41
Inauguramos, neste número, uma nova secção da revista, UPDATES, onde se pretende apresentar uma síntese dos dados mais relevantes da bibliografia em temas específicos. Convidamos desde já os nossos leitores a enviarem sínteses temáticas para serem incluídas nesta secção.
Neste número faremos uma síntese dos estudos mais relevantes sobre esquizofrenia no 1º trimestre de 2001. A investigação na esquizofrenia constitui, actualmente, um campo em grande expansão. Só no 1º trimestre deste ano foram publicados 332 artigos sobre esta doença, numa pesquisa efectuada na Medline usando
schizophrenia como palavra-chave. Esses artigos
distribuem-se por domínios que se estendem desde a investigação das causas ou investigação etiológica, até ao tratamento.
1. Investigação sobre factores de
risco
GENÉTICOS
Têm sido verificadas baixas taxas de reprodução entre os doentes esquizofrénicos, o que constitui um factor negativo de selecção e que permitiria assegurar a redução dos genes ligados à expressão da esquizofrenia na população geral. Este facto deveria conduzir a uma diminuição da prevalência da doença, o que não tem sido demonstrado. Num dos artigos revistos, Avila et
A Esquizofrenia
al. (2001) tentaram elucidar esta aparente contradição, através de um estudo no qual compararam os dados de familiares de doentes esquizofrénicos relativos à taxa de reprodução, com os dados de voluntários saudáveis e de voluntários com perturbações do espectro da esquizofrenia. Verificaram não existirem diferenças significativas entre os voluntários normais ou com perturbações do espectro da esquizofrenia no que respeita a aptidão reprodutora, mas verificaram existir um número aumentado de familiares de doentes com esquizofrenia. Estes resultados levaram os autores a sugerir que a maior proficiência reprodutiva dos familiares de doentes esquizofrénicos poderá explicar a permanência das taxas de prevalência da esquizofrenia, apesar da baixa taxa de reprodução dos doentes esquizofrénicos.
Mecanismos genéticos
Tem sido consensual, a partir dos dados de vários estudos genéticos independentes, a existência de um pequeno número de locais cromossómicos que parecem conter genes que aumentam a susceptibilidade para a esquizofrenia. O presente estudo de Eliez et al. (2001) com a utilização da Ressonância Magnética Nuclear Funcional RMNf em crianças com o síndroma velo-cardio-facial (que resulta de uma microdelação do cromossoma 22 (22q11.2)) abre portas para a exploração da importância para a esquizofrenia dos genes localizados neste cromossoma. Os autores sugerem que as alterações nas estruturas frontais e temporais podem representar um substracto comum para os efeitos da delação 22q11.2 e para as vias etiológicas complexas que conduzem à esquizofrenia.
Ainda neste domínio, o trabalho de Gurling et al. (2001), desenvolvido segundo o método de "análise das ligações genéticas", mostra-se de uma importância capital, dado apresentar dados que aumentam o peso da evidência quanto à importância dos loci 1q22, 5q33.2 e 8p21-22 dos cromossomas 1, 5 e 8 para a susceptibilidade à esquizofrenia. A importância do contexto para o desenvolvimento da J. Marques-Teixeira
• A maior proficiência reprodutiva dos familiares de doentes esquizofrénicos poderá explicar a permanênia das taxas de prevalência da esquizofrenia, apesar da baixa reprodução dos doentes esquizofrénicos
• Papel dos cromossomas 1, 5, 8 e 22 na vulnerabilidade para a esquizofrenia
• Corroboração da hipótese da diminuição do volume dos lobos frontal e temporal na vulnerabilidade genética
42
esquizofrenia tem vindo a ser explorada através de estudos genéticos que se ocupam do que hoje se conhece como epigenética, ou seja, a influência relativa dos factores genéticos e ambientais no desenvolvimento de vulnerabilidades para determinados comportamentos ou doenças. Nesta selecção de artigos, Baare et al. (2001), apresenta-nos um estudo gemelar sobre o volume de determinadas estruturas cerebrais, no qual concluem que o volume dos lobos frontais é significativamente inferior nos gémeos monozigóticos discordantes comparativamente com gémeos monozigóticos saudáveis e que os doentes apresentavam volumes encefálicos globais inferiores comparativamente com os seus irmãos gémeos não esquizofrénicos. Concluem que o menor número de algumas estruturas do encéfalo poderá estar relacionado com a diminuição do crescimento cerebral nas idades precoces, enquanto que a redução global do encéfalo poderá estar relacionada com processos de natureza ambiental.
OUTROS FACTORES
Apesar de haver alguma evidência relativa ao factor de risco que o nascimento num meio urbano constitui para o desenvolvimento de esquizofrenia, não há consenso quanto aos mecanismos que medeiam esse risco. Agerbo et al. (2001), através de um cuidadoso estudo longitudinal afasta a hipótese, lançada por alguns autores, sobre a mediação através do risco aumentado de exposição a agentes infecciosos, ao mesmo tempo que replica os dados sobre o risco da urbanização do nascimento.
Outro factor que tem vindo a ser estudado é o peso ao nascimento. Sabe-se que, na população geral, o peso ao nascimento está associado com alterações neurológicas e psicológicas durante a infância e a adolescência. O baixo peso ao nascimento pode resultar de partos prematuros e de deficiente desenvolvimento fetal e os efeitos destes dois factores independentes sobre o desenvolvimento da infância não está ainda compreendido. A percentagem de baixo peso ao nascimento está aumentada na esquizofrenia e está associada com isolamento social na infância e com um começo mais precoce da doença. Para estudarem estas alterações, Smith et al. (2001) estudaram 270 esquizofrénicos dos quais se pudesse obter uma história
obstétrica detalhada. Os autores concluíram que quer a prematuridade quer o baixo peso ao nascimento estavam associados a aspectos do desenvolvimento nos primeiros tempos de vida. Mas, enquanto que o baixo peso ao nascimento estava correlacionado com um funcionamento pré-morbido mais deficitário e disfuncional, bem como a um início precoce da doença, a prematuridade estava associada com dificuldades da aprendizagem. Nesta linha também Wahlbeck et al. (2001) concluíram que a subnutrição intra-uterina estava associada com um aumento do risco de esquizofrenia, ao longo da vida.
