Barreiras à adesão à terapêutica
dietética na Diabetes Mellitus tipo 2
Barriers to adherence to dietary therapy
in Type 2 Diabetes Mellitus
Beatriz Soraia Santos Costa
ORIENTADO POR: MESTRE CRISTINA PAULA BARBOSA ARTEIRO ROMERO ANTELO
REVISÃO TEMÁTICA
1.º CICLO EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO | UNIDADE CURRICULAR ESTÁGIO
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO
TC
Resumo
A Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é o tipo de diabetes mais frequente a nível mundial e carateriza-se por quadros de resistência à insulina. A terapêutica dietética mostra-se fundamental no controlo desta doença crónica, no entanto a adesão a este tipo de terapêutica poderá constituir um grande desafio para os doentes. A presente revisão temática teve como objetivo reunir e refletir sobre a evidência existente acerca das barreiras à terapêutica dietética na DM2.
A falta de motivação, a baixa autoeficácia, os recursos económicos, o contexto social e familiar, as estratégias de comunicação e a mudança dos hábitos alimentares constituem importantes obstáculos explorados neste trabalho. Face a estes fatores, e de modo a se instituir uma prática profissional mais eficaz, é recomendada a adoção de uma abordagem individualizada que considere as expetativas, os valores, as preferências alimentares, as crenças e o ambiente familiar do diabético. No entanto, as orientações sobre esta estratégia parecem ainda não estar clarificadas, o que poderá dificultar a sua aplicabilidade. Adicionalmente, a inclusão de familiares e amigos próximos nas consultas poderá facilitar a adesão à terapêutica, principalmente em diabéticos tipo 2 recentemente diagnosticados. Uma conversa sem julgamentos, que permita o esclarecimento de potenciais dúvidas, parece ser o método favorito dos doentes para a transmissão da informação.
Palavras-Chave
Diabetes Mellitus tipo 2; Barreiras; Terapêutica Dietética; Autogestão; Abordagem Individualizada
Abstract
Type 2 Diabetes Mellitus (DM2) is the most common type of diabetes worldwide and it is characterized by insulin resistance. Dietary therapy is fundamental in the control of this chronic disease, however, adherence to this type of therapy can be a challenge for patients. The purpose of this thematic review was to gather and reflect on the existing evidence about barriers to nutritional therapy in DM2.
Lack of motivation, low self-efficiency, economic resources, social and family context, communication strategies and changing eating habits are important obstacles explored in this review. In the face of these factors, and in order to establish an effective professional practice, it is recommended to adopt an individualized approach that considers the expectations, values, food preferences, beliefs and the family environment of the diabetic. However, the guidelines about this strategy still appear to be unclear, which may impair its applicability. Additionally, the inclusion of family members and close friends in the appointments may facilitate adherence to therapy, especially in recently diagnosed type 2 diabetics. A non-judgmental conversation, which allows the clarification of potential doubts, seems to be the patients' favorite method for the transmission of information.
Keywords
Type 2 Diabetes Mellitus; Barriers; Dietary Therapy; Self-management; Individualized Approach
ADA -American Diabetes Association ADO – Antidiabéticos orais
APDP - Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal DM2 - Diabetes Mellitus tipo 2
EASD - European Association for the Study of Diabetes GLP1 - Glucagon-like peptide 1
HbA1c - Hemoglobina glicada
Sumário
Resumo ... i
Abstract...ii
Lista de siglas e acrónimos ... iii
Sumário ... iv
Introdução ... 1
Metodologia ... 2
Barreiras ao tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2: uma visão geral...2
Terapêutica nutricional na Diabetes Mellitus tipo 2...6
Barreiras à adesão à terapêutica dietética na Diabetes Mellitus Tipo 2...7
Como ultrapassar estas barreiras? ...11
Análise Crítica ... 13
Conclusão ... 15
Introdução
A Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença crónica que se carateriza por um quadro de insulinorresistência(1), podendo ou não existir uma deficiência
relativa de insulina(2). A obesidade, a inatividade física, os maus hábitos
alimentares e o tabagismo constituem fatores de risco importantes para o desenvolvimento desta doença(3). A nível mundial representa cerca de 90% dos
diabéticos, sendo mais comum em adultos(1). O número de casos continua a
aumentar gradualmente em todos os países, diagnosticando-se cada vez mais crianças com DM2(4), facto que parece estar relacionado com o incremento da
obesidade infantil(5).
