UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
REABILITAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ATRAVÉS DE CIRURGIA GUIADA E CARGA IMEDIATA: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Francielle Aimi
Florianópolis 2014
2 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Francielle Aimi
REABILITAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ATRAVÉS DE CIRURGIA GUIADA E CARGA IMEDIATA: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da UFSC como requisito para a conclusão do curso de graduação em Odontologia.
Orientador: Wilson Andriani Jr.
Florianópolis 2014
Francielle Aimi
REABILITAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ATRAVÉS DE CIRURGIA GUIADA E CARGA IMEDIATA: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Esse trabalho foi julgado adequado para a obtenção do título de cirurgiã-dentista e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 11 de novembro de 2014
Banca Examinadora:
___________________________________ Prof. Dr. Wilson Andriani Jr.
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
___________________________________ Prof. Dr. José Nilo Freire
Membro ABCD Florianópolis
___________________________________ Me. Bernardo Passoni
Membro
4
Aos meus pais, meus melhores amigos, por todo o amor e esforço dedicados a mim ao longo dos anos.
Ao meu amor, Guilherme, por todo o amor e carinho em todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
Esse trabalho de conclusão de curso representa, além de seus importantes fins acadêmicos, o fim de um ciclo e um começo de uma longa jornada que está por vir. Sendo assim, são necessários agradecimentos à todos que estiveram comigo durante todo o percurso.
Agradeço primeiramente a Deus, por ter colocado pessoas tão maravilhosas em minha vida e assim me inspirar a seguir não pelo caminho mais fácil, mas sim pelo que me leva mais longe.
Aos meus pais, Roselaine e Everton, os melhores exemplos que alguém poderia escolher, meus melhores amigos, aqueles que estiveram sempre ao meu lado e tenho certeza que sempre estarão. São meus maiores exemplos na odontologia e com certeza os que mais me inspiraram a escolher essa profissão tão encantadora para seguir pelo resto de minha vida. Obrigada por tudo!
Ao meu orientador, Wilson Andriani Jr., por ter aceitado me auxiliar nessa jornada e por estar presente sempre que necessitei.
Ao meu amigo e futuro professor, José Nilo Freire, por todo o auxílio na execução desse trabalho, por ser um exemplo tão grande pra mim na odontologia, em especial na Implantodontia, e por sanar todas minhas dúvidas sempre que precisei. Obrigada de coração!
Ao meu amor, Guilherme, por estar ao meu lado durante toda a execução deste trabalho e principalmente por me estimular a sempre dar o meu melhor.
À minha dupla de clínica e de coração, Cíntia, por compartilhar diariamente ansiedades e alegrias comigo ao longo dessa jornada e pela eterna troca de conhecimentos.
Às minhas eternas amigas da graduação, Maria Eduarda, Luiza e Rachel, pelo convívio diário durante esses cinco anos, pelo grande aprendizado e pelas enormes alegrias, que jamais esquecerei. Vocês foram essenciais, levarei vocês comigo para sempre!
“Ama-se mais o que se conquista com esforço.” (Benjamin Disraeli)
RESUMO
Nos últimos anos, a área da saúde vêm sofrendo importantes transformações no que diz respeito a diagnóstico, prevenção e tratamento das mais diversas doenças devido ao uso da informática. Com a popularização da implantodontia, tanto pelos profissionais como pelos pacientes, as técnicas cirúrgicas e os sistemas de implantes evoluíram. O planejamento virtual da instalação dos implantes através de um software específico, com posterior execução da cirurgia de maneira guiada auxilia a obter um resultado final da forma mais satisfatória possível, com uma maior previsibilidade do caso. A cirurgia guiada têm se mostrado uma técnica muito eficaz na reabilitação oral com implantes, trazendo grandes vantagens tanto para o cirurgião dentista quanto para o paciente. Foi feito um levantamento bibliográfico por meio das bases de dados Pubmed e Bireme, utilizando as seguintes palavras-chave: dental implants, cirurgia guiada, guided surgery, carga imediata e immediate loading. Os artigos mais relevantes sobre o assunto foram selecionados, traduzidos e resumidos.
10 ABSTRACT
In the past years, the healthcare has been suffering major transformations regarding diagnosis, prevention and treatment of several diseases due to technology. Since implants are becoming more popular, both the professionals and the patients, the surgical techniques and the implants systems had evolved. Virtual planning for implant placement through a specific software, followed by guided surgery helps to get a final result as better as possible, in a more predictible way. Guided surgery has been proven to be a very effective technique in oral rehabilitations using implants, as it has great advantagens for both surgion and patient. The bibliography was researched by means of Pubmed and Bireme databases, using the following key-words: dental implants, cirurgia guiada, guided surgery, carga imediada e immediate loading. The most relevant articles on the subject were selected, translated and summarized.
LISTA DE ABREVIATURAS
TC – Tomografia Computadorizada CAD – Computer Aided Desing
CAM – Computer Aided Manufactoring SLA – Estereolitografia
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Planejamento em ambiente virtual. Observar o posicionamento axial dos implantes em relação à prótese final. A) Imagem 3D do software Dental Slice (Bioparts, Brasília/DF). B) Protótipo. Fonte: Traebert, 2013………..………..………..………..………...…26 Figura 2 – A) Modelo de trabalho com análogos. B) Prótese total confeccionada. Fonte: Traebert, 2013………..………..………….…26 Figura 3 – Tomografia computadorizada com o guia em posição. Fonte: Henry Neto, 2012………..………..………..………..………28 Figura 4 – A) Planejamento virtual – aspecto sagital dos implantes em posição. B) Aspecto panorâmico do planejamento virtual. Fonte: Henry Neto, 2012………..………..………..………..………..….29 Figura 5 – Inserção de implante guiado sem retalho em alvéolos cicatrizados e em alvéolos pós extração. Fonte: Meloni, 2013….………..………..33 Figura 6 – Guia cirúrgico estabilizado no rebordo alveolar. Fonte: Henry Neto, 2012….………..………..………..………..………..34 Figura 7 – Instrumentação cirúrgica com guia correspondente à broca. Fonte: Henry Neto, 2012….………..………..………..………..……...35 Figura 8 – Instalação dos implantes. Fonte: Henry Neto, 2012…..………35 Figura 9 – Aspecto oclusal imediatamente após realização do procedimento. Fonte: Henry Neto, 2012………..………..……….…. 35 Figura 10 – Tomografia computadorizada após o procedimento. Fonte: Henry Neto, 2012………..………..………..………..………36 Figura 11 – A. Instalação dos parafusos de fixação. B. Guia estabilizado com três parafusos de fixação. Fonte: Traebert, 2013…….………..………36 Figura 12 – A. Abertura com bisturi circular rotatório B. Sequência de fresas. Fonte: Traebert, 2013………..………..………..………...37 Figura 13 – A. Implantes instalados com o guia removido. B. Componentes
protéticos instalados. Fonte: Traebert, 2013…..………..………..……37 Figura 14 – Carga imediata com prótese provisória parafusada. Fonte: Meloni, 2013….………..………..………..………..………..………43 Figura 15 – Radiografia panorâmica imediatamente após a carga imediata. Fonte: Meloni, 2013………..………..………..………..43
14 LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Limites de trabalho em relação à estabilidade primária. Fonte: Thomé, 2009... ...40
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO………..15 2 OBJETIVOS……….………..18 2.1 OBJETIVOS GERAIS………...………18 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………18 3 MATERIAIS E MÉTODOS………..………19 4 REVISÃO DE LITERATURA………...………20 4.1 ETAPA DE PLANEJAMENTO……….…………20 4.2 ETAPA CIRÚRGICA……….30 4.3 CARGA IMEDIATA………39 5 DISCUSSÃO………..44 6 CONCLUSÃO………....49 REFERÊNCIAS………50
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, a área da saúde vêm sofrendo importantes transformações no que diz respeito a diagnóstico, prevenção e tratamento das mais diversas doenças devido ao uso da informática. Na odontologia, nas mais diversas áreas de especialidade, o uso de computadores e softwares específicos têm auxiliado no planejamento de casos clínicos e cirurgias. Esses artifícios modernos auxiliam tanto o profissional como o paciente, de diversas maneiras: o profissional consegue ter mais previsibilidade do caso, maior precisão de execução e de prognóstico e o paciente consegue, muitas vezes, uma visualização virtual do caso finalizado.
