Luiz Alves de Lima
João Batista César Neto
Ricardo Takiy Sekiguchi
Ivan Munhoz Pasin
capítulo 13
N
a dentição natural, a papila interdental é a porção da gengiva que ocupa o espa-ço entre dois dentes adjacentes. As margens laterais e sua ponta são formados pela gengiva marginal, e a região mais profunda é formada por gengiva inserida. Até a década de 1960, a opinião era de que a papila apresentava apenas a função de proteção da área interproximal. A partir daí, observou-se que a função da papila era mais complexa, não agindo apenas como uma barreira biológica, mas também participando na função estética, fonética e até na prevenção da impacção alimentar(1).Quando há perda parcial ou total da papila, ela deixa de preencher o espaço interproxi-mal, acarretando aparecimento de espaços negros, que muitas vezes geram desarmonia estética. Desse modo, a manutenção ou restabelecimento dessa estrutura é fundamental para um sorriso agradável. A ausência de papilas é um dos defeitos periodontais estéticos de maior complexidade e baixa previsibilidade para correção. Diversos autores têm busca-do técnicas para sua correção, avalianbusca-do situações em que é provável ou não a ocorrência desse tipo de defeito.
Com a crescente exigência estética por parte dos pacientes e o amplo emprego dos im-plantes de titânio na reabilitação oral, esse tema tem ganhado cada vez mais destaque na literatura clínica. As questões vão além das técnicas cirúrgicas para criar papilas: como prevenir sua perda, em quais situações um trauma cirúrgico pode acarretar sequelas, e como abordar as diferentes situações ao redor de dentes e de implantes.
Sendo assim, este capítulo explorará os estudos mais relevantes e atuais que investigaram os determinantes da presença de papila ao redor de dentes e implantes e a previsibilidade das opções terapêuticas existentes em casos de perda de papila.
PaPilas entre dentes
determinantes anatômicos Para a Presença/ausência de PaPila
Os clínicos devem, antes de mais nada, entender os fatores que influenciam a forma da papila para prevenir sua perda e aprimorar os desafios da regeneração das papilas au-sentes. Alguns estudos em esqueletos(2,3) sugeriram que a anatomia óssea era responsável
pelo contorno gengival. Sendo assim, indivíduos que apresentavam formato ósseo inter-proximal menos proeminentes também deveriam apresentar menor preenchimento dos espaços interproximais pela papila.
Além desse fator, outros estudos também apontaram pontos importantes para o formato da papila. Tarnow et al.(4) relataram que a distância entre o ponto de contato interdental e
o topo da crista óssea era um bom indicador de preenchimento do espaço interproximal. Em todos os casos em que essa distância era menor ou igual a 5mm mm, o espaço estava totalmente preenchido. Quando essa distância era de 6 mm e 7 mm, as porcentagens caíam para 56% e 27%, respectivamente.
CHO et al.(5) observaram que conforme a distância interproximal dos dentes aumentava, o
preenchimento da região pela papila diminuía, e quando essa distância era maior ou igual a 4 mm, havia ausência da papila. Esse estudo mostrou que a distância interproximal pode afetar o formato e a presença da papila.
Cirurgia plástiCa periodontal:
determinantes da papila gengival
Cirurgia plástiCa periodontal:
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p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
O formato dos dentes também parece exercer um papel importante para a presença e o formato das papilas (Figuras 1 e 2). Dentes com coroas triangulares costumam apresentar pontos de contato interdentais próximos da incisal e longe da crista óssea. Isso faz que as papilas sejam mais altas e estreitas. Dentes retangulares apresentam pontos de contato mais próximos da crista óssea, e, consequentemente, suas papilas são mais baixas e largas. O resultado disso é que os dentes triangulares apresentam riscos maiores de preenchimento parcial do espaço interproximal(6).
CHOW et al.(7) avaliaram quais fatores influenciavam no preenchimento do espaço
inter-proximal, e concluíram que o formato da papila gengival estava associado à idade do indivíduo, formato dos dentes, local do contato interdental, altura óssea e espessura da gengiva interproximal.
Além de todos esses fatores, a perda tecidual na área interproximal pode ser causada pela presença de periodontites. Após o tratamento periodontal, é bastante comum observar-mos o aparecimento dos espaços enegrecidos como sequelas da doença periodontal.
Nesses casos, a prevenção da doença periodontal pode evitar tais danos.
Veremos, a seguir, diversas técnicas propostas para a re-construção da papila. Apesar de não haver um consenso sobre a melhor técnica ou procedimento para essa fina-lidade, é fundamental ter em mente que o formato das coroas dentárias, suas distâncias interproximais e o forma-to da arquitetura óssea têm influência direta sobre o re-sultado final. Atualmente, as abordagens multidisciplinares parecem ter uma grande importância nesse contexto.
técnicas ProPostas Para a criação de PaPila
Com o passar dos anos, muitas técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas foram descritas com o intuito de tratar essa de-formidade tecidual e reconstituir o espaço interproximal. Porém, devido ao número limitado de estudos controla-dos, não existe até o momento uma técnica que tenha demonstrado alta previsibilidade e reprodutibilidade na reconstrução de papilas interdentais(8).