Relativamente ao tratamento, considera-se primordial a intervenção alimentar associada a uma prática de atividade física regular(2). Contudo, quando
não é possível controlar esta doença com a adequação alimentar e a atividade física, torna-se necessária a introdução de medicação, nomeadamente os antidiabéticos orais (ADO) ou a administração de insulina (4). Percebe-se então que
é imperativa a participação dos nutricionistas desde o diagnóstico da doença, como parte integrante de uma equipa multidisciplinar, existindo evidência científica que comprova o sucesso da terapêutica dietética na gestão da DM2, sendo tanto mais efetiva quanto mais individualizada for, assim como quanto maior for a colaboração por parte do diabético(6). Quanto à intervenção nutricional
em diabéticos tipo 2, uma revisão temática recente indica que, na generalidade, estes doentes não aderem às recomendações alimentares, o que suscita preocupações em relação à qualidade da sua alimentação(7). A literatura
diabetes se deve principalmente às barreiras relacionadas com a adesão ao aconselhamento alimentar e à atividade física(8).
O objetivo desta revisão temática prende-se com a pesquisa e reflexão acerca dos fatores individuais, sociais, culturais que podem interferir com a terapêutica na DM2, especificando os relativos à intervenção nutricional, de modo a constituir uma ajuda futura aos nutricionistas no desenvolvimento de estratégias que permitam ultrapassá-los, contribuindo assim para o êxito da terapêutica e, consequentemente, para uma melhor qualidade de vida destes doentes. Com este trabalho também se pretende estimular o interesse para posterior investigação nesta área.
Metodologia
Foi realizada uma revisão da literatura, recorrendo às bases de dados SCOPUS, PUBMED, Web of Science, Science Direct e Google Scholar, tendo sido utilizadas como expressões de pesquisa “type 2 diabetes” e “diabetes” combinadas com os termos “barriers”, “dietary advice”, “self-management” e “behaviour”. Foram alvo de revisão artigos originais, artigos de revisão, meta-análises e revisões temáticas publicados entre 2003 e 2020, inclusive. Não foram estabelecidas restrições relativas ao idioma de publicação, e as referências dos artigos previamente selecionados também foram alvo de revisão.
Barreiras ao tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2: uma visão geral
Segundo o “Psychosocial Aspects of Diabetes (PSAD)”, um grupo de estudo da “European Association for the Study of Diabetes (EASD)”, os fatores cognitivos, comportamentais e afetivos têm uma grande influência no controlo da diabetes(9).
recomendações fornecidas pelos profissionais de saúde, podem ser alguns dos obstáculos percecionados por diabéticos tipo 2. Segundo Nagelkerk J et al., estes aspetos são mais recorrentes em doentes que habitam em zonas rurais(10). Os
problemas de memória, que surgem com o avançar da idade, constituem um grande desafio à educação alimentar de idosos diabéticos tipo 2(11). O
conhecimento é uma ferramenta indispensável para uma boa gestão desta doença, apesar de por si só não garantir um bom controlo glicémico(11). Indivíduos com um
menor conhecimento podem apresentar maior dificuldade em distinguir qual a informação mais correta acerca da sua doença, particularmente quando é transmitida por várias fontes de informação, e assim, sentirem-se incapazes de controlar adequadamente a sua patologia(11). Ademais, o conhecimento, e em
particular a literacia em saúde, contribui para a capacitação individual, ou seja, permite aumentar a autoeficácia, o que poderá aumentar a qualidade de vida e a satisfação com a terapêutica(11, 12).
A educação terapêutica do diabético é um fator fundamental no controlo da DM2. Atualmente, adotam-se cada vez mais intervenções focadas na mudança de comportamentos, através da capacitação e da abordagem centrada no indivíduo ao invés da transmissão de conhecimento de forma isolada, uma vez que esta última estratégia se tem mostrado pouco eficaz em assegurar a mudança comportamental(9).
