AuladesidratacaoFML 2011 12

Desidratação. Choque hipovolémico.

Princípios básicos de rehidratação

02 de Janeiro de 2012

Francisco Abecasis

E-mail: francisco@abecasis.name

Resumo da apresentação

• Conceitos teóricos

• Tipos de soros (manutenção, reposição, ressuscitação)

• História

• Como calcular o volume e composição dos soros

 Soros manutenção

• Polémicas actuais

• Como calcular o volume e composição dos soros

 Soros reposição (GEA)

 Avaliação e tratamento da desidratação  Exemplos práticos

Composição Corporal em Água

Feto - elevado teor em água Recém-Nascido - 75% do peso

1º ano de vida - 60% do peso corporal Puberdade -

♂

♀

Compartimentos Corporais

Figura 1 – Compartimentos corporais da água corporal total, expressa em % do peso corporal, em crianças> 1 ano de idade.

[Adaptado de Nelson Textbook of Pediatrics, 17th Edition, 192]

Composição em Electrólitos

Figura 2 – Concentração de catiões e aniões no espaço intracelular e

plasma, expresso em mEq/L. [Adaptado de Nelson Textbook of Pediatrics, 17th

Osmolalidade (mOsm/kg)

Número de partículas osmoticamente activas de soluto presentes num kilograma de solvente

Osmolalidade do plasma ~ 285-295mOsm/kg

Medida segundo métodos laboratoriais ou calculada segundo a equação:

Osmolalidade = 2 x Na+ + Glicose/18 + Ureia/6

Osmolaridade (mOsm/L)

Número de partículas, osmoticamente activas, de soluto contidas num litro de solução

Se a concentração for muito baixa, a osmolalidade e a osmolaridade podem ser consideradas equivalentes

Osmolalidade/Osmolaridade vs Tonicidade

Osmolaridade é uma medida de todos os solutos que se encontram em solução (é uma característica da solução)

Tonicidade é uma medida dos solutos impermeáveis (depende da membrana que separe as 2 soluções)

A osmolaridade compara a quantidade de solutos entre

duas soluções; a tonicidade compara o gradiente de pressão osmótica

Isoosmótico/hiperosmótico/hipoosmótico

≠

Osmolalidade/Osmolaridade vsTonicidade

comparativamente com a Solução B uma vez que contem mais solutos  _{Solução A é isotónica}

relativamente à Solução B  _{Consequentemente, não há}

pressão osmótica entre as 2

soluções, ou seja, não há fluxo de água

Solução Osmolaridade Indicações e Limitações

Dx 5% em Água Iso-osmolar (252 mOsm/kg)

Fornece água livre para o espaço extra e intracelular (hipoosmolar);

Não fornece electrólitos; 170 calorias/l

Dx 10% em Água Hiperosmolar (505 mOsm/kg)

Diurético osmótico;

Fornece água livre e 340 calorias/l; Pode danificar as veias periféricas

Dx5% & NaCl 0,15% Hiperosmolar (328,8 mOsm/kg)

Soro útil na preparação pré-operatória Fornece 170 calorias/l

Dx 5% & NaCl 0,3% Hiperosmolar (380 mOsm/kg)

Soro útil na preparação pré-operatória Fornece 170 calorias/l

Dx 5% & NaCl 0,45% Hiperosmolar (406 mOsm/kg)

Soro muito utilizado nas UCI por ser necessária restrição hídrica, mas não sódica

Promove a função e excreção renal Fornece 170 calorias/l

Dx 5% & NaCl 0,9% Hiperosmolar (559 mOsm/kg)

Útil na manutenção diária dos fluidos corporais Semelhante ao SF

Fornece 170 calorias/l

NaCl 0,45% Hipo-osmolar (154 mOsm/kg)

Pouco utilizado devido à sua hipoosmolaridade Semelhante ao Dx5% NaCl 0,45%

Não fornece calorias

NaCl 0,9% Iso-osmolar (308 mOsm/kg)

Utiliza-se para a reposição de volume Indicado nas lesões cerebrais (Trauma,

Como calcular o ritmo e

composição dos soros

Tipos de soros

•

Soros de manutenção

•

Soros de reposição

Objectivos dos soros de manutenção

Prevenir:

desidratação

desequilíbrio electrolítico cetoacidose

Permitir a eliminação de solutos na urina

Balanço de água por 100 calorias

Soros de manutenção

Soros (100 mL)

