Chegou o fim para o Kt/V de ureia como marcador de adequação da diálise?

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Chegou o fim para o Kt/V de

ureia como marcador de

adequação da diálise?

Raymond Vanholder

Hospital Universitário, Gent

Bélgica

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SUMÁRIOS DAS PARTES 1 + 2

 O Kt/V ureia foi desenvolvido como um parâmetro objetivo

da adequação da diálise, mas logo pareceu não cobrir todos os aspectos relacionados aos resultados da diálise.

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SUMÁRIOS DAS PARTES 1 + 2

 _{O Kt/V ureia foi desenvolvido como um parâmetro objetivo da}

adequação da diálise, mas logo pareceu não cobrir todos os aspectos relacionados aos resultados da diálise.

 _{A cinética da ureia e de muitos outros solutos nem sempre se}

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SUMÁRIOS DAS PARTES 1 + 2

ajustam.

 _{Em alguns estudos, há uma clara dissociação entre a remoção de}

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SUMÁRIOS DAS PARTES 1 + 2

ajustam.

ureia e a de outras moléculas.

 _{Alguns desses estudos também mostram uma dissociação entre a}

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SUMÁRIOS DAS PARTES 1 + 2

ajustam.

ureia e a de outras moléculas.

 _{Alguns desses estudos também mostram uma dissociação entre a}

remoção de ureia e os resultados.

 _{A questão é se, por causa desses argumentos, devemos descartar}

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O QUE NÃO REGISTRAMOS PELO Kt/V

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O QUE NÃO REGISTRAMOS PELO Kt/V

 _{Mudanças de concentração atribuíveis a:}

 Aumento no tamanho do poro/convecção do dialisador para

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O QUE NÃO REGISTRAMOS PELO Kt/V

moléculas maiores e ligadas a proteínas.

 _{Trocas intercompartimentais devidas a diálises mais longas ou mais}

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O QUE NÃO REGISTRAMOS PELO Kt/V

frequentes.

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O QUE NÃO REGISTRAMOS PELO Kt/V

frequentes.

 Remoção diferente devido a padrões de mudança compartimental.

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O QUE NÃO REGISTRAMOS PELO Kt/V

frequentes.

 Fatores metabólicos.

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O QUE NÃO REGISTRAMOS PELO Kt/V

frequentes.

 Fatores metabólicos.

 Geração/absorção intestinal.

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NÃO

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NÃO, NÃO PODEMOS!

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NÃO, NÃO PODEMOS!

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NÃO, NÃO PODEMOS!

Causas:

- Relação da remoção de ureia {a remoção

de potássio

- A própria toxicidade da ureia

- Relação da ureia com a carbamilação

- Detecção de novas toxinas urêmicas

hidrossolúveis pequenas

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RELAÇÃO DA UREIA COM A REMOÇÃO

DE POTÁSSIO

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RELAÇÃO DA UREIA COM A REMOÇÃO DE

POTÁSSIO

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RELAÇÃO DA UREIA COM A REMOÇÃO DE

POTÁSSIO

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UREIA INDUZ RESISTÊNCIA À INSULINA

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Figura 3

A ureia causa uma diminuição na sensibilidade à insulina em adipócitor diferenciados 3T3L1. (A) Efeito da ureia na absorção de glicose estimulada por insulina em células 3T3L1

diferenciadas.

UREIA INDUZ RESISTÊNCIA À INSULINA

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A UREIA INTERFERE NA BARREIRA

PROTETORA DA PAREDE INTESTINAL

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Figura 1 Gráficos de barra retratando a TER (resistência elétrica transepitelial) em células epiteliais intestinais T84 de camada única, incubadas por 24 h em um meio normal e outros incubados em meios contendo 42 ou 72 mg/dl ureia. *** p < 0.001.

A UREIA INTERFERE NA BARREIRA

PROTETORA DA PAREDE INTESTINAL

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RELAÇÃO DA UREIA COM A

CARBAMILAÇÃO

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A UREIA ESTÁ RELACIONADA À CARBAMILAÇÃO

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A UREIA ESTÁ RELACIONADA À CARBAMILAÇÃO

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A CARBAMILAÇÃO ESTÁ RELACIONADA

COM A MORTALIDADE

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A CARBAMILAÇÃO ESTÁ RELACIONADA

COM A MORTALIDADE

PBHC = homocitrulina ligada a proteína (produto da carbamilação)

Figure 2.

