270 RESUMO
Objetivo: Descrever a importância do choro como forma
de comunicação da dor em recém-nascidos.
Fontes de dados: Levantamento bibliográfi co em bancos
de dados eletrônicos Medline, Ovid e Lilacs, com abrangência do período de 1960 a 2005 e uso das palavras-chave: dor, recém-nascido e choro. Foram incluídos artigos de revisão, estudos observacionais, ensaios clínicos e publicações de consenso.
Síntese dos dados: Vários estudos mostram que o
recém-nascido é capaz de sentir dor e é submetido com freqüência a situações e procedimentos dolorosos que alteram sua home-ostasia. O recém-nascido responde à dor com alteração da ex-pressão facial, movimentos corporais e choro, parâmetros estes utilizados nas escalas para avaliação da dor neonatal. O choro é a primeira linguagem por meio da qual o recém-nascido se comunica e expressa suas necessidades. Ele tem características típicas em diversas situações, que podem ser interpretadas pe-los cuidadores para direcionar os cuidados. O choro é um sinal dinâmico e graduado, com características peculiares quando a dor é intensa. Na década de 1960 foi descrito o padrão es-pectrográfi co do choro de dor no recém-nascido, contudo nas décadas seguintes poucos estudos focalizaram esse tema.
Conclusões: A avaliação do choro do recém-nascido constitui
promissor campo de pesquisa que precisa ser mais explorado. A análise das características espectrográfi cas do choro pode trazer importante colaboração na identifi cação da dor do re-cém-nascido.
Palavras-chave: Dor, choro, recém-nascido, acústica.
ABSTRACT
Objective: To describe the importance of neonatal crying
as a way of communicating pain.
Data sources: Literature search was done through
electronic databases, such as Medline, Ovid and Lilacs, considering the period between 1960 and 2005 and using the following keywords: pain, newborn infant, and crying. Review articles, observational studies, clinical papers and consensus publications were included.
Data Synthesis: Several studies show that newborns
are able to feel pain and they are submitted to painful procedures and frequent situations that modify their homeostasis. The newborn reacts to pain with facial movements, body movements and cry. Such parameters are used to evaluate the neonatal pain. Cry is the fi rst language that newborns use to communicate and express their needs. It has particular characteristics in several situations that can be understood by the caregivers and lead them to correct their care. Cry is a dynamic and gra-ded signal with typical features if pain intensity is high. In the 1960s, the spectrographic cry pattern of pain was described, however in the following decades only a few studies focused exclusively on this subject.
Conclusions: The newborn cry evaluation is a vast
rese-arch fi eld that needs to be more explored. The analysis of the spectrographic characteristics of cry can provide new ways to identify newborn pain.
Key-words: Pain; crying; infant, newborn; acoustic.
1Mestre em Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da
Universi-dade Estadual Paulista (Unesp)
2Professor assistente doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina de Botucatu da Unesp Endereço para correspondência: Anete Branco
Rua Júlio dos Reis, 477, apto. 73 – Centro CEP 18530-000 – Tietê/SP
E-mail: asbranco@fasternet.com.br
Recebido em: 13/1/2006 Aprovado em: 13/6/2006
O choro como forma de
comunicação de dor do recém-nascido:
uma revisão
Crying as way of communicating pain by newborn infants: a review
Anete Branco1, Saskia Maria W. Fekete2, Ligia Maria S. S. Rugolo2
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Introdução
A dor tem como substrato anatômico uma lesão tecidual, sendo a informação sensorial captada por estruturas do sistema nervoso periférico e transmitida ao sistema nervoso central (nocicepção), onde é localizada, decodifi cada e interpretada e tem como resultado a percepção da dor. Esse processamento pode ser realizado por meio dos sinais de dor rápida com as fi bras Aδ e pelos sinais de dor lenta com as fi bras C. Tais fi bras transmitem os sinais ou impulsos ao córtex, que, por sua vez, é responsável pela decodifi cação da dor. O desenvolvimento anatômico e funcional das vias de nocicepção e a percepção da dor iniciam-se precocemente na gestação e prosseguem no período pós-natal. Assim, a experiência dolorosa do recém-nascido difere da do adulto(1).
