2017.

Conforme afirmam SILVA e MULICK, 2009:118, o diagnóstico de autismo em diversos países da Europa e América do Norte (Estados Unidos e Canadá) é realizado a partir de critérios do CID 10 e DSM-IV. Da mesma forma ocorre no Brasil.

A pesquisa bibliográfica realizada por FERREIRA, 2008:56, aponta que os critérios de diagnóstico realizados pela FCEE (Fundação Catarinense de Educação Especial) em Santa Catarina, estão baseados no DSM-IV e segundo a autora, é a instituição de referência no estado na realização de diagnósticos por equipe interdisciplinar.

No presente artigo, serão considerados os critérios diagnósticos do DSM-5, 2014, por ser o instrumento mais atualizado no momento atual.

O Transtorno do Espectro Autista é caracterizado por cinco critérios de diagnóstico de acordo com o DSM-5:

A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado pelo que segue, atualmente ou por história prévia

1. Déficits na reciprocidade socioemocional, [...].

2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para a interação social, [...].

3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, [,,,].

(DSM-5, 2014:50)

O DSM-5, 2014:50 complementa que o critério A, se refere a dificuldade destes indivíduos para estabelecer diálogo, para compartilhar interesses, emoções e afeto.

Demonstram dificuldade em iniciar ou a apresentar respostas em interações sociais.

Também apresentam dificuldade em integrar a comunicação verbal e não verbal, comumente utilizadas em contatos sociais. Apresentam dificuldade em manter contato visual, podendo apresentar-se de forma anormal, assim como na linguagem corporal, com dificuldades em compreender e utilizar gestos, expressões faciais, ou qualquer outra forma de expressão não verbal. Os indivíduos podem apresentar dificuldades em adequar-se nos diferentes contextos sociais ou em compartilhar brincadeiras imaginativas, com pouco ou nenhum interesse por seus pares.

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ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Ano 9, Edição nº 15 Vol. 01 julho/2018 B. Padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia [...].

1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos [...].

2. Insistência nas mesmas coisas, interesses nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas e padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal [...].

3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco [...].

4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse por aspectos sensoriais do ambiente [...]. (DSM-5, 2014:50)

No que se refere ao Critério B, o DSM-5, 2014:50 acrescenta que os movimentos motores referem-se por exemplo, a balanço do corpo ou das mãos. O “uso de objetos ou fala estereotipada” manifestam-se no cotidiano da criança na forma de práticas não comuns como alinhar brinquedos, girar objetos, repetição de frases ou “frases idiossincráticas” (estas podem ser manifestas por exemplo, através da repetição de frases ouvidas em algum filme ou no seu cotidiano, geralmente utilizada de forma descontextualizada).

As crianças com TEA, de acordo com o DSM-5,2014:50, podem apresentar reações extremas diante de pequenas mudanças, “padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho”, preferências rígidas de alimentação ou podem apresentar “apego ou preocupação com objetos incomuns e interesses excessivamente reduzidos ou perseverativo”. Como exemplo a ocorrência de “hiper ou hiporeatividade”, o DSM-5:50 apresenta os exemplos: “Podem apresentar “indiferença aparente a dor/temperatura”, apresentar ou interesses ou reações incomuns diante de aspectos sensoriais, sons ou a texturas, explorar objetos pelo tato ou olfato de forma excessiva, ou mesmo apresentar interesse excessivo por luzes ou movimentos.

C. Os sintomas devem ser observados no desenvolvimento, podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascaradas por estratégias aprendidas mais tarde na vida [...]. (DSM-5, 2014:50)

Sobre o critério C, cabe a reflexão de que as características das crianças com TEA podem não ser percebidas quando as demandas sociais não oferecem exigências ou desafios, assim como estas características podem ser “mascaradas por estratégias aprendidas mais tarde, durante a vida”. De acordo com o DSM-5, 2014:50

D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativamente no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes na vida do indivíduo no presente.