Desde a descoberta da osseointegração e da criação dos implantes originais pelo Prof. Branemark na Suécia, a implantodontia evoluiu muito, em diversos sentidos. Essa especialidade tem ganhado cada vez mais espaço no mercado, sendo a primeira opção de tratamento por muitos pacientes, tanto para implantes unitários como para reabilitações mais complexas. Atualmente, após muitos estudos científicos, os implantes dentários são considerados uma solução viável e segura de reabilitação, com alto índice de sucesso.
O tratamento reabilitador por meio de implantes osseointegráveis objetiva preservar a integridade das estruturas nobres intrabucais, recuperando a estética e a funcionalidade do sistema estomatognático e fonético, possibilitando uma melhor qualidade de vida aos pacientes (CARVALHO et al, 2006).
O advento da Implantodontia osseointegrada tem ocasionado, nos últimos trinta anos, uma alteração dramática para as possibilidades terapêuticas dos pacientes parcial ou totalmente edêntulos, melhoria notável nos resultados - não apenas funcionais, mas também estéticos, - e do prognóstico, a longo prazo, dos resultados alcançados (CHIAPASCO E ROMEO, 2007).
Com a popularização da implantodontia, tanto pelos profissionais como pelos pacientes, as técnicas cirúrgicas e os sistemas de implantes evoluíram. A evolução das técnicas, dos materiais, da morfologia do implante e, não menos
importante, dos componentes protéticos, simplificou para o profissional as modalidades para conduzir com êxito a reabilitação até do edentulismo mais extenso (CHIAPASCO E ROMEO, 2007). Os pacientes passaram a ser mais exigentes por resultados estéticos satisfatórios, fazendo com que os profissionais criassem dispositivos que os permitisse alcançar o melhor resultado possível (NIGRO, 2009).
Os exames de imagem, imprescindíveis para o planejamento e execução dos procedimentos cirúrgicos, também sofreram grandes avanços devido à evolução da informática. Enquanto que no início da implantodontia se utilizava radiografias convencionais, hoje com o surgimento da tomografia computadorizada, é possível obter uma imagem tridimensional, permitindo uma visualização muito mais nítida e precisa das estruturas anatômicas faciais.
A implantodontia, como todas as outras áreas da odontologia, requer muito cuidado e precisão, tanto na parte de instalação dos implantes como na instalação e manutenção das próteses. O grande desafio da odontologia sempre foi alcançar um resultado final da forma mais satisfatória para o paciente, e para isso o planejamento é uma etapa fundamental. No início da implantodontia moderna, as técnicas cirúrgicas e protéticas eram limitadas, tanto pelo conhecimento como pela pouca diversidade de implantes e componentes protéticos, diminuindo assim a previsibilidade dos tratamentos. O planejamento virtual da instalação dos implantes através de um software específico, com posterior execução da cirurgia de maneira guiada auxilia a obter um resultado final da forma mais satisfatória possível, com uma maior previsibilidade do caso.
A busca pela excelência clínica gerou, nos últimos anos, grande interesse dos profissionais por cirurgias mais simples, rápidas e com menor morbidade para os pacientes, sem detrimento dos resultados clínicos clássicos. Nesse momento, as cirurgias guiadas e estudadas em ambiente virtual, a princípio utilizadas apenas na área médica, foram propostas para a Implantodontia. Assim como os implantes revolucionaram as reabilitações dentárias, a tecnologia dos programas de computador, associada às imagens digitais
18 adquiridas pela TC, permitiram aos profissionais uma interatividade no planejamento virtual de implantes dentários. (THOMÉ et al, 2009).
Alicerçada nos índices de sucesso cada vez maiores dos tratamentos em função imediata e, impulsionada por uma sensível melhoria nos exames por imagem e softwares específicos (estes últimos cada vez mais simples e acessíveis), tal tecnologia tem sido objeto de estudo e desejo de profissionais e pacientes, respectivamente (Francischone e Carvalho 2010). Em consoância a essa tendência, as principais empresas internacionais e nacionais vêm buscando uma adequação filosófica e de produção, a fim de oferecer, a seus clientes, todo arsenal necessário para o desenvolvimento dessa modalidade de tratamento (Francischone e Carvalho, 2010).
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Realizar uma revisão de literatura sobre reabilitação oral em implantodontia através da cirurgia guiada com a utilização da carga imediata.
2.2 Objetivos Específicos
- Descrever as etapas do planejamento virtual com o auxílio de um software; - Apresentar as indicações, vantagens e limitações para o método de cirurgia
guiada;
- Descrever a técnica propriamente dita; - Expor possíveis complicações;
20 3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Busca e seleção dos artigos
Foi feito um levantamento bibliográfico por meio das bases de dados Pubmed e Bireme, utilizando as seguintes palavras-chave: dental implants,
cirurgia guiada, guided surgery, carga imediata e immediate loading. Após a
leitura dos títulos e resumos, foram selecionados e analisados os artigos nacionais e internacionais mais relevantes sobre o assunto.
3.2 Tradução e resumo dos artigos
Após a seleção dos artigos de maior relevância sobre o assunto, eles forão traduzidos (caso estejam na língua inglesa) e resumidos individualmente.
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Etapa de Planejamento:
Com o avanço da tecnologia empregada nos aparelhos de aquisição de imagens, é uma realidade a realização de cirurgias para a fixação de implantes dentários com o auxílio da tomografia computadorizada, convertendo as imagens através de softwares específicos, possibilitanto a obtenção de protótipos e guias cirúrgicos previamente planejados, tornando menos traumáticos e mais previsíveis os procedimentos cirúrgicos para reabilitações protéticas (VIANA NETO, 2008). Para se obter sucesso com essa terapia, atingindo resultados estéticos e funcionais otimizados, é necessário um acurado estudo na seleção de casos bem como um criterioso planejamento (WOITCHUMAS GP et al, 2009).
Mesmo apoiada em tecnologia de ponta, o que certamente lhe assegura boa credibilidade, a utilização criteriosa dessa nova possibilidade é de total responsabilidade do profissional. Para tanto, este deverá não apenas conhecer pormenores do sistema de sua preferência, como também, principalmente, selecionar de maneira criteriosa os pacientes que poderão se beneficiar dessa tecnologia (Francischone e Carvalho, 2010).
Com o avanço das tomografias computadorizadas, a consolidação das técnicas de prototipagem e as evoluções na área da informática, as técnicas cirúrgicas com implantes osseointegráveis puderam ser executadas com menores riscos cirúrgicos e com maior rapidez. A busca pela otimização das técnicas cirúrgicas culminaram com o desenvolvimento de uma nova filosofia de reabilitação com implantes: a cirurgia guiada (HENRY NETO, 2012). As imagens radiográficas primeiramente empregadas para o planejamento cirúrgico envolvendo implantes eram bidimensionais, não favorecendo a determinação precisa da espessura óssea. A utilização de recursos tecnológicos consagrados como de novas alternativas para obtenção dessas
22 informações do detalhamento do leito cirúrgico vêm sendo cada vez mais relevantes (GONZALEZ, 2008).
Segundo Meloni et al, 2010, o protocolo cirúrgico padrão para a execução da cirurgia guiada compreende uma etapa de diagnóstico (exame clínico e tomografico), uma etapa de planejamento e uma etapa cirúrgica, onde o cirurgião executa o que foi planejado.