A Associação Internacional para o Estudo da Dor defi ne dor como uma experiência sensorial e emocional desa-gradável associada a uma lesão tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa lesão. Segundo a Associação, cada indivíduo aprende a aplicação da palavra dor por meio das experiências dolorosas vivenciadas no início da vida(2). Essa
defi nição alerta para a memória da dor e a repercussão em longo prazo da experiência dolorosa de recém-nascidos in-ternados em unidades de terapia intensiva e submetidos a inúmeras intervenções dolorosas no início da vida. Vários estudos clínicos e experimentais mostram que a exposição repetida à dor no período neonatal pode diminuir o limiar da dor e aumentar a vulnerabilidade ao estresse e à ansiedade na idade adulta(1,3).
A realidade da dor neonatal
Até a década de 1970, o recém-nascido era tido como in-sensível à dor e vários procedimentos médicos dolorosos, como cortar a pele para inserir um cateter ou até mesmo cirurgias, eram realizados sem a preocupação de usar alguma analgesia. Nas duas últimas décadas, tem sido crescente o enfoque da literatura sobre a dor no período neonatal, com o surgimento de recomendações em nível de consenso de especialistas e das Sociedades de Pediatria, que orientam para a prevenção e o tratamento da dor do recém-nascido(4,5).
Estudos observacionais têm mostrado que muitos pro-cedimentos realizados em recém-nascidos hospitalizados resultam em dor e estresse(6). Guinsburg(7) refere que cada
recém-nascido internado em unidade de terapia intensiva recebe cerca de 50 a 150 procedimentos dolorosos ao dia e que prematuros menores de 1.000 g podem ser submetidos a 500 ou mais intervenções dolorosas ao longo de sua internação,
com destaque para o fato de que muitos desses procedimentos são realizados sem analgesia e anestesia efi cientes(8).
Difi culdades na avaliação da dor do recém-nascido A primeira difi culdade é a dor ser uma experiência subjetiva, portanto não é possível provar sua presença, mas pode-se confi r-mar a existência de sinais associados a uma condição dolorosa. O choro e a expressão facial do recém-nascido com dor foram descritos por Charles Darwin no século 19, porém a valorização desses sinais e sua incorporação em escalas para avaliação objetiva da dor só aconteceram um século depois(6). Outra difi culdade
é o limitado repertório comportamental que o recém-nascido dispõe para expressar sua dor e necessidades.
O recém-nascido não é capaz de referir a dor por meio de relatos verbais próprios, porém responde à dor por meio de respostas fi siológicas e comportamentais, as quais devem ser consideradas na avaliação de dor durante um procedimento(9).
O profi ssional de saúde que trabalha em unidade de terapia intensiva neonatal deve estar sensibilizado para a possibili-dade de dor no recém-nascido e, sempre que possível, aplicar escalas de avaliação para facilitar o diagnóstico da dor.
As escalas de dor utilizadas na rotina das unidades neona-tais se baseiam em reações fi siológicas e comportamenneona-tais de intensidade e características variáveis. As reações fi siológicas são caracterizadas por: aumento da freqüência cardíaca e respirató-ria e da pressão sangüínea; varespirató-riação da pressão intracraniana; decréscimo do tônus vagal e do nível de saturação de oxigênio; sudorese; modifi cações na cor e temperatura da pele; modifi -cações do diâmetro pupilar e alterações na motilidade do trato gastrintestinal, causando náuseas, vômitos e diarréia(10,11).
Dentre as respostas comportamentais de dor no recém-nascido, a expressão facial, os movimentos corporais e o cho-ro(10,12) fornecem informações sobre oestresse e desconforto
durante um procedimento doloroso. A expressão facial é um parâmetro efetivo e confi ável na avaliação de dor do paciente pré-verbal(13) e é considerada a resposta comportamental de
maior valor na caracterização da dor neonatal, pois é especí-fi ca e pode sempre ser avaliada(7), enquanto os movimentos
corporais sofrem infl uência do grau de imobilização do re-cém-nascido e são mais infl uenciados pelo efeito de doenças e/ou drogas no sistema nervoso central.