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ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Ano 9, Edição nº 15 Vol. 01 julho/2018 E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual ou atraso global do desenvolvimento [...]. (DSM-5, 2014:50)

Sobre o critério E, o DSM-5, 2014:58 afirma que Deficiência Intelectual e Transtorno do Espectro Autista “costumam ser comórbidos”, ou seja, é comum a ocorrência dos dois transtornos associados, em cerca de 70% dos casos. Também pode ser associado a TDAH, “transtorno da coordenação, de ansiedade, depressivos e outros”.

Ao ser realizado o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, deverá ser especificado no caso de apresentar deficiência intelectual ou “comprometimento da linguagem ou quando associado a alguma condição médica, genética ou a algum fator ambiental” [...] (DSM-5, 2014:51) assim como se for identificado algum outro Transtorno associado.

“O uso dos critérios do DSM envolve a evidente vantagem de criar uma linguagem comum para comunicação entre clínicos sobre o diagnóstico de transtorno” (DSM-5, 2014:11).

Nos critérios A e B, o DSM-5, 2014:52 afirma que a gravidade deve ser especificada, identificando “prejuízos na comunicação social e em padrões de comportamento restritos e repetitivos. Os níveis de gravidade são apresentados na forma de tabela, sendo o Nível 3 -“exigindo apoio muito substancial”, o Nível 2 - “exigindo apoio substancial” e o Nível 1 - “exigindo apoio”. Portanto, o nível de gravidade aumenta conforme a necessidade de supervisão e cuidados.

O especificador da gravidade (nível I, II ou III) pode ser citado de forma sucinta para especificar o nível de dependência do indivíduo, estando claro que este é um fator que pode variar de acordo com o contexto e pode variar com o tempo. A gravidade é utilizada para definição de definição de encaminhamentos, de acordo com o DSM-5, 2014:51.

3. Prevalência

A ocorrência do Autismo tem se apresentado crescente de acordo com SILVA e MULICK, 2009:122, afirmam que os primeiros estudos epidemiológicos em 1979, apresentaram 4 a 5 casos em cada 10.000 nascimentos, sendo em estudos posteriores entre 2001 e 2008, apresentaram 40 e 60 casos em cada 10.000 nascimentos. Os autores levantam a hipótese de que este crescimento se deve ao aumento de critérios de diagnóstico, que ampliam a quantidade de casos que antes não eram considerados ou eram diagnosticados de forma equivocada.

De acordo com CHRISTENSEN, 2012, CDC – Centro de Controle e Prevenção de Doenças, 2016, nos Estados Unidos, a prevalência global estimada de TEA foi de 14,6 por 1.000 crianças com idade de 8 anos, avaliadas pelos critérios do Manual Diagnóstico de Transtornos Mentais, DSM-5.

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A Sociedade de Autismo Americana (2015) afirma que cerca de 1% da população mundial possui transtorno do espectro do autismo, com a prevalência nos Estados Unidos estimada em 1 em cada 68 nascimentos. Estes números apresentam aumento de 6 a 15 por cento a cada ano de 2002 a 2010, com base em números bienais do CDC, publicado em 2012. Outro dado importante, de acordo com a Sociedade de Autismo Americana (2015), um por cento da população adulta do Reino Unido tem transtorno do espectro autista.

No Brasil, de acordo com MELLO, ANDRADE, HO e DIAS, 2003:45, a prevalência de autismo é de 0,62% da população em 2010.

Conforme afirma FERREIRA, 2008:58, em Santa Catarina a prevalência do Autismo é de 1,31 casos a cada 10.000 pessoas, em dados coletados nas APAEs e FCEE (Fundação Catarinense de Educação Especial). Os dados estatísticos observados através da pesquisa bibliográfica demonstram pouca atualização nas pesquisas brasileiras.

