Avaliação do Internato – 02/05/2016
Nome: __________________________________________________________________ VAB, 85 anos, masculino, viúvo, comerciante aposentado
Queixa e duração: Falta de ar há 2 meses
História prévia da moléstia atual:
Procurou o ambulatório do Serviço de Geriatria com uma queixa de há 2 meses ter iniciado um quadro de falta de ar. Inicialmente desencadeado por esforços como caminhar pela distância de um quarteirão. Entretanto, conforme foram passando os dias, a falta de ar foi piorando progressivamente, e atualmente desencadeia-se por caminhar dentro de sua própria casa, do quarto para o banheiro, da sala para a cozinha. Alem disso, observou um inchaço progressivo localizado nos membros inferiores, menor pela manhã, pior no final da tarde. Também relatou tosse seca, constante, sem fatores de piora ou melhora, mas associado observou chiado no peito, conforme a falta de ar incomodava mais.
Interrogatório sobre diferentes aparelhos: Nega alteração do apetite. Nega emagrecimento.
Relata muita dificuldade para dormir. Queixa-se de uma dificuldade em iniciar o sono. Demora cerca de uma a duas horas até conseguir dormir.
Queixando-se de dor no estômago, em queimação, desencadeado pela alimentação, associado a náuseas e eventualmente vômitos.
Queixa-se de muita dificuldade para segurar a urina. Quando tem a sensação de que necessita urinar, tem que ir rápido ao banheiro, caso contrário, molha sua roupa.
Relata obstipação intestinal. Chega a ficar 7 dias sem evacuar. Seu abdômen chega a inchar. Nega queixas em relação à dificuldade de memória.
Nesse período apresentou duas quedas: a primeira, após levantar-se da cama para urinar e seguir até o banheiro, escorregou no tapete, a segunda, enquanto caminhava numa calçada, tropeçou em um desnível do solo.
Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, osteoartrose, osteoporose.
Medicação em uso: enalapril 10mg/d, metformina 850mg/d, alendronato 70mg/semana, carbonato de cálcio associado e vitamina D 500mg/200UI 1x/d, omeprazol 20mg/d, polivitamínicos 1cap/d, cinarizina 75mg/d, amitriptilina 75mg/d, diazepam 10mg/d, diclofenaco sódico 50mg 3x/d, diacereína 50mg/d, oxibutinina 5mg/d, bisacodil 5mg/d. Avaliação funcional:
Atividades instrumentais: é totalmente independente para administrar seus compromissos financeiros; consegue fazer suas compras desde que alguém o leve, pois fica muito cansado para caminhar até o mercado e depois carregar as compras; nunca fez café ou cozinhou, mas conseguiria fazê-lo sem auxílio se tivesse alguém que o ensinasse; mantém-se atualizado em relação às festas de sua igreja; consegue lembrar-se dos aniversários de seus filhos e netos; acompanha o noticiário da televisão e emite opiniōes a respeito; não necessita de ajuda para tomar seus medicamentos; não consegue mais caminhar pela vizinhança por ficar muito cansado, mas não se perde; consegue ficar sozinho em casa .
Atividades básicas: é totalmente independente para banho, vestuário, cuidados com sua higiene pessoal, transferências, continência e alimentação.
Exame físico:
BEG, descorado +2, eupneico, lúcido e orientado, anictérico e acianótico.
Bulhas arrítmicas normofonéticas, apresentando sopro em foco mitral 1/6+, sem irradiação. Murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios
Abdome globoso, pouco tenso e distendido, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias, descompressão brusca negativa
Extremidades indolores, com tempo de reperfusão capilar menor que 3 segundos, edemaciados ++/4+.
Diante do exposto, responda as seguintes perguntas, justificando suas respostas: 1)- Além dos diagnósticos clínicos já citados nos antecedentes pessoais, quais outros diagnósticos a história clínica permite fazer?
2)- Quais os diagnósticos funcionais desse paciente?
3)- Quais dos medicamentos que o paciente está fazendo uso devem ser suspensos, pois podem estar piorando seu quadro clínico.
4)- Quais dos medicamentos podem ser substituídos, apesar de fazer parte do tratamento desses pacientes, já que nosso paciente está fazendo uso de muitos remédios?
5)- Qual o esquema de tratamento que você propõe em função dos diagnósticos que esse paciente tem?
Gabarito:
1)- Além dos diagnósticos clínicos já citados nos antecedentes pessoais, quais outros diagnósticos a história clínica permite fazer?