Concentrações de PBHCit em pessoas saudáveis com função renal normal (n=90) e pacientes

submetidos a MHD (n=347). Mostramos os gráficos para cada grupo. A caixa representa o intervalo interquartil, a linha dentro da caixa é o nível da mediana, e os traços representam uma amplitude igual a 1,5 vezes o intervalo interquartil (a

diferença entre o 25º e o 75º percentis) ou o menor valor pelo método de Tukey. O valor de P representa a comparação da soma do rank de Wilcoxon entre grupos.

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A CARBAMILAÇÃO ESTÁ RELACIONADA

COM A MORTALIDADE

PBHC = homocitrulina ligada a proteína (produto da carbamilação) Figure 3. Análise de sobrevivência de Kaplan-Meier dos tercis de PBHCit em pacientes com ESRD recebendo MHD durante um período de 5 anos. Os tercis de PBHCit 1, 2, e 3 consistiram de 116, 116 e 115 pacientes, respectivamente. Pontos de corte dos tercis (mmol

PBHCit/mol Lys): T1, <0.1546; T2, 0.1546–0.2165; T3, >0.2165.

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DETECÇÃO DE NOVAS TOXINAS

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FENILACETILGLUTAMINA, OUTRO

METABÓLITO INTESTINAL, TAMBÉM TEM

RELAÇÃO COM OS RESULTADOS

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FENILACETILGLUTAMINA, OUTRO

METABÓLITO INTESTINAL, TAMBÉM TEM

RELAÇÃO COM OS RESULTADOS

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Wang et al, Nature, 472: 57-63; 2011

TMAO (N-ÓXIDO DE TRIMETILAMINA)

AUMENTA A ATEROGÊNESE

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Análise metabólica mostrou que o TMAO estava ligado a doenças vasculares

Fontes de TMAO: Colina, Fosfatidilcolina, Betaína

Carne vermelha, ovos, laticínios

Wang et al, Nature, 472: 57-63; 2011

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TMAO AUMENTA A ATEROGÊNESE

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A CONCENTRAÇÃO DE TMAO ESTÁ

RELACIONADA À DOENÇA ARTERIAL

CORONARIANA

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A CONCENTRAÇÃO DE TMAO ESTÁ

RELACIONADA À DOENÇA ARTERIAL

CORONARIANA

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CLEARANCE DE TMAO POR DIÁLISE ESTÁ

NO INTERVALO DE OUTROS COMPOSTOS

PEQUENOS HIDROSSOLÚVEIS

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Ureia Creatinina TMAO

Normais* 55 ±14 119 ± 21 219 ±78

ESRD** 258 ±58 174 ± 52 165 ±72

*: clearance renal; **: clearance dialisador

CLEARANCE DE TMAO POR DIÁLISE ESTÁ

NO INTERVALO DE OUTROS COMPOSTOS

PEQUENOS HIDROSSOLÚVEIS

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Eloot et al, KI, 67: 1566-1575; 2005

CINÉTICA DA GUANIDINA DIFERE DA

CINÉTICA DA UREIA

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CONCLUSÕES (GERAIS)

 _{O Kt/V ureia é usado como um índice de adequação da diálise há}

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CONCLUSÕES (GERAIS)

muitas décadas.

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CONCLUSÕES (GERAIS)

muitas décadas.

 _{Sua relevância tem sido debatida por diversos motivos.}

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CONCLUSÕES (GERAIS)

muitas décadas.

 _{As evidências relativamente fracas da toxicidade da ureia.}

 As cinéticas diferentes de diversos solutos com toxicidade

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CONCLUSÕES (GERAIS)

muitas décadas.

 _{As evidências relativamente fracas da toxicidade da ureia.}

 As cinéticas diferentes de diversos solutos com toxicidade

comprovada, em comparação com a ureia.

 Sua falha em compreender todos os aspectos que influenciam a

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CONCLUSÕES (GERAIS)

 _{Ainda assim, o Kt/V não pode ser descartado como marcador de}

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CONCLUSÕES (GERAIS)

adequação, porque:

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CONCLUSÕES (GERAIS)

 Tem relação com a remoção de potássio.

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CONCLUSÕES (GERAIS)

 A própria toxicidade da ureia.

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CONCLUSÕES (GERAIS)

 A relação da ureia com a carbamilação.

 A recente detecção de pequenas toxinas hidrossolúveis que podem

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CONCLUSÕES (GERAIS)

 A relação da ureia com a carbamilação.

 A recente detecção de pequenas toxinas hidrossolúveis que podem

ter cinéticas que sejam mais similares às da ureia.

 _{Entretanto, também devemos ter em conta as fraquezas do Kt/V e}

melhorar a remoção de, por exemplo, compostos ligados a

proteínas e moléculas médias, que não são bem representadas pelo Kt/V.