2. Investigação sobre os mecanismos
neurofisiopatológicos
Tem vindo a ser sustentada a evidência quanto ao papel dos lobos frontais e temporais como locais da patogénese da doença. Contudo, a heterogeneidade individual quanto à estrutura e função destes lobos é tão grande que anula qualquer hipótese de predição relativa à manifestação de disfunção frontal ou temporal primárias. O artigo de Allen et al. (2001) vem reforçar a heterogeneidade neurobiológica da esquizofrenia relativamente à presença de disfunções quer frontais quer temporais, pelo que os autores sustentam que os seus resultados podem explicar, pelo menos parcialmente, a inadequação dos actuais modelos neurobiológicos para a esquizofrenia que não consideram, precisamente, estes padrões diferenciais de disfunção. O reduzido volume dos lobos frontal e temporal pode reflectir anormalidades nos núcleos talámicos com conexões com estas regiões do cérebro, nomeadamente os núcleos de ligação medio-dorsal, como sugere o trabalho de Byne et al. (2001), sendo muito provavelmente o resultado da diminuição do metabolismo oxidativo. A génese desta diminuição ainda não é clara, tendo sido postuladas duas hipóteses: ou os neurónios têm menor necessidade de energia metabólica ou existe uma anomalia na geração de energia. Maurer et al. (2001) sugerem, através do seu estudo de espectrofotometria • Replicação dos dados sobre o risco relativo ao nascimento
em áreas urbanas.
• Baixo peso ao nascimento correlacionado com um funcionamento pré-morbido mais deficitário e disfuncional; subnutrição intra-uterina associada a um aumento do risco da esquizofrenia.
• Heterogeneidade neurobiológica da esquizofrenia.
• Dimiuição do metabolismo oxidativo como causa do menor volume frontal e temporal.
• Selectividade disfuncional logo no início da doença e abrindo perspectivas quanto à implicação desta disfunção nas alterações na memória de trabalho.
• Diminuição volumétrica dos núcleos talámicos desde o início da doença na base das alterações comportamentais ligadas às actividades dirigidas para objectivos.
• Limitações destes dados pelo pequeno número de sujeitos das amostras.
43
cerebral post-morten, que esse mecanismo resulte de um defeito da fosforilação nos cérebros dos doentes, o qual poderá contribuir para uma alteração na geração da energia.
No que respeita à disfunção frontal, na sequência do modelo segundo o qual o córtice pré-frontal dorso-lateral dá suporte a um sub-componente específico da memória de trabalho -- a capacidade para representar e manter a informação necessária do contexto para guiar o comportamento orientado para uma tarefa -- tem sido colocada a hipótese segundo a qual as alterações da memória de trabalho verificadas na esquizofrenia reflectiriam as alterações do processamento da informação do contexto em resultado de alterações no córtice pré-frontal dorso-lateral. Barch et al. (2001) apresentam um estudo de RMNf em 14 doentes esquizofrénicos de 1º surto e livres de drogas e 12 controles normais, no qual mediram a activação daquela região em tarefas de processamento de estímulos contextuais. De facto, os doentes esquizofrénicos manifestaram défices da activação da área dorso-lateral do córtice pré-frontal mantendo a activação intacta nas regiões posterior e inferior, bem como dos córtice primário e somato-sensorial. Estes dados são bastante encorajadores sugerindo a existência de uma selectividade disfuncional logo no início da doença e abrindo perspectivas quanto à implicação desta disfunção nas alterações na memória de trabalho. Importa, para além disso, saber como evoluem estas alterações ao longo do tempo. Foi o que fizeram Mathalon et al. (2001) ao compararem 24 doentes esquizofrénicos e 25 controles normais ao longo de 4 anos, através da RMNf. Verificaram que os doentes esquizofrénicos exibiam um declínio mais acelerado da substância cinzenta fronto-temporal bem como uma maior expansão dos ventrículos laterais. Para além disso, foi possível sugerir que a gravidade clínica estava associada com ritmos mais acelerados da diminuição do volume fronto-temporal. Estes dados, se bem que importantes e sugestivos da presença de um processo progressivo fisiopatológico, necessitam de ser replicados em amostras maiores. Também o tálamo (uma estrutura de controle sensorial altamente evoluída) está alterado nestes doentes, tendo Ettinger et al. (2001) e Gilbert et al. (2001) sugerido, através de estudos por RMNf, que a diminuição volumétrica dos núcleos talámicos estão presentes desde o início da doença e Menon et al. (2001a) que esses défices resultam em alterações das projecções talámicas que podem estar na base das alterações comportamentais ligadas às actividades dirigidas para objectivos, observadas nestes doentes. Por seu turno, Scheepers et al. (2001) verificaram um efeito da clozapina na diminuição do volume do núcleo caudado nos doentes que respondiam à administração da substância. Esta redução de volume neste gânglio da base do cérebro estava significativamente correlacionada com a diminuição dos sintomas positivos mas não com os sintomas negativos, pelo que os autores concluíram que
esse núcleo deverá ter um papel fundamental na sintomatologia positiva da esquizofrenia. Estes sintomas estão mais correlacionados com as alterações nas regiões neocorticais esquerdas e límbicas, para além de estarem relacionados com as fibras de substância branca (Sigmundsson et al., 2001).
