Interpretação do hemograma
Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes ReisÉ importante destacar que estes valores são uma média mundial, podendo haver variedades geográfi cas e popula-cionais.
Quando abaixo do valor normal para idade, sexo e alti -tude, diz-se estar diante de um quadro de anemia; quando acima, trata-se de poliglobulia, que pode ser primária (mie-loproliferação crônica, policitemia vera) ou secundária (au-mento da eritropoeti na em situações de hipoxemia crônica ou tumores produtores de EPO).
c) Hematócrito (Ht)
É a proporção que o volume da massa eritrocitária ocu-pa na amostra de sangue, estabelecida pela relação percen-tual entre a massa eritrocitária e o plasma (Figura 1). Pode ser determinado diretamente, por centrifugação, ou indire-tamente, pelo cálculo:
Ht = E/VCM
E = eritrócitos
Com a apropriada correção de unidades.
Figura 1 - Hematócrito
-
Normal:• Homem: 40 a 54%; • Mulher: 38 a 49%.
Valores abaixo do normal podem signifi car anemia ou hemodiluição, enquanto valores acima do normal podem corresponder à poliglobulia ou desidratação.
Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos.
1. Análise do hemograma
O hemograma corresponde a um conjunto de testes la-boratoriais que estabelece os aspectos quanti tati vos e qua-litati vos dos elementos celulares do sangue: eritrócitos (eri-trograma), leucócitos (leucograma) e plaquetas (plaqueto-grama). Deve ser colhido em tubo contendo anti coagulante EDTA (tampa roxa) e pode ser feito manualmente (contagem de glóbulos no microscópio, centrifugação para o hematócri-to, colorímetro para hemoglobina e análise do sangue peri-férico) ou de forma automati zada (contadores eletrônicos). A contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, de forma automati zada, é feita basicamente por meio de leitor ópti co que interpreta o volume (tamanho) e a complexidade (granu-lação) de cada célula. Mesmo os contadores mais modernos não dispensam a microscopia, pois, quando apresentam dú-vidas (alertadas pelo aparelho como bandeiras ou fl ags) na identi fi cação das células, elas precisam ser esclarecidas.
2. Eritrograma
a) Contagem de Eritrócitos (E)
Determinação do número de eritrócitos por mm3 de
sangue.
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Normal:• Homem: 4.400.000 a 6.000.000/mm3;
• Mulher: 3.900.000 a 5.400.000/mm3.
Pode-se ter anemia com contagem normal de eritróci-tos (talassemia).
b) Dosagem de Hemoglobina (Hb)
Determinação da quanti dade total de Hb, por meio da lise das hemácias e determinação do valor por espectrofo-tometria.
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Normal:• Homem: 14 a 18g/dL; • Mulher: 12 a 16g/dL.
Em crianças com idade entre 6 e 14 anos, têm-se em média 12g/dL. Gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos, média de 11g/dL.
1
d) Volume corpuscular médio
O Volume Corpuscular Médio (VCM) refere-se à média do volume de uma população de eritrócitos. Pode ser obti do diretamente por impedância elétrica ou dispersão ópti -ca, ou indiretamente, pelo cálculo:
VCM = Ht/E
Com a apropriada correção de unidades.
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Normal: 80 a 96fL (normocíti ca);-
Valores abaixo do normal (<80fL): microcitose, signi-fi cando alteração na síntese da Hb (alteração da ma-turação citoplasmáti ca), consequente à diminuição da disponibilidade de ferro, da síntese de cadeia globulí-nica ou da síntese do heme;-
Valores acima do normal (>96fL): macrocitose, decor-rente de alteração do metabolismo de ácidos nuclei-cos, alteração na maturação dos eritrócitos, reti culoci-tose, entre outros.O VCM pode estar falsamente aumentado (sem ma-crocitose) pela presença de paraproteínas ou crioglobu-linas, que provocam aglutinação hemácias (hemácias em rouleaux ou hemácias empilhadas.
e) Hemoglobina corpuscular média
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é a média do conteúdo (em peso) de Hb em uma população de eritró-citos. Pode ser obtido por método automático por meio da derivação do VCM e da CHCM pelo laser ou pelo cál-culo:
HCM = Hb/E
Com a apropriada correção de unidades.
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Normal: 27 a 31pg.O conteúdo de Hb em um eritrócito depende do seu volume e da concentração de Hb dentro dele; portan-to, pode haver aumento de HCM com Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) normal (na ma-crocitose), sem caracterizar hipercromia, ou diminuição de HCM com CHCM normal (na microcitose), sem caracterizar hipocromia.
f) Concentração de hemoglobina corpuscular média A CHCM corresponde à média das concentrações inter-nas de Hb de uma população de eritrócitos, sendo respon-sável pela cor dele. É obti da de forma direta, a laser, e de forma indireta, pelo cálculo:
CHCM = HCM/VCM Como HCM = Hb/E e
VCM = Ht/E, então: CHCM = Hb/Ht Com a apropriada correção de unidades.
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Normal: 32 a 36g/dL (normocrômica).-
Hipercromia (CHCM >36g/dL): eritrócito concentrado por diminuição do “conti nente”: esferócito, drepanóci-to (falciforme), esquizócidrepanóci-to (hemácias fragmentadas), equinócitos (insufi ciência renal);-
Hipocromia (CHCM <32g/dL): por diminuição do con-teúdo, pela diminuição da síntese de Hb: ferropenia, talassemia e anemia de doença crônica.g) Red Distributi on Width (RDW)
É um coefi ciente que revela numericamente a variação de volume dos eritrócitos (grau de anisocitose). Bastante im-portante na classifi cação e diagnósti co das anemias, pois é o 1º índice a ser alterado nas anemias carenciais, auxilia na sus-peita da presença de fragmentos celulares e de agluti nação.
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Normal: 11 a 14,5. Atenção:Valores abaixo do normal não têm signifi cado clínico. Valores aci-ma do noraci-mal indicam alteração na aci-maturação eritrocitária ou fragmentação eritrocitária. Via de regra, anemias carenciais por ferro, folato e B12 estão associadas a RDW elevado.
Além dos valores hemati métricos mencionados, alguns contadores automáti cos fornecem histogramas ou citogra-mas que possibilitam a avaliação do VCM e da CHCM de forma gráfi ca, possibilitando a identi fi cação de pequenas subpopulações, ou seja, populações eritroides com tama-nhos e cores diferentes.
Figura 2 - Histograma de volume eritrocitário: dupla população eritroide durante tratamento de anemia ferropriva, uma microcí-ti ca (defi ciência de ferro), outra normocímicrocí-ti ca (população normal)
VCM e CHCM são medidas que representam uma popu-lação de glóbulos; portanto, não dão ideia de divergência de cor ou de tamanho dos eritrócitos, sendo necessária a complementação com a análise do sangue periférico.
Os índices hemati métricos mencionados, associados à contagem de reti culócitos e à análise do sangue periférico, concluem o raciocínio clínico para o diagnósti co eti ológico das anemias.
Tabela 1 - Classifi cação morfológica das anemias, considerando VCM e RDW RDW normal RDW >14,5 VCM <80fL - Talassemia; - Anemia de doença crô-nica. - Anemia ferropriva; - S-beta-talassemia; - Microangiopati a.
HEMA TO LOGIA RDW normal RDW >14,5 VCM normal - Anemia de doença crô-nica;
- Insufi ciência renal crô-nica;
- Hipoti reoidismo; - Hemodiluição da
gravi-dez;
- Hemorragia aguda.
- Defi ciências mis-tas (B12, folato + ferro); - Anemia sideroblás-ti ca; - Síndrome mielo-displásica; - Anemia falciforme; - Esferocitose here-ditária. VCM >96fL
- Anemia aplásti ca; - Medicamentos; - Alcoolismo; - Hepatopati a; - Hipoti reoidismo. - Anemia megalo-blásti ca; - Hemólise; - Síndrome mielo-displásica.
Algumas alterações morfológicas da série eritrocíti ca podem estar descritas no hemograma, após a análise do sangue periférico.
3. Leucograma
O sistema imune é um complexo e dinâmico sistema que promove a defesa contra infecções por bactérias, vírus, fungos, protozoários e outros parasitas, além de células ne-oplásicas, rejeição de células, órgãos e tecidos. Os leucóci-tos são as principais células do sistema imune e atuam tan-to de forma direta (neutrófi los, linfócitan-to T citan-totóxico, células NK) quanto de forma indireta, pela produção de anti corpos (linfócitos B).