As doenças mentais, como a depressão, são frequentes em diabéticos e têm um impacto negativo na evolução clínica da diabetes (13). É importante referir que
o conhecimento sobre a doença não parece ser afetado pela depressão, contudo indivíduos com um quadro clínico depressivo apresentam perda de interesse,
menor capacidade de tomada de decisões e cansaço, aspetos que contribuem para um pior controlo da DM2(11). Apesar de tudo isto, o mecanismo que explica a
influência da depressão na diabetes permanece inconclusivo(13).
Skinner et al. define “diabetes distress” como a experiência emocional/afetiva negativa resultante do desafio que é viver com diabetes, e refere que a capacidade que o profissional de saúde tem para transmitir informação é determinante para o desenvolvimento desta condição(14). Em boa
verdade, a má comunicação entre médico e doente constitui uma grande barreira ao cumprimento da terapêutica instituída(11, 15). Fatores que promovem uma boa
relação médico-diabético, como o diálogo aberto, a capacidade de ouvir atentamente as dúvidas do doente, o tempo adequado de consulta, a disponibilização de informação clara acerca das recomendações, são importantes para a mudança de estilo de vida que tem de ocorrer(11). Evidência sugere que
quando existe uma parceria ativa entre o diabético e o profissional de saúde, estes doentes são menos sedentários e alteram os seus hábitos alimentares mais facilmente do que quando a comunicação estabelecida é unilateral, ou seja, quando o profissional de saúde fornece apenas as recomendações e espera que o doente as cumpra(16). Uma comunicação eficaz depende não só das caraterísticas
individuais do diabético – da sua motivação, autoeficácia e desinibição para falar de assuntos pessoais – mas também de aspetos culturais como a língua materna, tradições e costumes. A comunicação é igualmente influenciada pelas caraterísticas do profissional de saúde e pelo ambiente externo onde ocorre a consulta(15).
As perceções negativas associadas à toma de medicação têm uma grande influência na adesão à mesma em diabéticos tipo 2(17). A maioria demonstra uma
preferência por medicação não injetável(18) observando-se uma certa resistência
em iniciar e manter a insulinoterapia, que poderá dever-se a fatores como a baixa autoeficácia, o medo, a perda de independência, a discriminação social e os efeitos secundários associados como as hipoglicemias e o ganho de peso(19). A
literatura indica que, recentemente, a prescrição de agonistas do recetor da GLP1 (glucagon-like peptide 1) poderá ser melhor aceite, uma vez que a frequência de administração é inferior e não se traduz nos efeitos secundários anteriormente referidos(17).
O contexto social e familiar onde o diabético se insere pode constituir uma grande barreira tanto à adesão ao aconselhamento alimentar, como à adesão à terapêutica medicamentosa e à prática de atividade física(9). A literatura sugere
um impacto positivo ao nível das escolhas alimentares, do controlo glicémico e da prevenção de ganho de peso exagerado, em crianças e adolescentes cujos pais se envolvem na gestão da doença(20). De facto, o desenvolvimento da DM2 poderá
estar relacionado com o próprio ambiente familiar(21). Neste contexto, são
conhecidos alguns fatores que dificultam a prevenção e o tratamento da doença, como por exemplo hábitos alimentares inadequados ou falta de práticas coletivas que facilitem a mudança da alimentação do diabético, diferentes perceções acerca da gravidade da doença e a falta de interesse em colaborar na sua gestão(22).
Por fim, evidência demonstra que o “ambiente obesogénico” atual contribuí para uma menor motivação em adotar um estilo de vida saudável(9, 23).
A abundância de alimentos energeticamente densos e com baixo preço, o aumento da oferta de produtos de conveniência, o pouco tempo para planeamento e
preparação das refeições, a urbanização e o aumento de infraestruturas que promovem comportamentos mais sedentários, poderão ser fatores que dificultam a adesão à terapêutica dietética na DM2(23, 24).
