PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DAS PACIENTES DIAGNOSTICADAS COM CÂNCER DE MAMA EM UM HOSPITAL DO SUL DE SANTA CATARINA
Tubarão 2020
PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DAS PACIENTES DIAGNOSTICADAS COM CÂNCER DE MAMA EM UM HOSPITAL DO SUL DE SANTA CATARINA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Medicina como requisito parcial ao grau de Médico.
Orientador: Prof. Marcos de Sousa Medeiros.
Tubarão 2020
PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DAS PACIENTES DIAGNOSTICADAS COM CÂNCER DE MAMA EM UM HOSPITAL DO SUL DE SANTA CATARINA
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado a obtenção do grau de Médico e aprovado em sua forma final pelo Curso de Medicina pela Universidade do Sul do Santa Catarina.
Tubarão, ____ de junho de 2020
_________________________________________ Professor e Orientador Marcos de Sousa Medeiros.
Universidade do Sul de Santa Catarina
_________________________________________ Professora Aline de Souza Rosa da Silva.
Universidade do Sul de Santa Catarina
_________________________________________ Professora Adriana Elias, Me.
O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente entre as mulheres no mundo, excluindo os casos de não melanoma. Apresenta etiologia multifatorial com alguns fatores de risco importantes, tais como: idade, gênero, cor de pele branca, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, idade avançada da primeira gestação, fatores genéticos, obesidade, tabaco e etilismo. A demora para o reconhecimento da neoplasia pode prejudicar as chances de cura, por crescimento e evolução do tumor. Portanto, um dos fatores que influencia na prognose é a extensão da doença no momento do diagnóstico. As opções terapêuticas incluem como terapia local – cirurgia do tumor primário, avaliação do acometimento axilar e radioterapia, e como tratamento sistêmico – quimioterapia, hormonioterapia e terapia alvo. O objetivo do estudo foi traçar o perfil clínico-epidemiológico das pacientes diagnosticadas com Câncer de Mama no Hospital Nossa Senhora da Conceição do município de Tubarão/SC no período de janeiro dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete. Pesquisa tipo transversal, descritivo e retrospectivo, onde foram analisados de prontuários de pacientes acima 18 anos ou mais. A seleção foi realizada por códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) correspondentes a neoplasia maligna da mama e carcinoma in situ da mama. Os resultados indicam que a maior prevalência de câncer de mama é na quinta década de vida (31,4%), principalmente em pacientes de cor branca (97,8%), casadas (66,4%), com quatro a sete anos de estudos (52,1%), com sobrepeso (68,6%). Referente a classificação tumoral encontrou-se que o carcinoma invasivo foi o mais frequente (90,5%), moderadamente diferenciado (60,0%), tipo luminal (49,0%), estádio IIA (36,3%). Como tratamento local os principais procedimentos foram a cirurgia conservadora (57,7%), analise do linfonodo sentinela (48,2%) e radioterapia (78,1%). Já em relação aos tratamentos sistémicos foram realizados quimioterapia neoadjuvantes (30,7%), adjuvante (48,9%) e hormonioterapia (70,1%). Os resultados demonstram que o programa de rastreamento a partir da mamografia é de grande importância para o diagnóstico precoce, juntamente com um maior conhecimento da população sobre o assunto, aumentando as chances de sobrevida e qualidade de vida das pacientes.
Palavras-chave: Neoplasia da mama. Estadiamento de neoplasias. Perfil epidemiológico.
cases of non-melanoma cancer. It has a multifactorial etiology with some important risk factors, such as age, gender, white skin, early menarche, late menopause, nulliparity, age advanced the first pregnancy, genetic factors, obesity, tobacco and alcohol. The delay in the recognition of the neoplasia can impair the chances of cure, due to the growth and evolution of the tumor. Therefore, one of the factors that influences prognosis is the extent of the disease at the time of diagnosis. Therapeutic options include local therapy - primary tumor surgery, assessment of axillary involvement and radiotherapy, and systemic treatment - chemotherapy, hormone therapy and target therapy. The objective of the study was to trace the clinical-epidemiological profile of patients diagnosed with Breast Cancer at the Hospital Nossa Senhora da Conceição in the municipality of Tubarão/SC in the period from january two thousand and sixteen to december two thousand and seventeen. Search type cross-sectional descriptive retrospective, which were analyzed medical records of patients 18 years or more. The selection was carried out using codes of the International Classification of Diseases (CID-10) corresponding to malignant neoplasm of the breast and carcinoma in situ of the breast. The results indicate that the highest prevalence of breast cancer is in the fifth decade of life (31.4%), mainly in white patients (97.8%), married (66.4%), with four to seven years of studies (52.1%), with overweight (68.6%). Regarding the tumor classification, it was found that invasive carcinoma was the most frequent (90.5%), moderately differentiated (60.0%), luminal (49.0%), stage IIA (36.3%). As local treatment the main procedures were conservative surgery (57.7%), analysis of the sentinel lymph node (48.2%) and radiotherapy (78.1%). Regarding systemic treatments, neoadjuvant (30.7%), adjuvant chemotherapy (48.9%) and hormone therapy (70.1%) were performed. The results shows the screening program from mammography is of great importance for early diagnosis, along with a knowledge of the population on the subject, increasing the chances of survival and quality of life of patients.
Câncer (UICC). ... 7 Quadro 2 – Classificação de risco ... 10 Quadro 3 – Classificações de neoplasias de mama e CID-10 correspondentes. ... 13
Tabela 1 – Perfil sociodemográfico de mulheres diagnosticadas com câncer de mama de janeiro de dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete. ... 15 Tabela 2 – Perfil comportamental de mulheres diagnosticadas com câncer de mama de janeiro de dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete. ... 17 Tabela 3 – Perfil tumoral das mulheres diagnosticadas com câncer de mama de janeiro de dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete. ... 18
dezesseis a dois mil e dezessete. ... 14 Figura 2 - Fluxograma da classificação imunohistoquímica das mulheres diagnosticadas de câncer de mama no HNSC de dois mil e dezesseis a dois mil e dezessete. ... 19 Figura 3 - Fluxograma de tratamento cirúrgico realizados nas pacientes com diagnósticos de câncer de mama no HNSC de dois mil e dezesseis a dois mil e dezessete. ... 20 Figura 4 - Fluxograma de tratamento quimioterápico realizado nas pacientes com diagnostico de câncer de mama no HNSC de dois mil e dezesseis a dois mil e dezessete. ... 21
1 INTRODUÇÃO ... 4 2 MÉTODOS ... 13 3 RESULTADOS ... 15 4 DISCUSSÃO ... 22 5 CONCLUSÕES ... 29 REFERÊNCIAS ... 30 APÊNDICES ... 36
APÊNDICE A – Protocolo para coleta de dados ... 36
ANEXOS ... 39
ANEXO A – Declaração de consentimento das instituições envolvidas ... 40
1 INTRODUÇÃO
Câncer é considerado um problema de saúde pública em escala global, visto à incidência, o número de mortes e o impacto econômico advindos desta doença. Entre os tipos de câncer, o de mama é o mais frequente entre as mulheres no mundo, excluindo-se os casos de pele não melanoma1. A taxa de mortalidade tem diminuído em alguns países da Europa, porém no Brasil se mantém estável, sendo estatisticamente a principal causa de morte por câncer entre as brasileiras2.
