Alexandre Simões Nogueira1, Phillipe Nogueira Barbosa Alencar2, Eveline Turatti3, Izabel Regina Fischer Rubira-Bullen4, Paulo Sérgio da Silva Santos5, Eduardo Sanches
Gonçales6
1Doutorando em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP), 2Mestrando em Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade de Campinas (FOP-UNICAMP), 3Professora da Área de Patologia Oral da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), 4Professora Associada da área de Radiologia
Odontológica do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP), 5Professor Doutor das áreas de Radiologia Odontológica e Estomatologia do Departamento de Estomatologia da Facul-dade de Odontologia de Bauru, UniversiFacul-dade de São Paulo (FOB-USP), 6Professor Livre-Docente da área de Cirurgia e Trau-matologia Buco-Maxilo-Facial do Departamento de EstoTrau-matologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo (FOB-USP).
RESUMO
Neste trabalho descreve-se um relato de caso clínico de cisto dentígero associado a mesiodente na maxila em um paciente masculino de 23 anos de idade. Foi revisada a literatura pertinente dos últimos 10 anos disponibilizada na base de dados Pubmed/Medline. A ocor-rência simultânea destas condições é rara e no presente relato o aspecto radi-ográfico não é usual, visto que a lesão cística localizava-se lateralmente à coroa do dente supranumerário. Além da radi-ografia panorâmica, o uso de radiografi-as periapicais proporcionou a visualiza-ção de detalhes sobre a localizavisualiza-ção e limites da lesão cística e a sua relação com o mesiodente, contribuindo, desta forma, para fundamentar a hipótese di-agnóstica e a escolha do tratamento,
que consistiu em enucleação cística e exérese do dente supranumerário. PALAVRAS-CHAVE: Cisto dentígero. Dente Supranumerário. Mesiodente.
ABSTRACT
This study describes a case report of dentigerous cyst associated with max-illary mesiodente in 23-year-old man and was reviewed the literature of the last 10 years available in the database Pubmed /Medline. The simultaneous occurrence of these conditions is rare and in the pre-sent report the radiographic appearance is unusual, as the cystic lesion located laterally to the crown of the supernumer-ary tooth. The radiographic image of dentigerous cysts, as a rule, shows the
CISTO DENTÍGERO ASSOCIADO A MESIODENTE: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
DENTIGEROUS CIST ASSOCIATED WITH MESIODENTE: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
involvement of the entire crown of the unerupted tooth associated. Beyond panoramic radiography, the use of peri- apical radiographs provided a visualiza-tion of details about the locavisualiza-tion and lim-its of the cystic lesion and lim-its relationship with the mesiodente, thus contributing to substantiate the diagnosis and choice of treatment, which consisted of cystic enu-cleation and excision of the supernumer-ary tooth.
KEYWORDS: Dentigerous cyst. Super-numerary teeth. Mesiodens
1 INTRODUÇÃO
Os cistos dentígeros são cistos odontogênicos de desenvolvimento ori-ginários a partir da degeneração do epi-télio reduzido do órgão do esmalte. En-volvem a coroa de dentes não irrompi-dos, principalmente terceiros molares e caninos superiores, apresentando as-pecto radiolúcido unilocular. Sua parede apresenta um fino revestimento epitelial formado por duas ou três camadas de células cuboidais. Células produtoras de muco e ciliadas podem ser observadas1. Cistos dentígeros associados a dentes supranumerários representam apenas 1% do total de casos2.
Os mesiodentes representam os dentes supranumerários mais prevalen-tes, e podem estar associados a
inúme-ras complicações, entre elas diastema interincisal, mal posicionamento e retar-do de irrompimento de dentes adjacen-tes, formações císticas, entre outras. Têm etiologia incerta3 e a prevalência de mesiodentes na população em geral va-ria entre 0.15 e 1.9%, além de predomi-nar em homens. Normalmente sua forma é cônica e se apresentam em menor ta-manho quando comparados aos incisi-vos vizinhos4.