Nigro ressalta que a posição do implante continua sendo o fator determinante para o sucesso reabilitador, e para se alcançar esse objetivo, faz-se necessária a visualização do resultado final do trabalho a faz-ser executado. Sendo assim, a implantodontia resgatou o enceramento diagnóstico fazendo com que os especialistas em implantes utilizassem esse recurso com mais frequência. A partir desses enceramentos, juntamente com os exames radiográficos e tomográficos, o implantodontista começa a definir onde e quantos implantes serão instalados.
Recentemente vivenciamos uma nova era no planejamento cirúrgico-protético: as chamadas cirurgias virtuais guiadas e o estrondoso desenvolvimento da imaginologia, mostrando que é possível materializar na escala de 1:1 as estruturas anatômicas assim como as imagens volumétricas, cujo nome genérico foi denominado “prototipagem rápida biomédica” (CHILVARQUER, 2007). Segundo Nigro, a prototipagem rápida pode ser definida como um processo de produção de um protótipo a partir de um produto ou de uma estrutura anatômica, através da adição de material por camadas planas e sucessivas que acabam por fabricar peças físicas em três dimensões (3D) com base nas informações obtidas nas tomografias. Os dados gerados no exame (tomografia computadorizada) são interpretados em um programa de tratamento de imagem, que reconstrói a imagem de um modelo tridimensional, e esta base de dados orienta a confecção do biomodelo (NIGRO, 2009).
Desde a última década vem ocorrendo um aumento do interesse na tecnologia de confecção de biomodelos. A capacidade de duplicar a morfologia das estruturas anatômicas tem demostrado uma série de vantagens. A prototipagem rápida é um processo de obtenção de modelos através da
integração de diversas tecnologias, como a obtenção de imagens diagnósticas, sistemas de tratamento de imagens, sistemas CAD (Computer Assisted Design) e a própria prototipagem rápida (NIGRO, 2009).
Segundo Nigro, existem diversas técnicas para a obtenção dos biomodelos, porém as mais utilizadas são: estereolitografia (SLA), sinterização seletiva a laser (SLS) e impressão tridimendional (3D Printer). A estereolitografia é o método pioneiro e constrói modelos tridimensionais de polímeros líquidos que se solidificam quando expostos à radiação de um feixe de luz ultravioleta. É a tecnologia de maior exatidão e com o melhor acabamento superficial, sendo o seu custo operacional o fator de limitação de seu uso. O uso de biomodelos permite reduzir o tempo das intervenções cirúrgicas, trazendo mais conforto ao paciente assim como reduz, também, a possibilidade de erros cirúrgicos (FREITAS et al, 2005).
Assim como os implantes revolucionaram as reabilitações dentárias, a tecnologia dos programas de computador, associada às imagens digitais adquiridas pela TC, permitiram aos profissionais uma interatividade no planejamento virtual de implantes dentários (THOMÉ, 2009). Os dados gerados no exame são interpretados em um programa de tratamento de imagem, que reconstrói a imagem de um modelo tridimensional, e esta base de dados orienta a confecção do biomodelo (NIGRO, 2009). Os dados obtidos nas reconstruções tridimensionais (3D) atingem objetivos importantes do planejamento com implantes, entre eles a determinação da quantidade e qualidade de osso disponível, visualização detalhada das condições anatômicas, seleção dos implantes, e, ainda, a simulação da instalação destes (cirurgia virtual) (THOMÉ, 2007).
Francischone e Carvalho, 2010, enfatizam que, para ser submetido à cirurgia guiada por computador, é imperativo que o paciente disponha de volume ósseo suficiente. Caso haja demasiada reabsorção óssea, deve-se optar pela abertura de retalho e procedimento de implantação convencional, visualizando e buscando os melhores sítios de implantação. Além disso, pacientes com reduzido espaço interoclusal e/ou pouca abertuda bucal dificulta, comprometem ou até inviabilizam esse procedimento. A instalação dos
24 implantes posteriores fica bastante dificultada, pois a presença do guia cirúrgico (onde residem as anilhas) somada a obrigatoriedade do uso de implantes com montadores, chave mecânica transportadora e cabeça do contra-ângulo, demanda um espaço interoclusal muitas vezes inexistente.
Através de um planejamento virtual para a instalação dos implantes, com o auxílio de um programa de manipulação de imagens específico, em vez de um biomodelo, obtém-se um guia prototipado, o qual será utilizado diretamente no ato cirúrgico. Um programa de conversão inicialmente recebe os dados obtidos pela tomografia (formato DICOM) e os transforma em outro formato (formato BMP), que a partir daí são introduzidos no software, a fim de que as imagens possam ser trabalhadas. Cada programa possui um formato próprio quanto à sua apresentação, no entanto todos executam as mesmas funções básicas. Nos cortes sagitais, procede-se à instalação virtual dos implantes (NIGRO, 2009).
A tomografia computadorizada é uma técnica radiográfica digital tridimensional, cuja aplicação teve início em 1972. A obtenção das imagens ocorre em camadas permitindo a diferenciação e quantificação dos tecidos moles e duros (NIGRO 2009). A realização da tomografia computadorizada associada à conversão de imagens, aplicadas em softwares específicos, possibilita um planejamento virtual do ato cirúrgico, tornando possível visualizar em modelo tridimensional a relação dos implantes com a anatomia do paciente (NASCIMENTO NETO et al, 1997).
Antes da utilização da TC, as informações sobre o osso da mandíbula foram obtidas a partir de panorâmicas, radiografias intra-orais e cefalométricas. Embora sejam úteis, elas não podem ser usadas para determinar a largura vestíbulo-lingual do osso maxilar com precisão, e o dentista deve se basear principalmente no exame clínico para determinar se o processo alveolar era espesso o suficiente para colocar um implante (OZAN, 2007).
O planejamento virtual é uma ferramenta de grande valia pois esse tipo de planejamento nos dá a real dimensão do tecido ósseo, das estruturas anatômicas adjacentes, as distâncias que se dispõe para a instalação dos
implantes sem invadir estruturas nobres (nervo alveolar inferior), idéia real da espessura e volume ósseo, etc (NIGRO, 2009).
O surgimento da tomografia computadorizada tornou as imagens das estruturas anatômicas mais nítidas e com maior precisão através destas imagens tridimensionais, associado ao conceito de estereolitografia e à tecnologia CAD/CAM, torna-se possível gerar guias cirúrgicos prototipados de alta precisão (WOHLLERS, 2004).
Um guia cirúrgico gerado por computador fornece uma ligação entre o plano de tratamento e a cirurgia efetiva, transferindo o planejamento simulado precisamente para o campo cirúrgico. O guia cirúrgico é feito através do processo estereolitográfico e é feito de maneira personalizada para cada paciente (RAMASAMY, 2013). A estereolitografia, uma tecnologia de prototipagem rápida, é um resultado mais recente na odontologia e permite a fabricação de guias cirúrgicos a partir de modelos 3D gerados por computador para a colocação precisa dos implantes. Os gabaritos cirúrgicos fabricados por essa tecnologia são pré-programados com profundidade, angulações, posições mésio-distal e vestíbulo-linguais individuais do implante (LAL et al, 2006).
Os guias cirúrgicos computadorizados prototipados são guias confeccionados a partir de um planejamento virtual, realizado em um programa de manipulação de imagens, e posteriormente produzidos por prototipagem. Como se pode observar, as atuais cirurgias guiadas, nada mais são do que uma evolução dos guias tradicionais aliados aos dados obtidos pelas tomografias e a subsequente manipulação desses dados nos programas computadorizados específicos, tanto para obtenção de um Biomodelo com o de um guia prototipado (NIGRO, 2009). Uma vez planejadas a posição e a quantidade de implantes a serem instalados, no próprio programa executa-se o planejamento do guia cirúrgico, e a partir daí o arquivo STL do guia cirúrgico a ser gerado não será mais da anatomia do paciente propriamente dito, e sim de uma estrutura a ser encaixada sobre a anatomia do paciente durante o ato cirúrgico, ou seja, produz-se o guia cirúrgico prototipado (NIGRO, 2009).
