Dor no Joelho e Seu Impacto Psicossocial

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HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL

CLÍNICA DE ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA

Dor no Joelho e Seu Impacto Psicossocial

César Teixeira Ladeia Neto

São Paulo – SP 2015

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César Teixeira Ladeia Neto

Médico Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM, como requisito parcial para obtenção do título de Ortopedista e Traumatologista. Trabalho realizado na Clínica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo.

Orientador: Prof. Dr. João Buarque de

Hollanda

São Paulo-SP 2015

Rua Castro Alves nº 60 - Aclimação - CEP: 09071-000 - São Paulo/SP Tel. (11)3397-7823

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FICHA CATALOGRÁFICA

Ladeira Neto, César Teixeira

Dor crônica no joelho e suas implicações na qualidade de vida / César Teixeira Ladeira Neto. São Paulo: HSPM, 2015.

22 f.: il.

Orientador: Dr. João Paris de Buarque de Hollanda.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, para obter o título de Residência Médica, na área de Ortopedia e Traumatologia.

1. Joelho 2. Dor 3. Fadiga I. Hospital do Servidor Público Municipal II. Título.

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César Teixeira Ladeia Neto

Dor no Joelho e Seu Impacto Psicossocial

Natureza: Trabalho de Conclusão de Curso

Objetivo: Título de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia

Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Prof(a) Dr(a) _______________________________

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SUMÁRIO Introdução... 7 Objetivo... 9 Materiais e Métodos...10 Resultados... 12 Discussão ... 18 Conclusão... 19 Referências... 20 Anexos ... 21 TCLE... 23

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Dor no Joelho e Seu Impacto Psicossocial

César Ladeia Teixeira Neto, Luiz Teixeira Pinto Neto, João Buarque de Hollanda.

Clínica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM), São Paulo, SP, Brasil

RESUMO

Palavras-chave:

Joelho Dor Fadiga

Objetivo: analisar se os níveis de dor, fadiga e comprometimento articular

radiográfico em paciente com dor no joelho crônica secundária à osteoartrose são mais elevados do que quando comparados aos pacientes com dor aguda secundária ao trauma. Mostrando assim que a dor articular crônica pode apresentar uma interface patológica de comprometimento não só local, que é a articulação, mas também do indivíduo como um todo. Devendo ser encarada não só do ponto de vista ortopédica, mas como uma doença de origem multifatorial, buscando assim tratá-la com uma equipe multidisciplinar com o objetivo de obter maior efetividade e benefício para o paciente.

Métodos: estudo caso controle (50 casos e 50 controles), atendidos na clínica

de Ortopedia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo com queixa de dor nos joelhos e idade entre 45 e 65 anos. Foram avaliados quanto à dor, fadiga e comprometimento articular no exame radiográfico padronizando-as de acordo com as classificações já consagradas pela literatura.

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ABSTRACT

Keywords:

Knee Pain

Objective: To examine whether the levels of pain, fatigue and joint involvement in patients with radiographic joint pain in chronic secondary knee osteoarthritis are higher than when compared to patients with acute pain secondary to trauma. Thus showing that chronic joint pain may have a pathological interface commitment not only location that is the joint but also the individual as a whole. Should be seen not only from the orthopedic point of view, but as a disease of multifactorial origin thus seeking to treat it with a multidisciplinary team in order to more effectively and benefit to the patient.

Methods: A case-control study (50 cases and 50 controls), treated at the orthopedics clinic of Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, complaining of pain in the knees and aged between 45 and 65 years. They were evaluated for pain and fatigue, and joint involvement in radiographic examination standardizing them according to ratings already established in the literature