A contagem global dos leucócitos pode ser feita de forma formanual, por meio da câformara de Neubauer, ou autoformati -zada, e a contagem diferencial pode ser feita pela análise do sangue periférico ou de forma automati zada. Para amostras normais, o método automáti co é mais preciso, porém, para amostras alteradas, apenas a microscopia pode identi fi car células imaturas, sinais de displasia, avaliar ati pias linfoci-tárias e outras alterações morfológicas. Os valores de refe-rência para o leucograma variam de acordo com a idade do paciente.
Para fi ns práti cos, os leucócitos são classifi cados em 2 grandes grupos:
-
Polimorfonucleares (granulócitos): neutrófi los, eosi-nófi los e basófi los;-
Mononucleares: monócitos e linfócitos.O aumento ou a diminuição de leucócitos deve levar em conta:
-
A capacidade de produção medular e/ou linfonodal;-
Se há causa evidente para tal resposta (patógeno, trau-ma, neoplasia, infl amação crônica) ou se é aumento primário (neoplasia hematológica).-
Contagem diferencialO número global de leucócitos deve sempre ser avalia-do em conjunto com os valores absolutos (e não com os
relati vos) de cada subti po leucocitário e com as possíveis alterações morfológicas. Valores relati vos (%) podem levar a erro de interpretação. Por exemplo, em um paciente com leucócitos totais = 2.000/mm3, linfócitos = 60%, neutrófi los
= 40%, tem-se uma linfocitose; porém, analisando-se os va-lores absolutos (linfócitos = 1.200, neutrófi los = 800), ob-serva-se neutropenia. Muitas vezes, a contagem global de leucócitos está normal, mas o diferencial está alterado, por exemplo, um indivíduo com leucócitos = 8.700/mm3, mas
com eosinófi los de 1.400/mm3 = a contagem global está
normal, mas existe eosinofi lia.
Da mesma forma que os eritrócitos, os leucócitos tam-bém podem ser representados por citogramas, relacionan-do volume (tamanho) e complexidade (granulação).
Figura 3 - Citograma de leucócitos: (A) monócitos; (B) linfócitos; (C) neutrófi los; e (D) eosinófi los
Tabela 2 - Valores normais para o adulto
Leucócitos 4.400 a 11.000/mm3 Neutrófi los 1.600 a 6.600/mm3 Linfócitos 1.200 a 3.500/mm3 Monócitos 0 a 400/mm3 Eosinófi los 0 a 400/mm3 Basófi los 0 a 100/mm3
A - Leucocitoses
Leucocitose é o aumento na contagem de leucócitos, >11.000/mm3, geralmente à custa do aumento isolado de
uma única linhagem: neutrófi lo, eosinófi lo, basófi lo, linfó-cito ou monólinfó-cito.
a) Neutrofi lia
O pool de neutrófi los total é dividido em pool marginal, que fi ca aderido ao endotélio, e pool circulante. A contagem de neutrófi los obti da no hemograma refl ete apenas o pool circulante.
A neutrofi lia é o aumento da contagem de neutrófi los (somatório de segmentados + bastonetes) >7.000/mm3.
Pode ser primária (nas doenças mieloproliferati vas crôni-cas) ou secundária.
Dentre as causas secundárias, têm-se o tabagismo (pode cursar com neutrofi lia discreta), quadros infecciosos agudos (principalmente bacterianos), infl amação crônica (artrite, vasculite, doença infl amatória intesti nal), liberação de citocinas (grande queimado, trauma), estresse (exercício, estresse psíquico), medicamentos (adrenalina, corti -coide), asplenia, reacional a neoplasias não hematológicas, infarto agudo do miocárdio.
São defi nições importantes:
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Desvio à esquerda: aumento da quanti dade de basto-netes >700/μL. Quanto mais intenso o desvio, maior o aumento das formas imaturas, que aparecem de forma escalonada (bastão >metamielócito >mielócito >promielócito). Ocorre em resposta ao processo infec-cioso bacteriano agudo, grandes queimados, politrau-ma etc.;-
Reação leucemoide: quando há leucocitose intensa (>50.000/mm3), com desvio à esquerda escalonado. Éum processo benigno, reacional;
-
Desvio à direita: também conhecido como neutrófi los hipersegmentados (Figura 5), caracterizado pela pre-sença de mais de 3% de neutrófi los com 5 ou mais ló-bulos, ou mais de 1% com 6 ou mais lóbulos. Principais causas: anemia megaloblásti ca, infecções crônicas, insufi ciência renal crônica, uso de altas doses de cor-ti coide, mielodisplasia, medicamentos (hidroxiureia).-
Reação leucoeritroblásti ca: leucocitose com desvio à esquerda e presença de eritrócitos imaturos no sangue periférico (eritroblastos). Ocorre nas situações em que há infi ltração medular por outro tecido: fi brose (mielo-fi brose), câncer metastáti co ou solicitação extrema da medula (sangramento agudo grave, hemólise intensa);-
Granulações tóxicas: geralmente descritas quando presentes, correspondem a grânulos grosseiros pre-sentes nos neutrófi los em processos infecciosos agu-dos ou estaagu-dos infl amatórios graves.b) Linfocitose
Aumento da contagem de linfócitos acima dos valores de referência para a idade (>4.000/mm3 em indivíduos
maiores que 12 anos).
A 1ª causa a ser investi gada é infecção viral. Se houver ati pia evidente, devem-se investi gar mononucleose, cito-megalovirose, caxumba, adenovírus e herpes-vírus-6 huma-no. Se a ati pia for menos pronunciada, pensar em rubéola, hepati tes, dengue, HIV (durante o período de soroconver-são), sarampo, catapora ou hantavírus. As linfocitoses re-acionais a vírus podem chegar a 100.000/mm3 linfócitos,
principalmente em crianças, e são transitórias, com dura-ção de aproximadamente 3 semanas. Algumas infecções bacterianas (pertussis, sífi lis, tuberculose) e por protozoá-rios (toxoplasmose) também podem apresentar linfocitose. Outras causas de linfocitose reacionais: medicamentos – reação de hipersensibilidade, situações de estresse (in-farto do miocárdio, traumati smos, epilepsia), tabagismo e pós-esplenectomia.
Atenção:
Se morfologia alterada, suspeitar de leucemia linfoide aguda ou outra linfoproliferação neoplásica.
Linfocitose persistente, sem eti ologia defi nida, princi-palmente em idosos: avaliar morfologia. Muitas vezes, é di-fí cil disti nguir uma população linfoide policlonal e benigna de elementos monoclonais malignos, como nas leucemias e linfomas, devendo-se uti lizar da imunofenoti pagem para excluir linfoproliferação crônica clonal.
Uma linfocitose persistente, mas policlonal, de caráter benigno, tem sido descrita em mulheres jovens e fumantes, e pode ser acompanhada de esplenomegalia leve. Na mor-fologia, encontram-se linfócitos binucleados.
Observação:
Falsa linfocitose: eritroblastos são contados como linfócitos em muitos aparelhos, em razão do tamanho, do núcleo e da ausên-cia de grânulos. Em anemias hemolíti cas severas ou situações de estresse medular, em que há eritroblastos circulantes em grande quanti dade, pode-se encontrar “linfocitose”.
c) Plasmocitose
A presença de plasmócitos no sangue periférico é pato-lógica e pode ser reacional (infecção, medicamento, imuni-zação, doenças imunes) ou neoplásica (mieloma múlti plo, macroglobulinemia de Waldenström ou leucemia de células plasmocitárias).
HEMA
TO
LOGIA
d) Monocitose
O monócito é uma célula também fagocitária, mais efi -caz na destruição de fungos, vírus e parasitas. Crianças de até 2 anos respondem às doenças infecciosas com monoci-tose precoce, além de neutrofi lia.
A monocitose é defi nida como contagem >800/μL e tem, como principais causas:
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Reacional: gestantes, recém-nascidos, asplenia, ças granulomatosas (tuberculose, sarcoidose), doen-ças infecciosas (sífi lis, brucelose, malária, febre ti foide, infecções fúngicas), doenças infl amatórias crônicas (artrite reumatoide, LES, colite ulcerati va, Crohn), ra-ros carcinomas;-
Clonal: mieloproliferação crônica, LMA M4 ou M5, his-ti ocitose maligna.e) Eosinofi lia
Defi nida como contagem acima de 500/mm3,
independen-te da contagem global de leucócitos, pode ser primária (doen-ças hematológicas – mieloproliferação crônica, síndrome hipe-reosinofí lica) ou secundária, esta últi ma, mais comum.