Ainda no Brasil, espera-se 66.280 novos casos em dois mil e dezenove e dois mil e vinte, com um risco estimado de 61,61 casos a cada cem mil mulheres. A distribuição desses novos casos no território brasileiro mostra-se heterogênea entre estados e capitais do país. A região sudeste é a mais frequente, com 81,06 casos a cada cem mil. A seguir, encontra-se a região sul (71,16), centro-oeste (45,24), nordeste (44,29) e norte (21,34)1.
O câncer de mama é uma doença caracterizada por alterações genéticas e epigenéticas que se acumulam nas células e podem transformar a morfologia e a função das mesmas3, 4. Esses fatores influenciam no aparecimento do câncer de mama, com a expressão de marcadores tumorais, oncogênese, alterações em reguladores do ciclo celular e pela presença de células tronco tumorais e/ou células progenitoras5, 6, 7. Esse microambiente celular exerce influência direta sobre as células, modificando as propriedades de proliferação, sobrevivência, polaridade, diferenciação e invasão8.
Atuar na prevenção se faz necessário para interferir na carcinogênese e impedir o aparecimento do tumor. Os fatores de risco do câncer de mama mais bem estabelecidos até hoje são idade, gênero feminino, cor de pele branca. A incidência de câncer de mama aumenta conforme a idade avança, especialmente acima dos 50 anos. Outros fatores conhecidos são menarca precoce, nuliparidade, menopausa tardia, idade avançada da primeira gestação, doenças proliferativas da mama, história familiar positiva, álcool e tabagismo. A obesidade, definida como IMC maior de trinta quilos por metro quadrado, é associada a maior morbimortabilidade em pacientes com câncer de mama. Atividade física e a amamentação são fatores de proteção para o desenvolvimento da neoplasia mamaria. E um menor risco está associado com a ingestão de frutas, verduras, peixes e azeite de oliva9-11.
Os carcinomas de mama são divididos em dois grandes grupos – carcinoma in
situ e carcinoma invasivo. O carcinoma in situ é definido como uma proliferação de
células epiteliais malignas confinadas ao sistema ducto-acinar da mama, sem evidências de invasão estromal. Ao contrário, os carcinomas invasivos que são aqueles onde as células tumorais invadem os tecidos adjacentes aos ductos mamários, e apresentam tendência a metastatizar para linfonodos regionais e sítios anatômicos distantes12.
Com os avanços na genética molecular têm-se identificado genes associados à predisposição hereditária ao câncer de mama, ou seja, mulheres com gene mutado tem risco aumentado em relação as outras mulheres de desenvolver a doença. Os genes de alta penetrância BRCA1, BRCA2, Tp53, PTEN, CDH1 e PALB2. Existem também de moderada e baixa penetrância os genes ATM, CHEK2, STK-11, NF1, NBN, MSH6, RAD51D. É aceito, universalmente, que portadores dos variantes patogênicos nos genes BRCA1 e BRCA2 tem um risco aumentado tanto para câncer de mama, quanto para o de ovário e que deve ser considerado o uso de triagem mais intensa para rastreio destas doenças, devido a ausência de métodos para detecção precoce da neoplasia de ovário e o pior prognóstico da doença13.
Os carcinomas de mama exibem amplo espectro de fenótipos morfológicos, com tipos histológicos específicos, os quais apresentam diferenças prognósticas e, por vezes, características clínicas próprias. Assim, tumores com os mesmos tipos histológicos, estádios e graus de diferenciação podem apresentar desfechos distintos em relação aos fatores prognósticos e às respostas aos tratamentos12, 15.
A avaliação histopatológica pode ser obtida através de biopsia (core ou mamotomia) ou cirúrgica e pode ser utilizada em múltiplas etapas na avaliação dos carcinomas mamários. Segundo a literatura, o tipo histológico mais comum, observado entre 80 a 90% dos casos, é o carcinoma invasivo e o segundo, em 5% a 10% dos casos, é o carcinoma lobular infiltrante1. Este apresenta maior tendência a apresentar-se, ao diagnóstico, com doença em ambas as mamas e com maior frequência de doença multicêntrica. Além disso, o carcinoma lobular infiltrante, acomete mulheres mais idosas, sua variante clássica apresenta com positividade para receptores hormonais e o seu prognóstico é mais favorável do que o das pacientes acometidas com carcinoma invasivo9.
Em parte, as diferenças podem ser justificadas pela presença de distintos subtipos moleculares de carcinoma de mama14. Para identificar esses subtipos
moleculares, utiliza-se uma abordagem mais complexa por meio de tecnologia de microarranjos de DNA, que analisa paralelamente diversos genes, permitindo correlacionar perfis de expressão gênica dos cânceres de mama com evolução clínica das pacientes e com as respostas utilizadas. A partir disso, foi possível identificar inicialmente cinco subtipos moleculares: luminal A, luminal B, HER2-enriched, basal-like e normal-basal-like. No Brasil, devido aos recursos limitados, utiliza-se técnicas menos complexas e financeiramente mais viáveis que identificam os subtipos moleculares. Para tal finalidade, a anatomia patológica conta com a imuno-histoquímica, que consegue avaliar de uma maneira aproximada à classificação molecular15.
A imuno-histoquímica avalia a expressão de proteínas no contexto da morfologia, podendo ser aplicada a pequenas amostras como biópsias extraídas por agulha grossa. Essa avaliação está indicada em diversas situações, como caracterização do subtipo do carcinoma, diagnóstico diferencial com carcinoma in situ, avaliação de fatores prognósticos e preditivos. Nesse procedimento é analisado a expressão de receptores hormonais – receptores de estrogênio (RE) e receptores de progesterona (RP), a superexpressão ou amplificação do fator de crescimento humano epidérmico receptor-2 (HER2) e índice de proliferação celular Ki6716. De acordo com os diferentes fenótipos obtidos são definidos os seguintes subtipos luminal A (RE positivo e/ou RP positivo, HER2 negativo e Ki67<14%); luminal B (RE positivo e/ou RP positivo, HER2 negativo e Ki67>14%); luminal híbrido (RE positivo e/ou RP positivo e HER2 positivo); grupo HER2 (RE negativo, RP negativo e HER2 positivo); basal like (RE negativo, RP negativo, HER2 negativo, CK5/6 positivo e/ou EGFR positivo) e triplo negativo não basal (RE negativo, RP negativo, HER2 negativo, CK 5/6 negativo e EGRF negativo)16, 17.
Uma das principais funções da classificação do câncer de mama em subtipos moleculares é permitir a previsão da evolução clínica das pacientes acometidas. As neoplasias luminais apresentam o melhor prognóstico, quando comparados aos triplo-negativos. Estes são associados a maior índice de recorrência e a sobrevida geral mais baixa18.