Conforme apontam SILVA e MULICK, 2009:119, devido ao aumento na incidência dos casos de autismo, [...]“os profissionais da saúde, educação e áreas afins devem estar preparados para se deparar com casos de autismo nas suas práticas[...]”. Observa-se que esta afirmação de alguns autores sobre aumento na prevalência de TEA não se confirma no Brasil devido a defasagem na atualização de dados e pesquisa.

Em países como Estados Unidos, os diagnósticos são realizados em idade média de três a quatro anos, ou até mesmo no primeiro ano de vida, de acordo com (Charman &

Baird, 2002 apud SILVA e MULICK, 2009:118), porém no Brasil as crianças são diagnosticadas até mesmo depois dos seis anos. Os autores apontam a necessidade de [...]“ discussões entre os profissionais da área, servindo como diretrizes para o aprimoramento das práticas diagnósticas implementadas no Brasil como um todo. ” 5. Considerações sobre a prática de avaliação diagnóstica de TEA:

A avaliação diagnóstica de TEA idealmente deve ser realizada por equipe interdisciplinar que contenha psicólogo especialista e neuropediatra, segundo SILVA e MULICK, 2009:123. Mas nem sempre é desta forma que ocorre, portanto, os autores afirmam que ao ser realizada de forma individual por um psicólogo ou por neuropediatra, estes devem realizar os encaminhamentos para os serviços de apoio necessários de acordo com as necessidades de cada caso, ao ser concluída a avaliação.

É importante que os psicólogos estejam conscientes sobre quais aspectos do comportamento devem ser observados e qual a finalidade da avaliação psicológica, como descrito por Jorge, 2003:4. O autor ressalta a necessidade de os psicólogos, ao avaliar autismo, tenham claro este objetivo, observando o conjunto de comportamentos apresentados no TEA em comparação ao comportamento humano em seu desenvolvimento normal. Sugere o agrupamento de categorias de comportamentos como:

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ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Ano 9, Edição nº 15 Vol. 01 julho/2018 Interesses e motivação; Atitudes e reação frente a um estímulo; Maturidade e desenvolvimento mental, social, psicomotor, afetivo, em linguagem;

Aspectos emocionais e de personalidade: conflitos, defesa, caráter, aspectos patológicos; Conduta e processos interacionais: habilidades sociais, relação com familiares/autoridades/grupos/amigos; Capacidades cognitivas:

percepção, memória, formação de conceitos, raciocínio lógico, operações de pensamento. (Wechsler e Guzzo, 2001; Di Lorenzo, Estevan e Oliveira, 2001; Pasqual, 2001 apud JORGE, 2003:45)

A entrevista inicial é fundamental para o diagnóstico, por ser um momento onde informações importantes sobre a história do indivíduo serão obtidas, assim como é possível a definição de estratégias necessárias para a avaliação e encaminhamentos para avaliação com profissionais de outras áreas, como afirmam SILVA e MULICK, 2009:124.

A entrevista deverá conter informações sobre a história social, familiar, médica e do desenvolvimento do indivíduo, para que ofereça as informações necessárias na análise dos dados. Alguns instrumentos são utilizados no diagnóstico de TEA, como alguns inventários e escalas que são utilizados em momento de entrevista com os responsáveis pelo avaliado.

Conforme apontam SILVA e MULICK, 2009:125, os profissionais de vários países tem utilizado escalas, entrevista e observação direta do indivíduo, para posterior análise destes dados e definição de diagnóstico. Os autores ressaltam que as escalas e inventários não podem ser determinantes para o diagnóstico.

De acordo com JORGE, 2003:49, alguns instrumentos são apontados pela literatura como os mais utilizados no diagnóstico de TEA, como a CARS (Childhood Autism Ratting Scale), ADOS (Autism Diagnostic Observation SCHedule), BRIAAC (Behavior Rating Instrument for Autistic and other Atypical Children, E-2 (Diagnostic Checklist for Behavior-Disturbed Children, ABC (Autistic Behavior Checklist e ADI (Autistic Diagnostic Interview).

