COMPARAÇÃO DO DESEMPENHO MUSCULAR E
PROPRIOCEPTIVO EM JOGADORAS DE VOLEIBOL E NÃO
ATLETAS
SÃO PAULO
2010
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID. Orientadora: Profª. Drª. Cristina Maria Nunes Cabral.
COMPARAÇÃO DO DESEMPENHO MUSCULAR E
PROPRIOCEPTIVO EM JOGADORAS DE VOLEIBOL E NÃO
ATLETAS
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
UNICID
SÃO PAULO
2010
Dissertação apresentada como exigência
parcial para a obtenção do título de Mestre
em Fisioterapia junto à Universidade
Cidade de São Paulo - UNICID, sob a
orientação da Profª. Drª. Cristina Maria
Nunes Cabral.
Dedico este trabalho primeiramente à Deus pela vida e saúde proporcionada. Aos meus pais Uilson e Cleide pelo exemplo de bons pais que me deram por muitos anos e apoio financeiro sempre presente em minha carreira de estudos. Às minhas maravilhosas filhas Milena e Marcela pela alegria vista em simples sorrisos. E a minha querida esposa Luana pelo apoio em todos os momentos da vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Profª Drª Cristina M.N. Cabral pela ajuda e orientação do trabalho. Aos professores do programa de mestrado em Fisioterapia por de alguma forma terem participado desta formação, e aos professores da banca pela ajuda no fechamento do trabalho. Aos professores Fabio Navarro Cyrillo e Sérgio de Souza Pinto pela ajuda no aprendizado dos aparelhos utilizados neste trabalho. As participantes do estudo que prontamente aceitaram fazer parte desta etapa. Ao treinador Silvio, do clube de voleibol Guarulhos, por toda disposição em colaborar com este estudo na obtenção dos resultados. Aos amigos que auxiliaram na realização dos testes: Marcus Vinicius, Alessandra Cabistrano, Ed Wilson, Pâmela Peyneau, Thalissa.
SUMÁRIO Resumo ... 6 1 Introdução... 8 2 Objetivos ... 19 2.1 Geral ... 19 2.2 Específicos ... 19 3 Métodos... 20 3.1 Tipo do estudo... 20 3.2 Sujeitos ... 20 3.3 Procedimento... 21 3.4 Análise dos dados... 24 4 Resultados ... 26 5 Discussão ... 29 6 Conclusão ... 35 7 Referências Bibliográficas ... 36 Apêndice 1 ... 41 Anexo 1 ... 43
Resumo
Introdução: A propriocepção é uma variação especializada de uma modalidade sensorial e atualmente é dividida em sensação de posição articular (SPA) e cinestesia. Existe uma deficiência na literatura consultada de estudos que relacionem o desempenho muscular de atletas de esportes que envolvem membros superiores com a avaliação proprioceptiva. Esse tipo de avaliação é importante, já que o equilíbrio da atividade muscular é considerado um componente na prevenção de lesão em atletas. Objetivo: Comparar o desempenho muscular e proprioceptivo do ombro de jogadoras de voleibol com mulheres não atletas. Metodologia: Participaram do estudo 40 mulheres, sendo 20 atletas de voleibol entre 15 e 22 anos e 20 não atletas, as quais foram avaliadas de três formas. A primeira avaliação envolveu a avaliação da SPA, na qual as participantes reproduziram dois ângulos alvo – 450 de rotação medial e 750 de rotação lateral - após reposicionamento passivo. A segunda avaliação foi da detecção de movimento em duas diferentes posições – sem rotação do ombro e a 750 de rotação lateral - e na direção da rotação medial e lateral, em que a angulação entre o início do movimento e a percepção pela participante foi anotada. Por fim, foi realizada a avaliação isocinética do torque concêntrico dos músculos rotadores mediais e laterais em duas velocidades: 60º/seg e 180º/seg com cinco repetições intervaladas em 10 segundos. Resultados: Foi observada diferença estatisticamente significante na comparação de idade, peso e altura das participantes (p<0,05), de forma que as atletas eram mais jovens e apresentaram maior peso e altura do que as não atletas. Também houve diferença significante do torque concêntrico a 180º/seg, em que as atletas geraram menor torque para ambos os grupos musculares avaliados – rotadores mediais (p=0,0443) e laterais (p=0,0156). Conclusão: As participantes avaliadas apresentaram diferença na resposta muscular dos rotadores do ombro em velocidades mais altas, porém não apresentaram diferença na resposta proprioceptiva, provavelmente em razão do trabalho muscular ao qual as atletas são submetidas.
Abstract
Introduction: The proprioception is a specialized variation of a sensorial modality and is divided into two modalities: joint position sense (JPS) and kinesthesia. The relation between shoulder proprioception and muscular performance has not been extensively studied in athletes participating in upper extremity sports. This evaluation should be important, since muscle activity balance is considered one component of the injury prevention in athletes. Purpose: To compare the muscular performance and shoulder proprioception between volleyball players and a control group. Methods: Twenty volleyball players aged between 15 and 22 years and twenty women non athletes were evaluated in three different ways. The first evaluation assessed the JPS, in which the participants should reproduce two target angles – 450 of medial rotation and 750 of lateral rotation – after a passive positioning. The second evaluation was the detection of passive motion in two different positions - shoulder neutral rotation and 750 of lateral rotation – and in direction to medial and lateral rotation. In this evaluation, the angular dislocation between the beginning of the movement and the perception was considered as the variable. The isokinetic concentric peak torque was the last evaluation, performed with five repetitions and a rest period between sets of 10 seconds. This evaluation considered two different velocities: 600/sec and 1800/sec and was performed in both lateral and medial rotators. Results: A significant difference was shown in the age, body mass and height between the participants (p<0.05). The volleyball players were younger, higher and had more body mass than the non athletes. Concentric peak torque at 1800/sec showed a significant difference, since the torque of the volleyball players was lower for both muscle groups – medial rotators (p=0.0443) and lateral rotators (p=0.0156). Conclusion: The participants evaluated showed difference in the muscular response of shoulder rotators in high velocities, although this was not observed in the proprioceptive response, maybe because the muscular training imposed to the athletes.