Numa outra linha de investigação, Malaspina et al. (2001) concluíram que os membros de famílias de esquizofrénicos, incluindo os que não apresentam diagnósticos de esquizofrenia, apresentam maior exposição a alterações traumáticas cerebrais quando comparados com membros de famílias bipolares, estando essas alterações associadas a um maior risco de desenvolvimento da doença. Meador-Woodruff et al. (2001) sugeriram que essas alterações nos lobos frontais se devessem a alterações do receptor do glutamato bem como do AMPA e do NMDA e ainda dos receptores de quainato. Tem sido sugerida um défice na lateralização destas alterações cerebrais na esquizofrenia, muito embora muitos autores as contestem devido a problemas metodológicos, nomeadamente a limitação numérica das amostras. Neste sentido, o trabalho de Narr et al. (2001) vem corroborar estas críticas. Os autores concluíram que existe uma grande assimetria temporo-parietal em associação com alterações regionais da variabilidade e da complexidade corticais potencialmente específicas da esquizofrenia, salientando a necessidade de se utilizar grandes grupos de doentes para se poder isolar pequenos desvios nas assimetrias corticais.
3. Défices neuropsicológicos
A questão relativa à presença de défices cognitivos prévios à introdução da medicação revela-se como sendo uma das importantes questões a resolver no panorama das alterações neuropsicológicas • Os doentes esquizofrénicos são mais lentos e menos eficazes na utilização da sua memória de trabalho.
• Apresentam uma diminuição da lateralização da activação; têm défices da activação relacionada com a memória de trabalho nas regiões direitas e esquerda da área dorsolateral dos lobos frontais, do opérculo frontal, dos córtices parietal inferior e superior, (mas não na região anterior do lobo cingulado e na circunvolução temporal superior).
• A função cognitiva é mais relevante para esta doença do que o desempenho das tarefas.
• Evidência quanto à presença de alterações cognitivas independentes dos efeitos secundários dos agentes terapêuticos. • Apresentam défices neuropsicológicos mais acentuados do que os controles que se mantêm estáveis, apesar das alterações no estado clínico.
44
destes doentes. Tanto mais que os estudos sobre a memória de trabalho com visualização por imagiologia funcional cerebral têm vindo a apresentar resultados inconsistentes no que respeita aos défices da região dorsolateral do lobo frontal e do córtice parietal. Apesar da sua importância poucos têm sido os estudos que têm investigado os défices da memória de trabalho com estímulos auditivos relacionando a actividade cerebral durante a memória de trabalho auditivo com os sintomas positivos e negativos da esquizofrenia. Neste sentido o trabalho de Menon et al. (2001b)é elucidativo quanto a este aspecto. Os autores, para além de sugerirem que os doentes esquizofrénicos são mais lentos e menos eficazes na utilização da sua memória de trabalho do que os controles normais, também sugeriram que estes doentes apresentavam uma diminuição da lateralização da activação bem como défices da activação relacionada com a memória de trabalho nas regiões direitas e esquerda da área dorso-lateral do lobos frontais, do opérculo frontal, dos córtices parietal inferior e superior, mas não na região anterior do lobo cingulado e na circunvolução temporal superior. Segundo os autores, estes resultados sugerem que para além das regiões corticais pré-frontais também as funções corticais parietais estão alteradas no curso da memória de trabalho na esquizofrenia, como também sugerem existir uma associação entre as alterações do pensamento, particularmente os conteúdos anormais do pensamento e as alterações do processamento da memória de trabalho. Num outro tipo de estudo, Peled et al. (2001) verificaram, através do EEG, que estes doentes não conseguiam activar as redes neuronais das regiões fronto-temporais, muito embora tivessem bom desempenho nas tarefas designadas, sugerindo que a função cognitiva é mais relevante para esta doença do que o desempenho das tarefas.
Por outro lado, Lussier et al. (2001) desenvolveram um estudo que visava avaliar a integridade dos processos cognitivos dependentes dos lobos frontais e temporais em doentes sem qualquer tipo de tratamento, através de uma metodologia que consignava a comparação com um grupo de controle de normais. Mediram vários sub-componentes da memória de longo termo bem como diferentes medidas da atenção e concluíram que os doentes apresentavam uma diminuição na capacidade de resposta rápida a um estímulo, na capacidade de manterem a atenção numa tarefa, na capacidade de desenvolverem estratégias de atenção selectiva e de manutenção da informação para processamento imediato. Os resultados mostraram ainda que esses doentes apresentavam alterações quando era necessário activar quer os processos estratégicos ou associativos para evocarem informação explícita da memória de longo termo. Concluíram, por fim, que alguns dados da sua psicopatologia se correlacionavam com alguns dos défices
cognitivos evidenciados. Este estudo é muito importante e reforça a evidência segundo a qual os doentes esquizofrénicos sem tratamento apresentam-se moderadamente atingidos ao nível cognitivo, com uma pequena variabilidade inter-sujeitos e com um atingimento diferencial das diferentes funções cognitivas. Isto é, parece haver evidência quanto à presença de alterações cognitivas independentes dos efeitos secundários dos agentes terapêuticos. Por seu turno, Veuillet et al. (2001) verificaram que nos doentes esquizofrénicos, mesmo na ausência de qualquer tarefa de atenção, existiam alterações na lateralização periférica dos mecanismos envolvidos na descodificação da informação auditiva.