Após alguns anos, foram encontradas afirmações semelhantes sobre os instrumentos de avaliação de TEA: Entre as escalas utilizadas, SILVA e MULICK, 2009 apontam a CARS (Escala de Avaliação de Autismo na Infância, Schopler, Reichler, & Renner, 1988; PDDBI (Inventário Comportamental dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, Cohen & Sudhalter, 2005); ADI-R (Entrevista Diagnóstica para Autismo – revisado, Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994) e ADOS (Observação Diagnóstica Programática para Autismo, Lord, Rutter, Dilavore, & Risi, 1999).

Observam-se que as escalas CARS, ADI e ADOS tem sido utilizadas através dos anos, mas devemos estar sempre atentos às atualizações destes instrumentos.

A avaliação psicológica pode ser realizada utilizando escalas de observação do desenvolvimento infantil também no caso de crianças com menos de 4 anos, sendo algumas delas: Escalas de Aprendizado no Início da Vida, de Mullen, 1995, o Bayley

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(Scales of Infant and Toddler Development) e Bayley-III (Escalas do Desenvolvimento Infantil, de Bayley, 2006), de acordo com SILVA e MULICK, 2009:126.

As escalas e cheklists devem responder a quatro questões: “o que observar, como conseguir a informação e para que é aproveitada a informação, qual a implicação disso no comportamento global da criança” (JORGE, 2003:48). Sem esta conduta avaliativa, segundo a autora, a criança pode ser encaminhada para programas educativos não adequados às suas necessidades individuais.

Muitos destes instrumentos foram elaborados com base nos critérios avaliativos do CID (9 e 10) e DSM (III, III-R e IV), conforme aponta JORGE, 2003:48. É importante considerar que algumas destas escalas foram elaboradas antes de um conceito mais atualizado de autismo, assim como é preciso ter consciência de que os critérios do CID 10 e DSM “não definem entidades nosológicas estáticas e sofrem revisões periódicas a partir de contribuições de pesquisas e de achados clínicos. ” (JORGE, 2003:43). Cabe a reflexão de que o psicólogo deve observar estes aspectos na utilização destes instrumentos.

Uma avaliação psicológica de qualidade irá fornecer os dados detalhados sobre o funcionamento adaptativo e cognitivo do sujeito, que será fundamental para a elaboração de um plano de intervenção individualizado, conforme descrito por SILVA e MULICK, 2009:126.

Embora o diagnóstico seja com base em características comportamentais, a avaliação médica é necessária para investigação de possíveis comorbidades associadas ao TEA.

Fatores médicos usualmente investigados incluem distúrbios de ordem neurológica (como epilepsia, convulsões, esclerose tuberosa), metabólica (como erros inatos em aminoácido, carboidrato, peptídios, metabolismo mitocondrial, intoxicação por chumbo) e genética (como a síndrome do X frágil ou outras mutações genéticas especialmente nos cromossomos 7 e 15) (e.g.,Barbaresi et al., 2006; Curatolo, Porfirio, Manzi, & Seri, 2004;. Filipek et al., 1999; Nash & Coury, 2003, apud SILVA e MULICK, 2009:125,126).

Além destes fatores médicos, os autores também apontam a necessidade de investigar possíveis problemas sensoriais, como visão e audição, disfunções de linguagem, como também podem ocorrer desordens de sono ou alimentares. A avaliação médica, irá fornecer dados para o melhor entendimento do caso e posterior encaminhamentos necessários.

[...] crianças com autismo apresentam perfis bem diversos em termos de habilidades cognitivas, adaptativas, sociais, comunicativas e pré cadêmicas, bem como na manifestação de variados padrões de estereotipias e problemas de comportamento. Desse modo, faz-se necessário que mensurações diretas do funcionamento da criança sejam obtidas para que se possa determinar que habilidades específicas ela apresenta (suas competências) e em que áreas de funcionamento exibe dificuldades (seus déficits). (SILVA e MULICK, 2009:126)

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A Deficiência Intelectual é o Trantorno mais comum associado ao TEA. De acordo com (Bailey, Philips, & Rutter, 1996; Barbaresi, Katusic, Colligan, Weaver, & Jacobsen, 2005 at al SILVA e MULICK, 2009:119), cerca de 75% dos casos de autismo, apresentam Deficiência Intelectual.