1 Introdução
A propriocepção é caracterizada por aferências neurais cumulativas originadas de mecanorreceptores localizados nas cápsulas articulares, ligamentos, músculos, tendões e pele com destino ao sistema nervoso central. É dividida em três sub-modalidades: consciência estática da posição articular; consciência cinestésica, que detecta o movimento e sua aceleração; e resposta reflexa eferente, necessária para regulação do tônus e da atividade muscular (Lee et al., 2003; Voight e Cook, 2003). Mais recentemente, a nomenclatura adotada para suas sub-modalidades é: a sensação de posição articular (SPA), ou seja, a capacidade de um indivíduo para identificar a posição do membro no espaço, que está relacionada com a mensuração do movimento ativo; e a cinestesia ou detecção de movimento (DM), que é a capacidade de detectar a movimentação do membro, relacionada com a mensuração do movimento passivo (Lephart et al., 2002; Suprak et al., 2006; Whiteley et al., 2008). A diferença básica entre essas sub-modalidades é que a SPA reflete a habilidade do indivíduo em detectar a posição da articulação em relação a outras estruturas corporais enquanto a cinestesia é a habilidade do sujeito em sentir o movimento e a sua direção (Janwantanakul et al., 2001).
Segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade, a função proprioceptiva pode ser definida como as funções sensoriais que permitem sentir a posição relativa das partes do corpo (Buchalla, 2003).
Outra perspectiva classifica a propriocepção em consciente ou voluntária e inconsciente ou reflexa, sendo essenciais para o bom funcionamento articular nas atividades funcionais, esportivas e para a estabilização reflexa (Lephart e
Fu, 2000; Andrews et al., 2000). A propriocepção consciente libera estímulos por meio dos mecanorreceptores que partem do corno posterior da medula rumo ao córtex cerebral pelo funículo posterior através do fascículo grácil, responsável pela condução dos estímulos dos membros inferiores e metade inferior do tronco. A outra porção surge do funículo posterior através do fascículo cuneiforme, responsável pela condução dos estímulos dos membros superiores e metade superior do tronco. Chegam ao córtex cerebral na região da área somestésica, sendo responsáveis pelos sentidos de posição e movimento (Lephart e Fu, 2000).
Na propriocepção inconsciente, os estímulos liberados por meio dos mecanorreceptores atingem a medula espinal, regulando a ação reflexa muscular (arco reflexo miotático). Portanto, quanto melhor e mais rápida for a velocidade da resposta neuromuscular perante os estímulos, mais eficiente será a estabilização reflexa (Lephart e Fu, 2000; Kandel et al., 2003).
Os mecanorreceptores são estruturas terminais especializadas, cuja função é transformar a energia mecânica da deformação física (alongamento, compressão e pressão) em potenciais de ação nervosos que geram as informações proprioceptivas. Estas informações de posição e movimento articular são originadas através de um feedback sensorial aferente dos receptores que se projetam diretamente para as vias reflexas e corticais. Os potenciais de ação gerados são classificados de acordo com a velocidade de descarga sensorial, sendo assim divididos em receptores de rápida adaptação, que cessam a emissão de descarga logo após o início de um estímulo, e receptores de lenta adaptação, os quais continuam a emissão de descarga enquanto o estímulo estiver presente. Os mecanorreceptores de adaptação
rápida são responsáveis por proporcionar sensações cinestésicas conscientes e inconscientes em resposta ao movimento ou aceleração articular enquanto os mecanorreceptores de adaptação lenta proporcionam feedback contínuo, ou seja, informam a posição em que a articulação se encontra no espaço (Voight e Cook, 2003).
Estes mecanorreceptores, em geral, podem gerar um reflexo proprioceptivo que tem como função primária ajustar a eferência motora de acordo com o estado biomecânico do corpo e dos membros. Isso garante um padrão coordenado da atividade motora durante a realização de um movimento e fornece um mecanismo que compensa a variabilidade intrínseca da eferência motora (Kandel et al., 2003).
O papel dos mecanismos proprioceptivos na manutenção da estabilidade articular é essencial para o desempenho coordenado de tarefas funcionais de vida diária bem como para as mais exigentes habilidades atléticas. Essa característica é especialmente importante para a articulação do ombro, em que a estabilidade é sacrificada por uma grande amplitude de movimento (ADM) (Kandel et al., 2003).
Mesmo que vários músculos participem da manutenção da mobilidade e estabilidade dinâmica da articulação do ombro, a baixa estabilidade da mesma é devido à pequena congruência óssea e relativa ineficiência das restrições mecânicas fornecidas pela cápsula articular e ligamentos em condições dinâmicas (Nordin e Frankel, 2001; Herrington et al., 2008). Tem sido postulado que sinais aferentes decorrentes da articulação do ombro e seus mecanorreceptores permitem que o sistema nervoso central mantenha a estabilização muscular e a coordenação sobre a articulação e auxilie na
produção de movimentos suaves enquanto minimiza a possibilidade de lesão articular (Suprak et al., 2006).