Segundo Nascimento Neto et al, os exames de imagens através da tomografia computadorizada tornaram possível o desenvolvimento de
26 softwares específicos para o estudo detalhado da anatomia esquelética facial, permitindo excelente demonstração imaginológica da medular e cortical óssea, de seus rebordos alveolares e da relação das raízes dentárias com estruturas adjacentes. Estas imagens são posteriormente inseridas em programas específicos na manipulação de imagens, tais como Dental Slice, Nobel Guided, Simplant, os quais possibilitam a instalação virtual dos implantes, tanto na posição ideal, como em seu comprimento e largura (GANZ, 2005).
Para que os dados obtidos nas tomografias se integrem com os sitemas de prototipagem, estes devem ser processados de tal maneira a aproximar as superfícies da imagem a ser analisada. O processo de reformatação consiste em obter-se um modelo tridimensional com uma melhor compreensão da sua estrutura através da análise de parâmetros geométricos das imagens (NIGRO, 2009).
Nigro explica que, durante a tomográfia computadorizada, o paciente deve usar um guia tomográfico. Esse guia pode ser feito a partir da prótese do paciente se essa estiver bem adaptada, ou de uma nova prótese confeccionada. A prótese deve ser duplicada para posterior acrilização com resina acrílica e com sulfato de bário 20%. Para a tomada tomográfica, as próteses são instaladas no paciente e este é orientado para manter-se ocluindo fortemente, a fim de manter as próteses em posição e bem apoiadas sobre os rebordos. Esse passo é extremamente importante no processo de obtenção das tomografias. Finalizadas as tomadas tomográficas, os arquivos obtidos são reformatados e os dados convertidos de tal forma que as imagens obtidas sejam inseridas no programa de manipulação de imagens para que estas possam ser manipuladas.
Após a conversão dos arquivos no software, próximo passo é a instalação dos implantes, porém agora com a visualização da prótese, pode-se dar uma melhor emergência ao implante de tal forma que a saída dos parafusos ocorra por lingual ou oclusal dos dentes, dependendo da posição dos implantes. Pode-se também posicionar os implantes de acordo com a melhor distribuição de carga em seu longo eixo, de acordo com as posições dos dentes (NIGRO, 2009). Francischone e Carvalho, 2010, enfatizam que de tão amplos e
avançados, os recursos atuais de obtenção de imagem exigem aprimoramento do CD para que este saiba requisitar e interpretar adequadamente os exames do seu paciente.
Traebert relatou um caso clínico em paciente de 59 anos, em que foi realizado o planejamento virtual da cirurgia utilizando-se o software Dental Slice (Bioparts, Brasília/DF) e consequente elaboração do guia prototipado (Figura 1) para duas funções distintas: servir de guia para a cirurgia e de base para elaboração do modelo de trabalho para construção da prótese total implanto-suportada imediata (Figura 2).
Figura 1: Planejamento em ambiente virtual. Observar o posicionamento axial dos implantes em relação à prótese final.
A) Imagem 3D do software Dental Slice (Bioparts, Brasília/DF). B) Protótipo. Fonte: Traebert, 2013.
28 Com a técnica da cirurgia guiada virtual, o planejamento se torna computadorizado, em um ambiente 3D. O programa permite a visualização concomitante dos três planos espaciais das estruturas ósseas e dentais a serem reabilitadas na mesma imagem. Este recurso permite o planejamento da colocação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada, inclinações favoráveis e posicionamento ideal (VIANA NETO, 2008). Segundo Meloni, o uso de tecnologias que unem tomografia computadorizada (TC), imagens de raio-x e um software de planejamento 3D permitem que o cirurgião planeje digitalmente no computador a posição, comprimento e diâmetro de cada implante a ser colocado e, ao mesmo tempo, ajude a prevenir danos a estruturas vitais.
O conceito de planejamento virtual ou cirurgia virtual é a instalação dos implantes nas regiões indicadas para a resolução do caso, realizado no computador, através do programa específico (NIGRO, 2009). Uma vez que se conhece a anatomia 3D do paciente no espaço virtual dos computadores, podem-se através dos softwares específicos - Simplant (Bélgica), DentalSlice (Brasil), Procera (Suécia) - introduzir os implantes nos locais desejados, obedecendo à anatomia do paciente e à morfologia dos implantes odontológicos (NIGRO, 2009). A utilização de um software permite o planejamento guiado em três dimensões, partindo-se da tomografia. Neste programa, realiza-se o planejamento cirúrgico em três dimensões, possibilitando a inserção dos implantes com exatidão (VIANA NETO, 2008).
Finalizado o planejamento virtual, este é salvo no programa e os dados são enviados à central de produção que passa a confeccionar o guia. Na confecção do guia, as anilhas instaladas sobre ele são as que permitem que os guias concêntricos, para perfuracão, sejam instalados orientando todo o processo de perfuração. Esse guia prototipado é um guia gengival, ou seja, ele será assentado diretamente sobre o tecido mucoso e a cirurgia será realizada sem que se necessite um retalho. Outra particularidade desse guia é que ele possui pontos adicionais por vestibular, que são os locais onde serão colocados os pinos para ancoragem do guia (NIGRO, 2009).
Henry Neto, 2012, descreve um caso clínico em que a aquisição de imagens tomográficas foi baseada na técnica de escaneamento duplo, que consiste na realização de uma tomografia do paciente com o guia tomográfico em posição (Figura 3). Em seguida, foi realizado um escaneamento apenas do guia. As imagens foram segmentadas e fusionadas, possibilitando a visualização do guia tomográfico em posição e sua relação com a estrutura óssea do paciente. Os arquivos com extensão DICON foram convertidos para o formato próprio do Dental Slice (Bioparts Prototipagem médica, Brasília, DF, Brasil), que permitiu que as imagens tomográficas fossem transformadas em objetos 3D. A partir desse recurso foi possível planejar a instalação dos implantes em sua posição final (Figura 4 A e B).
30
Figura 4: A) Planejamento virtual – aspecto sagital dos implantes em posição. B) Aspecto panorâmico do planejamento virtual. Fonte: Henry Neto, 2012.
4.2 Etapa Cirúrgica
Atualmente, a colocação de implantes dentais é um método rotineiro para a reabilitação de pacientes parcialmente ou totalmente edêntulos. Acompanhamentos a longo prazo têm mostrado resultados bem sucedidos (Albrektsson et al. 1988, Lekholm et al. 1999, Ekelund et al. 2003, Pjetursson et al. 2004, Jemt & Johansson 2006).
Anteriormente, dentistas visavam a colocação de implantes onde estivesse presente a maior quantidade de osso, sem se preocupar com a instalação da prótese final. Na maioria das vezes, a colocação de um implante não é tão precisa como se pretendia (Ramasamy et al. 2013). Mesmo uma variação mínima em comparação com a posição ideal causa dificuldades na fabricação da prótese final (Widmann & Bale 2006, Takeshita & Suetsugu 1996). É necessária precisão na instalação para alcançar uma melhor função e resultado estético. Como a cavidade oral é um espaço relativamente pequeno, um elevado grau de precisão na colocação do implante é muito importante para o sucesso protético. Isso pode ser alcançado por meio de um guia cirúrgico, que fornece informações adequadas em relação a instalação dos implantes e no momento da cirurgia ele se encaixa na dentição existente ou no espaço edêntulo (Ramasamy et al. 2013).
Em 2002, o conceito de planejamento virtual e a técnica de cirurgia guiada associada com carga imediata foi clinicamente introduzido em Leuven, Bélgica (Steenberghe et al, 2002). Esses tratamentos eram limitados a maxilas edêntulas e necessitavam de um retalho de espessura total. Posteriormente, o procedimento foi aprimorado para incluir a colocação de implantes sem retalho, através do planejamento virtual, produzindo um modelo cirúrgico estereolitográfico, incorporando precisão às brocas de perfuração de titânio (Steenberghe, Glauser e Blomback, 2005).