Sendo consensual que os défices neuropsicológicos antecedem os sintomas clínicos e tornam-se mais pronunciados no início da doença, ainda existe controvérsia quanto à estabilidade desses défices ao longo do tempo. Mas, Heaton et al. (2001) trazem alguma luz a esta questão. Analisaram 142 doentes esquizofrénicos em tratamento ambulatório e compararam-nos com 206 controles normais quanto à magnitude dos défices neuropsicológicos no início do estudo e ao longo de 3 anos. Corroboraram que os doentes esquizofrénicos apresentam défices neuropsicológicos mais acentuados do que os controles mas que esses défices se mantêm estáveis, apesar das alterações no estado clínico. A questão das correlações entre os défices neuropsicológicos e as correlativas disfunções psicofisiológicas não está resolvida neste domínio. Olbrich et al. (2001) avaliaram 66 doentes esquizofrénicos imediatamente após o surto esquizofrénico quanto à activação cardíaca e electrodérmica, tendo feito um follow-up aos 6, 12 e 18 meses. Verificaram que imediatamente após o episódio agudo os doentes manifestavam hiperactivação cardíaca em repouso e hipoactivação cardíaca e electrodérmica no curso de tarefas de desempenho contínuo, comparativamente com controles normais. Contudo, nos estudos de follow-up os dados sugeriram existir um processo de recuperação em todas as medidas, muito embora relativamente à hipo-reactividade autónoma a melhoria estivesse limitada aos subgrupos de esquizofrénicos com remissão completa e persistente dos sintomas. De qualquer modo estes dados indicam-nos que as melhorias neurocognitivas não dependem de mecanismos não alterados de reactividade autónoma.
Young et al. (2001) desenvolveram um estudo sobre a contribuição da latência rápida dos potenciais evocados, que é uma medida da variabilidade temporal da onda contigente negativa (CNS), no reflexo de susto, no qual sugere que a variabilidade temporal desempenha um papel fundamental na esquizofrenia (efeito de portal).
45
. Psicopatologia e clínica
Duas noções acerca da esquizofrenia têm persistido: (1) ser caracterizada por um começo na adolescência ou no início da idade adulta, (2) ter uma evolução para a deterioração progressiva. Contudo, estudos recentes centrados sobre a esquizofrenia com começo no início da idade adulta ou na meia idade têm obrigado a repensar aqueles dados. Os doentes cujo início da sua patologia ocorre no começo da idade adulta e aqueles em que a doença se inicia na meia idade são semelhantes no que respeita à história familiar de esquizofrenia, à presença de anomalias físicas minor, desajustamentos na infância, gravidade dos sintomas positivos, na presença de grandes alterações estruturais cerebrais demonstradas através da RMNf, nos défices genéricos de tipo neuropsicológico e na resposta qualitativa à medicação neuroléptica. As diferenças entre os dois grupos incluem uma maior percentagem de mulheres nas esquizofrenia de começo na meia idade e a tendência destes doentes para apresentarem sintomas negativos menos graves, apresentarem um melhor desempenho neuropsicológico e possivelmente volumes maiores dos tálamos bem como responderem a doses baixas de neurolépticos. Este tipo de esquizofrenia é predominantemente neurodesenvolvimental, muito embora também constitua um subtipo neurobiológico da esquizofrenia.
A divisão dos sintomas da esquizofrenia em 3 grandes grupos de sintomas é clássica: pobreza psicomotora, distorção da realidade e desorganização. Quando os estudos factoriais incluíram os sintomas afectivos mais duas dimensões foram identificadas: maníaca e depressiva. Wickham et al. (2001) analisaram os dados de 155 doentes esquizofrénicos tendo concluído que os factores lentificação motora, mania, e desorganização eram de tipo familiar. A lentificação psicomotora, a desorganização e a distorção da realidade estavam todos associados com a deterioração do funcionamento pré-mórbido e do curso crónico da doença. Para além disso, a lentificação psicomotora estava significativamente relacionada com um funcionamento fraco pré-mórbido bem como o facto de viver sozinho ou de estar desempregado. A desorganização estava significativamente relacionada com estas duas situações.
A estrutura factorial do delírio esquizofrénico tem vindo a ser alvo de estudos rigorosos. Recentemente, num estudo de tipo fenomenológico, Mota Cardoso (2000) revela essa mesma estrutura numa amostra de 320 doentes esquizofrénicos, corroborando os dados de estudos anteriores. Muito embora estes estudos sejam importantes, ainda não tinha sido feita uma análise comparativa dessa estrutura em doentes de outros quadrantes culturais no sentido de se avaliar se essa estrutura factorial era dependente do contexto ou se constituiria uma invariância da própria psicopatologia fundamental desta doença. Emsley et al. (2001) apresentam-nos a 1ª evidência a esse respeito, através do seu estudo numa grande amostra de doentes esquizofrénicos africanos Xhosa, tendo encontrado uma estrutura factorial semelhante aos estudos em outras culturas, sobretudo no que respeita os sintomas negativos.
5. Diagnóstico
O despiste precoce da esquizofrenia é um desiderato fundamental para uma intervenção precoce. Curtis et al. (2001) apresentam-nos um trabalho no qual nos sugerem que a desinibição sacádica está fortemente associada com a vulnerabilidade genética para a esquizofrenia, deixando no ar a hipótese de o teste de desempenho anti-sacádico poder funcionar como um marcador endofenotípico da vulnerabilidade genética para aquela doença.
Por sua vez, Hooley et al. (2001) estudaram as características de insensibilidade à dor em doentes esquizofrénicos e seus familiares, num estudo comparativo com controles normais, e concluíram da necessidade de maior exploração desta característica como um potencial marcador da vulnerabilidade para a esquizofrenia. Klosterkotter et al. (2001) testaram a eficácia da Bonn Scale for the
Assessment of Basic Symptoms na predição da esquizofrenia a partir
dos sintomas prodrómicos. Verificaram, numa amostra de 385 doentes que não apresentavam sintomas característicos de esquizofrenia ao longo de 9 anos, que cerca de 50% dos doentes transitaram de uma fase inespecífica para uma situação clínica clara • A esquizofrenia de início tardio é predominantemente
neurodesenvolvimental, muito embora também constitua um subtipo neurobiológico da esquizofrenia.
• A lentificação psicomotora, a desorganização e a distorção da realidade estão associados com a deterioração do funcionamento pré-mórbido e do curso crónico da doença.