Terapêutica nutricional na Diabetes Mellitus tipo 2
A “American Diabetes Association” (ADA) recomenda uma terapêutica nutricional em todos os diabéticos, fornecida por nutricionistas, preferencialmente com conhecimentos e aptidões nesta área(2). No caso da DM2,
esta intervenção por si só pode reproduzir-se num decréscimo de 0,3 a 2,0% da hemoglobina glicada (HbA1C)(2). Não há indicação de uma distribuição ideal dos
macronutrientes e por isso os planos alimentares devem ser individualizados, tendo sempre em consideração os objetivos metabólicos, energéticos e nutricionais(3). São vários os padrões alimentares que podem ser considerados,
sendo recomendado o consumo de: fontes alimentares de hidratos de carbono ricas em fibras, frutas, produtos lácteos, hortícolas e frutos oleaginosos. Deve-se também minimizar o consumo de alimentos processados e com açúcares adicionados(2). Uma redução do aporte energético em diabéticos tipo 2 obesos, e
a substituição da gordura saturada por gordura insaturada na alimentação, também constituem recomendações importantes para o controlo desta doença (3).
Evidência científica sugere ainda que a ingestão da proteína aumenta a resposta insulínica sem aumentar a glicemia, e por isso, estes doentes devem evitar consumir fontes de hidratos de carbono ricas em proteína em situação de hipoglicemia(2). Em suma, o principal objetivo da terapêutica nutricional em
diabéticos prende-se com a promoção de hábitos alimentares saudáveis que melhorem o estado de saúde do indivíduo(2). A intervenção nutricional constitui
uma abordagem muito importante no tratamento da DM2, permitindo a redução/manutenção do peso do doente, a melhoria do seu controlo glicémico, da tensão arterial e do perfil lipídico, e a prevenção das complicações metabólicas associadas a esta patologia(2, 3, 25).
Barreiras à adesão à terapêutica dietética na Diabetes Mellitus Tipo 2
Na avaliação nutricional do diabético é importante considerar as suas perceções e experiências vivenciadas de modo a aumentar a eficácia da terapêutica(26): as perceções positivas por parte do paciente relativamente à
informação transmitida em consulta, associam-se a uma maior capacidade em cumprir o aconselhamento ou o plano alimentar prescrito, a uma mudança do padrão alimentar mais rápida e a uma melhor evolução da diabetes(27). Todavia,
existem alguns fatores que dificultam a adesão à terapêutica dietética que devem ser explorados.
Segundo Booth et al., a necessidade de alterar significativamente o padrão alimentar ou de alterar hábitos alimentares específicos parece ser uma dificuldade percecionada pelos diabéticos tipo 2 com diagnóstico recente, e reconhecida pelos profissionais de saúde envolvidos no seu tratamento(28),
sobretudo em diabéticos mais velhos. Estes indivíduos adotaram hábitos alimentares desadequados durante toda a sua vida, e por isso, é frequente que alguns dos alimentos recomendados sejam prescindidos(28). A imposição do
cumprimento de uma rotina alimentar e o controlo do tamanho das porções consumidas, constituem aspetos que conduzem os diabéticos tipo 2 a qualificar a dieta prescrita como “desagradável, restritiva e pouco apelativa”(28, 29). O controlo
das porções ingeridas parece ser um problema especialmente em diabéticos tipo 2 com excesso de peso ou obesidade(30). Pelo contrário, outros trabalhos
comprovam que estes doentes percecionam o aconselhamento alimentar fornecido pelos profissionais de saúde como promotor de um consumo alimentar variado, sendo que o ênfase no controlo das porções não está relacionado com a restrição de grupos alimentares específicos(29).
Segundo um estudo qualitativo realizado em Portugal, com uma amostra reduzida de diabéticos tipo 2 recrutados da Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal (APDP) que eram seguidos em consulta há pelo menos 4 anos e, por isso, já com educação nesta área, a mudança dos hábitos alimentares representou o maior desafio percecionado aquando a iniciação da alteração do estilo de vida(31). A falta de motivação e de autocontrolo parecem ser os maiores motivos
para não ocorrer a modificação do comportamento alimentar(28, 31). Segundo os
profissionais de saúde que tratam diabéticos tipo 2, é percetível, na maioria das vezes, o desinteresse para alterar o estilo de vida(28). O facto anterior poderá
relacionar-se com a ausência de complicações da doença a curto prazo, ou então, com a falta de resultados imediatos relacionados com a alteração do regime alimentar(28). A indicação de determinadas restrições alimentares, como por
exemplo o chocolate e sobremesas doces, são também obstáculos importantes ao cumprimento das recomendações alimentares (29-31). Adicionalmente, estados de
ansiedade, estados depressivos e stresse relacionam-se com um maior consumo destes “alimentos conforto”, repercutindo-se num pior controlo glicémico(29, 30).