Cirurgia minimamente invasiva (CMI) é, por conceito, a execução de um procedimento com uma ferida cirúrgica substancialmente menor do que a necessária para lograr o mesmo objetivo que uma técnica considerada
32 standard (Harrel et al., 2010). As primeiras técnicas minimamente invasivas foram descritas na literatura odontológica com resultados de relatos de caso na década de 90 (Harrel, 1995), e desde então estudos sobre o assunto, geralmente com o auxílio de uma magnificação, associadas ou não a biomateriais, têm sido publicados (RAMOS et al, 2011). Na implantodontia, podemos relacionar o conceito de cirurgia minimamente invasiva ao uso de abordagens cirúrgicas sem retalho, ao uso de prototipagem ou guias estereolitográficos ou fabricados por sinterização seletiva a laser, além de implantes imediatos pós-extração (Crespi et al., 2010). Os objetivos de uma técnica minimamente invasiva incluem a redução do trauma cirúrgico; aumento da estabilidade do retalho; melhor fechamento da ferida cirúrgica; redução do tempo de cadeira; e minimização de desconforto intra e pós- operatório (RAMOS et al, 2011). Segundo Meloni, 2013, o tratamento de implante por cirurgia minimamente invasiva assistida por computador promete revolucionar a maneira que a implantodontia é praticada.
Primeiramente, a principal preocupação para a instalação dos implantes se concentrava na disponibilidade e qualidade óssea, mas com o avanço dos procedimentos de enxertia óssea e do desenho dos implantes, a preocupação se estendeu à situação relativa aos tecidos moles e com a previsibilidade estética, incluindo a presença de papilas pós implantação e reabilitação protética (Tarnow et al., 2003; Degidi et al., 2008). Para minimizar a ocorrência de iatrogenias decorrentes da não visualização, propôs-se a confecção de guias estereolitográficos a partir de tomografias computadorizadas e o acompanhamento da sequência de fresagem dos sistemas de implantes por guias, aumentando a confiabilidade para a implantação sem retalhos (Ersoy et al., 2008; Schneider et al., 2009), principalmente quando uma fixação rígida para posicionamento da guia cirúrgica é utilizada (Arisan et al., 2010).
Já que os implantes a serem colocados durante a cirurgia podem ser “guiados pelo computador” para sua posição planejada, um retalho mucoso para inspeção da anatomia óssea se torna desnecessário. Um procedimento cirúrgico sem retalho pode então ser utilizado nessas situações (Brodala 2009, Hammerle et al. 2009). Os implantes flapless, devem, por prudência, ser indicados para pacientes com altura e largura óssea suficientes para a
instalação para que não haja chances de fenestração inadvertida da tábua óssea vestibular, o que implicaria em sérias consequências estéticas (RAMOS, et al, 2011).
O guia cirúrgico permite uma cirurgia minimamente invasiva previsível e segura. O glossário de termos de prótese define modelo cirúrgico como um guia utilizado para auxiliar a colocação cirúrgica e a angulação dos implantes dentais. O objetivo principal do guia cirúrgico é direcionar o sistema de perfuração do implante e fornecer a posição precisa do implante de acordo com o plano cirúrgico de tratamento (RAMASAMY, et al, 2013).
De acordo com Ramasamy, um guia cirúrgico é a união de dois componentes: os cilíndros guia e a superfície de contato. A superfície de contato se encaixa tanto em um elemento da gengiva do paciente como em sua mandíbula (osso, dente). Os cilíndros, como guias de perfuração, ajudam na transferência do planejamento, guiando a fresa na localização e angulação exatas. O implante deve ser posicionado de maneira que a parte inferior e as laterais estejam cobertas completamente por osso ou por material de substituição óssea. Após isso, deve haver o cuidado para não danificar nenhuma estrutura anatômica vizinha, em particular o nervo mandibular no caso da mandíbula, e a membrana de Schneider do seio maxilar. Por último, a posição do implante dever ser compatível com a restauração protética desejada.
O guia é confeccionado em acrílico que análogos dos implantes para confecção do modelo de trabalho no qual será realizada a prótese temporária ou permanente. Os mesmos cilindros metálicos servirão, no momento da cirurgia, de suporte para os guias de brocas que orientam a correta posição e inclinação nas perfurações. O diâmetro dos guias corresponde ao diâmetro das brocas, garantindo, assim, a precisão do sistema (Dinato & Nunes, 2006). Para sua melhor estabilidade, o guia cirúrgico é fixado por pinos de ancoragem (pinos âncora), a permitir a desoclusão, para que a mordida em silicona seja retirada e se inicie a instalação dos implantes (Carvalho et al. 2007). Durante a cirurgia, é essencial que o guia prototipado se mantenha perfeitamente adaptado, sem possibilidades de alteração de posição durante a fixação (Henry
34 Neto, 2012).
Meloni, 2013, relatou em sua pesquisa a reabilitação de 20 pacientes seguindo o software de planejamento de tratamento 3D, quatro a seis implantes (Nobel Replace Tapered Groovy; Nobel Biocare AB, Goteborg, Sweden) foram colocados de acordo com o protocolo de implante guiado (NobelGuide Nobel Biocare) na mandíbula ou na maxila. Para todos os casos o seguinte protocolo cirurgico e protético foi seguido: Após a fase de diagnóstico de cada paciente, foram determinados os dentes a serem removidos e os implantes a serem colocados. Foram usadas duas abordagens: inserção do implante pela técnica guiada em guiada em álveolos já cicatrizados (sem retalho ou com retalho caso precisasse preservar tecido queratinizado) e inserção de implante pela técnica guiada sem retalho com alguns implantes colocados em alvéolos pós extração e outros em alvéolos cicatrizados.
Nos casos onde a instalação dos implantes aconteceria em alvéolos pós extração, os dentes foram extraídos de maneira atraumática 30 minutos antes da cirurgia. O guia cirúrgico foi então colocado na posição correta e em relação a arcada oposta (um registro oclusal foi utilizado) e depois fixado com três ou mais pinos de ancoragem. Após o correto posicionamento e estabilização do guia cirúrgico, a cirurgia guiada sem retalho foi realizada de acordo com o protocolo de fresagem para o tipo de implante utilizado (Figura 5) (NobelReplace Tapered Groovy, Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden).
Figura 5: Inserção de implante guiado sem retalho em alvéolos cicatrizados e em alvéolos pós extração. Fonte: Meloni, 2013.
Foram operadas 16 arcadas dessa maneira (15 maxilas e 1 mandíbula), enquanto que em 7 mandíbulas foi necessário um pequeno retalho de espessura total para preservar mucosa ceratinizada. Os implantes foram instalados com um torque de 35 a 45 Ncm. O comprimento dos implantes variou de 8 a 13mm e o diâmetro foi 3.5, 4.5 ou 5mm (Meloni, 2013).
Henry Neto, 2012, relatou um caso de uma paciente com queixa principal de dificuldade de mastigação e desejo de reabilitação protética com implantes dentários e prótese fixa, optou-se então pela cirurgia guiada sem retalho. Durante a cirurgia, o guia foi estabilizado por meio de registro interoclusal com silicona pesada e três pinos fixadores foram instalados. Além disso, um parafuso de enxerto autoperfurante foi inserido no centro do palato (Figura 6). Em seguida, a mucosa abaixo da anilha foi removida com bisturi circular rotatório e extrator gengival manual.
Figura 6: Guia cirúrgico estabilizado no rebordo alveolar. Fonte: Henry Neto, 2012.
Procedeu-se então à instrumentação cirúrgica através do escalonamento progressivo intermitente com broca lança, broca 2.0 a uma velocidade de 1.200 rpm com o respectivo guia e suas anilhas, sob irrigação com solução salina abundante (Figura 7). Posteriormente, os seis implantes (Titamax Ex, RP,
36 Neodent, Curitiba, PR, Brasil) foram instalados (Figura 8). O guia foi removido (Figura 9), os cicatrizadores foram instalados e a paciente foi submetida à tomografia computadorizada (Figura 10).