• Estrutura factorial do delírio esquizofrénico parece apresentar consistência transcultural.
• Teste de desempenho anti-sacádito pode funcionar como marcador endofenotípico da vulnerabilidade genética para a esquizofrenia.
• A maior insensibilidade à dor dos doentes pode funcionar como um potencial marcador da vulnerabilidade para a doença. • A Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms parece constituir um instrumento eficaz na detecção precoce da esquizofrenia.
46
de esquizofrenia. A ausência de sintomas prodrómicos excluía uma futura esquizofrenia com uma probabilidade de 96%, enquanto que a presença daqueles sintomas prediziam a doença com uma probabilidade de 70%. Alguns sintomas específicos, como a interferência do pensamento, alterações linguísticas ou distorções perceptivas visuais prediziam a esquizofrenia com uma probabilidade de 91%. Concluíram que aquele instrumento se mostrou eficaz na detecção precoce da esquizofrenia, muito embora ainda seja necessário replicar estes dados.
6. Prognóstico
A depressão grave constitui uma complicação frequente e importante da esquizofrenia. A predição desse tipo de complicação constitui um aspecto importante do tratamento, muito embora poucos estudos se tenham feito sobre os preditores desse tipo de complicação. Messias et al. (2001) apresentam-nos um estudo prospectivo em que testaram a hipótese de que a suspicacidade aumenta o risco de desenvolvimento de depressão nestes doentes. Concluíram que, de facto, a suspicacidade está correlacionada com um risco aumentado de depressão, ao contrário da desorganização do pensamento ou do delírio e alucinações.
Cerca de 10% dos doentes esquizofrénicos cometem suicídio, muito embora continue a ser muito difícil avaliar adequadamente esse risco. O estudo de De Hert et al. (2001) vem contribuir um pouco para essa lacuna pois identifica-nos um conjunto de factores de risco que podem ajudar a estabelecer estratégias de tratamento adequadas a esse risco. Os autores avaliaram 63 doentes esquizofrénicos que cometeram suicídio e 63 controles esquizofrénicos, todos eles com menos de 30 anos na altura da admissão, tendo identificado os seguintes factores de risco: (1) sexo masculino com doença crónica e frequentes recidivas (OR* 6); (2) hospitalização de curta duração frequente e uma atitude negativa face ao tratamento (OR 7); (3) comportamento impulsivo (OR 6.4); (4) parasuicídio (OR tentativa de suicídio 4.8, OR tentativa de
suicídio grave, 11); (4) QI pré-mórbido alto (OR 4.3); (5) depressão (OR 36). Para além disso identificaram dois factores de protecção: (1) evolução defectual precoce (OR 6.3); (2) actividade diária (OR 4.2). Nesta linha de estudos, também Taiminen et al. (2001) estudaram a fiabilidade da Schizophrenia Suicide Riskl Scale, uma escala construída a partir da literatura, e concluíram que essa escala parece ser útil clinicamente na identificação dos doentes easquizofrénicos com um risco elevado de suicídio. No entanto, esta escala não parece ser um instrumento prático de avaliação do risco de suicídio na esquizofrenia, sendo talvez impossível construir uma escala que simultaneamente tenha uma alta sensibilidade e uma alta especificidade nesta perturbação.
*-OR - odds ratio
7. Tratamento
Foram feitos avanços importantes na terapêutica farmacológica da esquizofrenia ao longo dos últimos 10 anos, nomeadamente pela introdução de opções farmacológicas mais eficazes e com menos efeitos secundários.
Vários estudos tem vindo a sugerir que os novos antipsicóticos constituem tratamentos farmacológicos de 1ª linha para a esquizofrenia (ver, p. ex., Martenyi, Metcalfe, Schausberger, & Dossenbach, 2001). Kinon et al. (2001a), num estudo duplamente cego de 6 semanas com doentes esquizofrénicos em estado agudo, compararam a eficácia da olanzapina (5-20 mg) com o haloperidol • A suspicidade está correlacioanda com um risco aumentado
de depressão, ao contrário da desorganização do pensamento ou do delírio e alucinações.
• Factores de risco para o suicídio: (1) sexo masculino com doença crónica e frequentes recidivas; (2) hospitalização de curta duração frequente e uma atitude negativa face ao tratamento; (3) comportamento impulsivo; (4) parasuicídio; (4) QI pré-mórbido alto; (5) depressão.
• Factores de protecção para o suicídio: (1) evolução defectual precoce; (2) actividade diária.
• Crescente evidência da olanzapina poder ser considerada como um tratamento de 1ª linha para as situações agudas de esquizofrenia.
• O número de re-internamentos dos doentes esquizofrénicos tratados com risperidona e olanzapina é consideravelmente menor do que o dos doentes tratados com neurolépticos clássicos.
• Factores que aumentam a probabilidade de aumento ponderal com os antipsicóticos atípicos: (1) melhor resposta terapêutica; (2) aumento de apetite; (3) índice baixo da massa corporal (Kg/m2) no início do tratamento.
• A risperidona não altera o volume do núcleo caudado, do
putamen e dos globus pallidus.
• Provável aumento da eficácia terapêutica da associação de
estradiol sub-cutâneo (100mcg) com um neuroléptico clássico, nas mulheres esquizofrénicas; provável efeito de potenciação do efeito antipsicótico dos neurolépticos clássicos com o valproato de sódio.
• Os antipsicóticos atípicos mostram-se mais eficazes na facilitação da participação dos doentes nos tratamentos psicossociais.
(5-20 mg) sobre a agitação e sobre os sintomas positivos. Concluíram que os doentes tratados com olanzapina mostraram uma maior diminuição da agitação e dos sintomas positivos do que os doentes tratados com haloperidol (diferença verificada sobretudo nas últimas semanas de tratamento), tendo os autores concluído que este antipsicótico atípico pode ser considerado um tratamento de 1ª linha para as situações agudas de esquizofrenia.