Para compreender a dificuldade de se atingir resultados clinicamente significativos é preciso ter um bom conhe-cimento da anatomia e histologia da região estudada(9),
como será revisto a seguir.
As técnicas descritas para a reconstrução papilar depen-dem do fator que levou à perda. Quando o principal fator é a falta de contato entre os dentes, é possível devolver a papila com movimentações ortodônticas no intuito de fechar o diastema, ou realizar restaurações diretas ou in-diretas com o objetivo de modificar o formato da coroa dental e o ponto de contato(10).
A maior dificuldade é quando os dentes estão bem alinha-dos e bem posicionaalinha-dos, e o fator etiológico é a ausência de tecidos duro e mole. Nesses casos, a única alternativa é a tentativa de aumentar a própria papila.
Beagle(11) descreveu um caso clínico em que um enxerto
pediculado do palato foi dobrado e posicionado na re-gião interproximal, na tentativa de se criar a nova papila. Han e Takei(10) publicaram uma técnica utilizando uma
in-cisão semilunar na mucosa vestibular ao defeito. Em se-guida, foram realizadas incisões intrassulculares ao redor dos dentes e foi criada uma comunicação com a incisão semilunar. Depois, elevou-se o complexo gengivopapi-lar coronariamente e enxertou-se tecido conjuntivo no espaço criado para dar suporte à nova conformação da papila. Segundo os autores, esse procedimento poderia ser repetido após 2 a 3 meses de reparação, para atingir resultados mais estéticos.
Em 2004, Carnio(12) descreveu um único caso em que
con-seguiu, após 3 cirurgias similares à técnica descrita por Han e Takei(10), um resultado satisfatório e acompanhou o
paciente por 4 anos. Já Nemcovsky(13) estudou o aumento
papilar em 10 indivíduos utilizando uma técnica de des-locamento de retalho da papila combinado a um enxerto de tecido conjuntivo. Ele acompanhou os pacientes por 3 a 14 meses e, segundo o autor, os resultados foram satis-fatórios no período.
Com os avanços da engenharia tecidual, uma nova técnica foi sugerida por Mcguire e Scheyer(14). Baseado no estudo de
Melcher(15) que sugere que as células do ligamento
perio-dontal apresentam capacidades pluripotenciais, ou seja, se-riam capazes de regenerar os tecidos do periodonto, os au-tores realizaram uma técnica de coleta de tecido do palato, isolamento e cultivo de fibroblastos, e posteriormente injeção desses fibroblastos na região interdental para a formação da papila. Esse estudo ainda está em fase inicial, na qual o ob-jetivo é descobrir se a técnica é segura, mas os resultados de curto prazo foram positivos. Quanto à formação da papila, as regiões que receberam a injeção de fibroblasto tiveram maior formação que as regiões que receberam placebo.
Fig 01 – Representação es-quemática de dentes com for-mato retangulares e presença de papilas curtas.
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AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
nivel de evidência científica
Como se pode observar, a maioria dos estudos citados apresenta um ponto em comum – são descrições de casos clínicos. Esse tipo de estudo apresenta o mais baixo nível de evidência científica, e nenhuma capacidade de indicar previsibilidade de resultado, mas apenas de mostrar o po-tencial da técnica(16). Além disso, poucos estudos
demons-traram algo fundamental para o tratamento de saúde, que é a manutenção do resultado obtido em longo prazo. Não existem estudos clínicos controlados que possam elu-cidar a melhor maneira de se restaurar uma papila inter-dental perdida por ausência de tecidos duro e mole. Abor-dagens multidisciplinares, associando técnicas cirúrgicas a um tratamento ortodôntico e restaurador, parecem ser as mais previsíveis, ainda que apresentem limitações. Não há dúvidas de que o tratamento cirúrgico possível, atualmente, apresenta limitações para obtenção do resultado ideal.
Presença de PaPilas entre imPlantes
Nas décadas passadas, após a remoção ou perda do ele-mento dental, tinha-se como único objetivo a restaura-ção da funrestaura-ção perdida. Quando os implantes dentários se tornaram viáveis como opção terapêutica, esse conceito ainda permaneceu por um considerável período. Toda-via, a crescente utilização dos implantes na reabilitação oral, notadamente em pacientes parcialmente desden-tados, estimulou um aperfeiçoamento técnico em face dos novos parâmetros de exigência estética e funcional(7).