Trabalho desenvolvido na Clínica de Ortopedia e Traumatologia do

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Introdução

A dor osteoarticular no joelho é uma das queixas mais comum nos serviços de saúde do país. Uma das principais causas para a dor osteoarticular é a osteoartrose CID-10: M17 Gonartrose e suas subdivisões, causadora de dor articular crônica e de difícil controle. Entretanto, não deve ser encarada de maneira isolada a articulação acometida, mas sim atentar-se a outras interfaces patológicas de acometimento sistêmico, como a fadiga CID-10: R53 e que, portanto, requer um seguimento não só ortopédico, mas uma equipe multidisciplinar envolvida no processo de tratamento para evitar sua falha e atingir todas as suas interfaces. Caso contrário pode gerar perda da qualidade de vida do indivíduo e o grande impacto socioeconômico, causado pelo afastamento das atividades laborativas destes indivíduos. Em estudos anteriores, mostram que no Brasil a osteoartrose ocupa o terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença. Nos Estados Unidos, em 2005, agonartrose afetava 13,9% dos adultos com mais de 25 anos e 33,6% (12,4 milhões) daqueles com mais de 65 anos1. Em casos registrados de 1991-94, a osteoartrose sintomática, especificamente do joelho, afetou neste país mais de 1 em cada 10 adultos com mais de 60 anos, cerca

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de 4,3 milhões2. Isso mostra uma relevância epidemiológica considerável da patologia.

A gonartrose não deve ser vista de forma isolada nos pacientes com dor osteoarticular. Não existe correlação direta entre a gravidade da osteoartrose e a intensidade da dor3,4,5,6, o que mostra que a dor provavelmente tem uma origem multifatorial nestes pacientes. Indiretamente, a fadiga e outras comorbidades também podem exercer influência. Com a piora da dor e fadiga, o paciente se afasta de suas atividades sociais e profissionais, podendo desenvolver depressão e ansiedade, reduzindo ainda mais suas atividades e fechando assim o ciclo que irá levar a piora progressiva da dor7.

Ainda que os fatores acima possam influenciar no quadro de dor do paciente, a relação entre de cada uma delas e o real impacto que exercem no desenvolvimento da doença ainda precisam ser estudados.

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Objetivo

O objetivo deste trabalho é avaliar os níveis de dor, fadiga e classificação radiológica em pacientes com queixa de dor crônica no joelho e comparar a um grupo controle que não sofre de dor no joelho por osteoartrose. Avaliando assim se existem níveis mais elevados de dor e fadiga no paciente em tratamento de doença crônica quando comparados ao paciente em tratamento de quadro agudo e, se a classificação radiológica no grupo caso realmente apresenta graus mais avançados de comprometimento articular.

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Materiais e métodos:

Foi efetuado um estudo caso controle

Definição de caso: 50 pacientes consecutivo atendido no Ambulatório de

Ortopedia do HSPM-SP com queixa de dor nos joelhos crônica secundária à osteoartrose. Foram incluídos pacientes entre 45 e 65 anos com pelo menos 6 meses de dor.

Definição de controle: 50 servidores municipais consecutivos atendidos no

Pronto Socorro do mesmo hospital entre 45 e 65 anos, com queixa de dor no joelho pós trauma a menos de 6 meses

Critério de inclusão: Pacientes com queixa de dor no joelho com idade entre

45-65 anos atendidos na clínica de ortopedia e traumatologia do HSPM-SP.

Critério de exclusão: Foram excluídos pacientes com exame físico compatível

com lesões ligamentares, pacientes com cirurgias ou fraturas prévias no joelho, pacientes com diagnóstico de artrites inflamatórias (artrite reumatoide, lúpus e

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Protocolo de avaliação

Foram escolhidos índices para avaliação de cada item já consagradas na literatura, A dor Escala Visual Analógica de dor EVA8 (anexo 1). A osteoartrose foi avaliada por meio de radiografias ântero-posterior e perfil com carga dos joelhos, de acordo com os critérios de Kelgreen e Lawrence9 e a fadiga por meio dos pictogramas de fadiga10,11 (anexo 2).