A abordagem aos pacientes com
dentes supranumerários deve ser
multidisciplinar e geralmente envolve procedimentos cirúrgicos para sua re-moção e ortodônticos para aproveita-mento dos dentes permanentes não ir-rompidos5.
Neste estudo foi revisada a litera-tura pertinente e relatado um caso clíni-co de cisto dentígero associado a mesi-odente na maxila de aspecto radiográfico não usual. O tratamento consistiu em enucleação da lesão cística e remoção do dente supranumerário.
2 RELATO DE CASO
Paciente de 23 anos de idade, gênero masculino, leucoderma, apresen-tava como queixa principal a presença de um dente a mais no maxilar. Relatou que ao realizar exames radiográficos com finalidade ortodôntica a condição foi diagnosticada.
Exame físico extra-oral não mos-trou alterações e ao exame físico intra-oral era possível observar latero-versão do incisivo central superior direito. Não havia aumento de volume vestibular ou palatino na região anterior da maxila. O paciente encontrava-se assintomático, apresentava boa condição periodontal e era livre de cáries (Figura 1).
Figura 1 - Aspecto intra-oral.
Na radiografia panorâmica dispo-nibilizada pelo paciente foi possível ob-servar estrutura radiopaca, de limites bem definidos, localizada entre os incisi-vos superiores, sugestiva de dente su-pranumerário (mesiodente) em posição invertida, associado à área radiolúcida, de formato circular, bem delimitada, me-dindo em torno de 0,6cm e circundada por halo radiopaco, localizada apical-mente em relação ao dente 21 e lateral-mente em relação à coroa do dente su-pranumerário (Figura 2).
Figura 2 - Radiografia panorâmica inicial
eviden-ciando o mesiodente associado à lesão radiolú-cida de aspecto cístico.
O incisivo central e lateral esquer-do apresentavam vitalidade preservada e não havia relato de traumas nesta re-gião.
Com finalidade de identificar a lo-calização do mesiodente foi realizada técnica de Clark. Foram obtidas três ra-diografias periapicais com incidências orto, mesio e disto radial (Figura 3).
Figura 3 - Radiografias periapicais (Técnica de
Clark). Na sequência da esquerda para direita: mesio, orto e distoradial.
Na comparação entre as imagens foi observado que não houve desloca-mento significativo do dente supranume-rário em relação aos dentes adjacentes, sugerindo posicionamento centralizado
em relação às corticais vestibular e lin-gual. Na avaliação isoladamente das imagens periapicais foi possível confir-mar o diagnóstico presuntivo de dente supranumerário, de formato conóide e em posição invertida, associado à pro-vável lesão cística localizada lateralmen-te à sua coroa, do lado esquerdo. A ob-servação da lâmina dura do incisivo cen-tral superior esquerdo em uma das radi-ografias periapicais, além da presença de vitalidade pulpar, praticamente exclu-ía a sua associação etiológica com a lesão e a possibilidade de um cisto peri-apical. A hipótese diagnóstica foi de cisto dentígero associado ao mesiodente.
Foi realizado o tratamento cirúrgi-co através da remoção do dente supra-numerário e da lesão associada. Retalho mucoperiostal foi obtido pelo lado vesti-bular e após o seu rebatimento foi possí-vel observar pequena solução de conti-nuidade da cortical vestibular, o que su-geria a proximidade com o dente supra-numerário (Figura 4A). Realizou-se oste-ctomia com cinzel à pressão manual a partir da solução de continuidade anteri-ormente observada e o dente supranu-merário ficou visível, sendo, então, re-movido (Figura 4B). Em seguida a lesão cística foi enucleada (Figura 4C). Após regularização óssea e limpeza da cavi-dade foi realizada sutura simples inter-rompida com fio de seda 3.0 (Figura 4D).
Medicação analgésica e anti-inflamatória foi prescrita.
Figura 4 - A. Acesso cirúrgico. B. Remoção do
mesiodente. C. Aspecto macroscópico do cisto dentígero e mesiodente.D Sutura final.