Nesse contexto, a presença de papilas passou a ser um dos objetivos buscados pelos clínicos ao realizar reabilita-ções com implantes, principalmente nos casos envolvendo dentes anteriores.(17) (Figuras 3 e 4).
Fig 03– Ilustração representando a situação clínica de implantes ad-jacentes. Entre 2 implantes ocorre a somatória do saucer proveniente de cada um deles. Isto reflete na altura da crista óssea e consequentemente na altura da papila.
Fig 04– Ilustração representando a situação clínica de implante unitário. Os implantes unitários diferem da situ-ação anterior (Fig 03), pois não existe a somatória dos saucers. A presença do dente garante a altura óssea e con-sequentemente a presença da papila.
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AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
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determinantes anatômicos Para a Presença e
ausência de PaPila Peri-imPlantar
Zetu e Wang(18), em uma revisão de literatura dos últimos
30 anos de publicação a respeito dos fatores que influen-ciam as papilas, elucidaram um quadro mostrando quais as principais características envolvidas na presença ou ausência da papila interdental/interimplantar. Esses auto-res observaram que a altura da crista óssea relacionada ao espaço biológico, a distância entre a crista óssea e o ponto de contato, o biótipo periodontal, espessura míni-ma da tábua óssea vestibular e o tipo de formíni-mato dental são fatores que interferem no processo de formação da papila (Tabela 01).
esPaço biológico
Assim como a papila interdental, a papila peri-implantar é um tecido mole localizado abaixo do ponto de contato entre um dente e um implante, ou entre dois implantes adjacentes. Entretanto, existem algumas diferenças ana-tômicas e histológicas entre a papila dental e a peri-plantar. Por exemplo, os tecidos moles ao redor de im-plantes osseointegrados contêm uma grande quantidade de colágeno e uma menor porção de fibroblastos quando comparados aos tecidos moles de dentes naturais. Devido à ausência de cemento para a inserção de fibras coláge-nas, as fibras ao redor do implante são dispostas de modo circular ou paralelas a sua superfície, enquanto as do den-te natural são perpendiculares ou oblíquas e inseridas na superfície radicular(9).
Outra importante diferença é a localização do espaço bio-lógico. Ele pode ser influenciado pela posição da micro-fenda (espaço entre a conexão do pilar e a plataforma do implante) e da superfície tratada do titânio, quando houver, em relação à crista óssea alveolar(19). O posicionamento da
plataforma do implante ou de sua superfície tratada abaixo da crista alveolar resultará em reabsorção óssea com even-tual perda de altura. Essa perda de altura óssea resulta da
O estudo de Berglundh et al. (20) mostrou que é esperada
reabsorção óssea vertical de 1,5 a 2 mm ao redor dos implantes. Existem duas teorias que tentam explicar esse fenômeno; a primeira refere-se à distribuição de forças ao redor do implante e do pilar protético, e a segunda rela-ciona-se com a formação do espaço biológico como um mecanismo de defesa contra as bactérias localizadas entre um implante e o pilar protético(21,22). Quanto ao espaço
biológico, Tarnow et al.(23) sugeriram que sua formação
não acontece somente no sentido vertical, mas também existe um componente horizontal de aproximadamente 1,5 mm, que afeta tanto o osso interproximal quanto o osso vestibular, o que poderia propiciar a retração dos te-cidos moles.
altura da crista óssea
Choquet et al. (24), em um estudo realizado com implantes
adjacentes a dentes naturais, avaliaram 52 papilas clínica e radiograficamente, de 26 pacientes reabilitados na região anterior da maxila. Quando a distância do topo da crista ao ponto de contato era de 5 mm, a papila estava forma-da em 100% dos casos, ao passo que quando essa
distân-do espaço biológico. Logo, conclui-se que a presença da crista óssea influenciou claramente a presença ou ausên-cia da papila entre implante e dente adjacente.
Por outro lado, Tarnow et al.(23) avaliaram o efeito da
dis-tância interimplantar na altura da crista óssea entre im-plantes adjacentes e na presença de papila, e observaram que a media de altura foi de 3,4 mm, isto é, 1,5 mm menor que entre o implante e o dente. Concluíram que isso ocor-re devido à formação de parte do espaço biológico abaixo da crista óssea alveolar. Além disso, já em 1994, Vacek et al. (25) ressaltaram que a presença da papila com mais de
4 mm de altura entre o dente e o implante não depende somente da distância entre a crista óssea e o ponto de contato, mas também das dimensões do espaço biológico do dente. Embora o valor médio do espaço biológico seja de 2 a 4 mm, pode variar de um individuo para outro, influenciando o resultado do tratamento.