O valor do choro na avaliação de dor em recém-nascidos tem sido bastante questionado, por ser pouco sensível e específi co. Vários recém-nascidos não choram durante um procedimento doloroso e, em UTI, muitos estão impedidos de vocalizar o choro por estarem intubados. Além disso, o recém-nascido pode chorar por vários motivos que não a dor(7,12,13).
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Fisiologia do choro
Defi ne-se o choro como um fenômeno complexo, que ocorre na fase expiratória da respiração e inclui a produção do som pelas pregas vocais, com necessidade do correto funcionamento dos músculos da supralaringe, da laringe e respiratórios(14), além dos
músculos faciais, faríngeos, da boca e do tronco(15). Tais músculos
são controlados pelos nervos cranianos: glossofaríngeo (IX par), vago (X par), acessório (XI par) e hipoglosso (XII par)(16).
O choro depende da ação do sistema nervoso central e pe-riférico, este responsável pelo controle respiratório, laríngeo e ressoador. A coordenação laríngea é caracterizada pela variabi-lidade da freqüência fundamental, determinada pela tensão das pregas vocais pelos músculos intrínsecos da laringe(17).
Michelsson, Järvenpää e Rinne(18) referem que o choro pode
ser um indicador da maturidade do neonato devido às alte-rações que ocorrem em suas características com o avançar da idade. O mesmo é observado em relação ao desenvolvimento das respostas aos estímulos dolorosos, pois, à medida que as reações à dor tornam-se mais organizadas e consistentes(19), as
respostas vocais da criança também se organizam e se desenvol-vem. O choro do recém-nascido é considerado um ato refl exo que se desenvolve progressivamente, com integração entre a maturação fi siológica e as experiências ambientais, e torna-se ato voluntário na fase da linguagem pré-verbal, que se inicia a partir de um mês de idade(20). Gerber(21) refere que, embora
haja muitos sons no repertório vocal do recém-nascido, tais como tosse, espirros, resmungos, chiados e arrotos, o choro é o que tem recebido maior atenção dos pesquisadores. Análise acústica do choro do recém-nascido
As características acústicas do choro do recém-nascido têm sido estudadas em várias condições patológicas, incluindo hi-perbilirrubinemia, hipoglicemia, asfi xia, prematuridade, expo-sição intra-uterina a drogas ilícitas e também em determinadas circunstâncias como fome, desconforto ou até mesmo dor(22).
A interpretação dos diferentes tipos de choro não é fácil(23).
Conforme documentado por Wood e Gustafson(24), a latência
para o adulto atender o recém-nascido que chora depende de sua percepção do grau de desconforto manifesto no choro e da informação disponível sobre o contexto do choro.
Nos recém-nascidos prematuros, em momentos de dor, o choro se apresenta com freqüência elevada e mudanças rápi-das, é curto, com presença de bifonação, além de sobreposição dos primeiros picos espectrais(25). Em bebês saudáveis e a
ter-mo, freqüentemente a resposta ao estímulo doloroso também se apresenta com freqüência alta e em saltos, além de contor-no melódico descendente ou ascendente-descendente. Tais
características sonoras encontradas no choro estão direta-mente relacionadas à confi guração do trato vocal nessa faixa etária(26).
Pela variedade e riqueza de sons do choro é possível esta-belecer parâmetros de normalidade e avaliar a integridade do estado neurofi siológico do recém-nascido(27,28). A dor
desorganiza fi siologicamente o recém-nascido, que produz um choro característico(29). A identifi cação do choro de dor
pode ser realizada pelo ouvido atento e treinado dos pais e profi ssionais de saúde, porém vários estudos mostram a di-fi culdade de interpretar adequadamente o choro do neonato e a tendência do pai ou cuidador de se basear no contexto do choro para tomar decisões frente à situação(23,24,30).
A análise acústica auxilia na diferenciação entre o choro de dor e outros tipos de emissões. O advento da análise acústica e o reconhecimento de suas contribuições no estudo da voz e da fala tornaram possível ter parâmetros de normalidade em diferentes faixas etárias e utilizá-los no estudo de várias doenças ou situações.