A sobrevida é o parâmetro mais utilizado para avaliar os resultados dos diagnósticos e tratamento de determinado tumor com informações contidas em registros de saúde19, 20. A sobrevida global reflete a mortalidade geral dos pacientes seja a causa do óbito a própria doença e suas complicações ou outra causa qualquer. A sobrevida livre de doença é o período de tempo após o tratamento durante o qual o
paciente sobrevive sem nenhum sinal da doença. Já a sobrevida relativa é a estimativa da percentagem de pacientes esperados para sobreviver aos efeitos da doença. De acordo com a literatura, a sobrevida relativa para todos os canceres é de aproximadamente 50% em cinco anos1. O câncer de mama em países desenvolvidos tem uma sobrevida de aproximadamente 85%, já em países em desenvolvimento a taxa cai para 60%. A diferença deste índice, entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, provavelmente, se explica devido ao diagnóstico tardio da doença, ou seja, diagnóstico em estádios avançados21.
A Sociedade Brasileira de Mastologia, Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica e a Sociedade Brasileira de Radiologia recomendam que se inicie o rastreamento através da mamografia a partir dos quarenta anos até setenta e cinco anos de idade e com frequência anual, a fim de realizar um diagnóstico precoce, possibilitar um tratamento mais efetivo, menos mórbido e com impacto na redução da mortalidade. Além do método de imagem, recomenda-se exame clínico das mamas anual a partir dos trinta e cinco anos de idade22, 23.
Um dos fatores que influencia na prognose é a extensão da doença no momento do diagnóstico. Esta extensão é avaliada pelo sistema de estadiamento do câncer de mama, sendo o mais aceito o da União Internacional Contra o Câncer, a Classificação de Tumores Malignos, que utiliza as categorias T (tumor), N (acometimento linfonodal) e M (metástase a distância), chamada simplificadamente de TNM, conforme apresentado do quadro 124. O objetivo do estadiamento é classificar a doença de acordo com a sua extensão locorregional e a distância, estabelecendo padrões para orientar o tratamento e o prognóstico dos casos25.
Quadro 1 – Adaptação da classificação clínica TNM da União Internacional Contra o Câncer (UICC)26.
Tx: tumor não pode ser avaliado;
T0: não há evidência de tumor primário; Tis: carcinoma in situ;
T1: tumor com 2 cm ou menor em sua maior dimensão;
T2: tumor com mais de 2 cm até 5 cm em sua maior dimensão; T3: tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão;
Quadro 1 – Adaptação da classificação clínica TNM da União Internacional Contra o Câncer (UICC)26.
(continuação)
T4: tumor com qualquer tamanho, com extensão direta para parede torácica (T4a), pele (T4b) ou ambos (T4c); câncer inflamatório (T4d).
Nx: linfonodos regionais não podem ser avaliados N0: ausência de metástase em linfonodo regional
N1: metástase em linfonodo(s) axilar(es) homolateral(ais), nível(eis) I, II, móvel(eis); N2: metástase em linfonodo(s) axilar(es) homolateral(ais), nível(eis) I, II, móvel(eis), clinicamente fixos ou confluentes; ou metástase detectada clinicamente(*) em linfonodo(s) mamário(s) interno(s) homolateral(ais), na ausência de evidência clínica de metástase em linfonodo axilar;
N3: metástases em linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(ais) (nível III) com ou sem acometimento de linfonodo(s) axilar(es) axilar(es) nível(eis) I, II; ou metástase detectada clinicamente em linfonodo(s) mamário(s) interno(s) homolateral(ais), na presença de evidência clínica de metástase em linfonodo(s) axilar(es), nível(eis) I, II; ou metástase em linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(ais) com ou sem acometimento de linfonodo(s) axilar(es) axilar(es) ou mamário(s) interno(s);
M0: ausência de metástase a distância;
M1: presença de metástase a distância (inclusive metástase em qualquer outro linfonodo que não os regionais homolaterais, entre eles os linfonodos cervicais ou mamários internos contralaterais
Fonte: Adaptação AMERICAN JOINT COMMITTE ON CANCER. Cancer Staging Manual. 8.ed. Chicago, 2017. p. 983.
E assim fica o agrupamento TNM em estádios: Estádio 0 (TisN0M0);
Estádio IA (T1N0M0);
Estádio IB (T0N1miMO, T1N1M0);
Estádio IIA (T0N1MO, T1N1M0, T2N0M0); Estádio IIB (T2N1M0, T3N0M0);
Estádio IIIA (T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0); Estádio IIIB (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0);
Estádio IIIC (qualquer T N3M0);
Estádio IV (qualquer T qualquer N M1)26.
Após o estadiamento clínico, então o paciente tem início o tratamento adequado e preconizado para cada tipo de câncer1. As opções terapêuticas do câncer de mama dependem da histologia, da imunohistoquímica, do estádio da doença, do estado de saúde geral do paciente e, caso já realizado, do tratamento no local da doença22. Os tratamentos incluem como terapia local – cirurgia do tumor primário, avaliação do acometimento axilar e radioterapia, e como tratamento sistêmico – quimioterapia, hormonioterapia e terapia alvo. O tratamento sistêmico pode ser prévio (neoadjuvante) ou após (adjuvante) a cirurgia. As modalidades terapêuticas combinadas podem ter intento curativo ou paliativo, sendo que todas elas podem ser usadas isoladamente com o intuito paliativo25.
A cirurgia é o principal tratamento do câncer de mama inicial, inclui intervenção cirúrgica nas mamas e axila. O procedimento tem como objetivo atingir o equilíbrio entre margens livres, respeitos aos princípios oncológicos, preservação do parênquima mamaria e o resultado estético satisfatório. O tipo mais comum de mastectomia é a radical modificada, que compreende a retirada total da mama e o esvaziamento axilar, classificada como mastectomia a “Patey” quando é preservado o músculo peitoral maior, ou a “Madden” quando há preservação dos músculos peitorais. O esvaziamento axilar considerado eficaz deve ter em torno de dez a doze linfonodos na peça operatória 27, 28.
As cirurgias conservadoras (quadrantectomia, setorectomia, entre outras denominações) sempre deverão ser seguidas com a radioterapia. Tem o objetivo de realizar a retirado do tumor associada a preservação do parênquima mamário adjacente, procedimento este pode ser acompanhado ou não de esvaziamentos axilares. São contra indicações para tratamento conservador: pacientes gestantes que necessitarão de radiação durante a gravidez; microcalcificações difusas; multifocalidade; carcinoma inflamatório; margens patológicas difusamente comprometidas; carcinoma de mama em homens; desejo do paciente 29, 30.
Com o objetivo de evitar esvaziamento axilares desnecessários com o intuito de reduzir a morbidade, surgiu o método denominado pesquisa de linfonodo sentinela, que consiste na detecção por biópsia cirúrgica do primeiro linfonodo que aparece na drenagem linfática tumoral nas pacientes com axila negativa31. Quando o linfonodo sentinela é negativo, a linfadenectomia axilar não é necessária, assim como na
presença de micrometástase ou até dois linfonodos comprometidos, se essas associadas a cirurgia conservadora seguida de radioterapia, sem serem precedidas por terapia sistêmica 32, 33.