A articulação do ombro é uma das mais utilizadas em esportes que envolvem arremesso. Ainda que o voleibol não seja um desses esportes, os movimentos esportivos realizados envolvem grande ADM de ombro. A evolução física, técnica, tática e psicológica desta modalidade acompanhou o ritmo e as necessidades do próprio voleibol, evitando maior número de erros em suas ações (Wang e Cochrane, 2001). Concomitante a esse aprimoramento da prática esportiva, vem aumentando o número de lesões por overuse, já que os movimentos repetidos em ADM extrema e com alta velocidade são comuns. Assim, essas lesões representam 23% do total de lesões no voleibol (Rokito et al., 1998).
Considerando o número de lesões envolvidas na prática esportiva, diversos autores têm se preocupado em pesquisar as respostas musculares de atletas mediante diferentes estímulos. Uma dessas respostas está relacionada à avaliação da propriocepção.
Nesse sentido, Dover et al. (2003) determinaram as diferenças na SPA entre atletas colegiais de softbol e atletas de outro esporte que não utilizavam a articulação do ombro em seus esportes. Para isso, foram selecionadas 100 participantes, sendo 50 atletas de softbol e 50 atletas que não realizavam movimentos com os membros superiores em suas atividades esportivas. As atletas ficaram em supino com ombro abduzido e cotovelo fletido a 90º. A SPA foi avaliada com um inclinômetro em dois ângulos alvo: 82º de rotação lateral e 62º de rotação medial, que representavam 90% da ADM total de rotação observada entre as participantes. Foi realizado o posicionamento passivo pelo
avaliador em cada ângulo alvo com tempo de percepção de 3 segundos e, em seguida, solicitado o reposicionamento ativo, com os dois membros superiores (dominante e não dominante) e três tentativas para cada movimento. Os resultados demonstraram que as atletas de softbol obtiveram um erro significantemente maior no movimento de rotação lateral, independente da dominância de membro superior, variando de 3,5º em atletas que não usam o membro superior para 5º em atletas de softbol. Esse erro maior foi justificado pela presença de frouxidão capsulo-ligamentar em algumas atletas. Por fim, os autores afirmam que há uma deficiência na literatura em relação a estudos que avaliem a SPA em atletas do gênero feminino.
Safran et al. (2001) realizaram um estudo com o objetivo de comparar a SPA do membro dominante e não dominante de jogadores de beisebol. Selecionaram 21 atletas colegiais de beisebol sem histórico de lesão nos ombros, os quais foram posicionados em supino com 90º de abdução e flexão de ombro e cotovelo, em um equipamento especificamente montado para este estudo, composto por um miniprocessador digital, um dispositivo de compressão pneumática e um motor. Os testes foram realizados passivamente a uma velocidade de 0,5º/seg, devendo partir da posição inicial descrita acima, para o ângulo alvo de 75º de rotação lateral e outro que representava 75% da rotação lateral máxima do ombro analisado. O tempo para percepção do ângulo alvo foi de 10 segundos e após, os sujeitos deveriam reposicionar o membro superior por três tentativas. Os autores não encontraram diferença significante em nenhuma comparação entre os membros dos jogadores analisados.
Também avaliando atletas, Allegrucci et al. (1995) fizeram um estudo com objetivo de verificar a diferença na DM entre membro dominante e não dominante em duas posições, a interação entre as variáveis dominância de membro superior e posição adotada pelo atleta no teste e a relação entre rotação medial e lateral através da DM. Para isso, foram selecionados 20 atletas de beisebol do gênero masculino entre 18 e 21 anos de idade e quatro jogadores de tênis com média de 10 anos de prática esportiva. A avaliação da ADM passiva de rotação lateral e medial foi mensurada com os atletas em posição supino e 90º de abdução de ombro com um goniômetro. Para a DM, foi reproduzido um aparelho montado anteriormente por Lephart et al. (2002), o qual contém um motor, painel de controle, dispositivo de compressão pneumática e um microprocessador digital. Os participantes foram colocados em posição supino com 90º de abdução de ombro e flexão de cotovelo, sendo utilizadas duas posições iniciais: 0º e 75º de rotação lateral. Os sujeitos deveriam apertar um botão assim que sentissem o movimento do braço, realizando um total de 12 tentativas, considerando rotação medial e lateral. Os resultados apontaram que o membro dominante teve uma perda estatisticamente significante da propriocepção quando comparado com o membro não dominante, assim como a diferença entre posição e dominância de membro superior e uma propriocepção diminuída durante a rotação lateral quando comparada com a rotação medial. Os autores concluíram que os atletas possuem um déficit cinestésico entre membro dominante e não dominante.
Pensando na fadiga muscular, Lee et al. (2003) investigaram os efeitos desta na SPA do ombro. Para isso, selecionaram 11 homens com idade média
de 27 anos, os quais foram posicionados em supino no dinamômetro isocinético Con-Trex com 90o de abdução e rotação lateral de ombro e 90o de flexão de cotovelo no plano escapular. Os ângulos alvo avaliados foram 45o de rotação medial e 75o de rotação lateral (nesse caso, a posição inicial foi de 30o de rotação lateral e 90o de abdução de ombro e 90o de flexão de cotovelo), com os sujeitos realizando reposicionamento ativo a uma velocidade de 2o/seg e reposicionamento passivo a 0,5o/seg em três tentativas. Foi realizada uma avaliação pré-fadiga; em seguida, o indivíduo realizou o teste de fadiga com cinco repetições de contração muscular máxima, e após três minutos, foi realizado o teste pós-fadiga. Na análise dos resultados, verificou-se diferença significante apenas na comparação pré e pós-fadiga do reposicionamento ativo da rotação lateral de ombro, com os autores concluindo que, somente neste movimento, a fadiga muscular tem uma interferência direta sobre a acuidade proprioceptiva.