Por isso, nos casos em que o implante é instalado ime-diatamente após a extração, é necessário medir a dis-tância entre o ponto de contato e a crista óssea, além da profundidade do sulco, não só da região, mas tam-bém dos dentes adjacentes, para que seja possível pre-ver a altura da futura papila. Se o paciente apresentar uma altura de papila de 6 mm e uma profundidade de sulco de 2 a 3 mm, isso provavelmente será estável e reproduzido depois do tratamento; todavia, se o pa-ciente apresentar uma profundidade de sulco de 5 mm devido à destruição por doença periodontal, essa papi-la poderá se retrair(26).
distância interProximal
Estudos em implantes(23) observaram que a distância
in-terimplantar mínima para observar presença de papila foi de 3 mm, sugerindo que a distância interimplantar pode ter um efeito significativo em sua presença.
Outro estudo observou que o completo preenchimento
Em um estudo recente com cães, Novaes et al.(28) avaliaram e
compararam, clínica e radiograficamente, a influência das dis-tâncias de 2 e 3 mm entre implantes, a distância de 3 mm do ponto de contato à crista óssea e da posição dos implantes em relação a crista óssea (subcrestal ou no nível da crista) na reabsorção óssea e formação das papilas gengivais. Foi utili-zado um sistema do tipo cone morse com platform switching para a reabilitação. Os pré-molares bilaterais mandibulares de 6 cães foram extraídos, e após 12 semanas cada cão recebeu 8 implantes. Quatro implantes foram colocados a 1,5 mm subcrestal em um dos lados da mandíbula e 4 foram colo-cados no nível da crista óssea do outro lado, totalizando 48 implantes no estudo. Coroas metálicas foram instaladas ime-diatamente após a colocação de implantes com uma distân-cia de 3 mm entre o ponto de contato e a crista óssea. Oito semanas depois, medidas clínicas foram feitas para avaliar a formação de papilas gengivais e imagens radiográficas foram realizadas para avaliar a remodelação óssea da crista. Con-cluiu-se que as distâncias entre implantes de 2 mm e 3 mm foram semelhantes na formação de papila e na reabsorção óssea da crista. A distância de 3 mm, do ponto de contato à crista óssea, gerou bons resultados na formação de papila, e a colocação do implante subcrestal teve um impacto positivo na remodelação óssea em torno de implantes adjacentes, o que poderia favorecer a estética das regiões anteriores. Há que se observar que os resultados de Novaes et al.(28)
estão em desacordo com os de Tarnow et al.(23) e Gastaldo
et al.(27). Isso se deve à utilização de sistema cone morse
com platform switching, que tem mostrado remodelação óssea para formação do espaço biológico com maior pre-servação da altura da crista óssea.
esPessura gengival
Por meio de uma análise do biótipo da mucosa peri-implantar de 45 pacientes portadores de implantes colo-cados na região anterior da maxila e em função durante um ano, podemos observar que pela introdução de uma sonda periodontal na mucosa vestibular, a dimensão
mu-Altura da crista óssea alveolar
Vertical: 1,0-3,0 mm (Gargiulo et al., 1961)
2,1-4,1 mm (Becker et al., 1997) Horizontal: 3,0 mm (Tal, 1984)
Distância do ponto de contato à crista óssea alveolar
Dentes naturais: < 5 mm (Tarnow et al., 1992) Implante unitário: < 5 mm (Choquet e Hermans, 2001) Dois implantes adjacentes: < 3,5 mm (Tarnow et al., 2003)
Biótipo gengival
Mais espesso é melhor que mais fino (Kois, 2001)
Plano é melhor que escalopado (Salama et al., 1995; Kois, 2001)
Espessura mínima de tábua óssea vestibular
> 1,8 mm em áreas anteriores (Spray et al., 2000)
Tab 01 – Fatores que influenciam a presença/ausência da papila inter-dental e interimplantar.
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
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Posição tridimensional do imPlante
Independente do sistema de implantes utilizado, a posição tridimensional de colocação do implante é uma das chaves para o sucesso de tratamento estético. A correta posição tridimensional dependerá do tipo de restauração planeja-da(30,31). Segundo Buser(32), a relação entre o posicionamento
do implante e a restauração deve ser baseada na localiza-ção do ombro do implante, uma vez que lirá influenciar a resposta final dos tecidos duros e moles; logo, a posição do ombro do implante pode ser analisada sob três dimensões: mésio-distal, vestíbulo-lingual e corono-apical.
Mésio-distal
O implante deve ser instalado com um mínimo de 3 mm de osso entre o corpo do implante e outro implante ad-jacente, para manter o osso interproximal e a papila. Em situações de implantes colocados de forma adjacente a dentes, as “zonas de perigo” estão entre 1,5 a 2 mm da su-perfície radicular(30). Implantes colocados de forma muito
próxima à superfície radicular podem causar a reabsorção da crista óssea interproximal, o que leva a uma redução da altura da papila(33). Belser et al. (34) ainda reforçaram que
esse erro leva a outros problemas, como forma do dente e perfil de emergência com ponto de contato muito longo.