A radioterapia é utilizada para tratamento adjuvante e está indicada em pacientes com pelo menos uma das seguintes situações: quatro ou mais linfonodos positivos; cirurgia conservadora de mama; margem positiva, quando não for possível nova intervenção cirúrgica; e tumores maiores ou iguais a cinco centrímetros34, 35.
O tratamento adjuvante com hormonioterapia e/ou quimioterapia do câncer de mama objetiva a diminuição da recorrência e aumento da sobrevida global da paciente. A fim de evitar super ou subtratamento é necessário uma seleção adequada dos doentes, então estima-se o risco de recorrência e o real beneficio do tratamento adjuvante com variáveis clínico-patológicas – tamanho tumoral, grau histológico, presença de linfonodos comprometidos, invasão angiolinfática, expressão de receptores hormonais e HER 2 – associado à idade da paciente, estado geral, status menopausal e circunstâncias pessoais que auxiliam a decisão de fazer ou não a terapia adjuvante. Assim, personaliza-se a indicação do tratamento com informações prognósticas a respeito da biologia tumoral para poupar a paciente da exposição a tratamentos desnecessários, caros e tóxicos36.
Para a quimioterapia adjuvante classifica-se a neoplasia de mama de acordo com critérios de risco de recorrência – baixo, intermediário e alto risco (quadro 2). Esta categorização orienta a necessidade de terapia de adjuvante; quanto maior o risco de recorrência, maior deverá ser o benefício do tratamento, ou seja, esta indicada em pacientes com tumores de risco intermediário e alto – inexiste esquema padrão. Para a quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora, quando é realizado o procedimento sistêmico prévio, nos casos em que a intervenção cirúrgica inicial não é possível (estádios avançados) ou não está indicada (carcinoma inflamatório) ou em que se deseja cirurgia conservadora da mama 37-39.
Quadro 2 – Classificação de risco.
Baixo risco Linfonodo negativo e todos os seguintes critérios: - pT até 2cm,
- Grau 1,
Quadro 3 – Classificação de risco.
(continuação)
- HER-2 negativo,
- Subtipo molecular Luminal A e - Idade igual ou acima de 35 anos.
Intermediário risco Linfonodo negativo e pelo menos um dos seguintes critérios: - pT maior que 2 cm,
- Grau 2-3,
- RE ou RP negativos,
- Subtipo Molecular Luminal B (HER-2 negativo), - Idade abaixo de 35 anos ou
- 1 a 3 linfonodos positivos se RH positivo. Alto risco - 4 ou mais linfonodos positivos ou
- Linfonodo negativo com RE e RP negativos, T maior que 2 cm e HER-2 negativo ou
- Linfonodo negativo, T maior que 1cm e HER-2 positivo.
Fonte: ANNALS OF ONCOLOGY, adaptação Saint Gallen, 2007.
A hormonioterapia esta indicada para pacientes com receptores hormonais positivos, as opções são tamoxifeno, indicado nos casos de mulheres na pré-menopausa e pós-pré-menopausa, ou um inibidor da aromatase, indicado apenas para mulheres na pós menopausa ou em caso de supressão ovariana. As diretrizes preconizam o uso de tamoxifeno por cinco anos nos casos de mulheres na pré-menopausa. Para aquelas em pós-menopausa, preconiza-se o uso de inibidor de aromatase por cinco anos ou a modalidade de troca de medicamento após dois a três anos de uso de um até completar cinco anos. Adicionalmente, o uso de tamoxifeno estendido por dez anos deve ser considerado individualmente em pacientes com tumores de alto risco de recidiva, após a avaliação dos riscos e benefícios37.
Em consonância, a hormonioterapia também pode ser usada como tratamento neoadjuvante de pacientes na pós-menopausa com tumor localmente avançado (estádio III), receptores hormonais positivos e HER-2 negativo, que não receberam quimioterapia prévia e que não preenchem critérios para receber quimioterapia ou quando não seja possível o seu uso. De acordo com estudos, os inibidores da
aromatase parecem ser superiores em relação à resposta clínica comparativamente ao tamoxifeno. O tempo de tratamento pode variar de três a seis meses41.
Portanto, devido às implicações atuais expostas e a alta incidência e mortalidade de câncer de mama no Brasil, pesquisas sobre epidemiologia, fatores de risco, etiologia, métodos diagnósticos, prevenção e tratamento devem ser estimuladas. Em consonância ao exposto, este estudo tem como principal objetivo traçar o perfil clínico-epidemiológico das pacientes diagnosticadas com Câncer de Mama no Hospital Nossa Senhora da Conceição do município de Tubarão/SC no período de janeiro dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete.
2 MÉTODOS
Foi realizado um estudo observacional com delineamento transversal, descritivo e retrospectivo. A população de estudo foi composta por mulheres acima de 18 anos ou mais, que foram atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no ambulatório de alta complexidade no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), no período de janeiro de dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete, no município de Tubarão, Santa Catarina. Desta maneira, foram avaliados trezentos e quarenta e oito prontuários de pacientes com diagnóstico médico de câncer de mama e/ou carcinoma ductal in situ. A coleta de dados foi realizada através dos dados registrados em prontuários eletrônicos com o programa Tasy Phillips.
Foram incluídos no presente estudo mulheres, com dezoito anos ou mais, com diagnóstico médico de câncer de mama e/ou carcinoma ductal in situ, classificadas nos CID-10 correspondes a “Neoplasia maligna da mama” e “Carcinoma in situ da mama” (quadro 3) e que possuíam as informações necessárias ao estudo.
Quadro 4 – Classificações de neoplasias de mama e CID-10 correspondentes.
C50 – Neoplasia maligna da mama
C50.0 Neoplasia maligna do mamilo e aréola
C50.1 Neoplasia maligna da porção central da mama
C50.2 Neoplasia maligna do quadrante superior interno da mama C50.3 Neoplasia maligna do quadrante inferior interno da mama C50.4 Neoplasia maligna do quadrante superior externo da mama C50.5 Neoplasia maligna do quadrante inferior externo da mama C50.6 Neoplasia maligna da porção axilar da mama
C50.8 Neoplasia maligna da mama com lesão invasiva C50.9 Neoplasia maligna da mama, não especificada
D50 – Carcinoma in situ da mama
D05.0 Carcinoma lobular in situ D05.1 Carcinoma intraductal in situ D05.7 Outros carcinomas in situ
Quadro 3 – Classificações de neoplasias de mama e CID-10 correspondentes.
(continuação)
D05.9 Carcinoma in situ da mama, não especificado
Fonte:https://www.cid10.com.br, 2020 40.
Sendo excluídos os prontuários que não possuíam as informações consideradas pertinentes para a pesquisa, como faixa etária, etnia, IMC, tipo histológico, grau de diferenciação, subtipo molecular, estadiamento da doença e tratamento realizado.
Figura 1 – Fluxograma de diagnósticos de câncer de mama no HNSC de dois mil e dezesseis a dois mil e dezessete.
Fonte: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2017.