Os níveis de stresse parecem ser superiores em indivíduos diabéticos com um estrato socioeconómico inferior, facto que pode estar relacionado com a sua incapacidade de optar pelos produtos alimentares que são recomendados, uma
vez que alguns destes possuem um custo frequentemente mais elevado (30). Deste
modo, o alto custo associado aos “alimentos saudáveis” e a “difícil preparação de receitas saudáveis” constituem aspetos que parecem conduzir estes diabéticos tipo 2 a adotar uma alimentação com menor qualidade(31).
Diabéticos tipo 2 com 65 ou mais anos, que vivem sozinhos, apresentam um risco acrescido de experienciarem uma situação de insegurança alimentar(32). De
facto, a disponibilidade dos alimentos saudáveis e o acesso regular aos mesmos podem estar comprometidos nesta população que, na maioria das vezes, não se consegue deslocar aos locais para a sua aquisição devido à fraca condição física ou a outros problemas de saúde incapacitantes(33). Do mesmo modo, os baixos
recursos económicos da maioria destes idosos, constituem também uma notável barreira à compra de alimentos mais saudáveis(33).
No que se refere ao conhecimento sobre a alimentação, identificam-se mitos e dúvidas(28, 31): alimentos como a banana, as batatas, as uvas e as cerejas
são associados a alimentos que não devem ser consumidos por alguém que padece de DM2. Adicionalmente, verifica-se uma certa incerteza quanto ao consumo de vários frutos, que é associada ao impacto negativo na glicemia pós-prandial(29).
Quanto à informação sobre os hidratos de carbono, existe particular dificuldade em aplicar os equivalentes glicídicos(28). Contudo, a literatura indica que estes
doentes identificam facilmente os hidratos de carbono como a principal fonte de glicose, distinguindo “os produtos integrais” como uma fonte rica nos mesmos(29).
Porém, a fruta, os cereais de pequeno-almoço, os produtos lácteos e os produtos de pastelaria raramente são indicados como fontes de glícidos(29). O ênfase dado
fator motivador à adesão da terapêutica dietética. No entanto, apesar das escolhas alimentares serem entendidas por estes doentes como determinantes para o controlo dos níveis da glicose plasmática, no que se refere à prevenção das co morbilidades associadas à DM2, como o excesso de peso, a ocorrência de eventos cardiovasculares e a hipertensão arterial, estas escolhas alimentares são consideradas como pouco importantes(29). A preocupação em optar por produtos
com um teor baixo em açúcares simples parece conduzir estes pacientes a desvalorizarem aspetos como o valor energético e a quantidade de gordura, no momento da compra(29).
A adoção de uma alimentação mais saudável parece também ser influenciada pelo contexto familiar(29) e social do doente: cumprir o
plano/aconselhamento alimentar durante as férias, em fins de semana ou em eventos sociais, mostrou-se uma tarefa difícil para os diabéticos tipo 2(28, 30, 31).
Evidência científica sugere ainda que as horas de trabalho irregulares de alguns destes doentes constituem uma barreira ao seguimento do regime alimentar(30).
Em diabéticas observa-se que, a sua responsabilidade na compra e confeção dos produtos alimentares, pode ser influenciada pelos hábitos alimentares da restante família: as refeições preparadas vão de encontro ao que a maior parte da família prefere ao invés de atender às necessidades específicas da doente(28). Além disto,
evidência científica indica que existe uma baixa disponibilidade dos alimentos recomendados quando a refeição é realizada fora de casa(26).