Com o mesmo objetivo do estudo anterior, Carpenter et al. (1998) selecionaram 20 indivíduos sem histórico de lesão musculoesquelética nos ombros. O limiar de DM foi avaliado em equipamento especialmente preparado para o estudo, com o indivíduo sentado, ombro em 30º de adução horizontal no plano escapular, 90º de flexão de cotovelo, de abdução e rotação lateral de ombro. A uma velocidade de 1º/seg, o equipamento realizou aleatoriamente o movimento de rotação lateral ou rotação medial e foi solicitado que o voluntário indicasse o exato momento em que percebia o movimento e a sua direção. Esse procedimento foi repetido por 10 vezes. Em seguida, a uma velocidade de 180º/seg, os sujeitos realizaram movimentos de rotação medial e lateral do ombro até que o pico de torque da rotação medial representasse 50% do obtido
no início dos exercícios. Após a indução de fadiga, foi realizado novamente o teste de DM. Verbalmente os indivíduos relataram apresentar fadiga muscular após os testes, mas os resultados não evidenciaram diferença estatisticamente significante entre os membros, concluindo que essa fadiga induzida não interferiu na propriocepção dos indivíduos.
Para verificar os efeitos da realização de exercícios físicos sobre a propriocepção, Björklund et al. (2006) avaliaram a influência do alongamento muscular na SPA. Para isso, selecionaram nove homens e nove mulheres sem lesão musculoesquelética, os quais foram divididos em três grupos: controle, grupo que realizou alongamento de músculos denominados como agonistas (bíceps braquial, coracobraquial, deltóide fibras claviculares e peitoral maior) e grupo que realizou alongamento dos músculos antagonistas (deltóide fibras acromiais e manguito rotador) por sete dias, sendo os músculos alongados ao menos duas vezes por dia. Antes e após o alongamento, os participantes foram posicionados sentados em um aparelho construído exclusivamente para este estudo, iniciando os testes com o ombro a 90º de flexão e adução horizontal de 45º. Os ângulos alvo avaliados foram de 30º e 15º de adução horizontal, com um tempo de percepção de 5 segundos em cada ângulo a uma velocidade de 10º/seg. Foram realizadas seis tentativas de reposicionamento em cada ângulo alvo. Os resultados apontam que houve uma diferença entre os testes antes e depois do alongamento, maior no grupo dos músculos antagonistas e no ângulo alvo de 15º. Porém, em nenhum deles, essa diferença demonstrou significância estatística, sendo possível concluir que o alongamento muscular não interferiu na resposta proprioceptiva.
Com objetivos diferentes, Aydin et al. (2001) investigaram a SPA de 44 indivíduos, divididos em grupo controle (24 sujeitos sem lesão musculoesquelética) e grupo experimental (20 pacientes após procedimento de reparação cirúrgica no ombro). Os testes foram realizados no dinamômetro isocinético Cybex, ficando os sujeitos com olhos vendados na posição supino com 90º de flexão de cotovelo e abdução de ombro, no plano sagital. Foi realizado o posicionamento passivo no ângulo alvo de 20º de rotação lateral tanto com o membro dominante como com o não dominante, permanecendo na posição por 10 segundos. Em seguida, foi solicitado o reposicionamento ativo por três tentativas. Os autores verificaram que não houve uma diferença estatisticamente significante entre os grupos, visto que no grupo controle houve uma variabilidade de 1,16º a 1,57º e no grupo experimental de 1,22º a 1,46º. Dessa forma, foi possível concluir que a lesão e o reparo cirúrgico não interferiram na propriocepção desses sujeitos.
Por fim, Cuomo et al. (2005) visaram avaliar a propriocepção de ombro como um todo, avaliando-a em pacientes com osteoatrose (OA) e participantes sem patologia no ombro e determinando as mudanças ocorridas na propriocepção após uma artroplastia total de ombro. Participaram de sua pesquisa 40 indivíduos com média de idade de 69 anos, sendo 20 com OA e 20 sem patologia, chamados de sem OA. A mensuração da SPA e da DM foi feita com goniômetro, eletrogoniômetro e dinamômetro isocinético em três movimentos: flexão, abdução e rotação lateral do ombro, uma semana antes e seis meses após a cirurgia. Os ângulos alvo avaliados tanto para SPA quanto para DM foram 10o de flexão, 50o de abdução, 10o de rotação medial e 20o de rotação lateral de ombro, sendo a posição para percepção em SPA mantida por
4 segundos e realizada a uma velocidade de 2o/seg, por três tentativas. Notou-se que só houve diferença estatisticamente significante quando comparada a SPA do ombro não afetado e ombro afetado com OA antes da cirurgia. Na DM, não houve diferença estatisticamente significante.
Observando os estudos descritos anteriormente, pode-se constatar que o dinamômetro isocinético é rotineiramente utilizado para avaliar a SPA e DM por ser de fácil manuseio e fornecer precisão em relação à velocidade aplicada e posicionamento do voluntário (Chandler et al., 1992; Codine et al., 1997; Cools et al., 2005).
Outros estudos encontrados na literatura abordam a avaliação isocinética dos músculos rotadores do ombro com o objetivo de verificar o desempenho muscular. Assim, Wang et al. (2000) compararam o torque dos músculos rotadores de ombro do membro dominante e não dominante em 10 atletas do gênero masculino de voleibol, em duas diferentes velocidades: 60º/seg e 120º/seg, com ADM de 50º de rotação lateral para 50º de rotação medial, com três repetições e 10 segundos de intervalo entre cada repetição e 30 segundos de intervalo entre as velocidades. Foi observada diminuição de ADM de rotação medial e desequilíbrio do torque muscular entre os membros, da seguinte forma: na velocidade de 60º/seg, foi verificada diferença estatisticamente significante em contração concêntrica e excêntrica, sendo o torque maior no membro dominante tanto para rotadores mediais quanto laterais; e a 120º/seg apenas na contração concêntrica, sendo o torque maior no membro não dominante em ambas as rotações.