As variáveis estudadas incluíram: IMC, faixa etária (vinte e cinco a oitenta e seis anos), estado civil, etnia, escolaridade, procedente, história familiar (sim/não), tabagismo (sim/não), etilismo (sim/não), classificação histológica, grau de diferenciação, classificação imunohistoquímica, estadiamento da doença, tratamento realizado, ano do diagnóstico. A coleta de dados foi realizada através dos dados registrados em prontuários eletrônicos com o programa Tasy Phillips. A elaboração do banco de dados foi realizado no software Microsoft Excel para Office 2013 e analisados no software Statical Package for the Social Sciences (SPSS versão 20.0 – IBM, New York). Foi empregada a epidemiologia descritiva para a apresentação dos dados.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unisul (CEP - UNISUL), no dia 10 de abril de 2019 sob o parecer de número 3.256.094.
Diagnósticos de Câncer de mama 2016-2017 n = 348 Critérios de inclusão n = 137 (39,37%) Critérios de exclusão n = 211 (60,63%)
3 RESULTADOS
No presente estudo observou-se os dados sócio-demográficos das pacientes diagnosticadas com câncer de mama de janeiro de dois mil e dezesseis a dezembro a dois mil e dezessete no Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão (SC), como exposto na tabela 1.
O intervalo de idade das pacientes com diagnóstico de câncer de mama foi principalmente durante a quinta década de vida, com cerca de 31,4% dos diagnósticos; o segundo grupo mais prevalente foi durante a quarta década, com 21,9%. A idade mínima encontrada foi de vinte e cinco anos e máxima de oitenta e seis anos.
Quanto a cor da pele 97,8% afirmaram-se de cor branca.
Com relação ao estado conjugal houve um predomínio de mulheres casadas ou em união estável, cerca de 66,4%. Na escolaridade, as pacientes analisadas 52,1% assumiram-se com quatro a sete anos de estudo.
A maioria das pacientes atendidas no hospital em estudo eram procedentes da região da Amurel (Armazém, Braço do Norte, Capivari de Baixo, Grão Pará, Gravatal, Imaruí, Imbituba, Jaguaruna, Laguna, Pedras Grandes, Pescaria Brava, Rio Fortuna, Sangão, Santa Lima de Rosa, São Ludgero, São Martinho, Treze de Maio), nesse contexto excluiu as pacientes provenientes de Tubarão, com total de 67,2%.
Tabela 1 – Perfil sociodemográfico de mulheres diagnosticadas com câncer de mama de janeiro de dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete.
Variáveis n % Sexo Feminino Masculino 137 - 100 - Idade 10-19 20-29 30-39 40-49 - 3 5 30 - 2,2 3,6 21,9
Tabela 1 – Perfil sociodemográfico de mulheres diagnosticadas com câncer de mama de janeiro de dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete.
(continuação) Variáveis n % Idade 50-59 60-69 70-79 80-89 43 27 24 5 31,4 19,7 17,5 3,6 Etnia Brancos Pardos Negros Indígenas 134 1 2 - 97,8 0,7 1,5 - Estado conjugal Solteira
Casada / União Estável Divorciada Viúva 22 91 9 15 16,1 66,4 6,6 10,9 Escolaridade Analfabeto 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 anos ou mais 4 6 71 35 20 2,9 4,6 52,1 25,5 14,9 Procedente Tubarão Amurel Não amurel 43 92 1 31,6 67,6 0,7
Fonte: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2017.
Em referência ao perfil comportamental das mulheres em estudos, como exposto da tabela 2, das pacientes estudadas apenas 18,2% declararam-se tabagistas, 11% ex-fumantes e 70,8% não fumantes.
Quanto ao etilismo 73% não consome, e 21,2% declararam ingerir bebida alcoólica, menos que duas vezes por semana e 5,8% mais de duas vezes na semana. Do total de casos, as mulheres com sobrepeso (IMC de 24 a 29,9) houve maior abrangência com 68,6%.
Tabela 2 – Perfil comportamental de mulheres diagnosticadas com câncer de mama de janeiro de dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete.
Variáveis n % Tabagismo Fumantes Ex- Fumantes Não Fumantes 25 15 97 18,2 11,0 70,8 Etilismo Não consome < 2x/semana > 2x/semana 100 29 8 73,0 21,2 5,8 IMC (kg/m2) < 18,4 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,0 > 40 - 20 94 20 3 - - 14,6 68,6 14,6 2,2 -
Fonte: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2017.
Devido a heterogeneidade do carcinoma de mama que fornece diferente prognósticos e respostas aos tratamentos propostos, o presente estudo analisou tipos histológicos, graus de diferenciação, subtipos moleculares e estádios das pacientes diagnosticadas com câncer de mama, apresentados na tabela 3.
Entre os casos estudados apenas 45,2% confirmaram ter história familiar positiva de câncer de mama, 40,4% não foram identificadas com tal histórico e 14,3% das pacientes não foram obtidas as informações a respeito desse dado
Já a classificação histológica com a maior prevalência foi de carcinoma invasivo, com 90,5% dos dados analisados. Na diferenciação tumoral 60,0%
encontra-se em moderadamente diferenciado. Quanto a classificação imunohistoquímica 49,0% foram classificadas como Luminal (A e B), sendo que 30,7% destes não apresentavam a diferenciação nos prontuários se a paciente era portadora de câncer de mama subtipo Luminal A ou B, mas 9,5% foram classificados como Luminal A e 8,8% Luminal B, como demonstrado na figura 2 . O estádio clínico no diagnóstico do câncer de mama foi de 36,3% em estádio IIA. Em relação ao ano do diagnóstico encontrou-se 51,8% em 2016. E por fim, a mama direita apresentou-se 49,6% em relação a esquerda e a bilateralidade.
Tabela 3 – Perfil tumoral das mulheres diagnosticadas com câncer de mama de janeiro de dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete.
Variáveis n %
Tipo histológico
Carcinoma Invasivo
Carcinoma Lobular Invasivo Carcinoma Tubular
Carcinoma Mucinoso
Carcinoma diferenciação apócrina Carcinoma micropapilífero invasivo Carcinomabilateral não sincrônico Carcinoma papilífero invasivo Carcinoma de células acinares Outros tipos histológicos
124 4 1 2 1 1 2 1 1 - 90,5 2,9 0,7 1,5 0,7 0,7 1,5 0,7 0,7 - Diferenciação tumoral Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado 22 78 30 16,9 60,0 23,1 Classificação Imunohistoquímica Luminal A Luminal B
Luminal (sem especificação)
Luminal híbrido HER-2 amplificado 13 12 42 41 12 9,5 8,8 30,7 29,9 8,8
Tabela 3 – Perfil tumoral das mulheres diagnosticadas com câncer de mama de janeiro de dois mil e dezesseis a dezembro de dois mil e dezessete.
(continuação) Variáveis n % Classificação Imunohistoquímica Basal smile Estádio Estádio I Estádio IIA Estádio IIB Estádio IIIA Estádio IIIB Estágio IIIC Estádio IV 17 45 49 19 3 12 4 5 12,3 32,8 35,8 13,9 2,2 8,8 2,9 3,6
Fonte: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2017.