Um outro aspecto que tem sido evidenciado nos estudos com antipsicóticos atípicos prende-se com a taxa de re-internamentos. Num estudo recente, Rabinowitz et al. (32) avaliaram essa taxa em doentes tratados com risperidona, olanzapina e neurolépticos clássicos, tendo concluído que após 24 meses de alta, 67% dos doentes tratados com risperidona e 69% dos tratados com olanzapina permaneciam na comunidade comparados com 52% dos doentes tratados com neurolépticos clássicos. Este estudo vem corroborar os dados de estudos anteriores que têm sugerido que as taxas de re-internamento dos doentes que tomam os novos antipsicóticos, risperidona e olanzapina, não diferem entre si e são consideravelmente menores que as taxas de re-internamento dos doentes que tomam neurolépticos clássicos.
Relativamente aos efeitos secundários dos anti-psicóticos, o aumento ponderal é um frequente efeito secundário consecutivo ao tratamento com os novos antipsicóticos. Muito embora os mecanismos implicados ainda não estejam suficientemente esclarecidos, Jones et al. (2001) apresentam-nos um estudo onde tenta identificar um conjunto de factores que podem ajudar a prever um maior risco para o desenvolvimento de aumento ponderal. São eles: melhor resposta terapêutica, aumento de apetite, índice baixo da massa corporal (Kg/m2) no início do tratamento. No caso de ser utilizada a olanzapina, o aumento ponderal tende para um ponto estacionário às 39 semanas a partir do qual não ocorre mais aumento de peso significativo (Kinon, Basson, Gilmore, & Tollefson, 2001b).
Ainda no domínios dos efeitos secundários aos fármacos, Raz et al. (2001), descrevem-nos um caso de síndrome de hipersensibilidade induzido pela olanzapina, manifestado por prurido, erupção cutânea, eosinofilia, hepatite tóxica 60 dias após a ingestão da substância, o qual remitiu completamente após a interrupção do tratamento. Também o efeito dos fármacos antipsicóticos sobre os gânglios basais (que se sabe terem um papel importante nas perturbações do movimento de tipo extrapiramidal, nas perturbações afectivas e nos défices cognitivos) tem vindo a ser investigado relativamente aos novos antipsicóticos. Lang et al. (2001) avaliaram o efeito da risperidona sobre o núcleo caudado, o putamen e os globus pallidus, comparativamente com doentes tratados com antipsicóticos clássicos e com controles normais, através de estudos RMNf. Concluíram que o grupo de
doentes com 1º episódio que foram tratados durante 1 ano com risperidona não apresentavam alterações no volume daquelas estruturas, muito embora se observassem perturbações do movimento, quer nesses doentes quer nos que foram tratados com neurolépticos clássicos. Os autores concluíram que essas perturbações se deviam à doença e ao uso de neurolépticos clássicos.
A necessidade de se encontrar um fármaco de aplicação IM, eficaz e bem tolerado, para tratamento dos doentes psicóticos com crises agudas de agitação tem levado à investigação de novas moléculas. Lesem et al. (2001) avaliaram a eficácia e segurança da ziprasidona em doses de 10 mg IM, tendo concluído sobre a sua rapidez de acção e boa tolerância, tendo os doentes ficado calmos sem ficarem extremamente sedados e respondendo em cerca de 2 horas (em média) à aplicação do fármaco.
Nesta linha de propostas de novas medicações ou estratégias de tratamento, foi apresentada uma nova proposta para tratamento dos doentes esquizofrénicos do sexo feminino: a junção de estradiol sub-cutâneo (100 mcg) ao tratamento neuroléptico clássico. Kulkarni et al. (2001) avaliaram, num estudo duplamente cego com controle de placebo, 36 doentes esquizofrénicas do sexo feminino, tendo concluído pela maior redução sintomática no grupo de doentes com suplemento estrogénico. Estes dados, apesar de serem interessantes e indicadores de futuros esquemas terapêuticos, necessitam de ser replicados utilizando os novos antipsicóticos como terapêutica neuroléptica de base.
Também Wassef et al. (2001) estudaram o efeito de potenciação que o valproato de sódio parece ter sobre os efeitos do haloperidol em doentes hospitalizados, tendo concluído que uma potenciação precoce com valproato de sódio pode reduzir o tempo de internamento e melhorar as respostas terapêuticas. Se bem que interessantes estes dados merecem alguma cautela dada a natureza do ensaio (ensaio aberto) e o reduzido número de doentes da amostra.
Se a terapia cognitivo-comportamental parece ter algum benefício em doentes em tratamento farmacológico adequado mas que mantêm em actividade sintomatologia psicótica (Brewer et al., 2001), a combinação de terapias parece ser a mais eficaz. De facto, Marder et al. (2000) fizeram uma revisão de estudos sobre a combinação de terapêuticas farmacológicas (com antipsicóticos clássicos ou atípicos e terapias psico-socias) tendo concluído que as formas de interacção entre os dois tipos de terapias vão para além de efeitos meramente aditivos, cada uma aumentando o efeito do outra, mostrando-se os antipsicóticos atípicos como mais activos na melhoria da participação dos doentes nos tratamentos psicossociais.
BIBLIOGRAFIA
Agerbo, E., Torrey, E. F., & Mortensen, P. B. (2001). Household crowding in early adulthood and
schizophrenia are unrelated in Denmark: a nested case-control study. Schizophr Res, 47(2-3), 243-6.
Allen, D. N., Goldstein, G., & Weiner, C. (2001). Differential neuropsychological patterns of
and temporal-lobe dysfunction in patients with schizophrenia. Schizophr Res, 48(1), 7-15.