A peça cirúrgica foi enviada para avaliação microscópica e os cortes histo-lógicos corados por H&E (hematoxilina e eosina) revelaram fragmento de cápsula cística revestida parcialmente por epité-lio pavimentoso estratificado não cerati-nizado com poucas camadas de células predominantemente cúbicas. A cápsula cística era constituída por tecido conjun-tivo frouxo ricamente celularizado com áreas focais exibindo ninhos de epitélio
odontogênico e interface
epité-lio/conjuntivo plana compatível com cisto dentígero (Figura 5).
Figura 5 - Aspecto histopatológico. Cápsula
cís-tica revestida por epitélio odontogênico. Aumento de 400 X – H & E.
3 REVISÃO DE SETE CASOS RELA-TADOS NA LITERATURA (2001 – 2011, PUBMED/MEDLINE)
Após a realização da revisão na base de dados Pubmed/Medline foram encontrados entre os anos de 2001 e 2011 sete relatos de casos em seis pu-blicações envolvendo a ocorrência simul-tânea de cistos dentígeros e mesioden-tes (CM). Foram utilizados no idioma inglês a associação dos seguintes des-critores: cisto dentígero e
supranumerá-rio; cisto dentígero e mesiodente; e cisto dentígero e mesiodens. Não foram con-siderados relatos de cistos dentígeros associados a dentes supranumerários diferentes de mesiodentes. Foram con-siderados casos com comprovação his-topatológica.
Os dados sumarizados dos rela-tos anteriores podem ser visrela-tos nas ta-belas abaixo. Os casos estão descritos por ordem cronológica de publicação (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1 - Relatos na literatura da associação entre cisto dentígero e mesiodente
Autor(es) Paciente(s):
idade e gênero Achados Clínicos Exames por Ima-gens
Scolozzi et al., 2005 42 anos; M Aumento de volume;
mal posicionamento de incisivos centrais
Panorâmica e TC
Dinkar et al., 2007 14 anos; F Aumento de volume
(palato) Oclusal e Panorâmi-ca
Khan et al., 2008 24 anos; M Aumento de volume
extra e intra-oral; mal posicionamento de incisivo central
Oclusal e Panorâmi-ca
Shun, 2008 8 anos; M Mal posicionamento
de incisivo central Oclusal, panorâmica e lateral de face
Sharma et al., 2010 12 anos; M Falha de
irrompi-mento de incisivo central; ausência de vitalidade de incisivo central Periapical e oclusal Kalaskar e
Ka-laskar, 2011 12 anos; M Falha de irrompi-mento de incisivo
central
Oclusal e Panorâmi-ca
12 anos; M Falha de irrompi-mento de incisivo central
Panorâmica
Presente relato 23 anos; M Lateroversão de
Tabela 2 - Relatos na literatura da associação entre cisto dentígero e mesiodente.
Autor(es) Achados
Imagino-lógicos Formato e/ou dire-ção do(s) supra-numerário(s)
Conduta Scolozzi et al., 2005 CM; radiolucidez
unilocular; expan-são e eroexpan-são de corticais
Conóide (direção
normal) Enucleação cirúrgica sob anestesia geral e enxerto de ilíaco precedidos de trata-mento endodôntico 13,12, 11, 21 e 22
Dinkar et al., 2007 CM; radiolucidez
unilocular Dois supranumerá-rios conóides (inver-tidos)
Enucleação cirúrgica; endodontia dos inci-sivos centrais
Khan et al., 2008 CM; radiolucidez
unilocular; afasta-mento das raízes dos incisivos cen-trais Conóide (direção normal) Enuclaeação cirúrgi-ca sob anestesia local Shun, 2008 CM;radiolucidez unilocular; rotação do incisivo central Conóide (direção
normal) Enucleação cirúrgica sob anestesia local e terapia ortodôntica
Sharma et al., 2010 CM; radiolucidez
unilocular; incisivo central não irrompido
Dois supranumerá-rios conóides, um invertido e outro em direção normal Enucleação cirúrgica e encaminhamento ortodôntico, precedi-dos de endodontia do 21 Kalaskar e
Ka-laskar, 2011 CM; radiolucidez unilocular; incisivo central não irrompido