Os autores sugerem a utilização de instrumentos de investigação da inteligência como o Stanford-Binet, Roid, 2003) ou o WISC-IV (Escala de Inteligência para Crianças de Wechsler, 2003). No caso de crianças com dificuldades relacionadas a linguagem, os autores sugerem a utilização de testes não-verbais, como o (Leiter – Revisado, Roid &

Miller, 2002) em conjunto com os demais instrumentos.

Porém, nos casos de maior gravidade e comprometimento, pode ser inviável a aplicação de testes padronizados. Nestes casos o psicólogo utilizará a observação dos critérios do DSM-5 para fundamentar o diagnóstico, com base na entrevista e observação do indivíduo, se possível em diferentes contextos.

Desta forma, a avaliação psicológica também deve investigar o nível de funcionalidade dos indivíduos, ou seja, deve realizar as “mensurações das habilidades adaptativas da criança (como atuação independente da criança em áreas diversas, incluindo habilidades físicas, comunicativas, sociais, de cuidados pessoais, domésticas, comunitárias e vocacionais)” (SILVA e MULICK, 2009:127).

Segundo os autores, podem ser utilizados instrumentos como entrevistas e questionários, como (Escalas de Comportamento Independente, Weatherman, & Hill, 1996) e (Escalas de Comportamento Adaptativo de Vineland, Cicchetti, & Balla, 2005).

Lembrando que o nível de funcionalidade é um dos critérios para o diagnóstico de Deficiência Intelectual, associado a déficits nas funções intelectuais e com início no desenvolvimento, de acordo com o APA, 2014:33.

Na realização da avaliação diagnóstica de autismo, é importante o conhecimento sobre os variados comportamentos característicos dentro do TEA. Estas características, assim denominadas por CZERMAINSKI, 2012:4, podem ser de ordem genética (devido a comorbidades) ou comportamental:

Os indivíduos com PEA podem apresentar uma ampla gama de sintomas comportamentais associados que incluem uma variedade de comportamentos autoagressivos (e.g. bater com a cabeça); distúrbios alimentares (e.g. dieta limitada a poucos alimentos, rituais em torno das refeições) ou do sono (e.g.

dificuldade em iniciar e manter o sono, acordar matinal prematuro, despertar recorrente durante a noite); respostas bizarras a estímulos sensoriais (e.g.

elevado limiar à dor, hipersensibilidade aos sons ou no contacto físico, reações exageradas à luz ou aos cheiros, fascínio por alguns estímulos);

ausência de medo a perigos reais, e um receio excessivo na resposta a objetos inofensivos (American Psychiatric Association, 2013). Quando frustradas as crianças com PEA muitas vezes não têm meios verbais para comunicar os seus sentimentos e/ou necessidades e envolvem-se em comportamentos autoagressivos como uma forma de expressar a sua frustração (Lainhart, 1999). (CZERMAINSKI, 2012:4)

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Na citação acima “PEA” refere-se a “Perturbação do Espectro do Autismo”

(CZERMAINSKI, 2012:vi)

As limitações comportamentais das crianças com TEA podem estar ligadas a ocorrência de Deficiência Mental associada, conforme citado anteriormente. Segundo a autora, a maioria das crianças com TEA apresentam limitações na linguagem receptiva em relação a linguagem expressiva, o que leva a déficits na realização de atividades executivas, de acordo com Ozonoff e Jensen (1999) apud CZERMAINSKI, 2012:4).

Ressaltando que as funções executivas são responsáveis pela capacidade de realizar problemas do cotidiano.