A eosinofi lia secundária é encontrada em quadros alér-gicos (rinite, asma, urti cária), reação a drogas, infecção pa-rasitária (escabiose e parasitas intesti nais), doenças cutâne-as (pênfi go), infecção fúngica (coccidioidomicose), defi ciên-cia de corti coide (Addison) e associên-ciada em alguns casos de linfomas (15% em Hodgkin e 5% em não Hodgkin).
A eosinofi lia secundária a parasitas se deve à esti mu-lação da resposta linfocitária Th2, que libera IL-4 e IL-5 e é diretamente proporcional ao grau de invasão tecidual. Os parasitas responsáveis por essa resposta são:
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Nematódeos intesti nais: Necator americanus, Ancylostoma duodenale e Strongyloides stercoralis – todos podem fazer ciclo pulmonar e causar síndrome de Loeffl er, com eosinofi lia intensa. A eosinofi lia é pro-porcional à magnitude da infestação;-
Nematódeos teciduais: Toxocara canis (larva migrans) e Trichinella spiralis.Os helmintos, como Taenia e Ascaris, que estão em con-tato apenas com o lúmen intesti nal, não cursam com eosi-nofi lia. Parasitas unicelulares, como Giardia e Entamoeba (ameba), também não cursam com eosinofi lia.
f) Basofi lia
Defi nida como mais de 200/mm3. É comumente
encon-trada em neoplasias mieloproliferati vas e outras doenças hematológicas malignas, mas também pode ser detectado em reações infl amatórias ou alérgicas (inclusive colite e ar-trite reumatoide), endocrinopati a (mixedema, administra-ção de estrógeno) e alguns quadros infecciosos (viral, tuber-culose, helmintos).
B - Leucopenia
Consiste na diminuição da contagem de leucócitos a va-lores abaixo da referência para idade e raça. Indivíduos da
raça negra podem apresentar variação étnica da contagem de leucócitos, revelando leucopenia à custa de neutrope-nia, que não é signifi cado clínico.
A leucopenia pode resultar de baixa produção medular (de causa primária ou secundária), de elevada uti lização (consumo), de marginalização excessiva do pool circulante ou de hiperesplenismo.
Da mesma forma que a leucocitose, a leucopenia geral-mente ocorre por diminuição em uma única linhagem.
a) Neutropenia
Defi nida como valores abaixo de 1.500 neutrófi los/mm3
de sangue. A prevalência de neutropenia é maior em indiví-duos da raça negra (4,5%) que nos indivíindiví-duos da raça bran-ca (0,39%), conforme já dito anteriormente, sem signifi bran-cado patológico. É também conhecido o termo “neutropenia be-nigna familiar” ou “leucopenia bebe-nigna familiar”, que apre-senta maior prevalência nas seguintes etnias: sul-africanos, judeus yemenite, indianos ou árabes jordanianos, e refl ete situação de neutropenia/leucopenia sem maior incidência de quadros infecciosos.
O risco de infecção é inversamente proporcional à con-tagem de neutrófi los, sendo maior se os valores esti verem abaixo de 500/mm3. Pode ser classifi cada, quanto à
gravi-dade, em:
-
Discreta: 1.000 a 1.500 neutrófi los/mm3;-
Moderada: 500 a 1.000/mm3;-
Grave: <500/mm3.Quanto à causa, classifi ca-se em adquirida e hereditária. Dentre as adquiridas, a neutropenia pode ocorrer por:
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Diminuição da síntese:-
Doenças medulares: aplasia, leucemias, infi ltração por linfomas ou outras neoplasias;-
Supressão das células precursoras de granulócitos: por quimioterápicos; agranulocitose por medicamen-tos (dipirona, cloranfenicol, sulfonamidas, clorproma-zina, meti lti ouracila e fenilbu tazona); agentes tóxicos ambientais (benzeno);-
Nas defi ciências nutricionais: cobre, B12 e folato. A toxicidade medicamentosa pode ser dose-dependen-te (quimiodose-dependen-terápicos) ou não (sulfonamidas, anti ti reoidia-nos, anti convulsivantes, anti -histamínicos, alguns anti mi-crobianos).Agranulocitose é defi nida por ausência virtual de gra-nulócitos (<200/mm3) e contagem normal de eritrócitos e
plaquetas. Em 70% dos casos, está relacionada ao uso de medicamentos (excluídos os mielossupressores) – os mais importantes são os anti ti reoidianos e a clozapina. Outros medicamentos relacionados à agranulocitose são: sulfas, dipirona, inibidores da enzima conversora da angiotensina, dapsona, anti -infl amatórios não hormonais, bloqueador H2 e clomipramina. Os indivíduos mais suscetí veis a essa pa-tologia são mulheres, maiores de 50 anos e pacientes com
doença autoimune. O tratamento é a suspensão da droga responsável pelo quadro e, após essa medida, a neutropenia resolve em 1 a 3 semanas (média em 12 dias). Nos pacien-tes com infecção secundária à neutropenia, além da anti bio-ti coterapia de amplo espectro, pode ser associado fator de crescimento de neutrófi lo (GCSF), que acelera a recuperação.
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Aumento da uti lização ou da destruição• Quadros infecciosos por certos agentes bacterianos (febre ti foide e parati foide, Mycobacterium tuber-culosis), por rickétt sia, vírus (hepati te A, mononu-cleose, rubéola, caxumba, sarampo, dengue, HCV, HIV), protozoários (malária, calazar) e fungos (his-toplasmose), podem cursar, em algum momento da infecção, com neutropenia, por aumento da uti li-zação de neutrófi los. Indivíduos com baixa reserva medular ou desnutridos também podem apresen-tar neutropenia diante de quadros bacterianos agu-dos, que ti picamente cursariam com neutrofi lia; • Doenças imunes: neutropenia autoimune isolada
ou associada a outros quadros sistêmicos como LES, artrite reumatoide, síndrome de Felty; neutropenia aloimune neonatal;
• Pode também ocorrer neutropenia no sequestro es-plênico (hiperesplenismo).
Enfi m, existem muitas causas para a neutropenia. Por isso, o raciocínio deve basear-se na história clínica, no exa-me fí sico e em outros achados do hemograma. Na suspeita de doença medular, deve-se avaliar também o mielograma e/ou a biópsia de medula óssea.
As neutropenias hereditárias são raras, destacando-se a síndrome de Kostmann, síndrome de Chediak-Higashi e a síndrome de Shwachman-Diamond.
b) Linfopenia
Defi nida como contagem linfocitária <1.000/mm3 de
sangue em adultos; em crianças, varia de acordo com a ida-de e o sexo. É causada por:
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Baixa produção: desnutrição proteico-calórica (princi-pal causa de linfopenia), imunodefi ciência, defi ciência de zinco. As imunodefi ciências linfopênicas congênitas podem ser seleti vas (apenas B ou T) ou combinadas (B e T);-
Aumento na destruição: quimioterapia e radioterapia, alteração de vasos linfáti cos, síndrome de Wiskott -Aldrich, quadro infl amatório crônico (doenças autoi-munes, parti cularmente no LES), infecções virais (HIV, sarampo, poliomielite, infl uenza, varicela-zóster). O HIV causa linfocitopenia seleti va do subti po T CD4. Também pode decorrer de situações perdedoras de lin-fócitos, como nas enteropati as perdedoras de proteínas e na insufi ciência cardíaca congesti va grave:-
Redistribuição: diante de eventos estressantes, como infecções, queimados e trauma, em resposta à eleva-ção de corti coide, ocorre desvio do linfócito do sangue periférico para os tecidos. A mesma situação acontece diante dos quadros de doença granulomatosa dissemi-nada (tuberculose, sarcoidose);-
Mecanismo incerto: doença de Hodgkin, insufi ciência renal, câncer, síndrome de Felty, infecção bacteriana aguda no idoso.c) Monocitopenia
Contagem de monócitos abaixo de 100/mm3 de sangue.
De escasso valor clínico, exceto na leucemia de células ca-beludas (neoplasia de células B).
d) Eosinopenia
Contagem abaixo de 20/mm3, ocorre em quadros de
infecções agudas com neutrofi lias acentuadas. É bastante úti l para o diagnósti co de casos de abdome agudo e ocorre também quando em uso de corti coide e epinefrina.
e) Basopenia
De pouca aplicabilidade clínica.
4. Plaquetograma
Como os demais, a contagem plaquetária pode ser feita por meio de contagem direta (câmara de Neubauer), indi-reta (microscopia) ou automati zada. O valor normal é de 140.000 a 450.000/mm3.