Semelhantemente, Cingel et al. (2006) fizeram um estudo com 35 atletas de voleibol do gênero masculino, comparando torque dos músculos rotadores
do ombro em três diferentes velocidades: 60º/seg, 180º/seg e 300º/seg no dinamômetro isocinético Cybex com três a cinco repetições intervaladas em 30 segundos e ADM de 50º de rotação lateral para 50º de rotação medial. Foi observada diferença estatisticamente significante em todas as velocidades quando comparado o torque do membro dominante com o não dominante, obtendo um valor de torque maior no movimento de rotação medial no membro dominante.
Contudo, nenhum estudo encontrado na literatura consultada avalia o desempenho muscular de atletas de esportes que envolvem membros superiores juntamente com a avaliação proprioceptiva. Esse tipo de avaliação seria importante, já que o equilíbrio muscular é considerado um componente na prevenção de lesão em atletas.
A literatura possui diversos estudos comparando membro dominante com não dominante (Safran et al., 2001; Alegrucci et al., 1995; Aydin et al., 2001), porém há a necessidade de mais estudos que comparem atletas com não atletas, já que foi encontrado apenas um estudo na literatura consultada que realizou esse tipo de avaliação (Dover et al., 2003), observando uma alteração na SPA. Enquanto isso, outros estudos que compararam membro superior dominante com não dominante apresentam resultados controversos. Assim, esse dado pode ser inconclusivo visto a falta de mais estudos nessa área, especialmente com atletas do gênero feminino.
2 Objetivos
2.1 Geral
Comparar o desempenho muscular e proprioceptivo do ombro de jogadoras de voleibol com mulheres não atletas. A hipótese é que as atletas não terão diferença na resposta proprioceptiva, mas terão uma diferença na resposta muscular decorrente do treinamento físico realizado.
2.2 Objetivos Específicos
• Comparar a sensação de posição da articulação do ombro de forma ativa em dois diferentes ângulos alvo;
• Comparar o limiar de detecção de movimento de ombro em duas diferentes posições de rotação;
3 Material e Métodos
3.1 Tipo de estudo: transversal
3.2 Sujeitos
Para participar do estudo foram selecionadas 40 mulheres, divididas da seguinte forma:
• Grupo experimental (GE): 20 praticantes de voleibol das categorias infanto, juvenil e adulto, com idade entre 15 e 22 anos, com pré-avaliação de altura, peso e índice de massa corporal (IMC), submetidas a um treinamento físico similar. Os critérios de inclusão foram tempo mínimo de prática esportiva de dois anos e treino semanal de 6 horas. Foram realizados os testes no membro que realiza o gesto esportivo, seja ele dominante ou não.
• Grupo controle (GC): 20 mulheres sem prática esportiva regular envolvendo os membros superiores.
Os critérios de exclusão para os grupos foram frouxidão capsulo-ligamentar no ombro, lesões ou cirurgias em membros superiores que impediram a praticante de participar das atividades esportivas por mais do que duas semanas nos últimos 12 meses e também lesão cervical que limitou a função nos últimos 12 meses. Caso a participante relatasse dor, esta era mensurada por uma escala visual analógica (Allegrucci et al., 1995; Barros Filho e Lech, 2001; Barden et al., 2004).
Antes de participar do estudo, as participantes foram esclarecidas em relação ao protocolo experimental da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido se a idade fosse superior a 18 anos. Caso contrário, o termo foi assinado pelo treinador da equipe feminina de voleibol da cidade de Guarulhos ou pelos pais das participantes do GC. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICID – protocolo número 13348722 (Anexo 1).
Todos os testes foram realizados na Clínica de Fisioterapia da UNICID, onde o dinamômetro isocinético (Cybex 6000) está disponível.
3.3 Procedimentos
Os testes foram realizados 24 horas após o treino das jogadoras a fim de evitar a influência da fadiga muscular na avaliação. A ordem das avaliações foi a mesma da descrição dos procedimentos abaixo.
Inicialmente, as participantes dos dois grupos foram avaliadas em relação aos critérios de inclusão e exclusão, por meio de um questionário de caracterização do sujeito e aplicação de testes especiais (Apêndice 1) (Barros Filho e Lech, 2001. Nas voluntárias do GC, além dos dados pessoais, foram realizadas as questões e testes referentes aos itens 6 a 11 do questionário.
3.3.1 Avaliação da SPA
A voluntária foi posicionada no dinamômetro na posição supino com membro superior em 90º de abdução de ombro e 90º de flexão de cotovelo e em posição neutra para rotação de ombro (Figura 1).
Figura 1 – Posicionamento inicial para avaliação de SPA e DM com rotação neutra.
A avaliação da SPA foi realizada em dois diferentes ângulos alvo, escolhidos de forma aleatória, por sorteio: 45º de rotação medial e 75º de rotação lateral. O membro superior da voluntária foi posicionado a 0º de rotação para avaliação do ângulo alvo de 45º de rotação medial (figura 1) e posicionado a 30º de rotação lateral para a avaliação do ângulo alvo de 75º de rotação lateral. A uma velocidade de 2º/seg, o dinamômetro posicionou passivamente o ombro no ângulo alvo sorteado e permaneceu nessa posição por 10 segundos para a percepção. Após esse tempo, o membro superior retornou passivamente para a posição inicial. Foi solicitado que a voluntária fizesse o reposicionamento ativo do ombro na posição que considerava como ângulo alvo por três vezes, sendo esse valor anotado como ângulo estimado. As participantes utilizaram venda afim de que não recebessem nenhum estímulo visual (Lee et al., 2003; Ulkar et al., 2004).