Água produzida por oxidação (16,7 mL) Perdas insensíveis (50 mL)

Calculo do volume de fluidos de manutenção

diário segundo o método do peso corporal:

Peso Corporal Fluidos de Manutenção por dia

0-10 kg 100ml/kg

11-20 kg 1000ml+50ml/kg para cada kg>10kg >20 kg 1500ml+20ml/kg para cada kg>20kg*

Calculo do volume de fluidos de manutenção por hora

* velocidade máxima de fluidos: 100ml/h

Peso Corporal Fluidos de Manutenção por hora

0-10 kg 4ml/kg/h

11-20 kg 40ml/h+2ml/kg/hx(peso-10kg) >20 kg 60ml/h+1ml/kg/hx(peso-20kg)*

Electrólitos

Intravenous fluids for seriously ill

children: time to reconsider

Trevor Duke, Elizabeth M Molyneux

Lancet 2003; 362: 1320–23

Desidratação

Desidratação

Desidratação

• Deplecção dos fluídos corporais

Perda de fluidos do espaço extracelular

Vómitos Diarreia Febre Queimaduras Diabetes insípida Diuréticos Glicosúria

Desidratação

Desidratação

• Gravidade: % de volume de líquido (peso) perdido

• Tipo: relativo à concentração de Sódio sérico

Mínima ou nula

< 3%

Ligeira a Moderada

3 – 9 %

Grave

> 9 %

Hiponatrémica

< 130 mEq/L

Isonatrémica

130 – 150 mEq/L

Hipernatrémica

> 150 mEq/L

Gastrenterite aguda

Quantificação do Grau de Desidratação

Quadro 1 - Grau de desidratação segundo o peso corporal. [Adaptado de Protocolos de Urgência de Pediatria, 2ª Edição.]

Mínima ou nula Ligeira a moderada Grave

Turgor cutâneo Normal Prega – retracção lenta Prega - retracção > 2”

TRC <1,5” 1,5-2” >2”

Padrão

Respiratório Normal Normal Taquipneia Perda de Peso (%) < 3% 3-9% >9%

Comportamento Irrequieto Irritável Irritabilidade/letargia

Sede Ligeira Moderada Intensa

Mucosas Húmidas Secas Muito secas

Fontanela Normal Deprimida Deprimida

Pulso Normal Acelerado e fraco Rápido/Difícil avaliar TA Sistólica Normal Normal/Diminuída Diminuída

Extremidades Quentes Frias Frias/Marmoreadas Débito urinário Normal Diminuído Oliguria/Anuria Défice calculado 30-50ml/kg 60-90ml/kg 100-110ml/kg TRC, tempo de repreenchimento capilar

Desidratação Ligeira

Desidratação Moderada

Desidratação Grave

Indicações para internamento hospitalar

Falência de rehidratação oral

Choque. Suspeita de patologia cirúrgica Suporte familiar/social insuficiente

Exames laboratoriais

•Avaliação da desidratação moderada quando a história não é concordante com o exame físico

•Desidratação grave

•Monitorização da rehidratação endovenosa Valores laboratoriais úteis:

•hemograma, gasimetria, ionograma, cálcio, ureia, creatinina e urina tipo II

Rehidratação Oral

1ª linha no tratamento da desidratação ligeira a moderada, no contexto de GEA.

Se falência da rehidratação oral colocar Sonda Naso/Oro Gástrica e iniciar rehidratação entérica.

Rehidratação entérica é tão ou mais eficaz que a rehidratação endovenosa

Requer menor tempo de permanência hospitalar Menos complicações

50 a 100 mL/Kg em 4h e depois manutenção + perdas

JPGN 46: S81-S84, 2008

http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5216.pdf

Rehidratação Oral

Composição de soros de rehidratação oral (mmol/L)

Sódio mmol/L Potássio mmol/L Cloro mmol/L Bicarbonato ou equivalente Glucose mmol/L Osmolalidade (mOsmol/L) OMS1 _{90 20 80 30 111 311} OMS2 75 20 65 30 75 245 Redrate# _{90 20 80 30 111 311} Dioralyte# _{60 20 60 30 90 ~220} Miltina Electrolite* 60 20 50 30 89 ~220 Oral Suero# 60 20 38 80 212 ESPGHAN 60 20 60 30 90 240 Sumo maçã 0,4 44 45 -- 666 730 Coca-cola 1,6 -- -- 13,4 621 650