Método estatístico:

Os dados coletados foram submetidos à analises utilizando os métodos estatísticos do Qui-quadrado para independência e o teste exato de Fisher. Foram empregados para avaliação dos resultados obtidos de acordo com a escala visual da dor de EVA8_{(anexo 1), o Pictograma de fadiga}10,11_{(anexo 2),} e o grau de osteoartrose segundo Kelgreen e Lawrence9. Foi previamente fixado o nível alfa >0.05 para rejeição da hipótese de nulidade. Todo o processamento estatístico foi suportado pelo software IBM SPSS estatistic, versão 22.

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Este projeto foi aprovado na sua integra pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Resultados:

Após análise de dados dos 100 pacientes envolvidos no estudo, 50 casos e 50 controles os seguintes resultados foram observados.

Quando avaliados sob o ponto de vista do quadro Álgico, escala visual da dor (Anexo 1), foi observado, conforme (Tabela 1), que nenhum paciente do grupo caso encontra-se sem dor no momento da avaliação, enquanto no grupo controle 16 pacientes (31,4%), não apresentam queixas álgicas quando avaliados e, 43 pacientes do grupo caso (86%), apresentavam quadro de dor moderado à intensa. No grupo controle, somente 20 pacientes (38%), se encontravam com esse grau de dor, mostrando assim que os pacientes com quadro crônico têm níveis de dor mais elevados. Dados apresentando significância estatística com p< 0,005.

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Testes qui-quadrado

Valor gl

Significância Assint. (Bilateral)

Sig exata

(Bilateral) Sig exata (1 lado) Qui-quadrado de Pearson 34,328a ₃ _,000 _,000

Razão de verossimilhança 41,695 3 ,000 ,000

Teste Exato de Fisher 37,924 ,000

Associação Linear por Linear 33,249b 1 ,000 ,000 0,000... Nº de Casos Válidos 101

Probabilidade de ponto Qui-quadrado de Pearson

Razão de verossimilhança Teste Exato de Fisher

Associação Linear por Linear 0,000...

TABELA 1

Grupos

Caso Controle Total

Contagem 0 16 16 Sem dor % em Grupos 0,0% 31,4% 15,8% Contagem 7 15 22 Dor leve % em Grupos 14,0% 29,4% 21,8% Contagem 10 12 22 Dor moderada % em Grupos 20,0% 23,5% 21,8% Contagem 33 8 41 EVA Dor intensa % em Grupos 66,0% 15,7% 40,6% Contagem 50 51 101 Total % em Grupos 100,0% 100,0% 100,0%

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Nº de Casos Válidos

a. 0 células (0,0%) esperavam uma contagem menor que 5. A contagem mínima esperada é 7,92. b. A estatística padronizada é -5,766.

Do ponto da fadiga 1, estado de cansaço (Tabela 2), foram observados que 2 pacientes do grupo caso (4,1%), se apresentavam nada cansado, enquanto no grupo controle, 10 pacientes (19,6%), se apresentavam nada cansados. Porém, quando avaliados os pacientes com queixa de extremo cansaço 5 pacientes do grupo caso (10,2%), e, 5% do estudo total se apresentavam extremamente cansado, sendo que no grupo controle não foi observado esse nível de fadiga. Já quando avaliados pela fadiga 2, capacidade de realizar as atividades cotidianas (Tabela 3), mostra a capacidade de realizar todas as atividades habituais dos pacientes do grupo caso, somente 5, ou seja, 10,2%, apresentavam essa capacidade contra 12 pacientes (23,5%), no grupo controle. Nesta tabela 3, mostra também que os pacientes que alegam conseguir fazer muito pouco das atividades, todos se encontram no grupo caso, 3 pacientes (6,1%), isto equivale a 3% do estudo total contra nenhum paciente com esse aspecto no grupo controle, mostrando também que dos demais pacientes do grupo caso, 67,4% conseguem fazer alguma coisa ou apenas o que deve fazer das atividade diárias contra 33,3% dos paciente dos grupo controle. Dados apresentando significância estatística com p< 0,005.