3.3.2 Avaliação da DM
A voluntária permaneceu deitada no dinamômetro. Para esta avaliação, foram utilizadas duas posições iniciais de rotação do ombro, escolhidas de forma aleatória, por sorteio. A primeira posição foi a neutra para rotação de ombro (Figura 1) e a segunda de 75º de rotação lateral. Em ambas, o membro foi movimentado passivamente a uma velocidade de 0,5º/seg por três vezes em cada direção – rotação medial e rotação lateral, devendo o participante relatar quando sentia o membro se movimentando e a direção em que o movimento estava ocorrendo. O limiar de DM passivo foi mensurado pelo deslocamento angular entre a posição inicial e a posição em que o movimento foi detectado. As atletas utilizaram venda afim de que não recebessem nenhum estímulo visual (Allegrucci et al., 1995; Lee et al., 2003).
3.3.3 Avaliação isocinética
Foi realizada no dinamômetro isocinético, tomando como base o mesmo posicionamento dos testes anteriores, em duas diferentes velocidades – 60º/s e 180º/s. Todas as participantes fizeram um aquecimento prévio de três repetições submáximas (50-75% do pico de torque). O teste foi iniciado a uma velocidade de 60º/s, sendo realizadas cinco repetições máximas de contração concêntrica dos rotadores mediais e laterais em ambas as velocidades, continuando com a velocidade de 180º/seg, com intervalo de 10 segundos de descanso entre as repetições e intervalo de 30 segundos entre as velocidades (Baltaci et al., 2004; Gozlan et al., 2005). Em ambas as velocidades, a ADM foi de 50º de rotação lateral para 50º de rotação medial (Cingel et al., 2006; Wang et al., 2000).
3.4 Análise dos dados e estatística
Para a avaliação da SPA, foram analisadas as angulações reproduzidas pelos participantes em relação aos ângulos alvo. Para cada valor observado, foram analisados o direcionamento e o valor do erro, sendo possível estabelecer em graus o valor do erro e determinar se o alvo foi ultrapassado, atingido ou não alcançado. Dessa forma, a variável erro relativo foi definida pela diferença aritmética entre o ângulo alvo e o ângulo estimado. O erro relativo é representado pela acurácia direcional, ou seja, se a resposta for subestimada o valor fica negativo, mas se for superestimada terá um valor positivo. Por exemplo, partindo da posição neutra para um ângulo alvo de 45º, se o participante alcançar 40º, o erro relativo irá apontar -50, porém se o participante chegar a 47º, o erro relativo será de 20 sem sinal negativo. Já o erro absoluto foi determinado apenas pela diferença média entre o ângulo alvo e o ângulo estimado após as três tentativas (Baker et al., 2002).
Para a avaliação da DM, o limiar do movimento passivo foi mensurado pelo deslocamento angular entre a posição inicial e a posição em que o movimento foi detectado. Também foi considerado o direcionamento do movimento referido pelo voluntário (Alegrucci et al.,1995).
Na avaliação isocinética, foi analisada a relação pico de torque/massa corporal, em porcentagem, nas duas velocidades testadas (Cingel et al., 2006).
Após a coleta de dados, foi realizada a análise estatística. Inicialmente foi testada a normalidade pelo teste de Shapiro Wilk. Os dados que apresentaram distribuição normal – idade, torque a 180º/seg para rotadores mediais e laterais, erro relativo da SPA com ângulo alvo de 45º de rotação
medial e lateral - foram comparados entre os grupos pelo teste t para amostras independentes. Por outro lado, as variáveis peso, altura, IMC, torque a 60º/seg para rotadores mediais e laterais, erro absoluto da SPA com ângulo alvo de 75º de rotação medial e lateral e detecção de movimento em todas direções e ângulos, sem distribuição normal, foram comparadas pelo teste de Mann Whitney. Toda a análise estatística foi realizada com 5% de significância.
4 Resultados
A Tabela 1 apresenta os dados de caracterização das participantes com os dados antropométricos de cada grupo e dados relacionados a critérios de elegibilidade para o GE. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em três itens: idade, peso e altura (p<0,05).
Tabela 1 – Caracterização das participantes.
GE (n=20) GC (n=20) p
Idade (anos) 17,45 (1,76) 20,25 (1,16) <0,0001*
Peso (kg) 66,52 (10,77) 59,35 (8,68) 0,0038*
Altura (m) 1,71 (0,14) 1,68 (0,03) 0,0034*
IMC (kg/m2) 23,14 (5,90) 21,08 (3,18) 0,1017
Membro testado (%) 95 - Direito
5 - Esquerdo
90 - Direito 10 - Esquerdo
---
Tempo de categoria (anos) 2,05 (0,76) --- ---
Horas de treino por dia (h) 3,38 (1,06) --- ---
Lesão no ombro (%) 15 0 ---
Dor (%; cm) 35
4,14 (2,41)
0 ---
* Diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05)
A Tabela 2, por sua vez, apresenta os erros absolutos e relativos da SPA e o limiar de DM, comparando o GE com o GC. Não foi observada diferença significante dessas variáveis entre os grupos (p>0,05). Uma das participantes, do GE, ao realizar o teste de DM partindo da posição neutra para a rotação lateral, errou a direção do movimento nas três tentativas, relatando achar que o movimento passivo estava sendo realizado na direção da rotação medial. Não houve nenhum outro relato de erro na direção do movimento.
Tabela 2 – Erros relativos e absolutos da SPA e o limiar de DM, em graus, observados nos grupos avaliados.