Dois dentículos ru-dimentares sem definição exata de forma e direcão
Enucleação cirúrgica sob anestesia local e colagem de artefato no 11 para tração ortodôntica CM; radiolucidez
unilocular; incisivo central não irrompido
Supranumerário rudimentar sem defi-nição exata de forma e direção
Enucleação cirúrgica sob anestesia local e posterior exposição da coroa do 11 para tração ortodôntica
Presente relato CM; radiolucidez
unilocular Supranumerário conóide em posição invertida
Enucleação cirúrgica sob anestesia local
4 DISCUSSÃO
Cistos dentígeros e dentes supra-numerários representam condições fre-qüentemente descritas em Odontologia, porém a ocorrência simultânea é consi-derada incomum. Um grande estudo re-trospectivo de 2082 casos de cistos den-tígerosevidenciou que a média de idade
dos pacientes foi de 35 anos, com ex-tremos de idade variando entre 6 e 99 anos. Maior prevalência foi observada na segunda e terceira décadas de vida e em homens (61%). A grande maioria estava associada a terceiros molares inferiores (77%), seguida de terceiros
molares superiores (11%) e caninos su-periores (5%). Apenas 1% do total esta-va associada com dentes supranumerá-rios2, o que comprova o caráter raro da condição.
Entre os anos de 2001 e 2011 fo-ram encontradas nas bases de dados Pubmed e Medline apenas seis publica-ções envolvendo o relato de sete casos de ocorrência simultânea de cistos
den-tígeros e dentes supranumerários
5,6,7,8,9,10. A maioria dos pacientes
aco-metidos era do gênero masculino (6 ca-sos ou 85%) e apresentavam idades que variaram entre 8 e 42 anos. Mais da me-tade dos pacientes encontrava-se na segunda década de vida (4 pacientes ou 57%). No presente relato o paciente era do gênero masculino, conforme a maio-ria dos casos descritos na literatura. Quanto à idade apresentava 23 anos. Nos relatos anteriores, apenas um paci-ente (14%) foi diagnosticado na terceira década de vida.
Os principais achados clínicos mencionados foram aumento de volu-me6,7,9, falha de irrompimento de incisivo central5,10 e mal posicionamento do inci-sivo central6,8,9.
Quando aumento de volume foi observado, representavam lesões de grandes dimensões, apesar de assinto-máticas6,7,9. No presente relato o pacien-te era assintomático e nenhum aumento
de volume era perceptível. O único achado clínico encontrado foi o mal po-sicionamento do incisivo central superior direito. A característica assintomática dos cistos dentígeros, mesmo quando assumem grandes dimensões, pode ser um fator a dificultar ou atrasar o diagnós-tico e o conseqüente tratamento destas lesões. Por sua vez, a falta de irrompi-mento de dentes vizinhos geralmente leva o paciente ou familiares a buscar atendimento odontológico, o que vem a contribuir para o diagnóstico precoce de mesiodentes. No presente relato os den-tes vizinhos não foram impedidos de ir-romper e, apesar da lateroversão de um incisivo central, o diagnóstico somente foi realizado após a obtenção de radio-grafia panorâmica com finalidade orto-dôntica. Integração cirurgia e ortodontia é fundamental na maioria dos casos, especialmente se há falha de irrompi-mento ou mal posicionairrompi-mento de dentes vizinhos, conforme descrito por outros autores 5,8,10. Após a remoção do dente supranumerário o tratamento ortodôntico visa o alinhamento dos demais dentes e/ou o tracionamento de dentes perma-nentes não irrompidos.
Em três relatos o cisto dentígero estava associado a mais de um mesio-dente5,7,10 e nos outros quatro relatos
à lesão5,6,8,9 , igualmente ao caso des-crito no presente trabalho.