Para valores abaixo do normal, deve-se excluir conta-gem plaquetária errada para menos:
-
Espúria: agregados de plaquetas em razão de coleta traumáti ca ou lenta, demora na homogeneização do tubo – proceder à coleta adequada;-
Agluti nação de plaquetas induzidas pelo EDTA: colher nova amostra em citrato (tubo de tampa azul);-
Presença de macroplaquetas: alguns contadores auto-máti cos contam macroplaquetas como hemácias. Confi rmada a plaquetopenia pelo contador automáti co, por meio de coleta adequada em EDTA e citrato, e análise do sangue periférico, deve-se pensar em:-
Diminuição da produção: defi ciência de vitamina B12 ou ácido fólico, aplasia de medula, mielodisplasia, infi l-tração da medula por neoplasia, efeito de medicamen-tos e agentes tóxicos ou infecciosos (rubéola, varicela, parvovírus, HCV, EBV);-
Excesso de destruição ou consumo: microangiopati a, destruição imune, CIVD e infecção;-
Hiperesplenismo.As falsas plaquetoses são bem menos comuns e decorrem, principalmente, da presença de fragmentos eritrocitários,
en-HEMA
TO
LOGIA
contrados em microangiopati as (esquizócitos) e aquecimento indevido da amostra; ou da microcitose extrema.
Confi rmada a plaquetose, devem-se excluir quadros in-fecciosos, infl amatórios ou neoplásicos, e ainda a ferrope-nia. Na ausência dessas causas, investi gar mieloproliferação crônica. Não é possível disti nguir plaquetose primária ou secundária por meio do valor das plaquetas, entretanto, esta diferenciação por investi gação se faz de extrema ne-cessidade, tendo em vista que as plaquetoses primárias acarretam maior risco de trombose, o que não ocorre nas plaquetoses de causas secundárias.
5. Hemograma nas leucemias agudas
O hemograma nas leucemias agudas é bastante variado. A anemia é um achado frequente e de intensidade variável, e o valor de Hb pode variar entre 3 e 16g/dL. É normocrômica e normocíti ca, com reti culócito normal ou diminuído. Eritroblastos podem ou não estar presentes no sangue periférico.
Plaquetopenia está presente em mais de 90% dos casos, sendo o valor inferior a 50.000/mm3 encontrado em 50%
dos casos.
Os leucócitos são bastante variáveis: a contagem pode estar elevada em 50 a 60% dos casos, normal em 20 a 30% ou diminuída em 20 a 30%. Hiperleucocitose (>100.000/ mm3) acontece apenas em 20% dos casos.
Desta forma, o hemograma de uma leucemia aguda pode variar de pancitopenia à discreta plaquetopenia, sem alteração de leucócitos e hemácias, ou até anemia com pla-quetopenia e hiperleucocitose.
Na maior parte das vezes, encontram-se blastos no sangue periférico, que são células neoplásicas de aspecto imaturo (núcleo com cromati na frouxa e, algumas vezes, nucléolo evidente), podendo conter grânulos (blasto mie-loide) ou não (sugesti vo de blasto linfoide). A presença de bastonetes de Auer (grânulo bastante evidente em forma de bastão) é patognomônico de blasto mieloide.
Leucemias em fase inicial, ou aquelas que cursam com pancitopenia, podem não apresentar blasto em sangue periférico, apenas na análise da medula óssea (hemograma aleucêmico – ocorre em 10% dos casos). A distinção entre blasto mieloide e linfoide deve sempre contar com auxílio de exame citoquímico e imunofeno-tipagem, visto que existem leucemias bifenotípicas (pre-sença dos 2 clones, mieloide e linfoide, ou linfoide B e T), que apresentam pior prognóstico e necessitam de tera-pia mais agressiva.
Hiato leucêmico: é a presença de células maduras e imaturas, sem precursores intermediários, característi co da leucemia mieloide crônica.
Figura 6 - Mieloblasto com grãos e bastonete de Auer
6. Hemograma nas asplenias
Nos pacientes com hipoesplenia ou asplenia (anemia falciforme, esplenectomia), as característi cas do hemogra-ma são:
-
Série vermelha: presença de corpúsculos de Howell-Jollly, corpos de Heinz, células “em alvo” e acantócitos, pois o baço é o principal local de remoção de hemácias envelhecidas e anômalas;-
Série branca: no pós-operatório imediato da esplenec-tomia, observa-se leucocitose à custa de neutrofi lia, período que dura aproximadamente 1 a 2 semanas, seguido de linfocitose e monocitose discretas e persis-tentes;-
Plaquetas: no pós-operatório imediato, ocorre pla-quetose importante, muitas vezes alcançando valores superiores a 1 milhão/mm3, inclusive com risco detrombose (sendo recomendado o uso de anti agregan-te plaquetário profi láti co), de forma transitória, com duração que varia entre alguns meses a 2 anos.
Figura 7 - Alterações da série eritrocíti ca na asplenia
7. Resumo
Quadro-resumo
Abaixo do normal Valor normal Acima do normal
Anemia: por falta de produção, perda ou
destrui-ção excessiva. Hb: 12 a 16g/dL (mulher); 14 a 18g/dL (homem).
Poliglobulia: secundária (síntese aumentada
de EPO por hipoxemia ou tumor) ou primária (mieloproliferação crônica).
Microcitose: anemia ferropriva, talassemia,
ane-mia de doença crônica, defi ciência de cobre, into-xicação por chumbo.
VCM: 80 a 96fL.
Normocitose: se anemia – anemia
de doença crônica, insufi ciência renal crônica, hipoti reoidismo, anemia carencial mista.
Macrocitose: anemia megaloblásti ca,
medica-mentos, mielodisplasia, alcoolismo, hepatopa-ti a, hipohepatopa-ti reoidismo.
Hipocromia: anemia ferropriva, talassemia,
HEMA
TO
LOGIA
Abaixo do normal Valor normal Acima do normal
Clínica: sem signifi cado clínico. RDW: 11 a 14,5%. Anemia ferropriva, microangiopati a.
Neutropenia: por doença medular (aplasia,
leu-cemias, infi ltração por linfomas ou outras neo-plasias); supressão das células precursoras de granulócitos (quimioterápicos); agranulocitose (medicamentos como dipirona, cloranfenicol, sulfonamidas, clorpromazina, meti lti ouracila e fenilbutazona); agentes tóxicos ambientais (ben-zeno); defi ciências nutricionais (B12 e folato).
Neutrófi los: 1.600 a 6.600/mm3.
Neutrofi lia:
- Primária: neoplasia mieloproliferati va; - Secundária: tabagismo, quadros infecciosos
agudos (principalmente bacterianos), infl a-mação crônica (artrite, vasculite, doença in-fl amatória intesti nal), liberação de citocinas (grande queimado, trauma, infarto agudo do miocárdio.), estresse (exercício, estresse psíquico), medicamentos (adrenalina, corti -coide), asplenia e reacional a neoplasias não hematológicas.
Linfopenia: desnutrição proteico-calórica,
imuno-defi ciência, imuno-defi ciência de zinco; quimioterapia e radioterapia, alteração de vasos linfáti cos, síndro-me de Wiskott -Aldrich, quadro infl amatório crô-nico (doenças autoimunes) infecções virais (HIV, sarampo, poliomielite, infl uenza, varicela-zóster); enteropati as perdedoras de proteínas; insufi ci-ência cardíaca congesti va grave; eventos estres-santes (infecções, queimados e trauma), doença granulomatosa disseminada (tuberculose, sar-coidose); doença de Hodgkin, insufi ciência renal, câncer, infecção bacteriana aguda no idoso.
Linfócitos: 1.200 a 3.500/mm3.
Linfocitose:
- Primária: linfoproliferação clonal aguda ou
crônica;
- Secundária: infecção viral, outras infecções
(pertussis, sífi lis, tuberculose, toxoplasmose), medicamentos (reação de hipersensibilida-de), situações de estresse (infarto do mio-cárdio, traumati smos, epilepsia) tabagismo e pós-esplenectomia;
- Linfocitose atí pica: mononucleose,
citomega-lovirose, caxumba, toxoplasmose, adenovírus e herpes-vírus ti po 6 humano.
Eosinopenia (<20/mm3): infecções agudas com
neutrofi lias acentuadas; uso de corti coide e epi-nefrina.
Eosinófi los: 0 a 400/ mm3.
Eosinofi lia:
- Primária: doenças hematológicas,
mielopro-liferação crônica, síndrome hipereosinofí lica;
- Secundária: quadros alérgicos (rinite, asma,
urti cária), reação a drogas, infecções parasi-tárias (estrongiloides, Toxocara canis-larva migrans, Ancylostoma e escabiose), doenças cutâneas (pênfi go), infecção fúngica (coc-cidioidomicose), defi ciência de corti coide (Addison) e em associação a linfomas.