Avila, M., Thaker, G., & Adami, H. (2001). Genetic epidemiology and schizophrenia: a study
of reproductive fitness. Schizophr Res, 47(2-3), 233-41.
Baare, W., van, O. C., Hulshoff, P. H., Schnack, H., Durston, S., Sitskoorn, M., & Kahn, R. (2001). Volumes
of brain structures in twins discordant for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 58(1), 33-40.
Barch, D., Carter, C., Braver, T., Sabb, F., MacDonald, A., Noll, D., & Cohen, J. (2001).
Selective deficits in prefrontal cortex function in medication-naive patients with schizophrenia.
Arch Gen Psychiatry, 58(3), 280-8.
Brewer, W., Pantelis, C., Anderson, V., Velakoulis, D., Singh, B., Copolov, D., & McGorry, P. (2001). Stability of olfactory identification deficits in neuroleptic-naive patients with
first-episode psychosis. Am J Psychiatry, 158(1), 107-15.
Byne, W., Buchsbaum, M., Kemether, E., Hazlett, E., Shinwari, A., Mitropoulou, V., & Siever, L. (2001). Magnetic resonance imaging of the thalamic mediodorsal nucleus and pulvinar
in schizophrenia and schizotypal personality disorder. Arch Gen Psychiatry, 58(2), 133-40.
Curtis, C., Calkins, M., Grove, W., Feil, K., & Iacono, W. (2001). Saccadic disinhibition in
patients with acute and remitted schizophrenia and their first-degree biological relatives. Am
J Psychiatry, 158(1), 100-6.
De Hert, M., McKenzie, K., & Peuskens, J. (2001). Risk factors for suicide in young people
suffering from schizophrenia: a long-term follow-up study. Schizophr Res, 47(2-3), 127-34.
Eliez, S., Blasey, C., Schmitt, E., White, C., Hu, D., & Reiss, A. (2001). Velocardiofacial
syndrome: are structural changes in the temporal and mesial temporal regions related to schizophrenia? Am J Psychiatry, 158(3), 447-53 .
Emsley, R. A., Niehaus, D. J., Mbanga, N. I., Oosthuizen, P. P., Stein, D. J., Maritz, J. S., Pimstone, S. N., Hayden, M. R., Laurent, C., Deleuze, J., & Mallet, J. (2001). The factor
structure for positive and negative symptoms in South African Xhosa patients with schizophrenia.
Schizophr Res, 47(2-3), 149-57.
Ettinger, U., Chitnis, X., Kumari, V., Fannon, D., Sumich, A., O'Ceallaigh, S., Doku, V., & Sharma, T. (2001). Magnetic resonance imaging of the thalamus in first-episode psychosis. Am J Psychiatry, 158(1), 116-8.
Gilbert, A., Rosenberg, D., Harenski, K., Spencer, S., Sweeney, J., & Keshavan, M. (2001). Thalamic
volumes in patients with first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry, 158(4), 618-24 .
Gurling, H., Kalsi, G., Brynjolfson, J., Sigmundsson, T., Sherrington, R., Mankoo, B., Read, T., Murphy, P., Blaveri, E., McQuillin, A., Petursson, H., & Curtis, D. (2001). Genomewide
genetic linkage analysis confirms the presence of susceptibility loci for schizophrenia, on chromosomes 1q32.2, 5q33.2, and 8p21-22 and provides support for linkage to schizophrenia, on chromosomes 11q23.3-24 and 20q12.1-11.23. Am J Hum Genet, 68(3), 661-73 .
Heaton, R., Gladsjo, J., Palmer, B., Kuck, J., Marcotte, T., & Jeste, D. (2001). Stability and
course of neuropsychological deficits in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 58(1), 24-32.
Hooley, J. M., & Delgado, M. L. (2001). Pain insensitivity in the relatives of schizophrenia
patients. Schizophr Res, 47(2-3), 265-73.
Jones, B., Basson, B., Walker, D., Crawford, A., & Kinon, B. (2001). Weight change and atypical
antipsychotic treatment in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry, 62 Suppl 2, 41-4.
Kinon, B., Roychowdhury, S., Milton, D., & Hill, A. (2001a). Effective resolution with olanzapine
of acute presentation of behavioral agitation and positive psychotic symptoms in schizophrenia.
J Clin Psychiatry, 62 Suppl 2, 17-21.
Kinon, B. J., Basson, B. R., Gilmore, J. A., & Tollefson, G. D. (2001b). Long-term olanzapine treatment:
weight change and weight-related health factors in schizophrenia. J Clin Psychiatry, 62(2), 92-100.
Klosterkotter, J., Hellmich, M., Steinmeyer, E., & Schultze-Lutter, F. (2001). Diagnosing
schizophrenia in the initial prodromal phase. Arch Gen Psychiatry, 58(2), 158-64.
Kulkarni, J., Riedel, A., de Castella, A. R., Fitzgerald, P. B., Rolfe, T. J., Taffe, J., & Burger, H. (2001). Estrogen - a potential treatment for schizophrenia. Schizophr Res, 48(1), 137-44. Lang, D., Kopala, L., Vandorpe, R., Rui, Q., Smith, G., Goghari, V., & Honer, W. (2001). An
mri study of basal ganglia volumes in first-episode schizophrenia patients treated with risperidone. Am J Psychiatry, 158(4), 625-31.
Lesem, M. D., Zajecka, J. M., Swift, R. H., Reeves, K. R., & Harrigan, E. P. (2001). Intramuscular
ziprasidone, 2 mg versus 10 mg, in the short-term management of agitated psychotic patients.
J Clin Psychiatry, 62(1), 12-8.
Lussier, I., & Stip, E. (2001). Memory and attention deficits in drug naive patients with
schizophrenia. Schizophr Res, 48(1), 45-55.