E, por fim, a avaliação radiológica sob os critérios de Kelgreen e Lawrence9 (Tabela 4), mostrou que nenhum paciente avaliado no grupo caso apresentava grau zero na classificação, contra 12 no grupo controle, representando 23,5%, e, dos demais pacientes deste grupo controle, 74,5% apresentavam grau 1 ou 2, com somente 1 indivíduo com grau 3 e nenhuma

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TABELA 2

Grupos

Caso Controle Total

Contagem 2 10 12 Nada cansado % em Grupos 4,1% 19,6% 12,0% Contagem 12 16 28 Um pouco cansado % em Grupos 24,5% 31,4% 28,0% Contagem 16 18 34 Moderadamente cansado % em Grupos 32,7% 35,3% 34,0% Contagem 14 7 21 Muito cansado % em Grupos 28,6% 13,7% 21,0% Contagem 5 0 5 Fadiga 1 Extremamente cansado % em Grupos 10,2% 0,0% 5,0% Contagem 49 51 100 Total % em Grupos 100,0% 100,0% 100,0% Testes qui-quadrado Valor gl Significância Assint. (Bilateral) Sig exata

(Bilateral) Sig exata (1 lado) Qui-quadrado de Pearson 13,321a 4 ,010 ,007

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habitualmente faço _{% em Grupos} _16,3% _43,1% _30,0%

Contagem 17 7 24

Consigo fazer algumas coisas

que habitualmente faço _{% em Grupos} _34,7% _13,7% _24,0%

Contagem 16 10 26

Eu só faço o que tenho que

fazer _{% em Grupos} _32,7% _19,6% _26,0%

Contagem 3 0 3

Eu consigo fazer muito pouco

% em Grupos 6,1% 0,0% 3,0% Contagem 49 51 100 Total % em Grupos 100,0% 100,0% 100,0% Testes qui-quadrado Valor gl Significância Assint. (Bilateral) Sig exata

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TABELA 4

Grupos

Caso Controle Total

Contagem 0 12 12 Grau 0 % em Grupos 0,0% 23,5% 12,2% Contagem 17 18 35 Grau 1 % em Grupos 36,2% 35,3% 35,7% Contagem 21 20 41 Grau 2 % em Grupos 44,7% 39,2% 41,8% Contagem 7 1 8 Grau 3 % em Grupos 14,9% 2,0% 8,2% Contagem 2 0 2 KL Grau 4 % em Grupos 4,3% 0,0% 2,0% Contagem 47 51 98 Total % em Grupos 100,0% 100,0% 100,0% Testes qui-quadrado Valor gl Significância Assint. (Bilateral) Sig exata

a. 4 células (40,0%) esperavam uma contagem menor que 5. A contagem mínima esperada é ,96. b. A estatística padronizada é -3,767.

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quadro clínico de dor com características clínicas de maior intensidade, associados aos sintomas de fadiga mais exuberante e de maior impacto em sua disposição para realizar atividade normais do cotidiano, quando comparado ao paciente em seguimento por dor aguda devido ao trauma. Mostrando que 66,0% das queixas de dor crônicas são definidas pelos pacientes como intensas, contra apenas 15,7% dos casos de dor aguda. E, nenhum paciente com história crônica relata estar sem dor no momento da avaliação versos, 31,4% dos indivíduos avaliados por queixa de dor aguda.

A estatística mostrou também que estes pacientes com quadro clínico mais intenso de dor e fadiga, normalmente estão associados ao quadro de osteoatrose mais avançados, quando avaliados por meio de exame radiográfico. O estudo demonstrou que não há caso de dor crônica com grau 0 na classificação usada. Podemos também observar que paciente sem histórico de dor crônica normalmente apresenta imagem radiológica com classificação em grau mais baixo de comprometimento articular por osteoatrose apresentando no estudo, nenhum caso, 0% de paciente em tratamento por dor aguda com grau 4 da classificação, estando presente somente no grupo portador de patologia de histórico crônico, no qual foram observados 2 pacientes, 4,3% do grupo.