Figura 7: Instrumentação cirúrgica com guia correspondente à broca. Fonte: Henry Neto, 2012.
Figura 8: Instalação dos implantes. Fonte: Henry Neto, 2012.
Figura 9: Aspecto oclusal imediatamente após realização do procedimento. Fonte: Henry Neto, 2012.
Figura 10: Tomografia computadorizada após o procedimento. Fonte: Henry Neto, 2012.
No relato de caso de Traebert, Andriani Júnior e Freire, com o objetivo de estabilizar o guia, também foram instalados três parafusos de fixação, nesse caso com medidas de 2mm de diâmetro por 8mm de comprimento: um na região anterior e dois em região de pré-molares (Figura 11). Os locais planejados para receber os implantes foram abertos com bisturi circular rotatório a 80 rpm e a instrumentação cirúrgica foi realizada observando-se a sequência progressiva de fresas conforme o protocolo cirúrgico até o diâmetro final de 3,3mm (Figura 12).
Figura 11: A. Instalação dos parafusos de fixação. B. Guia estabilizado com três parafusos de fixação. Fonte: Traebert, 2013.
38
Figura 12: A. Abertura com bisturi circular rotatório B. Sequência de fresas. Fonte: Traebert, 2013.
Foram utilizados implantes do Sistema Conexão tipo hexágono interno com 3,75mm de diâmetro por 15mm de comprimento na região de caninos e de 3,75mm de diâmetro por 13mm de comprimento nas regiões de incisivos laterais e de segundos pré-molares. Na sequência, o guia cirúrgico foi removido e foram instalados os componentes protéticos (microunits) (Figura 13), previamente selecionados no planejamento virtual e utilizados para confecção da prótese provisória.
Figura 13: A. Implantes instalados com o guia removido. B. Componentes protéticos instalados. Fonte: Traebert, 2013.
Teoricamente, o conceito da cirurgia guiada pode oferecer diversas vantagens (Hammerle et al. 2009, Sanz & Naert 2009). Por exemplo, procedimentos de aumento de volume ósseo podem ser evitados ou reduzidos
através da otimização da posição do implante no osso disponível (Fortin et al. 2009). Pacientes com medo ou com ansiedade podem também se beneficiar da técnica sem retalho já que o procedimento cirúrgico é mais curto e tem menor desconforto pós operatório (Hultin, Svensson, Trulsson 2012).
Durante os últimos anos, estudos têm investigado cada vez mais os resultados clínicos e radiográficos dos implantes instalados através da cirurgia guiada e eles parecem confirmar a alta previsibilidade do planejamento 3D através do software devido à sua habilidade de oferecer precisão entre o que foi planejado e o que foi posteriormente executado cirurgicamente (Sarment, Sukovic & Clinthorne 2003).
40 4.3 Carga Imediata
O método cirúrgico típico de implante dental que foi introduzido no início dos anos 1980 necessita duas etapas e o uso de uma ponte ou uma dentadura removível durante o período de cicatrização. Nos anos 1990, foi mostrado pela primeira vez que os implantes e a prótese poderiam ser instalados em uma única visita: esse procedimento, conhecido como carga imediata, necessitava de um dia inteiro de cirurgia, confecção da prótese e interação com o laboratório dental (Schnitman et al, 1997).
Segundo a conferência das I.T.I de 2004, foi definido que na carga imediata a reabilitação protética deverá ser realizada no máximo 48 horas após a instalação dos implantes, devendo a mesma estar em oclusão com os dentes antagonistas, submetendo assim os implantes à carga.
Uma importante vantagem proporcionada pela prototipagem reside na realização de uma cirurgia mais confortável para o paciente. Isto é possível por intermédio da cirurgia virtual guiada. A técnica da prototipagem permite guiar a cirurgia e o posicionamento ideal dos implantes a partir do planejamento protético, resultando na instalação imediata de uma prótese provisória implanto-suportada na maxila ou na mandíbula (THOMÉ, 2007)
Utilizando-se a transferência da posição exata dos implantes do planejamento pré cirúrgico para um laboratório dental, pode-se produzir uma prótese fixa para instalação imediata nos implantes inseridos. A vantagem desse protocolo é óbvia já que o tempo de edentulismo do paciente será reduzido, dando função e estética imediata (van Steeberghe et al. 2006, Sanna et al. 2007). De Vico et al, 2012, enfatiza que como a prótese pode ser fabricada antes da cirurgia e pode ser instalada na boca do paciente imediatamente após a cirurgia, o tratamento planejado se torna mais rápido, minimamente invasivo e, mais importante, previsível.
A possibilidade de aplicação de carga imediata sobre os implantes é uma grande vantagem para os casos de reabilitação em áreas edêntulas. Além do impacto sobre a auto-estima do paciente (Melas, Marcenes, Wright, 2001) e
seu breve retorno às atividades cotidianas pelos resultados estéticos e funcionais, há também redução do período cicatricial, uma vez que não há maiores manipulações de mucosa e periósteo, favorecento a osseointegração (Campos, Chagas, Campos, 2006 & Kupeyan, Shaffner, Armstrong, 2006). Todavia, a estabilização primária dos implantes é imprescindível e está relacionado à geometria do implante, a anatomia óssea e à técnica cirúrgica aplicada (Thomé, 2007).
De acordo com Thomé, 2009, a estabilidade primária dos implantes é um fator determinante para o sucesso a longo prazo, em especial nos casos de carga imediata e, normalmente, o uso da cirurgia guiada está associado à aplicação da carga imediata. A grande vantagem da técnica guiada é a simplificação cirúrgica com pós-operatório menos doloroso. Assim, seria menos indicada a execução de cirurgias de reabertura. Cirurgias guiadas devem objetivar pelo menos uma única fase cirúrgica, com a instalação de cicatrizadores ao final da cirurgia. Ele ainda enfatiza que cuidados devem ser tomados em relação ao valor de torque, e os implantes devem ter no mínimo 35N.cm de estabilidade primária para a aplicação de carga imediata, e esse valor deve ser alcançado progressivamente. Nos casos de valores de estabilidade primária entre 25 e 35N.cm, sugere-se a instalação de cicatrizadores ou dos componentes protéticos e seus protetores, realizando a cirurgia em fase única. Aconselha-se instalar parafusos de cobertura quando em valores abaixo de 25N.cm. A tabela 1 mostra os limites de trabalho relativos à estabilidade primária.
Tipo de cirurgia Torque de estabilidade primária
Carga imediata ≥ 35N.cm
Cirurgia em fase única Entre 25 e 35N.cm Cirurgia em duas fases < 25N.cm
Tabela 1: Limites de trabalho em relação à estabilidade primária. Fonte: Thomé, 2009.
Thomé ressalta que deve-se ter em mente todos os princípios básicos para obtenção de estabilidade no momento do planejamento. O cuidado na
42 busca de áreas com a melhor qualidade e maior quantidade ósseas, ancoragem bicortical (KERKMANOV, 2000; NARY FILHO & PADOVAN, 2008) e osteotomias reduzidas (MALÓ et al, 2006) facilitam a obtenção da estabilidade final necessária para o emprego da carga imediata.
Visando a obtenção de estabilidade primária suficiente à carga imediata, Francischone e Carvalho, 2010, sugerem que, após a remoção do guia cirúrgico, o cirurgião faça a checagem dos implantes de modo isolado, inserindo-os mais profundamente caso isso aumente a sua estabilidade. Quando realizada, essa manobra obriga que pilares de conexão diferentes daqueles planejados inicialmente sejam utilizados, uma vez que a inserção mais profunda dos implantes levará suas plataformas a níveis mais subgengivais, requerendo pilares protéticos de ombros mais altos.