Figura 2 - Fluxograma da classificação imunohistoquímica das mulheres diagnosticadas de câncer de mama no HNSC de dois mil e dezesseis a dois mil e dezessete.
Fonte: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2017.
Em relação ao tratamento contra o câncer de mama, cerca de 57,7% da amostra realizou a cirurgia conservadora, 1,5% foram submetidas a cirurgia conservadora em seguida necessitaram-se de mastectomia radical e em torno de 32,1% das pacientes realizaram apenas a mastectomia radical modificada, essas são associadas ao esvaziamento axilar, conforme apresentado na figura 3. A radioterapia foi realizada em 78,1% das pacientes. A biopsia de linfonodo sentinela foi efetuada
Luminal (A + B) n = 67 Luminal A n = 13 (9,5%) Luminal B n = 12 (8,8%)
Luminal sem classificação (A ou B)
em menos da metade das pacientes, em cerca de 48,2%. Associada a essas informações, o estudo traz que não foi realizado o esvaziamento axilar em 70,8%. Em relação a quimioterapia, como apenas terapêutica de adjuvância foi aplicada em 48,9% das pacientes, como neoadjuvância 30,7%, destas cerca de 31% realizou posteriormente a quimioterapia adjuvante, ou seja, cerca de 9,5% de todas as pacientes diagnosticadas foram submetidas a terapia sistêmica de quimioterapia neoadjuvante e adjuvante, e 20,4% não realizam quimioterapia, assim como ilustrado da figura 4. Em relação a hormonioterapia 70,1% dos indivíduos realizaram a terapêutica.
Figura 3 - Fluxograma de tratamento cirúrgico realizados nas pacientes com diagnósticos de câncer de mama no HNSC de dois mil e dezesseis a dois mil e dezessete.
Fonte: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2020
Diasgnósticos Câncer de Mama n = 137 (100%) Cirurgia Conservadora n = 79 (57,7%) Reabordagem Mastectomia Radical n = 2 (1,5%) Sem Reabordagem n = 77 (98,5%) Mastectomia Radical Modificada n = 44 (32,1%) Não submetida a cirurgia n = 14 (10,2%)
Figura 4 - Fluxograma de tratamento quimioterápico realizado nas pacientes com diagnostico de câncer de mama no HNSC de dois mil e dezesseis a dois mil e dezessete.
Fonte: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2020
O presente estudo observou que as pacientes com idade maior de sessenta anos tiveram prevalência três vezes maior de outros tipos histológicos diferentes de carcinoma invasivo, quando comparadas com abaixo desta faixa etária (RP = 3,55; IC 95% : 1,17 – 1,33; p < 0,021).
Já pacientes com diagnóstico de câncer de mama no estádio maior ou igual IIIA tiveram risco 70% maior de realizar mastectomia radical (RP = 1,73; IC 95% : 1,06 – 2,84; p< 0,033). Essas mesmas pacientes tiveram o dobro do risco de fazer quimioterapia neoadjuvante (RP = 1,98; IC 95% : 1,06 – 3,72; p < 0,043). Diasgnósticos Câncer de Mama n = 137 (100%) Quimioterapia Neoadjuvante n = 42 (30,7%) Quimioterapia Adjuvante n = 13 (31%) Sem Complementação n = 29 (69%) Quimioterapia Adjuvante n = 67 (48,9%) Não submetida a Quimioterapia n = 28 (20,4%)
4 DISCUSSÃO
Este estudo permitiu conhecer o perfil sociodemográfico e histológico dos casos de câncer de mama atendidos no Hospital Nossa Senhora da Conceição, localizado em Tubarão (SC), nos anos de dois mil e dezesseis a dois mil e dezessete. Tem-se constatado uma tendência crescente do câncer de mama de forma geral. Nos países desenvolvidos a doença apresenta incidência estável e está relacionada com o diagnóstico precoce, enquanto naqueles com menor desenvolvimento segue o contexto geral, ou seja, incidência crescente, principalmente em estádios mais elevados43. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDHM) do estado de Santa Catarina é 0,774, em dois mil e dez, classificado como alto44. Desta forma, sugere-se que isto possa ter relação para alta taxa de diagnósticos, associado ao fato que o HNSC é referência regional.
É necessário ressaltar que a incidência pode ser maior do que a apresentada nesta pesquisa, já que pacientes privados não foram incluídos e os pacientes que já possuíam diagnósticos de neoplasia maligna de mama anterior a pesquisa e fizeram tratamento durante a período estudado foram descartados.
No estudo pode-se observar que mulheres brancas tiveram predomínio nos diagnósticos de câncer de mama, com 97,8%. Tais achados não corroboram com os estudos de Assis et al., realizado em dois mil e dezoito na Bahia, que mostrou que, maior o número de casos de câncer de mama em mulheres de cor de pele parda 70,7% 45. Tal diferença pode estar relacionada com a diferenças regionais, uma vez que, sendo o IBGE censo de dois mil e dez, a composição populacional brasileira é bastante variada, sendo 88,1% da catarinense é composta por brancos, 9% por pardos, 2,7% por negros e 0,2% por amarelos ou indígenas. Além disso, a cor é uma variável autodeclarada para registro do sistema DATASUS 46.
Sabe-se que a idade é um dos principais fatores de risco relacionados ao câncer de mama, relacionando-se com as cento e trinta e sete mulheres incluídas no estudo, a análise mostrou que a faixa etária predominante entre cinquenta a cinquenta e nove anos. Achados semelhantes foram encontrados em diferentes estudos, reafirmando a idade como fator de risco para o câncer de mama, com taxas crescentes a partir dos cinquenta anos de idade. A literatura relata que a incidência de câncer de mama aumenta após os trinta anos, apresentando um platô entre quarenta e cinco e cinquenta anos, aumentando progressivamente, conforme Sousa et al. 47. Assim como
no estudo de Panis et al., realizado na região Sul do Brasil, demonstraram que a maioria da mortalidade por câncer se concentrou após a sexta década 48. Entende-se que conforme a idade avança, as mulheres se tornam mais sujeitas ao desenvolvimento do câncer mamário, isto ocorre devido a inúmeros fatores como: alterações hormonais, histórico reprodutivo, herança genética, sedentarismo, entre outros49. Diversos dados encontrados na literatura trazem a idade como principal fator de risco para ocorrência do câncer, explicando este fato com o aumento da expectativa de vida e a associação com maior incidência de doenças crônicas, como diabetes, assim como a presença da obesidade, sendo estas condições associadas ao aumento do risco para desenvolvimento de neoplasias48, 50. Doll et al., concluíram que os riscos de morrer por câncer elevam-se com a idade, isto atribuindo ao fato de que idosos acumulam experiências possivelmente carcinogênicas, capazes de produzir disfunções celulares e multiplicações atípicas51.