GE (n=20) GC (n=20) p
Erro Relativo SPA 45º RM (º) 3,95 (2,39) 0,55 (3,05) 0,2366 Erro Absoluto SPA 45º RM (º) 8,12 (1,99) 7,28 (3,03) 0,7868 Erro Relativo SPA 75º RL (º) -2,28 (2,46) -5,57 (2,34) 0,2851 Erro Absoluto SPA 75º RL (º) 8,32 (2,23) 8,90 (1,95) 0,6073
DM 0º RM (º) 2,4 (0,3) 1,4 (0,29) 0,0834
DM 0º RL (º) 2,0 (0,5) 2,1 (1,27) 0,0935
DM 75º RM (º) 1,8 (0,7) 1,4 (0,57) 0,2340
DM 75º RL (º) 2,0 (0,7) 1,5 (0,44) 0,1719
* Diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05)
(RM: Rotação Medial; RL: Rotação Lateral; DM: Detecção de Movimento)
Na Figura 2, estão apresentados os valores do torque concêntrico dos músculos rotadores de ombro nos dois grupos avaliados. Foi observada diferença estatisticamente significante no torque avaliado a 180º/seg tanto para os músculos rotadores mediais (p=0,0443) quanto para os rotadores laterais (p=0,0156).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Torque RM 60º/s Torque RL 60º/s Torque RM 180º/s Torque RL 180º/s % GE GC
Figura 2 – Torque concêntrico dos músculos rotadores mediais e laterais avaliado a 600/s e 180/s, em %.
* Diferença estatisticamente significante entre os grupos (p,0,05) (RM: Rotação Medial; RL: Rotação Lateral)
5 Discussão
Um dos primeiros estudos a analisar a propriocepção de ombro foi realizado por Hall e McCloskey (1983), e ao longo dos anos esta articulação tem sido estudada por diversos autores. Leparth et al. (1994) concluíram que a dominância de membro não interfere na resposta proprioceptiva, opinião esta que posteriormente foi complementada por outros autores, que afirmam que o alongamento, a fadiga e o reparo cirúrgico também não interferem na propriocepção. Esses trabalhos incluíram exclusivamente atletas da mesma ou de diferente modalidade esportiva (Aydin et al., 2001; Björklund et al., 2006; Carpenter et al., 1998; Safran et al., 2001).
Sendo assim, optou-se neste trabalho em realizar um estudo comparando atletas com não atletas. Na realização dos testes, utilizou-se um dinamômetro isocinético porque o objetivo deste estudo era não só a análise proprioceptiva pela SPA e DM, mas também uma análise do torque, o que não seria possível caso optássemos pela construção de um aparelho exclusivo para este estudo, com ocorreu com Alegrucci et al. (1995). Outros estudos encontrados na literatura também utilizaram um dinamômetro isocinético para a avaliação do torque em atletas (Wang et a.l, 2000; Cingel et al., 2006).
De acordo com a Tabela 1, podem ser notadas algumas diferenças significantes entre os grupos testados neste estudo, sendo que as participantes do GE são mais jovens, possuem maior peso corporal e maior altura. Poucos são os trabalhos encontrados na literatura que realizaram uma avaliação comparativa entre um grupo de atletas com não atletas. Dentre os que realizaram, não há uma análise estatística comparando os dados
antropométricos. Assim, Dover et al. (2003) avaliaram um grupo de atletas de softbol com outro grupo de atletas que não realizam atividade com o membro superior e observa-se uma diferença de peso corporal entre os dois grupos de aproximadamente 7kg. Porém, não é possível concluir se essa diferença entre os valores é estatisticamente significante pela ausência de comparação estatística.
Por outro lado, Aydin et al. (2001) avaliaram dois grupos de pacientes com uma diferença média de três anos de idade, não sendo possível novamente concluir se a mesma era significante, pela ausência de comparação estatística. Nesta mesma perspectiva, Cuomo et al. (2005) compararam um grupo de pacientes com OA com outro grupo de pacientes sem a patologia, pareando a amostra de forma minuciosa. Assim, não foi observada diferença entre os grupos.
Neste estudo, também pretendíamos parear a amostra, mas isso não foi possível. O GC seria a princípio formado por atletas sem utilização de membro superior em seu esporte, selecionadas no mesmo clube das atletas de voleibol, mas não pudemos ter acesso a essas atletas. Assim, o GC foi formado por universitárias da área da saúde e houve diferença entre as variáveis antropométricas, o que constitui uma limitação de nosso estudo.
Já na Tabela 2, pode ser observada diferença no torque avaliado a 180º/seg tanto para os músculos rotadores mediais quanto para os laterais, sendo que o GE apresentou valores menores do que o GC. Isto provavelmente ocorreu porque as atletas possuem um peso corporal maior, visto que os valores médios do torque estão divididos pela massa corporal. Scheinder et al. (2004) afirmam que com o teste realizado em uma velocidade mais alta no
dinamômetro isocinético, os resultados tendem a ser consideravelmente maiores, obtendo assim um valor de torque estatisticamente significante.
Para a propriocepção, a literatura afirma não haver influência da dominância de membro (Aydin et al., 2001; Björklund et al., 2006; Carpenter et al., 1998; Safran et al., 2001; Leparth et al. 1994). Porém para o torque parece haver influência. Assim, Wang et al. (2000) avaliaram 10 jogadores de voleibol do gênero masculino, comparando membro dominante com não dominante, utilizando tempo de intervalo semelhante ao nosso estudo (10 segundos entre os testes e 30 segundos entre as velocidades) e encontraram diferença estatisticamente significante do torque entre músculos rotadores mediais e laterais na velocidade de 60º/seg em ambos membros, enquanto a 120º/seg foi observada diferença no torque no membro não dominante. Levando em consideração que este membro não dominante das atletas pode possuir uma semelhança com o membro dominante de não atletas, já que estes não são treinados da mesma forma como é o membro dominante da atleta, isso pode justificar o fato de nosso estudo ter encontrado um torque maior em não atletas.