Anemias
Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis-
Autorrenovação: capacidade de produzir células idên-ti cas;-
Diferenciação: produção de todas as linhagens das cé-lulas hematológicas maduras;-
Plasti cidade: capacidade de transdiferenciação, ou seja, de originar outros tecidos.A origem da célula-tronco hematopoéti ca (do inglês, he-matopoieti c stem cell) pode ser entendida relembrando os conceitos da embriogênese:
-
Célula-tronco toti potente (zigoto): tem capacidade de formar todos os tecidos embrionários e extraembrio-nários;-
Célula-tronco pluripotente (blastocisto, também cha-mada célula-tronco embrionária): tem capacidade de formar qualquer tecido embrionário;-
Célula-tronco multi potente: capacidade de formar te-cidos específi cos (por exemplo: neurológico, epidérmi-co, sanguíneo – também chamada célula-tronco adul-ta), mas com propriedade de plasti cidade.A Célula-Tronco Hematopoéti ca (CTH) é uma célula mul-ti potente e atualmente muito estudada, para compreensão das doenças hematológicas (pois dá origem a todo componente celular sanguíneo) e pela sua propriedade de plasti -cidade. Essa propriedade é fundamental para o desenvolvi-mento das técnicas futuras de terapia celular, que consiste na reparação, pela célula-tronco adulta, de tecidos lesados, como tecido cardíaco em chagásicos ou coronariopatas, te-cido neurológico em acidente vascular cerebral e lesão me-dular, tecido ósseo e carti laginoso etc.
A CTH adulta é de fácil aquisição, por meio da coleta da medula óssea ou, inclusive, do sangue periférico (por inter-médio de técnicas adequadas de mobilização dessa célula para o sangue), diferente da célula-tronco embrionária, que para seu estudo envolve questões éti cas difí ceis.
1. Conceitos gerais
A anemia é defi nida como a situação em que há dimi-nuição da concentração de hemoglobina, por unidade de sangue, abaixo da média considerada normal para a raça, o sexo, a idade do indivíduo e a alti tude em que ele se encon-tra. Essa condição caracteriza-se pela redução da capacida-de capacida-de transporte capacida-de oxigênio, resultando, nos quadros mais severos, em disfunção miocárdica e cerebral.
Segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), os limites mínimos no nível do mar são de 14g/dL para homens, 12g/dL para mulheres e 11g/dL para mulhe-res grávidas.
Erroneamente, considera-se a anemia uma patologia, não o sinal de uma doença de base. O raciocínio simplis-ta de considerar a anemia uma enti dade individual leva a falhas graves na realização de diagnósti cos e, com isso, ao comprometi mento do tratamento do paciente. Diagnosti car a eti ologia é essencial, pois, se não corrigida ou controlada, manterá a anemia de forma recorrente ou com piora pro-gressiva, como no caso da anemia secundária ao hipoti reoi-dismo, além da progressão da patologia de base, como na defi ciência de ferro por neoplasias gástricas.
A responsabilidade médica inclui ainda desmisti fi car o quadro de anemia, conhecido, entre o público leigo, como “capaz de transformar-se em leucemia” ou “provocar au-mento dos glóbulos brancos por queda dos vermelhos”. Esses conceitos errôneos e muitos outros do gênero cau-sam enorme preocupação a pacientes e familiares, muitas vezes comprometendo a adesão e até o resultado do trata-mento.
2. Hematopoese
Hematopoese é o processo pelo qual são formados os elementos do sangue. O tecido hematopoéti co, localizado no adulto predominantemente na medula óssea, é origina-do das células-tronco hematopoéti cas, que apresentam 3 propriedades:
CAPÍTULO
2
HEMA
TO
LOGIA
Figura 1 - Embriogênese e propriedades da célula-tronco de diferenciação e transdiferenciação As células que povoam os espaços intertrabeculares da
chamada “medula óssea vermelha” ou “hematopoéti ca” são as CTH (stem cells), em pequena quanti dade, e as cé-lulas derivadas da sua diferenciação e maturação, que se desenvolvem devido ao microambiente medular – consti -tuído de vasos sanguíneos, células estromais (fi broblastos e osteoblastos, por exemplo), matriz extracelular e citocinas. No processo de diferenciação celular, a CTH tem a ca-pacidade de originar novas células, mais diferenciadas e comissionadas para uma linhagem específi ca, os chamados precursores mieloides e linfoides. Esses precursores, por meio de sucessivas divisões e maturação, chegam à
forma-ção dos elementos maduros que são liberados para a circu-lação periférica.
Tanto o comissionamento linhagem-específi co quanto a divisão e a maturação dos elementos das diferentes li-nhagens se devem à ação de mecanismos intracelulares e à ati vidade dos mediadores humorais, fatores de cresci-mento e citocinas (stem cell factor, fator de crescicresci-mento granulocíti co, eritropoeti na, trombopoeti na, interleucinas e o fator de necrose tumoral, entre outros), além da ação das chamadas “moléculas de adesão medulares”. Assim, a ausência ou o excesso de alguns deles pode levar a esta-dos patológicos.
CFU: Unidade formadora de colônia; BFU: unidade formadora de “ninhos” de eritrócitos e megacariócitos; GM: granulócitos e monócitos. Figura 2 - Hematopoese
A eritropoese engloba os mecanismos de diferenciação e maturação da linhagem eritroide e compreende os seguintes elementos que podem ser detectados na análise da medula óssea:
Figura 3 - Eritropoese: as formas que vão desde a célula-tronco até a BFU-E não apresentam característi cas morfológicas próprias quando visualizadas no esfregaço de sangue medular, mostrando-se apenas como células mononucleares indiferenciadas. A parti r do pró-eritro-blasto, já existem característi cas morfológicas de cada elemento, e são essas característi cas que indicam sua maturação
A síntese de hemoglobina faz parte do processo de ma-turação eritroblásti ca e começa com os eritroblastos policro-máti cos. Ao fi nal da maturação, o núcleo, já sem uti lidade para a célula, será extruído, dando origem ao reti culócito.
Os reti culócitos, portanto, são anucleados e já são célu-las capazes de realizar todas as ati vidades metabólicas de um eritrócito maduro, mas que mantêm restos de material ribossômico em seu interior e têm um volume celular dis-cretamente maior que as formas maduras. Ao cair na circu-lação periférica, após 3 dias de permanência na medula ós-sea, o reti culócito terminará sua maturação em 1 dia; com a perda do material ribossômico restante – reti rado pelo baço – irá se transformar em eritrócito maduro.
Para que a eritropoese ocorra de maneira completa e efi ciente, são necessários:
-
CTH normal;-
Fator esti mulante para a síntese eritroide: principal-mente eritropoeti na (EPO) e IL3. A EPO é umaglico-proteína produzida no parênquima renal, pelas células justaglomerulares, por meio de mecanismo autorregu-latório – uma alça de feedback, cujo esti mulante princi-pal é a hipóxia, e o nível de EPO circulante aumenta em proporção inversa à oxigenação tecidual e à massa eri-trocitária. À medida que a anemia se desenvolve, o apa-relho sensor dentro do rim aumenta a secreção de EPO, com aumento da síntese eritroide na medula óssea;
-
Nutrientes: ferro, vitaminas B12 e B6, ácido fólico, pro-teínas e lipídios, entre outros.Após 100 a 120 dias na circulação, o eritrócito senil é destruído pelo sistema reti culoendotelial, principalmente no baço. Cerca de 0,8 a 1% da massa eritroide circulante é reposta diariamente.
A massa eritroide total do indivíduo é resultado do ba-lanço entre produção e destruição diárias.
HEMA
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LOGIA
3. Composição do eritrócito
O eritrócito é composto essencialmente por uma mem-brana envolvendo uma solução, rica em eletrólitos (princi-palmente o potássio) e hemoglobina. É altamente depen-dente de glicose como fonte de energia (ATP) e, como não existem organelas intracelulares como mitocôndrias, a pro-dução de ATP é quase exclusiva através da glicólise.
A - Membrana eritrocitária
A membrana eritrocitária é consti tuída por bicamada lipídica, na qual são inseridas proteínas transmembrana (proteínas integrais, banda 3, glicoforina), que tem como base de sustentação um citoesqueleto (malha de espectri-na alfa e beta).
A integridade da membrana é responsável por proprie-dades importantes dos eritrócitos que permitem sua passa-gem pelos vasos sem que haja lise celular. Essas proprieda-des são deformabilidade, elasti cidade e reestruturação do eritrócito.