Em 1968, Wasz-Höckert et al(31) realizaram uma análise
acústica espectrográfi ca sobre os diferentes tipos de choro e identifi caram o choro de dor como o de maior duração, me-lodia ascendente e descendente, com freqüência em torno de 530 Hz, estridente e com queda de freqüência de sustentação, além de ação esfi ncteriana da laringe com forte fechamento das pregas vocais e vestibulares.
A maioria dos choros de dor é tensa, como descreveram Sirviö e Michelsson em 1976(32). Tal característica pode ser
explicada pelo efeito do estresse provocado pela dor, que aumenta a tensão dos músculos estriados do aparelho vocal, ou seja, dos músculos laríngeos e das pregas vocais, elevando os formantes das freqüências e suas intensidades(33). Porter,
Porges e Marshall(34), por sua vez, referem como resposta
fi siológica ao estresse neonatal a diminuição do tônus va-gal, com conseqüente redução do efeito inibitório do vago na contração dos músculos laríngeos, produzindo, então, o aumento da freqüência fundamental do choro.
A tensão e a estridência características da vocalização frente à experiência dolorosa também estão relacionadas à profundidade respiratória e ao diâmetro aéreo(35). Tais
carac-terísticas são importantes para o julgamento do adulto, pois chamam atenção e, assim, o adulto atenderá diretamente o bebê(36). Em 1990, Grunau, Johnston e Craig(29) referiram que
o choro de dor apresenta pequena latência frente ao estímulo nociceptivo, forte intensidade e disfonia.
Runefors et al(12), em 2000, descreveram o ciclo de choro
de dor com base nos cinco primeiros choros após o estímulo
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varie-dade de tipos de melodia, com quebras e deslocamentos em vários pontos. Já o quinto choro apresentou freqüência mais baixa, foi mais curto e com melodia mais plana.
A intensidade do estresse na situação de dor pode alterar o padrão do choro e, em conseqüência, infl uenciar a resposta do cuidador em relação à criança(24). Assim, o choro pode ser
considerado um sinal dinâmico e graduado, que ajuda a dis-criminar uma situação de dor muito intensa ou pouco intensa, conforme documentado por Bellieni et al(37), em 2004. Estes
autores estudaram a espectrografi a do choro de recém-nascidos a termo submetidos a procedimento doloroso sob analgesia não-farmacológica. A intensidade da dor foi avaliada por meio de uma escala e os resultados dos espectrogramas mostraram que as características acústicas do choro mudam a partir de determinado nível de intensidade da dor. Na situação de dor intensa, o choro é estridente, regular e repetido; quando a intensidade da dor é baixa, o choro é irregular.
A análise espectrográfi ca acústica do choro, por ser um mé-todo não-invasivo(38) e objetivo, é ferramenta auxiliar útil na
avaliação da dor no paciente pré-verbal, pois tem confi rmado que os choros de estresse, dor e fome são distinguíveis entre si(23,39).
Nos últimos anos, o estudo do choro tem sido alvo de pesquisas
internacionais que enfatizam a importância das características do choro no diagnóstico precoce de alterações laríngeas, neurológi-cas e de síndromes genétineurológi-cas, além de integrar instrumentos para a avaliação da dor(12,40). O estudo do choro pode também auxiliar
na opção por diferentes técnicas e procedimentos analgésicos, doses de analgésicos, uso de métodos alternativos ou aconchegos, que visam aliviar a dor de recém-nascidos(6).
Conclusão
Para melhorar o reconhecimento e o tratamento da dor em recém-nascidos, especialmente nos que não estão gravemente enfermos, mas sujeitos a procedimentos dolorosos e que po-dem expressar sua dor pelo choro, a análise do choro pode ser um instrumento bastante útil, constituindo-se em promissor campo de investigação.
Saber interpretar essa forma específi ca de comunicação trará ao cuidador informações para o correto e pronto atendi-mento ao recém-nascido. A atenção ao choro do recém-nasci-do pode ser o início de maior conscientização da necessidade de tratar a dor. Não é possível evitar todos os procedimentos dolorosos em unidades neonatais, mas é importante minimi-zar o estresse durante e após esses momentos.
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