Malaspina, D., Goetz, R., Friedman, J., Kaufmann, C., Faraone, S., Tsuang, M., Cloninger, C., Nurnberger, J., & Blehar, M. (2001). Traumatic brain injury and schizophrenia in members
of schizophrenia and bipolar disorder pedigrees. Am J Psychiatry, 158(3), 440-6 .
Marder, S. R. (2000). Integrating pharmacological and psychosocial treatments for schizophrenia. Acta Psychiatr Scand Suppl, 102(407), 87-90.
Martenyi, F., Metcalfe, S., Schausberger, B., & Dossenbach, M. (2001). An efficacy analysis
of olanzapine treatment data in schizophrenia patients with catatonic signs and symptoms.
J Clin Psychiatry, 62 Suppl 2, 25-7.
Mathalon, D., Sullivan, E., Lim, K., & Pfefferbaum, A. (2001). Progressive brain volume
changes and the clinical course of schizophrenia in men: a longitudinal magnetic resonance imaging study. Arch Gen Psychiatry, 58(2), 148-57.
Maurer, I., Zierz, S., & Moller, H. (2001). Evidence for a mitochondrial oxidative phosphorylation
defect in brains from patients with schizophrenia. Schizophr Res, 48(1), 125-36.
Meador-Woodruff, J., Davis, K., & Haroutunian, V. (2001). Abnormal kainate receptor expression
in prefrontal cortex in schizophrenia. Neuropsychopharmacology, 24(5), 545-52 .
Menon, V., Anagnoson, R., Glover, G., & Pfefferbaum, A. (2001a). Functional magnetic
resonance imaging evidence for disrupted basal ganglia function in schizophrenia. Am J
Psychiatry, 158(4), 646-9 .
Menon, V. V., Anagnoson, R. T., Mathalon, D. H., Glover, G. H., & Pfefferbaum, A. (2001b).
Functional Neuroanatomy of Auditory Working Memory in Schizophrenia: Relation to Positive and Negative Symptoms. Neuroimage, 13(3), 433-446.
Messias, E., Kirkpatrick, B., Ram, R., & Tien, A. Y. (2001). Suspiciousness as a specific risk
factor for major depressive episodes in schizophrenia. Schizophr Res, 47(2-3), 159-65.
Mota Cardoso, C. (2000). Pelos caminhos da esquizofrenia. , Porto, Porto.
Narr, K., Thompson, P., Sharma, T., Moussai, J., Zoumalan, C., Rayman, J., & Toga, A. (2001).
Three-dimensional mapping of gyral shape and cortical surface asymmetries in schizophrenia: gender effects. Am J Psychiatry, 158(2), 244-55.
Olbrich, R., Kirsch, P., Pfeiffer, H., & Mussgay, L. (2001). Patterns of recovery of autonomic
dysfunctions and neurocognitive deficits in schizophrenics after acute psychotic episodes. J
Abnorm Psychol, 110(1), 142-50.
Peled, A., Geva, A. B., Kremen, W. S., Blankfeld, H. M., Esfandiarfard, R., & Nordahl, T. E. (2001). Functional connectivity and working memory in schizophrenia: an eeg study. Int J Neurosci, 106(1-2), 47-61.
Raz, A., Bergman, R., Eilam, O., Yungerman, T., & Hayek, T. (2001). A case report of
olanzapine-induced hypersensitivity syndrome. Am J Med Sci, 321(2), 156-8.
Scheepers, F., Gispen, D. W. C., Hulshoff, P. H., & Kahn, R. (2001). Effect of clozapine on caudate
nucleus volume in relation to symptoms of schizophrenia. Am J Psychiatry, 158(4), 644-6 .
Sigmundsson, T., Suckling, J., Maier, M., Williams, S., Bullmore, E., Greenwood, K., Fukuda, R., Ron, M., & Toone, B. (2001). Structural abnormalities in frontal, temporal, and limbic
regions and interconnecting white matter tracts in schizophrenic patients with prominent negative symptoms. Am J Psychiatry, 158(2), 234-43.
Smith, G. N., Flynn, S. W., McCarthy, N., Meistrich, B., Ehmann, T. S., MacEwan, G. W., Altman, S., Kopala, L. C., & Honer, W. G. (2001). Low birthweight in schizophrenia: prematurity
or poor fetal growth? Schizophr Res, 47(2-3), 177-84.
Taiminen, T., Huttunen, J., Heila, H., Henriksson, M., Isometsa, E., Kahkonen, J., Tuominen, K., Lonnqvist, J., Addington, D., & Helenius, H. (2001). The Schizophrenia Suicide Risk Scale
(SSRS): development and initial validation. Schizophr Res, 47(2-3), 199-213.
Veuillet, E., Georgieff, N., Philibert, B., Dalery, J., Marie-Cardine, M., & Collet, L. (2001). Abnormal
peripheral auditory asymmetry in schizophrenia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 70(1), 88-94.
Wahlbeck, K., Forsen, T., Osmond, C., Barker, D., & Eriksson, J. (2001). Association of
schizophrenia with low maternal body mass index, small size at birth, and thinness during childhood. Arch Gen Psychiatry, 58(1), 48-52.
Wassef, A., Hafiz, N., Hampton, D., & Molloy, M. (2001). Divalproex sodium augmentation
of haloperidol in hospitalized patients with schizophrenia: clinical and economic implications.
J Clin Psychopharmacol, 21(1), 21-6.
Wickham, H., Walsh, C., Asherson, P., Taylor, C., Sigmundson, T., Gill, M., Owen, M. J., McGuffin, P., Murray, R., & Sham, P. (2001). Familiality of symptom dimensions in schizophrenia. Schizophr Res, 47(2-3), 223-32.
Young, K. A., Smith, M., Rawls, T., Elliott, D. B., Russell, I. S., & Hicks, P. B. (2001). N100 evoked
potential latency variation and startle in schizophrenia. Neuroreport, 12(4), 767-73.