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Conclusão

Isso nos levas a acreditar que os pacientes em seguimento por gonartrose tendem a apresentar níveis de dor mais elevados quando comparado aos pacientes com dor no joelho de características agudas. Tendendo a apresentar associação com quadros de fadigas de maior intensidade.

O estudo também mostrou que pacientes portadores de dor crônica no joelho do grupo caso, quando avaliados sobre sua disposição em realizar suas atividades cotidianas, tendem a relatar maior dificuldade quando comparado ao grupo controle que sofre de dor articular de caráter agudo.

Desta maneira, concluímos que paciente com queixa de dor crônica secundária à osteoatrose deve ser avaliado de uma forma multidisciplinar e sistêmica com objetivo de tratar também os efeitos colaterais psicossociais causado pela doença crônica e não apenas atentar-se a uma dor local no joelho.

Conflitos de interesse

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Health and Nutrition Examination Survey 1991-94.The Journal of Rheumatology. 2006 Nov;33(11):2271-9.

3. Cubukcu D, Sarsan A and Alkan H. Relationships between Pain, Function and Radiographic Findings in Osteoarthritis of the Knee: A Cross-Sectional Study. Arthritis. 2012;2012

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11. Dettino ALA et al. Consenso Brasileiro de Fadiga. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2010; 3 (2) - Suplemento 1.

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• Este cansaço te impede de fazer o que você costuma fazer? ( ) S ( ) N

Indique na figura abaixo o como você se sente:

( ) Extremamente cansado ( ) Muito cansado

( ) Moderadamente cansado ( ) Um pouquinho cansado ( ) Nada cansado

( ) Eu consigo fazer muito pouco ( ) Eu só faço o que tenho que fazer

( ) Consigo fazer algumas coisas que habitualmente faço ( ) Consigo fazer quase tudo que habitualmente faço ( ) Consigo fazer tudo que habitualmente faço

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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Nós, João Paris Buarque de Hollanda e César Ladeia Teixeira, responsáveis pela pesquisa ‘’Dor no joelho e seu impacto psicossocial’’, estamos fazendo um convite para você participar como voluntário deste nosso estudo.

Esta pesquisa pretende avaliar os problemas de saúde de pacientes que apresentam osteoartrose (desgaste) do joelho e acreditamos que ela seja importante. Porque muitas vezes os pacientes apresentam outros problemas de saúde além da osteoartrose e que contribuem para a dor no joelho.

Para sua realização serão preenchidos protocolos específicos. A participação na pesquisa não envolverá qualquer modificação no seu tratamento e não envolverá riscos à saúde. Após a finalização da pesquisa, os resultados obtidos poderão ser utilizados para o seu tratamento.

Durante todo o período da pesquisa você tem o direito de tirar qualquer dúvida ou pedir qualquer outro esclarecimento, bastando para isso entrar em contato, com um dos pesquisadores ou com o Conselho de Ética em Pesquisa. Você tem garantido o direito de não aceitar participar ou de retirar o termo de consentimento, a qualquer momento, sem nenhum tipo de prejuízo ou retaliação, pela decisão.

As informações desta pesquisa serão confidencias, e divulgadas apenas em eventos ou publicações científicas, não havendo identificação dos voluntários, a não ser entre os responsáveis pelo estudo, sendo assegurado o sigilo sobre sua participação.

Autorização:

Eu, ________________________________________, após a leitura deste documento e ter tido a oportunidade de conversar com o pesquisador responsável, para esclarecer todas as minhas dúvidas, acredito estar suficientemente informado, ficando claro para mim que minha participação é voluntária e que posso retirar este consentimento a qualquer momento sem penalidades ou perda de qualquer benefício. Estou ciente

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Assinatura de uma testemunha

____________________________________________

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste voluntário (ou de seu representante legal) para a participação neste estudo.

___________________________________________ Assinatura do responsável pela obtenção do TCLE Cesar Teixeira Ladeia Neto

Rua Fagundes, 122

[email protected]

(11)981053732 CEP -HSPM TEL: 33978099