A capacidade de entender que as outras pessoas têm crenças, desejos e intenções que são diferentes das suas (ou seja, uma "teoria da mente") emerge gradualmente desde a infância e estabelece-se até a idade de 3 a 4 anos (Wellman, 1993). Segundo Baron-Cohen, Leslie, e Frith (1985) as crianças com PEA têm uma alteração específica no desenvolvimento da teoria da mente. Este défice pode explicar as dificuldades que as crianças com PEA têm na compreensão social e comunicação. O desempenho nestas tarefas foi significativamente correlacionado com a idade mental verbal e o QI verbal em crianças com PEA (Happe, 1995). Segundo vários autores as dificuldades na resolução de tarefas da teoria da mente pode ser influenciada pelos défices na atenção conjunta e nas aptidões de imitação (Mundy, Sigman, & Kasari, 1993) (CZERMAINSKI, 2012:4)

Conforme apontam SILVA e MULICK, 2009:128, ao ser confirmado o diagnóstico de autismo, os profissionais precisam definir qual ou quais encaminhamentos serão importantes para o indivíduo. Estes encaminhamentos podem ser para fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, neurologistas, geneticistas ou profissionais que lidam com problemas alimentares ou de sono. Os programas educacionais ou comportamentais especializados serão fundamentais para que a criança e a sua família sejam orientados quanto as intervenções mais adequadas de acordo com suas especificidades. Os autores ainda afirmam a necessidade de avaliação psicológica anual para acompanhamento do processo da criança e para auxiliar na revisão dos encaminhamentos necessários.

6. Considerações sobre a reabilitação

Como visto anteriormente, ao ser realizado o diagnóstico de TEA, o profissional ou a equipe provavelmente dever encaminhar a criança para os atendimentos necessários, de acordo com as características e necessidades específicas, de acordo com o nível de desenvolvimento apresentado no momento em cada caso. Como TEA não tem cura, o tratamento específico é importante “para atenuar os déficits apresentados”, através de Terapia Comportamental, sendo a mais indicada em conjunto com técnicas de condicionamento, na visão de SANTOS, 2008:194, apud ONZI e GOMES, 2015:192.

A musicoterapia tem sido utilizada em muitos países, associado a técnicas que incentivam as potencialidades dos indivíduos com TEA. Segundo Gandim e Panek,

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2015, apud ONZI e GOMES, 2015:194, em 2015 foram realizados estudos através de musicoterapia com 40 indivíduos com TEA. Neste estudo, foram observados que após dois anos apresentaram melhoras em linguagem, comunicação, na cognição, motricidade e comportamento.

Bosa (2006) descreve a influência das quatro formas básicas para o tratamento: estimulação do desenvolvimento comunicativo e social, aprimoramento na capacidade de solucionar problemas e do aprendizado, minimização dos comportamentos que afetam o acesso às novas experiências do dia a dia e auxílio á família. (ONZI e GOMES, 2015:195)

As crianças com diagnóstico de TEA, podem se beneficiar de técnicas de comunicação alternativa, se apresentarem comprometimento na comunicação, dependendo do grau em que estas dificuldades se apresentem, de acordo com as autoras.

Outra alternativa de tratamento, sugerida pelas autoras ONZI e GOMES, 2015:195 é o

“PECS (Picture Exchange Communication System) e a linguagem de sinais”. Este programa foi criado em 1993 e utiliza imagens, palavras, objetos, na forma de placas, livretos, com objetivo de facilitar a comunicação através de comunicação alternativa. A associação entre imagens e atividades do cotidiano, “facilita tanto na compreensão quanto na comunicação. ”

Segundo as afirmações de Whitman, 2015, apud ONZI e GOMES, 2015:195, a linguagem de sinais é a melhor forma de tratamento, “dependendo das capacidades cognitivas, motoras e sensoriais” do indivíduo com autismo. O programa PECS necessita de treinamento para a utilização com os indivíduos com TEA e segundo o autor, existem tecnologias e programas de computador que também podem ser utilizados.