1 Formulação clássica; 2 Solução com osmolaridade reduzida, # Apresentação em saquetas; * Apresentação líquida

Rehidratação endovenosa

Bólus de Soro Fisiológico 20ml/kg em 10 minutos

pode ser necessário repetir Dx5% NaCl 0,45%

Quantidade = Manutenção (NaCl 0,2%)+ correcção (NaCl 0,9%)

Fase de Reanimação

Fase de

Rehidratação

Calculo do volume de correcção (ou défice de água):

Desidratação Iso/Hiponatremica

Crianças com diarreia que estejam a ingerir grandes quantidades de fluidos pobres em sódio, como água ou fórmulas de rehidratação diluídas

Depleção acentuada de volume intravascular devido à passagem de água do espaço extracelular para o espaço intracelular

Desidratação Iso/Hiponatremica - Correcção

Quantidade Soro = Correcção + Necessidades hídricas para as 24H Dx5% em NaCl 0,45%

Desidratação Iso/Hiponatremica - Correcção

Se hiponatremia sintomática corrigir o défice de sódio até 125mEq/L, com solução de NaCl 3%

Na+ (mEq) = peso x 0,6 x [125 – (Na+ do doente)]

Em todos os outros casos não corrigir acima de 0,5mEq/L/h (12mEq/L/dia)

Desidratação Hipernatremica

Lactentes com ingestão de fórmulas adaptadas hiperconcentradas, dejecções diarreicas abundantes ou aportes orais diminuídos por vómitos ou anorexia

Lesões neurológicas graves como hemorragia do sistema nervoso central e/ou trombose.

Devido à hipernatremia há um movimento de água do espaço intracelular para o espaço extracelular, com preservação do volume intravascular; consequentemente as manifestações clínicas são mais tardias

Sede intensa, letargia, grande irritabilidade, hipertonicidade, hiperreflexia

Desidratação Hipernatremica - correcção

Repor a quantidade de água sem baixar abruptamente a

natremia, evitando a rápida entrada de água para as células com possível edema cerebral e por vezes pulmonar.

Correcção em 48 horas (ou mais...)

Em cada 24 horas administra-se :

1/2 da correcção + manutenção Dx5% em NaCl 0,45%

Controlo laboratorial de 4/4 ou 6/6 horas

Recomendações

Recomendações finais

• Adequar os soros às necessidades de cada doente

• Distinguir entre soros de manutenção e reposição

• Monitorizar o BH, diurése e electrólitos (P e U)

• Corrigir alterações do sódio devagar

• Se não soubermos o que estamos a fazer…

Se patologia do SNC (TCE, meningite, encefalopatia, convulsões)

Descomplicando

Soro de manutenção (ritmo e composição)

Saudável ou doença ligeira 100% das necessidades

Doença moderada a grave 66% das necessidades

Dx5% NaCl 0,45% com KCl (20 mEq/L)

Dx5% NaCl 0,9% com KCl (20 mEq/L)

Dúvidas

?

Exemplos de utilização de Soros de Manutenção:

A.

Criança com 7 anos de idade, peso – 23kg, em preparação

pré-operatória de amigdalectomia.

Soro proposto: Dx5% em NaCl 0,45% (Na 3,5 mEq/kg/dia),

composto com KCl 7,5% - 10ml em cada balão de 500ml (K+ 1,4 mEq/Kg/dia), a 65ml/h (correspondente a 100% das

Exemplos de utilização de Soros de Manutenção:

B.

Criança com 5 anos de idade, peso – 20kg, com GEA e desidratação estimada de 5%. Como trata?

Rehidratação oral/entérica: SRO 1000 mL em 4h

Manteve vómitos, análises Na 135 mmol/L, K 3,8 mmol/L: Soro proposto:

Dx5% em NaCl 0,45%, composto com KCl 7,5% - 5ml em cada balão de 500ml (K+ 1,2 mEq/Kg/dia), a 104ml/h que corresponde a 100% das

Desidratação. Choque hipovolémico.

Princípios básicos de rehidratação

02 de Janeiro de 2012

Francisco Abecasis

E-mail: francisco@abecasis.name