Vestíbulo-palatino/lingual
O ombro do implante deve ser posicionado ligeiramente lingualizado (cerca de 1,5 a 2 mm) em relação à linha de união entre as raízes dos dentes adjacentes na altura da junção amelo-cementária na face vestibular. Além disso, pelo menos 1 mm de osso deve permanecer na vestibular do implante(30) para diminuir a chance de mudanças na
posição da margem gengival após a reabilitação protética. A “zona de perigo” vestibular compreende a colocação extrema do implante para vestibular a partir da linha imaginária que liga os pontos de emergência dos den-tes adjacenden-tes. Essa situação potencializa riscos de re-tração gengival na vestibular, pois resulta em uma tábua óssea muito fina e delicada. Assim, após a colocação do implante, a parede vestibular deve estar intacta e medir pelo menos 2 mm de espessura(32).
Recentemente, uma série de trabalhos(35-38) foi
desenvol-vida na tentativa de elucidar quais os benefícios de se colocar implantes imediatamente após a extração. Há alguns anos acreditava-se que, dessa maneira, haveria maior preservação da tábua óssea vestibular. No entanto, observou-se que a colocação do implante não é capaz de prevenir a perda de parte da tábua óssea vestibular(39)
e que a maioria dos sítios na maxila anterior apresentam uma espessura de parede óssea menor que 1 mm, in-dicando a necessidade de procedimentos regenerativos adicionais(38). A colocação imediata de implantes unitários
resultou em alterações consideráveis do rebordo vesti-bular (43%), tanto no sentido horizontal (80-63%), como vertical(69-65%)(36). O clínico deve considerar com critério
a colocação imediata de implantes, pois, em que pese a dificuldade de posicionamento ideal do implante inerente à técnica, a distância entre o ombro do implante e a crista óssea vestibular afeta a remodelação da espessura e altura da crista óssea vestibular. Quanto menor essa distância, maior a possibilidade de a perda de altura da crista óssea vestibular resultar em mudanças na posição da margem gengival após a instalação das coroas protéticas(35).
Logo, a espessura da parede óssea vestibular, assim como a dimensão horizontal do espaço entre implante e osso vestibular influenciam alterações ósseas em áreas de co-locação de implantes imediatamente após a extração, de maneira não previsível(37).
Corono-apical
A posição ideal do ombro do implante no sentido corono-apical depende principalmente da posição da JEC do den-te que será substituído e do desenho do implanden-te a ser utilizado. Diversas marcas comerciais têm sugerido dese-nhos de implantes com diferentes protocolos de utilização clínica, o que interfere na posição do implante e, conse-quentemente, no resultado clínico quanto à presença de papila. De maneira geral, podemos classificar os implantes em 3 tipos de desenho que vão interferir na posição do ombro. Os primeiros foram os implantes com hexágono externo, e posteriormente, com hexágono interno, que, segundo diversos autores, devem ser colocados cerca de 3 mm abaixo da JCE do dente que se quer reproduzir(40,41).
Esses implantes são chamados de implantes de dois cor-pos, pois precisam da instalação de pilares de cicatrização antes da instalação das próteses.
Em um momento posterior, introduziram-se no mercado os implantes de corpo único, ou seja, que não necessitavam pilares de cicatrização e procedimentos de reabertura. Para esse tipo de implante, seu ombro deve estar posicionado 1 mm apicalmente em relação à JEC dos dentes adjacen-tes. Todavia, vale ressaltar que a JEC do dente adjacente pode variar dependendo do dente que será reposto, em particular os incisivos laterais, que são menores, e, portanto, sua JEC estaria localizada mais coronariamente em relação à JEC dos incisivos centrais(32,42). Em áreas estéticas,
ideal-mente, o ombro do implante deve estar localizado 2 mm abaixo da gengiva marginal. Isso permite que o perfil de emergência do topo do implante favoreça a reconstrução da região cervical da coroa de modo similar ao tamanho da margem cervical do dente natural(32).