De acordo com o protocolo de Nigro, 2009, terminada a confecção do alvéolo cirúrgico (seguindo a técnica da cirurgia guiada), passa-se a instalação do implante, que é levado com um montador próprio, o que fará com que o implante termine a sua inserção exatamente na altura planejada. Leva-se o implante inicialmente com o contra-ângulo até que este trave, preferencialmente a 45Ncm e no mínimo com 32Ncm, uma vez que eles serão submetidos à carga imediata. Quando o contra-ângulo travar termina-se a instalação com o auxílio da chave de catraca ou com o torquímetro manual até o ponto em que o montador trave sobre a anilha. Terminada a instalação dos implantes, o conjunto de montadores, abutments de estabilização, pinos de ancoragem do guia e o próprio guia são removidos deixando os implantes à mostra. Sendo assim, se instala os abutments sobre os implantes. Após a instalação dos abutments, são instalados os cilíndros provisórios de titânio. A prótese é inserida passando-se os orifícios sobre os cilíndros e obervando se ela assenta sobre o rebordo posterior. Caso haja interferência, deve-se ampliar os orifícios.
Uma vez assentada a prótese, pede-se para que o paciente articule. Estando de acordo, o próximo passo é a captura dos cilíndros de titânio. Com a captura dos quatro cilíndros na prótese, estes são desparafusados e a prótese é retirada. No paciente sobre os abutments são instalados os protetores. A
prótese com os cilíndros capturados retorna ao laboratório de prótese para que ela seja transformada em uma prótese fixa implantossuportada. Quando o paciente retorna para a instalação, as capas protetoras são retiradas, a prótese é instalada, os parafusos da prótese são aparafusados e a entrada dos parafusos é selada com resina de selamento provisório. Os ajustes oclusais ncessários são realizados, tomando-se cuidado extra para que o cantiléver da prótese fique livre de carga (Nigro, 2009).
Francischone e Carvalho, 2010, afirmam que casos de adequado assentamento das próteses sobre implantes guiados são raros. Esse problema poderá ser contornado com a manobra de captura dos cilíndros protéticos provisórios na boca. Para isto, o profissional deverá concluir o processo de confecção de uma prótese totalmente acrílica, promover alívio nas áreas de emergência dos pilares, possibilitando, pelo acréscimo de resina acrílica autopolimerizável, a união da prótese aos cilíndros protéticos instalados na boca com o paciente em oclusão. Essa conduta garante passividade, precisão, balanceamento oclusal e, sobretudo, que a prótese assentará sobre os implantes com alta estabilidade inicial, fator primordial à ossointegração.
No estudo de Meloni, 2013, 117 dos 120 implantes colocados receberam carga imediada com a prótese provisória pré fabricada implanto retida (Figuras 14 e 15), enquanto os 3 outros implantes tiveram torque menor que 35 Ncm e receberam carga tardia. Após 6 meses, as próteses foram removidas e a estabilidade dos implantes foi testada individualmente. As próteses definitivas foram então instaladas. Três dos 117 implantes que receberam carga imediata e um dos três que recebeu carga tardia foram perdidos, 6 meses após a instalação dos implantes. Não houveram outras falhas no restante do estudo. A taxa de sucesso após 30 meses foi de 97,7% e os implantes perdidos foram substituídos.
44
Figura 14: Carga imediata com prótese provisória parafusada. Fonte: Meloni, 2013.
5 DISCUSSÃO
O conceito de osseointegração tornou os implantes dentais em um opção viável de tratamento para pacientes desdentados (ADELL, 1981). Nas últimas décadas, o uso de implantes osteointegráveis em pacientes desdentados revolucionou a reabilitação funcional, sendo uma opção de tratamento que possui comprovada longevidade e efetividade clínica (ADELL 1981; ZARB & SCHMITT, 1990). O desenvolvimento dos implantes osseointegráveis tem se mostrado uma alternativa segura e previsível para tratamentos reabilitadores em pacientes edêntulos totais e parciais (BERNARDES et al, 2012). Segundo Hultin et al, 2012, a comparação a longo prazo da sobrevida de implantes instalados pela técnica convencional e pela técnica da cirurgia guiada não é facilmente feita. As evidências científicas sugerem que a cirurgia guiada apresenta sobrevida do implante pelo menos igual ao protocolo convencional.
A revisão de literatura mostrou que a cirurgia guiada apresenta grandes vantagens em relação às técnicas convencionais, relatadas por autores diversos. Estudos mostram que as cirurgias sem abertura de retalho com a utilização do guia prototipado apresentam excelente pós-operatório observado nos pacientes quando comparado ao procedimento convencional (WOITCHUNAS, 2008; VAN STEENBERGHE et al, 2005). O uso da cirurgia guiada reduz o risco de danificar estruturas anatômicas enquanto se explora o volume residual de osso e também permite uma redução de tempo cirúrgico importante enquanto ao oferecer uma prótese provisória implanto suportada (MERLI, BERNARDELLI & ESPOSITO, 2008; MALO, NOBRE & LOPES, 2007; MELONI et al, 2012).
A técnica guiada traz uma importante contribuição para a confecção de próteses mais delicadas, diminuindo compensações por possibilitar a localização dos implantes mais relacionados à posição dentária, com a visualização relacionada ao tecido ósseo disponível. Este protocolo permite a simplificação do procedimento tanto para o paciente quanto para a equipe clínica, por ser um procedimento minimamente invasivo e sem retalho (HENRY
46 NETO, 2012). Ainda, a técnica consome um menor tempo clínico e apresenta um pós-operatório menos doloroso, sem comprometer o resultado do tratamendo e com um alto grau de satisfação dos pacientes (WOITCHUMAS et al, 2009).
Jeong et al em 2011 concluíram que cirurgia flapless apresentou algumas vantagens em relação à abordagem tradicional em modelo animal. Uma característica importante encontrada foi a estabilidade do implante, feita por Análise da frequência de Ressonância. Os implantes com retalho sofreram uma redução da estabilidade inicial nas primeiras 4 semanas, tendo sua estabilidade aumentada na quinta semana e o pico de estabilidade na oitava. Os implantes flapless não apresentaram estabilidade semelhante ao Baseline nas 2 primeiras semanas, mas a estabilidade aumentou nas semanas subsequentes e atingiu o pico em 8 semanas.
Além da segurança no procedimento e na previsibilidade do caso, a cirurgia guiada sem retalho é uma técnica pouco invasiva, sendo o guia cirúrgico posicionado diretamente na mucosa, e somente o tecido por onde passam os implantes é removido. Dessa forma, sintomas pós-operatórios, como dor, edema e inflamação são bastante reduzidos, fazendo com que o paciente tenha um pós-operatório mais confortável, possibilitando o retorno a suas atividades profissionais e sociais em um menor intervalo de tempo (DINATO & NUNES, 2006). Segundo Henry Neto et al, 2012, essa tecnologia vem sendo largamente utilizada com sucesso comprovado cientificamente, tanto nas reabilitações totais como em reabilitações parciais.
De acordo com Meloni, 2013, a colocação de implantes sem retalho traz inúmeras vantagens aos pacientes: mínimo inchaço, dor e desconforto, eliminação de um segundo procedimento cirúrgico, manutenção da arquitetura dos tecidos moles, manutenção do periósteo intacto tanto por vestibular quanto por lingual, mantendo assim um melhor fluxo sanguíneo e reduz assim a chance de reabsorção óssea. Hultin, 2012, enfatiza que a cirurgia guiada sem retalho pode levar a menos dor e menor desconforto quando comparada com a técnica de instalação de implantes convencional. Holcman, 2007, relata que a
cirurgia guiada necessita incisões mínimas, proporcionando maior conforto ao paciente e um quadro pós-operatório com menos dor e edema.
Outra grande vantagem na aplicação da técnica cirúrgica é a possibilidade de implantes serem guiados por anilhas com diferentes diâmetros e comprimentos, o que aumenta a precisão de instalação dos implantes (WOITCHUMAS et al, 2009). Segundo Nigro, 2009, outra grande vantagem de se trabalhar com protótipos é a diminuição do tempo cirúrgico devido ao planejamento ter sido realizado previamente e com absoluta precisão, fazendo com que o custo global do tratamento acabe sendo menor.