O modo de transmissão da informação parece ser um fator preponderante para a adesão e o seguimento das recomendações alimentares: informação transmitida através de panfletos mostra-se menos eficaz do que quando a mesma é fornecida através de uma conversa com o doente(34). As sessões de grupo para
diabéticos são entendidas pelos mesmos como sendo úteis para o processo de mudança dos seus hábitos alimentares, no entanto o conteúdo destas sessões é caraterizado como “demasiado genérico” e muito focado no controlo das porções ingeridas(34). Assim, o conhecimento acerca dos grupos alimentares e das porções
parece não ser o suficiente para tornar estes doentes capazes de lidarem com a sua doença(34). Revela-se então necessário educá-los relativamente à leitura
adequada dos rótulos alimentares, e proporcionar-lhes estratégias que lhes permitam criar refeições variadas(34). Ademais, a informação transmitida durante
a consulta individual nem sempre é positivamente percecionada: no trabalho de Booth et al, os diabéticos referem que a elevada quantidade de informação que é transmitida, dificulta o processamento e a memorização desta informação, o que por vezes se traduz numa menor motivação para aderirem à terapêutica dietética(28).
Finalmente, é notória a influência da cultura na alteração dos hábitos alimentares em diabéticos tipo 2: a estratégia de recomendar certos produtos alimentares em detrimento de outros pode não ser eficaz, nomeadamente se o que é recomendado não se enquadrar nas tradições gastronómicas da região(30).
Como ultrapassar estas barreiras?
O sucesso da terapêutica dietética em diabéticos tipo 2 é altamente dependente do esforço e da cooperação destes doentes(35). A literatura indica que,
uma terapêutica dietética que considere as expetativas, os valores, as preferências alimentares, as crenças e o ambiente familiar dos pacientes – “ a pacient centered care”(36)-, se mostra mais eficaz no controlo da DM2(27, 34). De
facto, incluir as opiniões e as experiências, considerar as circunstâncias de vida e transparecer segurança e assertividade em consulta, aquando do processo de decisão da terapêutica dietética, parecem ser estratégias que se traduzem num aumento do conhecimento e da confiança do doente em relação à alteração dos seus hábitos alimentares(27). Uma abordagem educacional individualizada,
realizada através de uma conversa com o profissional de saúde, parece constituir uma das preferências dos diabéticos tipo 2 quando o objetivo é informar acerca dos grupos alimentares, das alterações adequadas que devem ser feitas no seu regime alimentar e de como devem ajustar a sua alimentação a possíveis oscilações da HbA1c(34). Adicionalmente, a presença de familiares próximos, de
amigos e até de outros diabéticos tipo 2 nas consultas, poderá constituir um incentivo aos doentes que se encontram a iniciar esta terapêutica(30, 31). Evidência
científica revela que é de extrema importância conhecer as perceções dos pacientes acerca das porções recomendadas e da variedade de refeições que confecionam, de maneira a otimizar a adesão ao plano ou ao aconselhamento alimentar fornecido(29). A utilização de materiais educativos visualmente
apelativos são também recomendados quando o objetivo é aumentar a literacia em saúde do paciente(29), e fornecer uma lista de opções saudáveis e, em
simultâneo, económicas, poderá ser benéfico para os doentes com menores recursos financeiros(30). Em diabéticos tipo 2 obesos ou com excesso de peso,
estratégias que valorizem os efeitos a longo prazo consequentes da mudança nos hábitos alimentares, parecem ser eficazes no controlo da ânsia por alimentos de maior densidade energética(37). Em suma, é dever do nutricionista envolvido nesta
área educar os seus pacientes, transmitindo-lhes conhecimento e outras ferramentas que lhes permitam gerir a sua doença da melhor forma possível(2).
Para tal, denota-se a necessidade de explorar o ambiente onde o doente se insere de modo a identificar e a prevenir potenciais fatores que influenciam negativamente a sua adesão à terapêutica dietética(29).