Em contrapartida, é sabido que o ombro do implante, quan-do colocaquan-do abaixo da crista óssea, promove uma maior perda óssea, de aproximadamente 1,72 mm ao redor do
ombro do implante, quando comparado aos implantes co-locados no nível crista alveolar (0,68 mm)(43). Buser et al.(32)
ainda reforçaram que quando implantes são colocados na “zona de perigo” apical, ou seja, 3 mm ou mais apicalmente à margem gengival proposta, corre-se o risco de reabsor-ção óssea vestibular com consequente retrareabsor-ção gengival. Entretanto, após o surgimento dos sistemas com platform switching, esse conceito tem sido rediscutido, pois segundo alguns estudos, ocorre menor reabsorção óssea quando o sistema de implantes permite o platform switching (Figu-ra 5). Os protocolos clínicos pa(Figu-ra o uso de implantes que permitem platform switching, muitas vezes, indicam que o ombro do implante seja posicionado abaixo da crista sea, considerando a propriedade da menor reabsorção ós-sea. Assim, deve-se avaliar cuidadosamente cada situação e considerar-se as diferentes respostas dos tecidos peri-implantares frente aos diversos tipos de implantes como os de hexágono externo, hexágono interno, cone morse ou platform switching, pois cada um terá indicações precisas para os critérios de posicionamento mésio-distal, vestíbulo-lingual e corono-apical, que devem ser respeitados para que se obtenha a melhor manutenção de altura de cristas ósseas e consequente contorno de tecidos peri-implantares.
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técnicas cirúrgicas ProPostas Para a criação de PaPila
Uma vez estabelecidos os fatores que influenciam a presença da papila peri-implantar, aparece um novo desafio relacionado com sua reconstrução nos diferentes tempos cirúr-gicos. Então, o momento e a abordagem para manipulação do tecido peri-implantar de-vem ser cuidadosamente planejados. Há quatro diferentes momentos em que os tecidos peri-implantares podem ser manipulados e influenciados: a) antes da instalação do im-plante; b) durante a instalação do imim-plante; c) na reabertura cirúrgica, durante a conexão do cicatrizador ou do pilar protético; e d) após a conexão do pilar protético(44). Embora
alguns autores sugiram que as cirurgias para a reconstrução de papilas sejam realizadas no ato cirúrgico de colocação do(s) implante(s), tornando-as mais previsíveis(45), Palacci(46)
posicionou-se no sentido de que diversos estudos sugerem que a cirurgia plástica perio-dontal para a reconstrução de papilas deve ser realizada durante o segundo estágio da cirurgia de implantes, isto é, na fase de reabertura. Consideramos que para os implantes de dois estágios cirúrgicos, a segunda opção é valida, porém, a primeira alternativa deve ser selecionada para os implantes de estágio único. Entretanto, deve-se destacar que a abordagem realizada antes da colocação do implante (isto é: extrações atraumáticas, técnicas para preservação de rebordo após extração e cirurgias reconstrutivas ósseas e de tecidos moles) é fundamental para o resultado estético final de cada caso. Na maioria das vezes, essas manobras são mais importantes para o resultado estético que as técnicas de criação de papila realizadas apos a colocação do implante.
técnica Preconizada Por Palacci
(46)Palacci(46) descreveu uma técnica de aquisição de papilas múltiplas no estágio de
abertu-ra dos implantes paabertu-ra a colocação dos cicatrizadores. Segundo o autor, deve-se identi-ficar a localização dos implantes e realizar uma incisão deslocada para a região palatina a estes, seguida de incisão vertical para vestibular, preservando a gengiva dos dentes vizinhos. Em seguida, eleva-se o retalho para a direção vestibular e removem-se os pa-rafusos de cobertura. Nesse instante, selecionam-se os cicatrizadores, e depois, incisões chanfradas na vestibular do retalho são feitas em direção a cada cicatrizador, começan-do pela distal e seguincomeçan-do para a mesial; pega-se o pedículo e gira-o 90º em direção ao espaço interimplantar.
A papila mesial é criada com um pedículo girado 90° no sentido mesial, enquanto o pedí-culo girado para distal cria a papila distal. Realizam-se suturas em colchoeiro horizontais para estabilizar as pontas das papilas em posição ótima, sem tensão.
A C E B D F
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técnica Preconizada Por misch et al.
(48)Vinte e um pacientes com 39 implantes foram operados segundo a técnica preconizada por esses autores. Os re-sultados foram observados pelo prazo de 6 a 12 meses. A técnica cirúrgica preconiza uma incisão sulcular de 2 a 3 mm para o lado palatino a partir de cada dente, com um desenho em looping, adjacente à localização do implante. A(s) incisão(ões) é levada para vestibular em forma semilunar. Uma nova incisão divide ao meio a meia-lua e os braços são elevados para a altura desejada da papila. Os pedículos devem ter pelo menos 2 a 2,5
mm de espessura. São rebatidos para mesial e distal e suturados ao redor do cicatrizador. Uma sutura modifica-da vertical foi usamodifica-da para suturar camodifica-da papila, com um fio de sutura Gut ou Vicril. Uma sutura contínua é sugerida na base da papila quando o tecido interproximal é fino. As suturas são removidas 10 a 14 dias depois. Os autores relataram que os resultados foram mais satisfatórios para os casos de implantes adjacentes a dentes, ao passo que na presença de implantes múltiplos, os resultados eram menos favoráveis.