De acordo com De Vico et al, 2012, a instalação de implantes através da cirurgia guiada melhora a qualidade do procedimento cirúrgico e do resultado final da prótese, permitindo uma reabilitação muito segura e previsível, quando comparada a cirurgia convencional. Pacientes idosos ou com saúde comprometida, ou pacientes que sofrem de medo e ansiedade frente ao tratamento cirúrgico podem se beneficiar muito deste protocolo. Ele involve procedimentos minimamente invasivos, precisão na instalação do implante, previsibilidade, menor desconforto pós cirúrgico e menor tempo tanto para o procedimento cirúrgico quanto para a instalação da prótese. Ainda assim, o planejamento digital permite a escolha da posição ideal do implante, garantindo o melhor resultado estético possível em todas as situações clínicas.
Segundo Arisan et al, 2010, e Di Giacomo et al, 2003, as cirurgias para implantação sem retalho, ou flapless, também possuem algumas evidências, apesar de seu uso como técnica padrão ser bastante discutível, principalmente em relação ao seu custo. Há diversos tipos de sistemas para esse tipo de abordagem no mercado e, apesar dos fabricantes afirmarem ser um procedimento extremamente preciso, pode haver desvios do planejamento inicial devido a uma série de erros cumulativos: na aquisição da imagem tomográfica; no planejamento com o software (conversão, segmentação, renderização, e remoção de artefatos radiográficos); na confecção da guia; no correto posicionamento intra-bucal e tipo de fixação; no desvio das brocas nos tubos guia (brocas cônicas para tubos guia cilíndricos); e até mesmo na abertura bucal do próprio paciente. Van Assche et al, 2012, também relatam que erros podem acontecer em cada etapa e assim se acumularão. Assim, é
48 importante entender a importancia de cada etapa e, principalmente, perceber a magnitude de uma inexatidão acumulada.
Considerando as vantagens e contraindicações, este procedimento pode ser recomendado como uma alternativa viável para a reabilitação de mandíbulas e maxilas edêntulas (MALO, NOBRE & LOPES, 2007). De acordo com Traebert, 2013, a instalação de implantes dentários por intermédio de cirurgia guiada viabilizada pela utilização de tomografias computadorizadas, obtenção de protótipos e guias cirúrgicos previamente planejados podem facilitar e otimizar o procedimento cirúrgico, aumentando a previsibilidade do resultado final. Segundo Hultin, 2012, o conceito da cirurgia guiada em combinação com a carga imediata é caracterizado como fácil, seguro e previsível.
Por outro lado, a cirurgia guiada sem retalho apresenta mais risco comparada ao método com retalho devido a impossibilidade do cirurgião de verificar a precisão do guia intraoralmente e de comparar a posição clínica do implante com a posição planejada virtualmente. Por essa razão, a cirurgia guiada requer uma maior experiência cirúrgica em colocação de implantes, e mais particularmente em cirurgia guiada (MELONI 2013).
Existem algumas limitações na aplicação dessa nova tecnologia (MELONI 2013). Volume ósseo mínimo e gengiva inserido são necessários para colocar o implante na posição correta em relação à prótese planejada. Essas limitações poderiam estar presentes em qualquer tipo de procedimento em implantodontia (MELONI et al, 2012). Nos casos de cirurgia guiada sem retalho, uma quantidade maior de gengiva inserida é necessária (MELONI 2013). De acordo com Papaspyridakos et al, as limitações da técnica da cirurgia guiada incluem o custo adicional do software de planejamento, materiais cirúrgicos específicos e a fabricação do guia estereolitográfico.
Algumas complicações ou eventos inesperados durante a cirurgia guiada e na instalação da prótese foram reportados. A complicação cirúrgica mais comum foi a fratura do guia cirúrgico e a complicação protética mais comum foi má adaptação da prótese. Complicações após a cirurgia foram
perda de implante, a qual foi 3%, comparando-se com a taxa da cirurgia convencional (Pjetusson et al. 2004).
Além disso, esse tipo de técnica pode ser particularmente atrativa para o tratamento de pacientes frágeis, porém há pouca informação sobre o uso da técnica nesse tipo de paciente (Hultin, 2012). Horowitz, 2009, descreveu o uso da cirurgia guiada sem retalho em paciente com tratamento de radioterapia contra câncer e mostrou bons resultados após 2 anos. No estudo de Barter, 2010, seis pacientes foram tratados com cirurgia guiada sem retalho para evitar uma segunda exposição de regiões que haviam recebido enxertos ósseos. A taxa de sobrevida dos implantes foi de 98% e todas as próteses estavam em uso após 4 anos.
Segundo Holcman et al. os índices de sucesso dos implantes submetidos à carga imediata são semelhantes àqueles submetidos à carga tardia, depois da osseointegração. Por esse motivo e devido à segurança e previsibilidade do tratamento, tais autores recomendam a utilização do protocolo cirúrgico em uma única sessão com aplicação de carga imediata, simplificando a reabilitação sem comprometer aspectos funcionais e estéticos. Esse novo conceito foi lançado como sendo seguro, previsível, causando desconforto mínimo durante o processo de cicatrização em combinação a um menor “tempo de cadeira” para o tratamento (Hultin, 2012).
50 6 CONCLUSÃO
A técnica de colocação de implantes através da cirurgia guiada é cada vez mais uma opção de tratamento para reabilitações orais. Ela traz diversas vantagens ao paciente como menor tempo cirúrgico, melhor recuperação pós operatória, menos desconforto e dor e maior rapidez na instalação da prótese, devido a possibilidade de fazer uso da carga imediata. As vantagens para o cirurgião incluem o planejamento virtual, o qual facilita a escolha do local e posição do implante e menor tempo cirúrgico.
Dentre os fatores limitantes estão o custo mais elevado, principalmente devido a necessidade do guia cirúrgico personalizado, quantidade óssea mínima necessária e abertura de boca do paciente suficiente para o tamanho das fresas específicas à essa técnica. Além disso, a experiência do cirurgião é imprescindível ao sucesso da reabilitação.
Considerando os estudos recentemente publicados, as vantagens e limitações, pode-se afirmar que a técnica é atualmente um procedimento viável, previsível, seguro e preciso.
REFERÊNCIAS
ADELL R, et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. v.10, p. 387 - 416, 1981
AMORFINI, L; STORELLI, S and ROMEO, E. “Rehabilitation of a dentate mandible requiring a full arch rehabilitation, immediate loading of a fixed complete denture on 8 implants placed with a bone-supported surgical computer-planned guide: a case report,” Journal of Oral Implantology, vol. 37, pp. 106–113, 2011.
ARISAN V, KARABUDA ZC, ÖZDEMIR T. Accuracy of Two Stereolithographic Guide Systems for Computer-Aided Implant Placement: A Computed Tomography-Based Clinical Comparative Study. J Periodontol. n.81, v.1, p.43-51, 2010.
BARTER, S. Computer-aided implant placement in the reconstruction of a severely resorbed maxilla 5-year clinical study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry v.30, p.627-637, 2010.
BERNARDES SR, CLAUDINO M, SARTORI IAM. Relevância clínica do tratamento de superfície de implantes dentários. Jornal ILAPEO, v.6, n.2, p 65 - 74, abr./mai./jun. 2012
BRANEMARK, PI; HANSSON, BO; ADELLETAL, R. “Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period,” Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery. Supplementum, vol. 16, pp. 1–132, 1977.
BRODALA, N. Flapless surgery and its effect on dental implant outcomes. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 24(Suppl.): v.24, p.118- 125, 2009.
CAMPOS JLG, CHAGAS JFS, CAMPOS DCF. Guia multifuncional como facilitador na reabilitação com carga imediata em mandíbula: relato de caso. Rev. Bras. Implant. v. 12, n. 3, p. 22 - 25.