Análise Crítica
Atualmente, o tratamento da DM2 ainda constitui um grande desafio. A modificação do estilo de vida, nomeadamente ao nível dos hábitos alimentares e da prática de atividade física, parece ser a melhor estratégia para reduzir o risco de desenvolver esta patologia(38). Ademais, a ADA sugere a integração de
nutricionistas no tratamento de diabéticos tipo 2(2), que através da sua experiência
e de conhecimento baseado em evidência científica otimizam a terapia, cooperando com os restantes profissionais de saúde em prol de um objetivo comum: a melhoria do estado de saúde do doente. De facto, o sucesso da terapêutica dietética em diabéticos tipo 2 está já comprovado, observando-se melhores resultados sobretudo em doentes com diagnóstico recente(6, 39). A
presente revisão temática ao abordar os principais obstáculos à aceitação e seguimento da terapêutica dietética, enfatiza os aspetos que poderão conduzir à fraca adesão das recomendações alimentares, contribuindo assim para uma melhor prática profissional e, consequentemente, para o controlo de uma das doenças crónicas com maior prevalência a nível nacional(40). Acrescentado a isto,
a evidência reunida neste trabalho poderá servir de base teórica a futuras investigações nesta área. Atendendo aos estudos incluídos neste trabalho, é possível dividir as barreiras à adesão da terapêutica dietética em sete categorias: fatores psicológicos (falta de motivação, baixa autoeficácia, ansiedade, stresse,
estado depressivo), alteração dos hábitos alimentares (controlo das porções, estabelecimento de uma rotina alimentar), conhecimento (falta de informação, má compreensão, baixa literacia), capacidades económicas (dependência financeira, custo elevado dos alimentos saudáveis), comunicação (modo de transmissão da informação do profissional de saúde para o doente), contexto social e familiar (horário de trabalho, apoio familiar) e cultura (tradições gastronómicas). Os fatores psicológicos e as alterações dos hábitos alimentares constituem variáveis comuns à grande maioria dos estudos. Em contrapartida, a barreira da cultura é pouco mencionada e explorada. Face a estas barreiras, é recomendada a adoção de uma abordagem individualizada que considere as expetativas, os valores, as preferências alimentares, as crenças e o ambiente familiar do diabético. Porém, a literatura indica que a implementação deste tipo de estratégia poderá ser difícil uma vez que o seu conceito não se encontra totalmente definido, sendo classificado como vago e subjetivo(41). Para além disto,
este tipo de abordagem depende também das atitudes dos profissionais de saúde, e implica uma boa gestão do tempo de consulta(41). Evidência sugere ainda que
esta estratégia é mais eficaz quando o profissional de saúde já possui algumas aptidões, como por exemplo, uma boa capacidade comunicativa e autoconfiança(41). Posto isto, seria benéfico apostar na formação específica destes
profissionais, sobretudo na área da comunicação e relacionamento interpessoal. A fraca oferta de produtos alimentares saudáveis quando as refeições são realizadas fora de casa, constitui uma das barreiras ao seguimento do plano alimentar. Assim, para além da abordagem individualizada em consulta, denota-se a necessidade de denota-se também dedenota-senvolver políticas que facilitem o acesso e aumentem a disponibilidade deste tipo de alimentos(31). Ambientes que promovam
melhores hábitos alimentares são essenciais no processo de mudança comportamental, e por isso ações ao nível da saúde pública poderão ser muito úteis para o controlo da DM2(31). Para além disto, seria ainda necessário um maior
investimento na formação de profissionais capacitados para o tratamento da DM2. A presente revisão temática apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, não foi possível estabelecer o correto diagnóstico da situação uma vez que não foram encontrados dados específicos sobre a adesão às recomendações alimentares por diabéticos tipo 2, em Portugal. Apesar de, na generalidade, as referências incluídas serem relativas à DM2, são encontrados resultados relativos à população diabética em geral. Depois, a maioria dos estudos possuem um baixo número de participantes, o que dificulta a extrapolação dos achados científicos. O facto anterior poderá relacionar-se com a sua natureza qualitativa, onde a generalização não é o objetivo. Este tipo de estudos apresenta também a desvantagem de os dados se poderem encontrar influenciados pelo método de avaliação do investigador. Adicionalmente, foi encontrada pouca literatura relativa a Portugal. Assim, na sequência deste trabalho é clara a necessidade de se realizar mais investigação no nosso país sobre esta temática.
Conclusão
A avaliação das barreiras à terapêutica dietética na DM2 poderá ser um processo complexo. De facto, estas barreiras podem variar de país para país, dependendo de fatores individuais, do profissional de saúde e do tipo de recomendações fornecidas. Cabe ao nutricionista manter-se atualizado nesta área de modo a efetuar uma prática profissional eficaz.
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