técnica Preconizada Por nemcovsky e
moses
(47)A técnica preconizada por esses autores neces-sita, previamente, a avaliação da quantidade de gengiva queratinizada vestibular, e poste-riormente, uma incisão deslocada para palati-na associada a incisões relaxantes vestibulares, que completam o desenho do retalho. Além disso, assim como a técnica anterior, as papilas interdentais proximais permanecem intactas. Os parafusos de cobertura são removidos e os ci-catrizadores colocados em seguida. Uma nova incisão palatina é realizada, profunda e interna-mente biselada, delineando um retalho palatino pediculado, sendo que o pedículo originava-se na distal por motivos de nutrição sanguínea. O retalho pediculado deve ser cuidadosamente descolado e rotado; uma incisão obliqua facilita a rotação do pedículo, que geralmente é maior que 5 mm. Uma sutura vestibular contínua ver-tical é utilizada para adaptar o retalho vestibular em volta dos cicatrizadores. O retalho palatino é adaptado na região próxima aos cicatrizadores por meio de suturas contínuas simples. Suturas simples e interrompidas aproximam e seguram o retalho no tecido palatino. A área doadora do palato fica parcialmente exposta, cicatrizando por segunda intenção.
Fig 07 A-C – Técnica preconizada
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técnica Preconizada Por shahidi et al.
(49)Este ensaio clínico controlado avaliou 33 pacientes com 67 implantes colocados, divididos em grupo teste e controle. O controle preconizava apenas uma incisão horizontal no topo da crista óssea e a colocação do cicatrizador, ao pas-so que no grupo teste foi preconizada uma nova proposta de tratamento. Um retalho em forma de “U” a partir da oclusal foi criado, partindo da porção central do espaço edêntulo e elevado para mesial. O mesmo era feito para a porção distal do espaço edêntulo, dando a sensação de
uma incisão em forma de “H”. Nos casos de múltiplos im-plantes, incisões em “U” foram realizadas para os lados distal e mesial de cada implante. A incisão vestibular do “U” deve formar uma parábola localizada vestibularmente ao limite vestibular da plataforma do implante para criar uma margem gengival ao redor do implante. Após 6 me-ses de avaliação observou-se que o grupo teste apresen-tou papilas 1,5 mm mais altas, em média, que o grupo controle, para implantes adjacentes a dentes.
discussão
A literatura referente às técnicas para criação de papila e preenchimento de espaços negros, tanto para dentes quanto para implantes, carece de estudos com maior nível de evidência científica, que são fundamentais para pautar a tomada de decisão clínica. Podemos observar que a maio-ria dos estudos citados neste capítulo (e que reflete uma importante parcela da literatura) é de descrições de casos clínicos. Esse tipo de estudo apresenta baixo nível de evi-dência científica, e assim, não permite nenhuma afirmação sobre a capacidade de previsibilidade e reprodutibilidade de resultado. Além disso, poucos estudos buscaram de-monstrar a longevidade do resultado obtido, algo bastante importante para a clínica diária. Assim, podemos concluir que não existem estudos clínicos controlados que possam elucidar a melhor maneira de se recriar cirurgicamente uma papila perdida por ausência de tecidos duro e mole. Em relação aos implantes, algumas situações clínicas já es-tão mais bem documentadas. Em um Consensus Report do International Team for Implantology(34) avaliando o
posicio-namento da literatura sobre os implantes em áreas estéticas, ressaltou-se que, em termos de resultados de longo prazo, as reabilitações estéticas com implantes são bastante previsí-veis para implantes unitários, onde não se observa perda de altura de crista óssea dos dentes adjacentes. Vários ensaios clínicos controlados mostraram que as taxas de sobrevivên-cia e sucesso são similares às reportadas em outras áreas da boca. Entretanto, a maioria desses estudos não incluiu pa-râmetros estéticos bem definidos. Resultados previsíveis po-dem ser alcançados quando um implante substitui um único elemento dental em sítios sem deficiências teciduais, devi-do ao suporte tecidual fornecidevi-do pelos dentes adjacentes. Já a substituição de múltiplos elementos dentais na maxila anterior por prótese parcial fixa implantossuportada é pobre-mente documentada. Nesse contexto, parâmetros estéticos deixam de ser previsíveis, particularmente considerando o contorno dos tecidos moles peri-implantares.
