A Alterações hereditárias

a) Hemofi lia

Doença de caráter recessivo ligado ao X, afetando parti - cularmente homens, pois as mulheres portadoras heterozi-

gotas do gene são assintomáti cas. Raros casos de mulheres homozigotas foram descritos. Pode ser de 2 ti pos, hemofi lia A (fator VIII ou hemofi lia clássica) e hemofi lia B (defi ciência do fator IX ou doença de Christmas).

Em qualquer um dos ti pos de hemofi lia ocorre diminui- ção de fator VII ou IX, que pode ser secundária à defi ciência quanti tati va ou qualitati va de síntese do fator. A classifi ca- ção da hemofi lia se dá de acordo com a quanti dade presen- te de fator, conforme a Tabela 7.

Tabela 7 - Classifi cação da hemofi lia

Classifi ca-

ção Fator VIII ou IX Hemofi lia A Hemofi lia B

Grave = 1% 70% 50%

Moderada 1 a 5% 15% 30%

Leve 5 a 3% 15% 20%

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As hemofi lias A e B são clinicamente indisti nguíveis. Ocorrem hemartroses espontâneas (em grandes arti cula- ções, como joelhos, tornozelos, cotovelos), além de sangra- mentos musculares, do trato gastrintesti nal e do trato ge- niturinário. As hemartroses são responsáveis por 80% das manifestações hemorrágicas. Em alguns casos, o diagnós- ti co é feito logo ao nascimento, pois pode haver hemorra- gia intracraniana ou subgaleal nos casos graves, no período perinatal.

Figura 16 - Hemartrose em paciente hemofí lico grave

Aos pequenos traumas ocorre parada do sangramento inicialmente, porém, após algum tempo, com difí cil con- trole local, o sangramento retorna, podendo, muitas vezes, durar vários dias. De todos os ti pos de sangramento, o mais temido é aquele que ocorre em SNC. Pode acometer vir- tualmente qualquer região (subdural, epidural, parenqui- matoso, subaracnóideo) e deve sempre ser diagnosti cado e tratado de forma agressiva. Sempre que houver episódio de cefaleia não habitual, intensa, que dure mais de 4 horas e que não responda à analgesia comum, é importante que se exclua este ti po de sangramento.

A artropati a hemofí lica crônica é complicação deriva- da de repeti das hemorragias em arti culação, causando destruição da carti lagem arti cular, hiperplasia sinovial re- sultando em deformidade arti cular permanente e contra- turas musculares. Pode ocorrer virtualmente em qualquer arti culação, em especial joelho, tornozelos, cotovelos e ar- ti culação coxofemoral. Todo este processo infl amatório e fi - bróti co resulta em perda da função arti cular (inclusive com arti culação anquilosada) e intensa atrofi a muscular.

Figura 17 - Artropati a crônica em joelho

Os hematomas musculares são a 2ª causa mais comum de sangramento em hemofí licos. Quando em pequena quanti dade, apresentam dor local e desconforto, sendo fa- cilmente manejáveis; entretanto, nos hemofí licos graves, estes hematomas podem ser de volume crescente, fazendo compressão e dissecção de tecidos, com risco de complica- ções, podendo apresentar leucocitose, febre e dor intensa. Sangramentos espontâneos ou pós-traumáti cos de vias aé- reas (língua, musculatura ou partes moles do pescoço ou garganta) podem aumentar rapidamente e causar compres- são de vias aéreas, devendo ser rapidamente tratados.

Figura 18 - Hematomas em paciente hemofí lico

De acordo com o local acometi do, os hematomas po- dem causar síndromes compressivas: no antebraço, podem causar paralisia dos nervos mediano ou ulnar, ou a contra- tura isquêmica da mão (contratura de Volkmann); sangra- mento abundante na panturrilha pode causar paralisia de nervo fi bular. Em especial, devem-se destacar hematomas em músculo iliopsoas que, de acordo com o volume, podem acarretar dor no abdome inferior, simulando outras patolo- gias abdominais cirúrgicas, como apendicite aguda.

Por sua vez, a hematúria é sintoma comum, ocorrendo em até 75% dos hemofí licos em algum momento de seu acompanhamento, em geral, após 12 anos de idade. Pode ser totalmente assintomáti ca ou ocasionar sintomas de do- lorimento no fl anco à dor no abdome inferior/disúria. Usu- almente, este quadro é autolimitado, devendo-se, porém, sempre investi gar causas do sistema geniturinário, especial- mente em hematúrias de repeti ção.

Pode-se ter ainda o chamado pseudotumor hemofí lico, complicação pouco frequente, porém grave. Também cha- mado cisto hemorrágico, ocorre quando um sangramento abundante não é completamente reabsorvido, com a for- mação de uma lesão capsular císti ca, contendo fl uido se- rossanguinolento ou viscoso. Esta estrutura pode, por sua vez, crescer, ocasionando compressão óssea ou vascular e destruição tecidual. Os locais mais acometi dos na pelve, fêmur e tí bia nos adultos, enquanto nas crianças ocorrem predominantemente nos ossos das mãos e dos pés.

Laboratorialmente, o TTPa encontra-se prolongado, en- quanto os tempos de sangramento e de protrombina, e a agregação plaquetária estão normais. Os níveis séricos de fator VIIIc (fator VIII “coagulante”) e de fator IX estão dimi- nuídos.