Figura 5 - Membrana do eritrócito
B - Hemoglobina
A hemoglobina é a macromolécula presente no interior dos eritrócitos, responsável direta pelo transporte de oxi-gênio até os tecidos. A cor vermelha das hemácias é dada por esse pigmento, e a sua concentração no interior do cor-púsculo se traduz em diferentes intensidades e padrões de pigmentação, que podem ser armas prope dêuti cas impor-tantes no diagnósti co da eti ologia das anemias.
A concentração considerada normal de hemoglobina para indivíduos adultos do sexo feminino é de 12 a 15g/dL e, para homens adultos, de 13 a 17g/dL.
Cada molécula da hemoglobina é composta por 4 deias heme e 4 cadeias de polipeptí dios de globina. As ca-deias globínicas, responsáveis pela caracterização do ti po de hemoglobina, são formadas por 2 cadeias alfa e 2 ca-deias não alfa (beta, gama e delta). As formas predominan-tes no indivíduo normal após o nascimento são:
-
Hemoglobina A (HbA): 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta;-
Hemoglobina A2 (HbA2): 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta;-
Hemoglobina fetal (HbF): 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama.Contudo, existem outros ti pos de cadeias globínicas e de hemoglobinas que aparecem durante o desenvolvimen-to embrionário-fetal ou por mutações específi cas, como no caso das talassemias e da doença falciforme.
Cada cadeia de globina envolve um único núcleo con-tendo ferro, denominado “porção heme da molécula”. O heme contém um anel de protoporfi rina e um átomo de ferro em seu estado ferroso, e pode ligar-se a uma única molécula de oxigênio. Portanto, cada molécula de hemoglo-bina é capaz de ligar 4 moléculas de oxigênio.
Figura 6 - Hemoglobina A: 4 cadeias de globina (2 alfa, 2 beta) e 4 núcleos heme
No adulto normal, em torno de 98% da hemoglobina circulante são hemoglobina A, aproximadamente 2% da he-moglobina restante ocorrem na forma A2. Menos de 1% da hemoglobina se apresenta na forma fetal ou F, sendo esta de maior afi nidade pelo oxigênio que as formas A.
A afi nidade do oxigênio pela hemoglobina é determi-nada pela pressão parcial do oxigênio (pO2) em que 50% da hemoglobina estão saturados (P50). A P50 é normal em 27mmHg de O2, em pH 7,4 e temperatura de 37,4°C. A afi -nidade do oxigênio pela hemoglobina é modulada pelo pH, CO2, 2,3 DPG, temperatura e ferro.
a) pH e CO2
A acidez (excesso de prótons H+) e alta concentração de
promo-vem a liberação de O2 da hemoglobina, pois diminuem a afi nidade pela mesma. O efeito contrário acontece nos ca-pilares dos alvéolos do pulmão, onde a alta concentração de O2 libera CO2 e H+ da hemoglobina. A capacidade da
he-moglobina de liberar mais oxigênio em tecidos com muito CO2 é conhecida como efeito Bohr.
b) 2,3 DPG
É produzido e destruído enzimati camente como inter-mediário da glicólise nos eritrócitos. O 2,3 DPG se liga à hemoglobina desoxigenada, diminuindo assim a afi nidade desta pelo oxigênio, liberando mais oxigênio para os teci-dos; isso ocasiona um desvio da curva de saturação da he-moglobina para a direita.
c) Ferro
Em seu estado ferroso, é essencial para a afi nidade nor-mal da hemoglobina ao oxigênio, pois o estado férrico (me-temoglobina) tem alta afi nidade pelo oxigênio, comprome-tendo a liberação ti ssular.
d) Temperatura
A hipotermia também aumenta a afi nidade de oxigênio pela hemoglobina.
Figura 7 - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina em um indi-víduo adulto: em preto: curva de dissociação normal: a hemoglo-bina está 50% saturada, resultando em pO2 tecidual de 27mmHg (isto é: P50 = 27mmHg); desvio para a esquerda (linha azul): repre-senta aumento da afi nidade do O2 pela hemoglobina, com menor liberação tecidual de oxigênio – a hemoglobina libera somente 35% do seu oxigênio, resultando em pO2 de cerca de 10mmHg; desvio para a direita (linha vermelha) diminuição da afi nidade da oxi-hemoglobina, com maior liberação de O2 para os tecidos – a hemoglobina libera 70% do seu oxigênio ocasionando uma pO2
te-C - Metabolismo do eritrócito
O metabolismo do eritrócito, apesar de ser uma célula anucleada, é bastante complexo e envolve uma série de re-ações enzimáti cas. A glicose é o substrato primário para o requerimento energéti co dos eritrócitos. O ATP assegura o funcionamento da bomba de sódio e o transporte de várias moléculas através da membrana, mantém a forma e a de-formabilidade desta e garante a concentração de 2,3 DPG dentro da célula.
Uma vez que a glicose entra na célula, ela é fosforilada a glicose 6-fosfato (G6P) pela enzima hexoquinase (HK). A G6P é então metabolizada pela via da glicólise ou via das pentoses (VPP).
A via da glicólise resulta em ATP e lactato, por meio da enzima piruvato-quinase (PK).
Na via das pentoses ou shunt da hexose-monofosfato, a G6P sofre ação da enzima glicose-6-fosfato desidrogena-se (G6PD), formando a 6-fosfogluconato e o NADPH. Este últi mo é coenzima da glutati on-redutase, que leva à rege-neração do glutati on reduzido GSH. O GSH é usado pela glu-tati on-peroxidase na eliminação do peróxido de hidrogênio na hemácia, evitando a oxidação da membrana plasmáti ca da hemácia, das globinas e das proteínas estruturais (já que isso causaria instabilidade celular).
Em resumo, a G6PD protege a Hb e a membrana eritro-citária do dano oxidati vo dos radicais livres do O2 produ-zidos por infecções, drogas, toxinas, cetoacidose diabéti ca etc. A oxidação de estruturas da membrana pode causar hemólise intravascular.
Figura 8 - Metabolismo da G6PD
A G6PD também atua, por intermédio da produção de NADH, para manter o heme na forma reduzida Fe++,
evitan-do a formação da metemoglobina (heme contenevitan-do ferro na forma férrica), que precipita lesando a membrana eritroci-tária de diversas maneiras.
4. Quadro clínico
Os sinais e sintomas associados à anemia se devem à defi ciência do aporte ti ssular de oxigênio. A chamada sín-drome anêmica varia em suas manifestações de acordo com a idade, o tempo de estabelecimento, a intensidade da anemia e as performances hemodinâmica e respiratória do indivíduo. Idosos com comorbidades, como insufi ciência cardíaca ou doença pulmonar obstruti va crônica, terão me-nos tolerância ao estado de hipóxia ti ssular. Pacientes cujo
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quadro anêmico se estabeleceu lentamente, como no caso da defi ciência de ferro por perdas crônicas, suportarão ní-veis mais baixos de hemoglobina (pela adaptação feita com os mecanismos compensatórios) que aqueles em que hou-ve rápida instalação da anemia, como nas perdas agudas.
Existem mecanismos fi siológicos de adaptação à ane-mia, que são:
a) Aumento do débito cardíaco
Para aumentar o aporte de oxigênio aos tecidos, o san-gue circula em maior volume por minuto. Tal procedimento é chamado “efeito hiperci néti co da anemia”, que é conse-quência da queda da resistência vascular periférica e au-mento da frequência cardíaca.
b) Aumento do 2,3 DPG (glicose difosfato) no interior da hemácia
Este metabólito reduz a afi nidade da hemoglobina pelo oxigênio, facilitando a liberação de O2 nos tecidos e minimi-zando os sintomas.
c) Aumento da perfusão “órgão-seleti va”
Formando shunts, para melhorar perfusão de órgãos vi-tais. Na perda aguda, as maiores áreas de redistribuição são o leito vascular mesentérico e ilíaco; nas perdas crônicas, pele e rim.
d) Aumento da função pulmonar
Aumento da frequência respiratória para elevar a oxige-nação sanguínea.
e) Aumento da produção de eritrócito
Mediado pela produção de EPO. A taxa da síntese de EPO é inversamente proporcional à concentração de hemo-globina e esti mulada pela hipóxia do tecido renal.
Quando o sistema de adaptação da anemia está preser-vado, a liberação ti ssular de oxigênio pode ser manti da, em repouso, com valores de hemoglobina até 5g/dL. Sintomas se estabelecerão com valores abaixo deste no indivíduo em repouso, ou ao esforço fí sico, ou, ainda, nos casos de falha no sistema de adaptação.