A radiografia panorâmica foi o exame por imagem mais utilizado e pro-porcionou o diagnóstico da associação CM em seis dos sete casos clínicos des-critos5,6,7,8,9, seguindo-se da radiografia oclusal em 5 casos5,7,8,9,10. Foram utiliza-das em apenas um caso: radiografia pe-riapical10, tomografia computadorizada6 e radiografia lateral de face8. Quase na
totalidade dos casos houve associação de mais de um tipo de exame6,7,8,9,10 por imagens, enquanto em apenas um a ra-diografia panorâmica foi utilizada isola-damente5. No presente relato a radiogra-fia panorâmica também foi utilizada (o paciente já apresentou a mesma na con-sulta inicial). Para maior detalhamento imaginológico e planejamento cirúrgico foi utilizada a técnica de Clark, que ba-seia-se no princípio da paralaxe de com-paração entre imagens de radiografias periapicais. Consiste no método conven-cional de escolha para localização de dentes não irrompidos localizados na região anterior da maxila11.
Em relação à forma dos mesio-dentes quase a totalidade dos casos descritos na literatura apresentou-se co-nóide6,7,8,9,10, a exemplo do presente re-lato.
Envolvimento do coroa de um dente não irrompido a partir da junção
amelocementária, caráter radiolúcido unilocular e margens escleróticas são descrições típicas de cistos dentígeros. No presente relato, digno de nota é a localização do cisto dentígero lateral-mente ao dente supranumerário ao invés de envolver diretamente a sua coroa, conforme ocorreu em todos os demais relatos5,6,7,8,9,10. Tal achado radiográfico não é usual aos cistos dentígeros. Shear e Speight12 descreveram três variantes
de apresentações radiográficas referen-tes à relação entre cisto dentígero e o dente associado: central, lateral e circun-ferencial. Neste caso foi considerado como a variante lateral do cisto dentíge-ro, não vista nos relatos anteriores.
As dimensões císticas horizontais e verticais nos relatos anteriores foram especificadas em três casos: 3,4cm x 2,5cm6, 4,5cm x 4cm7 e 2,3cm x 1,2cm9. Nos demais não foram menciona-das5,8,10. No presente relato as dimen-sões radiográficas observadas eram de aproximadamente 0,6cm de diâmetro e a lesão apresentava aspecto circular.
Em relação ao tipo de anestesia utilizada não houve menção à escolha em dois casos7,10, enquanto anestesia local foi utilizada em quatro casos5,8,9 e anestesia geral em um6. Observando-se a extensão das lesões nos casos relata-dos, supõe-se que a escolha e determi-nação do tipo de anestesia esteve
dire-tamente relacionada ao tamanho da le-são. A anestesia local foi escolhida neste caso por se tratar de lesão de pequenas dimensões, somando-se ao fato de tra-tar-se de um paciente adulto e sem difi-culdade de manejo cirúrgico em ambien-te ambulatorial.
A conduta cirúrgica parece não ser motivo de controvérsias visto que deve ser considerado o potencial de possíveis problemas ocasionados pelas duas condições. Inúmeros foram os transtornos ocasionados nos casos ante-riormente relatados, conforme visto nas tabelas 1 e 2 e o tratamento efetuado em todos eles foi a enucleação cirúrgica do cisto dentígero e remoção do(s) mesio-dente(s)5,6,7,8,9,10, conduta também utili-zada no presente relato. Apesar de tra-tar-se de uma lesão de pequenas
di-mensões, o seu potencial de crescimen-to determinou a opção pela conduta ci-rúrgica, além do impedimento ao início do tratamento ortodôntico.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ocorrência simultânea de cisto dentígero e mesiodente é uma condição rara. Potenciais transtornos podem estar presentes, cabendo ao cirurgião-dentista realizar o diagnóstico da forma mais pre-coce possível e instituir o tratamento adequado ao caso. Os exames imagino-lógicos são fundamentais para o diag-nóstico e na definição de conduta. É im-portante destacar que métodos conven-cionais ainda são de grande utilidade nestas situações. A conduta cirúrgica de enucleção cística e remoção do mesio-dente é indicada.
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