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O tratamento básico fundamenta-se no aporte dos fa- tores VIII e IX, hoje disponíveis na forma de concentrados liofi lizados, tratados de forma a inati var vírus como o HIV, pois são hemoderivados.

Procuram-se alcançar níveis de fator VIII sufi cientes para tratar o sangramento ati vo ou prevenir hemorragias, como em pré-procedimentos cirúrgicos. É importante destacar que o uso do fator tem como objeti vo suspender a hemor- ragia ati va, enquanto o organismo reabsorverá por si só o hematoma formado.

A dose de fator VIII é calculada assumindo que 1U/kg de peso de fator VIII aumenta em 2% o seu valor plasmáti co. A parti r desse valor, calculam-se o volume plasmáti co do indivíduo e o número de unidades de fator que deverá rece- ber para alcançar níveis de ati vidade de fator VIII sufi cientes para tratar a condição do momento.

Considera-se que, para sangramentos menores, 30% de ati vidade do fator serão sufi cientes, ao passo que, para per- das moderadas, indica-se alcançar 50% de ati vidade. Para grandes cirurgias, sugerem-se 100% de ati vidade como ní- vel seguro.

As infusões de fator VIII devem ser repeti das a cada 12 horas, para garanti r a ação deste fator dentro da vida média do mesmo.

As formas leves de hemofi lia A podem ainda favorecer- -se com o uso de DDAVP, já que esta substância aumenta a liberação de fator VIIIc.

Na hemofi lia B, uti lizam-se concentrados de fator IX, na dose calculada de 1U/kg de peso de fator IX, o que leva a um aumento de 1% do seu valor plasmáti co, pois o seu volume de distribuição tecidual é maior. O tempo de vida média do

HEMA

TO

LOGIA

fator IX é de 18 horas, o que reduz o número de infusões, não havendo indicação para uso do DDAVP nesta doença.

Como medidas coadjuvantes, ainda, tem-se medidas lo- cais (curati vos compressivos ou tampões com adrenalina), uso de agentes anti fi brinolíti cos como ácido tranexâmico ou ácido gama aminocaproico. O atendimento multi discipli- nar, com orientações de Psicologia, Enfermagem, Nutrição e Odontologia é de extrema importância. Finalmente, deve haver treinamento de pais ou responsáveis para aplicação domiciliar de fator, prevenindo ao máximo as complicações da hemofi lia, como artropati a hemofí lica crônica.

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Como complicações tardias da hemofi lia, podem-se ter, além das anormalidades ortopédicas secundárias a hemar- troses de repeti ção, a transmissão de infecção viral pelos derivados do sangue e desenvolvimento do anti corpo anti - fator VIII e IX. A disponibilidade de fator VIII liofi lizado para reposição tem modi fi cado a história natural da hemofi lia A, e a inati vação viral efi caz dos concentrados de fator segura- mente interferiu no aumento da sobrevida desses pacientes. Cerca de 40% dos pacientes desenvolvem anti corpos inibidores do fator VIII e necessitam de uma abordagem mais específi ca, como aumento da dose do fator, uso de complexo protrombínico ati vado (FEIBA) ou fator VII ati va- do (Novoseven). Já na hemofi lia B, somente 6 a 10% dos pacientes evoluirão com inibidores de fator IX, lançando-se mão, nestes casos, das mesmas medidas para hemofi lia A.

b) Defi ciência do fator XIII

Doença hereditária rara, que se manifesta por sangra- mento persistente após procedimentos cirúrgicos ou trau- mas, com alteração da cicatrização. Caracteristi camente, apresenta persistência de sangramento no coto umbilical após queda do cordão umbilical.

Na avaliação laboratorial, TP, TTPA, TS e contagem pla- quetária estão normais. O diagnósti co é feito com o teste da uréase concentrada (5M). A quanti dade de fator XIII para adequada hemostasia é extremamente baixa, sendo uti li- zada para tratamento a transfusão de plasma fresco con- gelado na dose de 2 a 4mL/kg ou crioprecipitado. Como a meia-vida é longa (14 dias), a reposição com plasma, quan- do necessária, pode ser feita a cada 20 dias.

c) Outras defi ciências

É possível apresentar defi ciência de quaisquer dos fa- tores: XI (hemofi lia C), V, X, VII, XII, fi brinogênio ou disfi - brinogenemia ou, ainda, combinação dessas defi ciências. O diagnósti co é feito pela manifestação hemorrágica e pela dosagem do fator defi ciente. O tratamento é realizado por meio da reposição do fator defi ciente através da infusão de complexo protrombínico (para defi ciência dos fatores II, VII ou X), fator VII ati vado (para defi ciência de fator VII), trans- fusão de crioprecipitado (para defi ciência de fi brinogênio ou disfi brinogenemia) ou de plasma fresco congelado nos casos que não dispõem de produto liofi lizado. Deve-se re-

alizar a reposição do fator defi ciente nos casos de sangra- mento ati vo ou em profi laxia pré-procedimento invasivo.

A defi ciência do fator XII, parti cularmente, não apresen- ta tendência hemorrágica, ou contrário, estuda-se a possi- bilidade de defi ciências severas (<1%) estarem relacionadas a fenômenos trombóti cos. É importante para diagnósti co diferencial de TTPA alargado, mas não exige nenhum cuida- do para profi laxia de sangramento.