Como observado no estudo de Leite et al., o estado conjugal cerca de 43,4% eram casadas ou viviam em união estável, seguida pelas solteiras com 16,1%52. Dados semelhantes foram encontrados no estudo de Azevedo et al. no período de dois mil e oito a dois mil e doze em Goiânia, onde 35,4% das mulheres eram casadas, seguidas de 18,6% viúvas e 16,3% solteiras49. O estado conjugal não é considerado um fator de risco para o desenvolvimento da doença, porém o fato de ter um companheiro, está associado a um melhor suporte social, emocional e qualidade de vida para as sobreviventes53. No estudo apresentado 66,4% das pacientes declararam-se casadas ou com relacionamentos estáveis, aparentemente possuindo apoio emocional descaracterizando este fator como importância para o diagnóstico de câncer de mama pelas pacientes estudadas.
Com relação a escolaridade, a cerca de 52,1% assumiram-se com o ensino fundamental completo, ou seja, quatro a sete anos de estudos. A baixa renda associada a baixa escolaridade é considerada fator de risco para muitos processos saúde-doença, inclusive neoplasias. Em estudo de coorte histórico realizado em Santa Catarina, mulheres com primeiro grau completo apresentaram risco 3,76 maior de morrer do que aquelas com nível superior, enquanto as analfabetas tiveram um risco 7,4 vezes maior. De acordo com Shi et al., melhores condições econômicas, seguro de saúde, estão relacionadas diretamente com sobrevida global e com diagnóstico precoce e inversamente a taxa de mortalidade por câncer de mama. Ainda, a baixa escolaridade reduz as chances de acesso ao exame clínico das mamas e a realização
de mamografia, aumentando a diagnóstico tardio e taxa de mortalidade54. Segundo Borges et al., a escolaridade é um reflexo significativo do nível socioeconômico, assim, mulheres com menores graus de instrução possuem limitações de acesso ao serviço de saúde, adiando o diagnóstico e dificultando a oportunidade do tratamento adequado para a cura53. Hussain et al., em estudo realizado na Suécia, revelou que mulheres com ensino superior tiveram um aumento de 40% na sobrevida ao serem comparadas com mulheres com menos de 9 anos de escolaridade54.
Dos fatores de risco modificáveis para o câncer de mama, se pode citar obesidade, tabagismo e alcoolismo. Regiões com nível socioeconômico elevado, como Santa Catarina, normalmente, adotam estilo de vida urbanizado pelas mulheres, com diminuição e adiamento da paridade, uso de álcool, consumo de dietas hipercalóricas, sedentarismo, aumento do tabagismo e do uso da terapia de reposição hormonal (TRH) 55.
A obesidade pode ser medida pelo peso corporal ou pela relação à altura ou pela distribuição da gordura pelo corpo. De acordo com um estudo epidemiológico feito no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo se estima que mais de vinte e nove mil novos casos de câncer atribuíveis à obesidade e ao sobrepeso devam surgir até dois mil e vinte e cinco, aumentando a prevalência de câncer de mama, de endométrio, de rim, de fígado, de próstata, de bexiga, de colorretal1. Segundo Goodwin et al., estudo realizado na Itália, dados sugeriram que pacientes com excesso de peso no momento diagnóstico possuem risco significativamente maior de recorrência e menor probabilidade de estarem vivas em dez anos, quando comparadas às pacientes sem fator de risco56. Em consonância, a obesidade tem sido associada por aumentar os níveis de estrogênios no organismo, através da aromatização periférica pela enzima aromatase, além de promover a liberação de mediadores inflamatórios, fatores que podem ocasionar a recidiva, metástase, aumentando a mortalidade e a incidência de câncer de mama contralateral e outros tipos de câncer57. Na amostra estudada, cerca de 68,6% estavam acima do peso corporal ideal, seguidas com 15% apresentavam obesidade grau I. Essas informações corroboraram com os resultados obtido no estudo de Haddad et al., onde 59,9% das pacientes com câncer de mama estudadas estavam com acima do peso ideal, e 19,3% eram obesas58.
Com a mudança do papel da mulher nas últimas décadas e o aumento da sua inserção no mercado de trabalho, o tabagismo se incorporou no seu dia-a-dia,
associado à uma falsa imagem de independência. O marketing agressivo da indústria do tabaco, com veiculação de ideias de emancipação, elegância, sofisticação e modernidade, especialmente nas décadas de sessenta e setenta, pode ter tido influência no cenário atual. Enquanto o índice de homens fumantes estabilizou-se no Brasil, o número de mulheres tabagistas segue tendência de aumento59. Porém o tabagismo é fator de risco estudado ao longo dos anos com resultados contraditórios. Atualmente reconhecido pela International Agency for Research on Cancer (IARC) como agente carcinogênico com limitada evidência de aumento do risco de câncer de mama em humanos1. Fato este que explicaria que na amostra estudada 29,2% das pacientes afirmaram que fumantes ou que já haviam fumado.
O etilismo é apontado como um fator de alto risco para o desenvolvimento de câncer de mama. O álcool pode levar a lesão tecidual progressiva através da formação acetaldeído60. A presença de acetaldeído associado ao metabolismo ou a excreção ineficiente do etanol, resulta na formação de espécies reativas de oxigênio, principalmente os superóxidos, que afeta a carcinogênese através de uma resposta inflamatória, associado ao aumento de níveis de estrogênio induzido pelo álcool como sugere Boffetta et al.61. Na literatura fica claro que o risco de câncer de mama aumenta diretamente em relação ao aumento do consumo de álcool, cerca de 10% para cada dez gramas por dia62. Assim, mulheres consumidoras de cerca de cinquenta gramas diárias de álcool apresentam aumento de 50% do risco de câncer de mama em relação aquelas que não consomem bebidas alcoólicas61. No estudo efetuado 73% não consumiam álcool, descaracterizando o fator álcool para a incidência de câncer de mama neste estudo.
Os antecedentes de câncer de mama na família também facilitam o desenvolvimento da neoplasia. É considerado história familiar positiva, aqueles com pelo menos um parente de primeiro grau com história de câncer menores de cinquenta anos ou dois parentes de segundo grau. Diversos processos genéticos estão envolvidos na carcinogênese e o fator de possuir mutações como característica familiar amplia as chances de um indivíduo desenvolver doença65. De acordo com o INCA, o histórico familiar amplia duas a três vezes o risco de desenvolver câncer de mama1. No presente estudo torno de 45,2% das pacientes apresentavam história familiar positiva para neoplasia, 40,4% não apresentavam a mesma história e 14,3% das pacientes não foram obtidas as informações a respeito desse dado. Informações que diferem dos estudos de Schmidt et al., realizado nos Estados Unidos abrangendo
duzentos e vinte e seis pacientes diagnosticadas com câncer de mama, apenas 23% dos casos apresentavam história familiar positiva para a doença66.