Os sintomas mais habitualmente associados à síndrome anêmica (independente da eti ologia dela) são dispneia aos esforços, de forma progressiva – até dispneia em repouso, tontura postural, verti gem, cefaleia, palpitação, síncope, astenia, diminuição do rendimento fí sico e intelectual, al-teração do sono, diminuição da libido, alal-teração do humor, anorexia, dor torácica e descompensação de patologias car-diovasculares, cerebrais ou respiratórias de base.
Ao exame fí sico, encontram-se palidez de pele e muco-sas, taquicardia, aumento da pressão de pulso, sopros de ejeção sistólicos, diminuição da pressão diastólica, edema periférico leve. Nos casos mais graves – letargia, confusão mental, hipotensão arterial e arritmia cardíaca.
Anemia causada por perda sanguínea aguda é acompa-nhada de sintomas de hipovolemia. De acordo com o volu-me de sangue perdido, a intensidade do sintoma muda, e
pode variar desde taquicardia, até choque hipovolêmico e perda de consciência. Além disso, os refl exos de adaptação vascular à perda volumétrica aguda são mais intensos, e o quadro pode regredir apenas com reposição de volume. É importante reconhecer a diferença entre sintoma de ane-mia e hipovoleane-mia, a fi m de evitar transfusões de sangue desnecessárias (Tabela 1).
Tabela 1 - Classifi cação do choque hipovolêmico
Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda (mL) Até 750 800 a 1.500 1.500 a 2.000 >2.000
Perda (%) Até 15 15 a 30 30 a 40 >40
Pressão
sistó-lica Normal Normal Diminuída Diminuída
Pressão
dias-tólica Normal Diminuída Diminuída Diminuída Frequência cardíaca (bpm) Até 100 100 a 120 120 >120 Frequência respiratória (irpm) Normal Normal >20 >20 Diurese (mL/h) >30 20 a 30 10 a 20 0 a 10
Extremidades Normal Pálida Pálida Fria
Nível de
consciência Alerta Ansioso Sonolento Confuso
A transfusão de concentrado de hemácias deve ser considerada aos pacientes das classes III e IV, pois, nos de classes I e II, pode ser feita apenas reposição volêmica com cristaloides.
O cor anêmico é possível em indivíduos previamente hí-gidos e acontece em razão da ICC de alto débito.
5. Investi gação eti ológica e classifi cação
A anemia é sinal de doença – nunca deve ser admiti da como normal e sempre se deve procurar uma causa.
A abordagem inicial do paciente com anemia deve acon-tecer da seguinte forma:
-
História clínica completa• Questi onar quanto aos sintomas da síndrome anê-mica e tempo de evolução;
• História nutricional, incluindo ingestão alcoólica; • Questi onar sobre sintomas de doenças que
sabida-mente cursam com anemia: sangue nas fezes, dor epigástrica, artrite, característi cas da diurese; • Comorbidades e medicamentos em uso;
• História familiar de anemia e origem étnica, consi-derando alterações hereditárias da hemoglobina e do metabolismo do eritrócito (talassemias, anemia falciforme, defi ciência de G6PD etc.);
• História ocupacional, à procura de exposição a agentes tóxicos.
-
Exame fí sico• Realizar exame fí sico completo, estar atento para si-nais de anemia, sisi-nais característi cos de ferropenia ou defi ciência de B12, icterícia (sinal de hemólise ou hepatopati a), sinais de neuropati a, esplenomegalia (hemólise ou outra doença de base), sinais de doen-ças associadas como causa da anemia (adenomega-lia, esplenomega(adenomega-lia, petéquias etc.).
• Como exames laboratoriais de triagem, devem-se solicitar:
* Hemograma: importante para a análise dos ín-dices eritroides, auxiliando na classifi cação mor-fológica da anemia e para avaliação dos outros componentes celulares sanguíneos;
* Contagem de reti culócito: avalia a função medular, importante na classifi cação funcional das anemias; * Avaliação do esfregaço de sangue periférico: con-tém informações importantes quanto à alteração na produção eritroide, diferenças em tamanho e forma.
A - Avaliação da função medular (hemograma e
contagem de reti culócitos)
A contagem de reti culócitos é uti lizada como marcador da eritropoese efi caz, pois são formas jovens da hemácia que recentemente foram liberadas pela medula óssea. Diante do quadro de anemia, se a EPO e a função medular estão preser-vadas, a produção eritroide aumenta em 2 a 3 vezes o valor normal dentro de 10 dias do início da anemia. Desta forma, se o valor normal da contagem não for ampliado dessa ma-neira, será indicada resposta medular inadequada.
O valor do reti culócito pode ser expresso em número absoluto ou relati vo (em porcentagem). Como geralmente é referido em porcentagem, para uti lizá-lo como indicador de função medular, são necessários 2 ajustes:
a) Ajustar para o grau de anemia
Pois, na anemia, a porcentagem de reti culócitos pode estar aumentada, enquanto o número absoluto está baixo. Exemplo: um caso em que o valor de reti culócitos é de 5%, numa contagem de eritrócitos de 1 milhão/μL, o número absoluto é de 50.000/μL, isto é, não há reti culocitose. Para corrigir esse efeito, uti liza-se o seguinte cálculo:
% reti culócito ajustada = % reti culócito x hematócrito do paciente Hematócrito normal* * Hematócrito normal para o homem: 45%; para a mulher: 40%. Outra fórmula que também pode ser uti lizada é o cálculo do número de reti culócitos absolutos, como segue:
Reti culócito
absoluto = % de reti culócitos x contagem de hemácias100
Quando o reti culócito é expresso em número absoluto, esse cálculo não é necessário.
b) Índice reti culocitário
O reti culócito está presente na circulação pelo período de 1 a 2 dias, tempo sufi ciente para o catabolismo fi nal dos resíduos de RNAs. Em situações com grande estí mulo da eritropoese, o reti culócito pode sair precocemente da me-dula e fi car mais dias no sangue periférico, fato identi fi cado pelo encontro de policromasia (variação de cor na análise do sangue periférico). Portanto, nessas situações, pode-se ter uma esti mati va exagerada da eritropoese. Para corrigir esse efeito, uti liza-se o índice reti culocitário.
Calcula-se, de forma práti ca, dividindo o reti culócito corrigido por 2 (ou o valor absoluto), pois a maioria dos pacientes se apresenta com hematócrito entre 20 e 30. Porém, quanto mais intensa for a anemia, mais precoce-mente o reti culócito cairá na circulação, e ali fi ca por maior tempo. Desta forma, o método correto de calcular o índice reti culocitário é correlacionar com o hematócrito.
Tabela 2 - Fator de correção segundo o hematócrito para o cálculo do índice reti culatório
Hematócrito Fator de correção
>45% 1
30 a 45% 1,5
20 a 30% 2
<20% 2,5
Com a avaliação dos reti culócitos, pode-se dividir a fun-ção medular em:
-
Medula hipoproliferati va: apresenta contagem de re-ti culócito corrigida <2% ou <100.000/mm3;-
Medula hiperproliferati va: quando a contagem ati n-ge valores ≥2% ou ≥100.000/mm3, indicando respostamedular normal à perda de sangue ou à destruição ex-cessiva dos eritrócitos.
Com esses dados, pode-se estabelecer a classifi cação fi siopatológica das anemias:
-
Anemias hipoproliferati vas: diagnosti cada pela reti cu-locitopenia, resulta da baixa taxa de produção de he-mácia. Causas mais comuns:• Defi ciência nutriti va (causa mais comum entre crianças e adultos): por falta de absorção, ingesta inadequada ou perda crônica;
• Falta de estí mulo: diminuição de hormônios esti -mulantes da eritropoese – eritropoeti na (disfunção renal), hormônio ti reoidiano, andrógeno;
• Doenças da célula-tronco (anemia aplásti ca, mielo-displasia) ou infi ltração medular tumoral; supressão medular: quimioterápicos, medicamentos;
• Anemia de doença crônica secundária a processos infl amatórios, infecciosos ou neoplásicos.
-
Anemias hiperproliferati vas: diagnosti cadas pela re-ti culocitose, ocorrem em razão da perda ou destruiçãoHEMA
TO
LOGIA
excessiva dos eritrócitos, com resposta adequada da medula óssea. Hemólise é a destruição prematura de hemácias e pode ser de causa congênita ou adquirida. Tabela 3 - Classifi cação fi siopatológica das anemias
Anemias hipoproliferati vas
- Defi ciência de ferro; - Defi ciência de B12; - Defi ciência de folato; - Anemia de doença crônica; - Anemia da insufi ciência renal; - Anemia diseritropoéti ca congênita; - Efeito de drogas ou toxinas; - Anemia por doença endócrina; - Infi ltração medular;
- Anemia sideroblásti ca; - Anemia aplásica.