é a da utilização de implantes imediatos após extração no intuito de preservar papilas e tábua óssea vestibular, como proposto por Kan et al.(29) em 2003. Todavia, vários estudos
recentes e de alto peso científico(35-38) mostraram resultados
que contradizem esse posicionamento anterior, ressaltando que o controle das variáveis que podem interferir no re-sultado final desse tipo tratamento é bastante complexo e que, na maioria dos casos, a tábua óssea vestibular é mais delgada do que se imagina, e, portanto, a aplicabilidade clínica e previsibilidade desse tipo de técnica cirúrgica tor-na-se motivo de uma discussão mais complexa. Enquanto Chen et al.(50), mostraram um alto percentual de retração
da mucosa marginal peri-implantar vestibular, e das papilas interproximais (31,2%), após extração e instalação imediata de implantes, Buser et al.(51) demonstraram que apenas 5%
dos pacientes que receberam implantes, colocados 6 a 8 semanas após a extração dentária, mostraram pequena (0,5 a 1,0 mm) perda de altura da mucosa marginal vestibular. Assim, a colocação de implantes imediatamente após a ex-tração dentária parecer envolver mais risco estético que sua instalação em um momento pouco posterior.
Segundo Zetu e Wang(18), a chave para alcançar resultados
estéticos agradáveis está na habilidade do clínico de pla-nejar o tratamento objetivando a manutenção da altura da papila interdental/interimplantar. Para isso, o suporte ósseo é fundamental, pois a existência de qualquer tecido mole depende do suporte ósseo subjacente. Existem téc-nicas que viabilizam esse propósito, como, por exemplo: extrusão ortodôntica, regeneração óssea guiada, enxertos ósseos onlay, distração osteogênica e enxertos de tecidos moles. No mesmo sentido, Hammerle e Jung(52) afirmaram
que para a estabilidade dos tecidos moles é necessário volume ósseo vertical e horizontal. Hammerle e Jung(52)
ressaltaram que para o manejo protético de implantes em áreas estéticas, o primeiro passo deve ser para que os tecidos peri-implantares, incluindo saúde, altura, volume, cor e contorno, estejam em harmonia com a dentição
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AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
Quanto às técnicas específicas para criação de papila, parece plausível afirmar que a ava-liação pré-cirúrgica é fundamental para a obtenção de resultados mais previsíveis, muito embora não se haja estabelecido na literatura uma técnica que seja superior a outra de-vido ao tipo de desenho dos estudos que foram realizados até o momento, isso porque a maioria foi apresentada como relatos de caso(45,46,47,54;55;56). Ainda assim, Zetu e Wang(18)
expuseram, baseados na literatura científica, muito embora por meio de uma revisão de literatura, como o clínico precisa se ater aos detalhes anatômicos para obtenção de maior previsibilidade nesses procedimentos cirúrgicos, e, para tanto, propuseram um triângulo de avaliação, que segue abaixo.
De maneira geral, todos os trabalhos(45,46,47,49,55,56) que propuseram técnicas de aquisição
de papila(s) interimplantar(es) são relatos de caso, com exceção de Shahidi et al. (49),
que realizou um ensaio clínico randomizado e controlado. Os maiores problemas en-contrados nesses estudos, do ponto de vista metodológico, são a falta de padronização na avaliação prévia dos resultados achados, a falta de padronização dos parâmetros clínicos avaliados após a realização cirúrgica, a falta de critérios de inclusão e exclusão dos sujeitos de pesquisa, como também a randomização e controle das amostras, a comparação com uma técnica que seja considerada o padrão-ouro e os prazos de avaliação, que em geral não ultrapassam 6 meses. Sendo assim, é difícil afirmar, até o momento, se existe previsibilidade clínica e estabilidade de longo prazo para as
técnicas sugeridas.
O que a literatura parece relatar com maior plausibilidade é que os resultados são mais favoráveis quando as técnicas são aplicadas em implantes unitários
adjacen-tes a denadjacen-tes ou em locais próximos a denadjacen-tes, muito embora essa observação esteja baseada nas conclusões de um relato de caso(48) e um ensaio clínico
randomizado e controlado(49). Idealmente, sugere-se que o clínico atente
para a escolha correta dos casos, baseando-se nos critérios estabeleci-dos pelo ITI Treatment Guide(34) e tenha conhecimento de que mais
ensaios clínicos randomizados e controlados serão necessários, com períodos de avaliação de pelo menos 2 anos, para que possamos estabelecer melhor as indicações e previsibilidade das técnicas.
Além disso, mais estudos devem ser realizados no intuito de avaliar os resultados estéticos de implantes que
per-mitem platform switching, pois resultados promissores quanto à preservação das cristas ósseas têm sido
as-sociados a esse tipo de implante.
EsTéTiCA iDEAl
Fase restauradora
- Excelente trabalho protético - Estética da porção vestibular
- Porcelana rosa - Outros
Avaliação dos tecidos moles
- Enxertos de tecidos moles - Tecidos espessos e simétricos - Condidionamento tecidual para pônticos
- Aumento de coroa estético
Avaliação do tecido ósseo
- Dita a forma dos tecidos moles - Altura de papillae / Aspecto clínico
Gerenciamento do espaço para preservação dos tecidos moles e duros
- Preservação de rebordo - Erupção forçada - Regeneração óssea guiada
- Enxertos em bloco
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