O câncer de mama faz parte um grupo heterogêneo de doenças, com comportamentos diferentes. O espectro de anormalidades proliferativas nos lóbulos e ductos da mama inclui hiperplasia, hiperplasia atípica, carcinoma in situ e carcinoma invasivo. Dentre os últimos, o carcinoma invasivo é o tipo histológico mais comum e compreende entre 80 e 90% de total de casos1.Em um estudo realizado com mil cento e quarenta e seis mulheres jovens, de dezenove a oitenta e cinco anos, no Hospital Regional de Referência de Araguaína no período de dois mil a dois mil e quinze, verificou-se que o tipo histológico predominante também foi o carcinoma invasivo, seguido do carcinoma lobular 47.O estudo realizado no Rio de Janeiro em dois mil e quinze por Haddad et al. relatou que 83,9% da população com diagnóstico de neoplasia mamária possuía o tipo histológico carcinoma invasivo58. Esses dados corroboram com as informações encontradas no presente estudo, que verificou cerca de 90,5% das mulheres avaliadas apresentavam esse tipo histológico, carcinoma invasivo, e em seguida com 2,9% com o carcinoma lobular. De acordo com Salles et al., os pacientes com carcinoma invasivo apresentam normalmente maior envolvimento linfático e um pior prognóstico que aquele verificado nos pacientes com tipos menos frequentes de carcinoma invasivo66. Segundo o estudo realizado no Hospital Regional de Referência de Araguaína a faixa etária predominante do carcinoma lobular era entre quarenta e cinco a cinquenta e quatro e sessenta e cinco a sessenta e nove anos47, corroborando com o presente estudo que as pacientes com idade maior de sessenta anos tiveram prevalência três vezes maior de outros tipos histológicos diferentes de carcinoma invasivo, quando comparadas com abaixo desta faixa etária.
Os marcadores imuno-histoquímicos são comumente usados para definição do tratamento e estabelecimento do prognóstico da doença, associados a variáveis clínicas e patológicas, tais como o envolvimento linfonodal, tamanho do tumor, tipo histológico, grau do tumor e margens cirúrgicas66. Cintra et al. avaliaram o perfil imuno-histoquímico de mulheres com câncer de mama em Juiz de Fora, Minas Gerais, e encontraram predominância do luminal B, correspondendo a 41,8%67. Enquanto isso, Carvalho et al., analisaram a distribuição dos subtipos moleculares por região no Brasil e observaram que o subtipo luminal B, com 36,9%, foi o mais frequente na Região Sul68. Dados diferentes encontrados por Sarturi et al. que, analisando os
prontuários de cento e dezenove pacientes atendidas no Hospital do Câncer de Cascavel-Paraná́, obtiveram maior frequência para o subtipo molecular luminal A 62,18%, seguido do basal-like 20,16%69.
Na associação dos tipos histológicos e perfis imuno-histoquímicos, é apresentado na literatura que a maior parte dos carcinomas invasivos são luminais A. O estudo apresentou prevalência de 49,0% das pacientes classificadas como Luminal (A e B), sendo que 30,7% destes não apresentavam a diferenciação nos prontuários se era o subtipo Luminal A ou B, mas 9,5% foram classificados como Luminal A e 8,8% Luminal B.
O diagnóstico do câncer de mama e a definição de tratamento passam pelo estadiamento da doença, que pode variar de I a IV. O estádio de um tumor reflete a taxa de crescimento, a extensão da doença, o tipo do tumor e a relação om o hospedeiro. O sistema de estadiamento mais utilizado é o TNM de Classificação de Tumores Malignos1. No estudo de Haddal et al. foram encontradas 54,9% das pacientes no estádio II e 24,2% no estádio III58. Dados esses que se relacionam com o presente estudo, onde a amostra estudada foi estadiada clinicamente no momento do diagnóstico da neoplasia de mama, e cerca de 35,8% encontravam-se em IIA e 32,8% em I. Diferente das informações encontradas no estudo de Sousa et al., que a maioria das pacientes diagnosticadas com estadiamento clínico avançado, em estádios IIA, IIB, IIIA47. Este fato pode estar relacionado a assistência de saúde oncológica às mulheres atendidas no Hospital Nossa Senhora da Conceição em parceria com a Unisul que permite conscientização e diagnóstico precoce do câncer de mama. É importante ressaltar que o estadiamento constitui importante fator no prognóstico na sobrevida, pois mulheres com estádios mais precoces são submetidas a tratamentos menos agressivos, apresentando menos complicações inerentes ao tratamento e tem risco reduzido de morte70.
Apesar dos avanços no tratamento para o câncer de mama, a tendência atual tem sido realizar cirurgias conservadoras. Já que a mastectomia radical promove impacto negativo para as mulheres, principalmente decido as alterações emocionais, na imagem corporal e a incapacidade71. No presente estudo as pacientes que apresentaram estádio maior ou igual a IIIA tiveram o dobro de risco de fazer quimioterapia neoadjuvante. Essa informação pode ser relacionada ao fato que a quimioterapia neoadjuvante, antes do tratamento cirúrgico definitivo, tem como objetivo reduzir a recidiva a distância, redução tumoral proporcionando melhor
resultado cirúrgico e reduzindo complicações pós-operatórias. Este tipo de terapia sistêmica neoadjuvante é indicada para aqueles pacientes com câncer de mama localmente avançado, pacientes com contraindicação temporária ao procedimento cirúrgico, casos de câncer de mama precoce que não é possível realizar inicialmente cirurgia conservadora. Além disso, comparando à quimioterapia adjuvante a neoadjuvante resulta em redução do risco de ser submetida a mastectomia radical, equivalência a sobrevida global e sobrevida livre de doença. Ou seja, o tratamento neoadjuvante esta associado ao aumento da taxa de resposta clinica e maior probabilidade de cirurgia conservadora3.
Destaca-se a limitação deste estudo de não ter sido possível avaliar detalhadamente os exames realizados, terapias, devido à escassez dessas informações nos prontuários analisados.
5 CONCLUSÕES
Diante dos resultados obtidos com a realização do presente estudo pode-se concluir que a neoplasia de mama acomete principalmente as mulheres brancas, na quinta década de vida, com nível médio de escolaridade. A maioria das pacientes afetadas eram casadas, com sobrepeso, não consumiam bebidas alcoólicas e não eram tabagistas. Diante a massa tumoral o tipo histológico predominante é o carcinoma invasivo, com imunohistoquímica de luminal, moderadamente diferenciado. As pacientes apresentaram no momento diagnóstico estádio clínico IIA. Como tratamento local os principais procedimentos realizados foram a cirurgia conservadora e radioterapia. Em relação aos tratamentos sistêmicos a maioria das pacientes realizou quimioterapia adjuvante e hormonioterapia.
Além disso, foi possível relacionar que pacientes com mais de sessenta anos tiveram uma prevalência maior de outros tipos histológicos, diferentes do carcinoma invasivo. E pacientes com estádios elevados, maior ou igual a IIA, tiveram risco maior de efetuar mastectomia radical.
Diante do exposto, firma-se a necessidade de formulação de estratégias de saúde a fim de mudar o cenário atual do câncer de mama, devido a significativa morbidade e mortalidade causada pela doença. Portanto, esforços de investimentos sociais e econômicos se fazem de suma importância, a fim de realizações de ações efetivas de rastreamento precoce, que se estendem além da mamografia, e se associam com um maior conhecimento da população sobre o assunto. Assim, será possível a realização de diagnóstico precoce da doença, aumentando as sobrevida e qualidade de vida das pacientes.
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