Outros programas educacionais que podem também ser utilizados com as pessoas com TEA, conforme citam ONZI e GOMES, 2015:195, é o TEACCH (Tratamento e Educação Relacionados a Problemas de Comunicação (Treatment and education of Autistic and Related Communication Handicapped Children), criado em 1966, que utiliza de rotinas estruturadas para desenvolver as habilidades diárias, que pode ser utilizado no ambiente educacional e familiar. O TEACCH pode ser utilizado de forma flexível, utilizando de adaptações, pois conforme as características do indivíduo, em alguns momentos estas iniciativas podem ser necessárias.

O método ABA tem sido também utilizado, com objetivo de estimular habilidades que a criança com autismo ainda não se apropriou, através de indicações e instruções. De acordo com ONZI e GOMES, 2015:195, o método tem objetivo de proporcionar que as crianças aprendam de forma prazerosa, identificando diferentes estímulos.

“As terapias de Integração sensorial (TIS), estabelecem estimulação sensorial, com atividades lúdicas, jogos e brincadeiras que gradativamente se tornam mais desafiadoras e complexas”. (ARAÚJO; SCHWARTZAMAN, 2011 apud ONZI e GOMES, 2015

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:196). Esta terapia busca estimular a capacidade de enfrentar desafios e buscar estratégias no seu cotidiano.

Diante de algumas possibilidades de terapias apresentadas, observamos a necessidade de reflexão por parte dos profissionais avaliadores, que após a realização do diagnóstico, estes profissionais especializados deverão orientar as famílias sobre os benefícios destes programas e técnicas que possam desenvolver as habilidades funcionais dos indivíduos com TEA.

7. Conclusão

A partir do levantamento de dados na pesquisa bibliográfica, foi possível verificar que os critérios de diagnóstico utilizados no Brasil e em Santa Catarina, estão de acordo com vários países de primeiro mundo. Mas ainda é necessário o aprimoramento das práticas de diagnóstico, com necessidade de pesquisa e discussões entre profissionais que realizam esta avaliação para o estabelecimento de protocolos para padronização destes procedimentos. Observa-se a ausência de dados atualizados sobre prevalência, com necessidade de pesquisa nesta área. As pesquisas e banco de dados atualizados sobre em nível nacional, poderia incentivar políticas públicas de atendimento as crianças com Transtorno do Espectro Autista, assim como a qualquer outro diagnóstico.

No Brasil os diagnósticos ainda são realizados tardiamente, o que nos leva a reflexão sobre a necessidade de atendimentos especializados a estes casos nos primeiros anos de vida. Outra observação durante a pesquisa bibliográfica, mostrou que na realização do diagnóstico de TEA, existe referências com indicações quanto aos instrumentos a serem utilizados. Estas indicações estão de acordo com a maioria dos países, tratando-se de testes cognitivos e escalas de observação de comportamentos, porém não se encontram registros sobre a efetiva utilização destes instrumentos pelos profissionais avaliadores desta área no Brasil. Conforme o levantamento nas referências bibliográficas, a avaliação de TEA é basicamente clínica, através da observação e comparação com os padrões de comportamento esperados em cada idade. Outro fator observado foi a defasagem de atualização das escalas de observação dos comportamentos do TEA, que ainda não acompanham a atualização do DSM 5, sendo este um dado importante a ser observado pelos profissionais avaliadores. A constatação de que os diagnósticos no Brasil são realizados tardiamente, por volta de seis anos, leva à reflexão sobre a necessidade de profissionais que lidam com a educação infantil devam ser informados quanto as características de TEA, para que sejam capazes de realizar encaminhamentos para avaliação por profissionais habilitados. Por fim, as possibilidades de técnicas de reabilitação apresentadas, proporciona a observação quanto a necessidade de estudo e conhecimento por parte dos profissionais avaliadores para orientar as famílias quanto ao método mais eficaz de acordo com as necessidades específicas de cada caso. Desta forma, estas reflexões tem como objetivo, contribuir para as futuras pesquisas acerca da prática no diagnóstico de autismo no Brasil.

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