- Se houver leucopenia e/ou plaquetopenia associados: · Defi ciência de B12;
· Defi ciência de folato; · Leucemia;
· Anemia aplásica; · Sepse;
· Infi ltração medular tumoral.
Anemias hiperproliferati vas
- Resposta apropriada à perda sanguínea. - Anemias hemolíti cas:
· Hemoglobinopati as; · Anemia hemolíti ca imune;
· Hemólise de causa infecciosa (malária, babesiose);
· Doenças de membrana (esferocitose hereditária, eliptocitose); · Anormalidade metabólica (defi ciência de G6PD);
· Hemólise mecânica (microangiopati a, prótese valvar cardíaca); · Hemoglobinúria paroxísti ca noturna.
- Se houver plaquetopenia associada:
· Anemia microangiopáti ca: PTT, SHU, HELLP, CIVD.
B - Avaliação da morfologia (hemograma e
esfre-gaço do sangue periférico)
A avaliação morfológica das anemias baseia-se, principal-mente, na Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM), no Volume Corpuscular Médio (VCM) e no RDW.
O VCM (que mostra o tamanho médio dos eritrócitos) e o CHCM (que mostra o valor médio de hemoglobina por hemácia – representada morfologicamente pela cor do eri-trócito) podem ser calculados com base nos valores de he-matócrito, número de eritrócitos e hemoglobina.
Segundo o VCM, a anemia pode ser:
-
96fL: macrocíti ca;-
80 a 96fL: normocíti ca;-
<80fL: microcíti ca.Segundo o CHCM, a anemia pode ser:
-
>36g/dL: hipercrômica;-
<36g/dL a >31g/dL: normocrômica;-
<31g/dL: hipocrômica.Com esses dados, pode-se estabelecer a classifi cação das anemias, segundo a morfologia, em:
a) Hipocrômicas e microcíti cas
São caracterizadas por células pequenas e de coloração menos intensa, pelo pouco conteúdo de hemoglobina, que pode ser decorrente de:
-
Diminuição da disponibilidade do ferro: defi ciência de ferro, anemia de doença crônica, defi ciência de cobre;-
Diminuição da síntese do heme: intoxicação por chumbo, anemia sideroblásti ca;-
Diminuição na síntese de globinas: talassemia, outras hemoglobinopati as.b) Normocrômicas e normocíti cas
A média do tamanho e coloração das hemácias é nor-mal. Nesta situação, a análise do sangue periférico é im-portante, pois pode tratar-se de estágio inicial de anemia microcíti ca ou macrocíti ca. Pode também ocorrer pela falta de estí mulo da eritropoese (insufi ciência renal, endocrino-pati a), da anemia de doença crônica ou das anemias por infi ltração medular, entre outros.
c) Normocrômicas e macrocíti cas
Trata-se de hemácias grandes e de coloração normal, maiores que a média, porém com conteúdo globínico nor-mal. Ocorre frequentemente em:
-
Anemias com metabolismo anormal do ácido nucleico – megaloblásti cas por defi ciência de vitamina B12 ou ácido fólico, medicamentos (zidovudina, hidroxiureia);-
Reti culocitose importante, pois o reti culócito é célula grande – anemia hemolíti ca, resposta à perda sanguí-nea aguda;-
Alteração da maturação do eritrócito: mielodisplasia;-
Outras causas: hepatopati a, hipoti reoidismo, alcoolismo. Pode-se ainda classifi car as anemias, além dos pontos de vista fi siopatológico e morfológico:-
Quanto à massa eritrocitária • Relati vasAumento do volume plasmáti co, sem alteração da mas-sa eritrocitária: gestante, macroglobulinemia.
• Absolutas
Diminuição real da massa eritrocitária.
-
Quanto à velocidade de instalação • AgudasDe instalação rápida. • Crônicas
De instalação lenta.
Após a avaliação e classifi cação inicial das anemias, mui-tas vezes são necessários exames específi cos para confi
r-mação diagnósti ca, como na anemia hipocrômica e microcíti ca, com RDW alto – analisar perfi l de ferro; anemia macrocíti ca com RDW alto – analisar dosagem de vitamina B12 e folato; anemia normocrômica e normocíti ca com reti culócito baixo e RDW normal – dosar nível sérico de EPO, avaliar função renal e ti reoidiana, e solicitar mielograma.
Por fi m, quando se analisa um quadro de anemia, deve-se ainda prestar atenção nas alterações morfológicas das hemá-cias. Geralmente elas vêm descritas no hemograma, ao fi nal da série eritroide, sendo indicati vas de determinadas patolo-gias, conforme detalhado na Tabela 4.
Tabela 4 - Alterações morfológicas das hemácias no sangue periférico de pacientes com anemia
Alteração Descrição Tipo de anemia Imagens
Poiquilocitose Variação das formas das hemácias Anemia ferropriva
Eliptócitos/
ovalócitos Hemácias elípti cas e ovaladas
Eliptocitose, talassemia, defi ciência de ferro, anemia megaloblásti ca
Esferócitos Hemácia pequena de forma esféri-ca e hipercorada
Anemia hemolíti ca autoi-mune, esferocitose heredi-tária
Dacriócitos Hemácias em forma de lágrima Mielofi brose, mieloft ise
Leptócitos/ hemácias em
alvo Células em forma de alvo
Talassemia, doença hepáti -ca,hemolobinopati as S e C, talassemia,
pós-esplenectomia, defi ciência de ferro
HEMA
TO
LOGIA
Alteração Descrição Tipo de anemia Imagens
Drepanócitos Hemácias em forma de foice Doença falciforme
-Acantócitos
(spur cells) Hemácias pequenas com projeções irregulares
Abetalipoproteinemia, hepatopati a alcoólica, pós-esplenectomia, má absorção
Esquizócitos Fragmentos de hemácias detamanhos diferentes e com formas bizarras
Microangiopati a (PTT, SHU, CIVD, vasculite, hipertensão maligna) queimadura seve-ra, doença valvar
Anel de Cabot
Figura em forma de anel observa-da nas anemias megaloblásti cas. Filamento fi no, de cor vermelho--violeta, concêntrico em relação à membrana celular, que resulta de mitoses anômalas
Estado hemolíti co
Corpúsculos
de Howell-Jolly Restos de cromati na nuclear
Pós-esplenectomia, anemia hemolíti ca, anemia megalo-blásti ca
Ponti lhado basófi lo
Granulações variáveis em número e tamanho, de cor azulada, agrega-dos de ribossomos remanescentes
Talassemias, intoxicação por chumbo
Corpúsculos de Heinz
Precipitados de hemoglobina des-naturada que podem ser encon-trados aderidos à membrana das hemácias
Indicação de lesão oxidati -va: defi ciência de G6PD, he-moglobinas instáveis
Alteração Descrição Tipo de anemia Imagens
Corpúsculo de Pappenheimer
Depósito de ferro no eritrócito apresenta-se como pontos enegre-cidos, agrupados ou localizados
Talassemias, anemia megaloblásti ca e hipoesple-nismo
Rouleaux Agluti nação das hemácias que for-mam verdadeiras pilhas Hipergamaglobulinemia
Eritroblastos Hemácias nucleadas que podem aparecer no sangue periférico Anemia aguda, hemólise
-Figura 9 - Análise morfológica de hemácias no sangue periférico
6. Resumo
Quadro-resumo
- Anemia: ⇓ hemoglobina abaixo da média considerada normal para a raça, o sexo, a idade e alti tude. Caracteriza-se pela redução da
capacidade de transporte de oxigênio.
Mecanismos de adaptação à anemia
- Aumento do débito cardíaco); - Aumento do 2,3 DPG;
- Aumento da perfusão “órgão-seleti va”; - Aumento da função pulmonar;
- Aumento da produção de eritrócito (↑EPO).
Quadro clínico
- Os sintomas decorrem da hipoxemia tecidual e têm maior intensidade, quanto mais rápida a instalação do quadro, mais intensa a anemia e menor a capacidade de adaptação.
Sintomas
- Dispneia aos esforços; - Tontura postural; - Verti gem; - Cefaleia;
HEMA TO LOGIA Sintomas - Diminuição da libido; - Palpitações; - Síncope; - Alteração do humor; - Anorexia; - Dor torácica;
- Astenia com diminuição dos rendimentos fí sico e intelectual;
- Descompensação de patologias cardiovasculares, cerebrais ou respiratórias.
Necessário para eritropoese adequada
- CTH normal;
- Estí mulo adequado: EPO (consequentemente, boa função renal), hormônios (ti reoidiano, andrógeno, corti coide); - Nutrientes: ferro, vitaminas B12 e B6, proteínas, lipídios;