Insuficiência cardíaca, dispnéia progressiva, desencadeada pelo esforço físico, associado a edema de MMII, além de um raio-X com aumento de área cardíaca, ECG com fibrilação atrial e bloqueio completo de ramo E
Síndrome dispéptica, náuseas e vômitos associados a um número excessivo de medicamentos, e especificamente pelo uso de alendronato e diclofenaco sódico. Caidor, apresentou duas quedas no período de 2 meses
Obstipação intestinal, diminuição do número de evacuações associado à aumento do volume abdominal
Urgência miccional, necessidade imperiosa de urinar. Está havendo confusão entre urgência miccional e incontinência urinária: como já disse, urgência miccional, necessidade imperiosa de urinar, incontinência urinária: perda de urina sem perceber.
2)- Quais os diagnósticos funcionais desse paciente?
Pfeffer: 4 pontos, independente. As dificuldades que o paciente apresenta são decorrentes dele estar dispnêico.
Questão 1: 0 Questão 6: 0 Questão 2: 2 Questão 7: 0 Questão 3: 0 Questão 8: 0 Questão 4: 0 Questão 9: 2 Questão 5: 0 Questão 10: 0 Katz: 6 pontos, independente
Na questão 5 da escala de Katz, a pergunta diz respeito a incontinência urinária e não a urgência miccional. Vice comentário da questão anterior.
3)- Quais dos medicamentos que o paciente está fazendo uso devem ser suspensos, pois além de não fazerem parte do esquema de tratamento do paciente, podem estar piorando seu quadro clínico.
Nessa questão, é para suspender os medicamentos e eventuais tratamentos atribuídos a eles pois podem estar prejudicando o paciente ou por não terem indicação.
Polivitamínico, não há qualquer justificativa para a administração desse tipo de medicamento
Diclofenaco, anti-inflamatório não esteroidal, pode levar à insuficiência renal, gastrite e úlcera, pode aumentar a pressão arterial e descompensar a insuficiência cardíaca por retenção hidro-salina. Houve quem sugeriu a prescrição de meloxicam, que convenhamos, não tem qualquer vantagem em relação ao diclofenaco.
Cinarizina, não tem quadro clínico de uma labirintite aguda, sem indicação clínica nesse momento
Amitriptilina, pode levar a hipotensão ortostática, aumenta risco de quedas Diazepam, diminui a capacidade de atenção, também aumenta risco de quedas
Quando se discute a questão das quedas no idoso, sempre há necessidade de se lembrar que qualquer droga sedativa pode aumentar o risco de quedas. Diante de um paciente descompensado clinicamente, mesmo o zolpidem ou alprazolam, que de fato são drogas menos ruins por terem um tempo de ação mais curto, também podem estar associados a esse risco. O que deve ser focado é a compensação clínica do paciente, e menos a introdução de novos medicamentos, os quais não sabemos quais efeitos podem ter em nosso paciente.
Oxibutinina, anticolinérgico, pode desencadear quedas devido à hipotensão ortostática
Alendronato, seu efeito colateral mais importante é esofagite o que também contribui para as náuseas e vômitos.
4)- Quais dos medicamentos podem ser substituídos, apesar de fazer parte do tratamento desses pacientes, já que nosso paciente está fazendo uso de muitos remédios?
Quanto a essa questão, gostaria que repondessem a respeito daquelas drogas que até tem indicação, mas que por conta da polifarmácia e da intolerabilidade às medicações, podem ser substituídas por outras formas de tratamento com melhor tolerância.
Carbonato de cálcio e vitamina D, podem ser substituídos por orientação dietética
Bisacodil, pode ser desnecessária sua prescrição pois estão sendo suspensos medicamentos que podem levar a obstipação.
5)- Qual o esquema de tratamento que você propõe em função dos diagnósticos que esse paciente tem?
Furosemida, sintomático no controle da insuficiência cardiaca para alívio do edema e congestão pulmonar. Nesse caso não utilizaria hidroclorotiazida por tratar-se de um diurético mais suave, que teria indicação em descompensações mais leves quando não precisaria induzir uma diurese mais intensa.
Enalapril ou Losartana, diminui a morbi-mortalidade por diminuir a pré e a pós-carga do ventrículo esquerdo, é importante colocar que não há diferença em relação aos benefícios de um em relação ao outro. A diferença está na tolerabilidade pois os inibidores da angiotensina da menos tosse que os inibidores da enzima conversora.
Carvedilol, bisoprolol, metoprolol ou nebivolol, diminui morbimortalidade por diminuir o trabalho cardíaco.
Espironolactona, diminui morbimortalidade, quando a ICC é da classe funcional 3 ou 4 por diminuir a fibrose do miocárdio.
Está havendo uma confusão muito grande entre anti-agregante plaquetário e anticoagulante. O primeiro está indicado na prevenção da agregação plaquetária quando há ruptura das placas de ateroma no endotélio, é o caso da prevenção do infarto, do acidente vascular encefálico e da trombose de artérias, outra coisa é a prevenção na formação de coágulos, quando por exemplo na fibrilação atrial,
quando há uma maior formação de coágulos intracavitários e ocorre a embolização para o cérebro ou qualquer outra parte do corpo.