Cingel et al. (2006) avaliando e comparando membro dominante e não dominante de atletas de voleibol do sexo masculino com idade média de 24 anos, 90kg de massa corporal e 1,99m de altura, com treino semanal de 20 a 30 horas, encontraram diferença estatisticamente significante no torque dos músculos rotadores mediais quando comparada com os laterais, nas mesmas velocidades de 60º/seg e 180º/seg, e também na outra velocidade avaliada, 300º/seg. Apesar de nosso estudo ter avaliado o torque na mesma ADM, o tempo de intervalo entre uma contração e outra é diferente. Enquanto nós
utilizamos o mesmo tempo de intervalo de Wang et al. (2000), este estudo utilizou 30 segundos de intervalo entre os testes. Provavelmente este estudo encontrou diferença em velocidades que não encontramos, porque em todos dados antropométricos, estes atletas possuem valores superiores ao das atletas de nosso estudo.
Porém esses estudos foram realizados apenas com um grupo de atletas, sem comparação com grupo controle. Em nosso estudo, não foi apontada diferença entre os grupos na velocidade de 60º/seg, diferentemente dos dois anteriores, que realizaram uma comparação entre membro dominante e não dominante. Essa diferença em relação ao nosso estudo também pode ter ocorrido porque avaliamos sempre o membro superior dominante nos dois grupos, que segundo Fernandez et al. (1999) tende a ser mais forte que o não dominante, tendo ainda um grau de força maior nos músculos rotadores mediais do que nos laterais, sendo que os rotadores laterais representam 63% da força dos rotadores mediais.
Outra variável analisada sem significância estatística, a SPA foi avaliada através do erro relativo e erro absoluto, mas ambos os valores não tiveram diferenças significantes entre grupos.
Nesse sentido, a literatura é bem controversa. Lee et al. (2003) avaliaram 11 homens não atletas, usando a mesma metodologia do nosso estudo em velocidade e ângulo alvo, e assim notaram diferença no reposicionamento ativo, porém, diferentemente do nosso estudo, avaliaram SPA pré e pós-fadiga. Safran et al. (2001) ao avaliarem SPA de 21 atletas de beisebol com a velocidade de 0,5º/seg com ângulo alvo de 75º de RL e outra de 75% da RL máxima, encontraram diferença entre atletas e não atletas, mas
justificam essa diferença pela tendinite das atletas avaliadas. Podemos relacionar o fato deste estudo ter encontrado diferença, o que não ocorreu em nosso estudo, pela prática esportiva ser diferente e o gesto esportivo ser puramente realizado com arremesso e rebatida, acontecendo com ADM abaixo de 90º de abdução de ombro, enquanto no voleibol, o gesto esportivo ocorre acima dessa amplitude.
Por outro lado, Cuomo et al. (2005) em sua avaliação de 40 participantes, sendo 20 com OA e 20 sem lesão de ombro, usaram um tempo de 4 segundos de percepção na SPA, mas com a mesma velocidade do nosso estudo (2º/seg), mas não observaram diferença entre os grupos avaliados. Talvez isso tenha ocorrido porque foram avaliadas participantes com uma determinada patologia. Barden et al. (2004), avaliando 12 sujeitos com instabilidade de ombro e outros 12 sujeitos sem lesão de ombro, realizada através de uma vídeo câmera 3D, também não encontraram diferença estatisticamente significante no movimento de rotação. Porém sabe-se que este tipo de recurso avaliativo não demonstra com exatidão o posicionamento do ângulo alvo, limitando o resultado do estudo.
O fato da percepção do ângulo ter sido realizada com movimentação passiva pode ter influenciado nos resultados encontrados durante a reprodução ativa, pois as características fisiológicas e a ativação dos receptores e mecanorreceptores são diferentes. Teoricamente, na percepção passiva, os receptores do tendão, sensíveis à ativação muscular encontram-se com menor ativação, inclusive no momento da percepção do ângulo alvo, o que certamente pode influenciar na resposta ativa (Lephart e Fu, 2000; Kandel et al., 2003).
Carpenter et al. (1998) avaliaram 20 indivíduos sem histórico de lesão de ombro a uma velocidade de 1º/seg, com 10 repetições. A fadiga foi induzida a 180º/seg, e após a realização do teste de DM não evidenciaram diferença estatisticamente significante entre os membros, porém isso pode estar relacionado com o teste de fadiga.
Diferentemente de Allegrucci et al. (1995) que usou a mesma metodologia este trabalho, verificaram em seus 24 atletas, sendo 20 atletas de beisebol e quatro atletas de tênis, um déficit proprioceptivo, relacionado por eles pela instabilidade de ombro. Mas este estudo, como outros citados, realizam estes testes com atletas do gênero masculino e em outro esporte.
Sugerimos a realização de outros estudos, em que haja uma tentativa de parear as participantes do grupo controle com as atletas e também em que seja realizada uma avaliação comparativa entre membro dominante e não dominante.
6 Conclusão
De acordo com a metodologia utilizada e a amostra estudada, as participantes avaliadas apresentaram diferença na resposta muscular dos rotadores do ombro em velocidades mais altas, porém não apresentaram diferença na resposta proprioceptiva, provavelmente em razão do trabalho muscular ao qual as atletas são submetidas.
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Apendice 1
Questionário de Caracterização do Sujeito
Nome:__________________________________________________________ Idade:_____ Data de Nascimento:___/___/______
Peso:________Altura:_______ Telefone:________________________ Clube:_____________________________
Categoria:___________________ Tempo de Categoria:___________________
1. Posição de jogo:
( ) meio ( ) ponta ( ) oposto ( ) levantadora ( ) libero 2. Membro Dominante: ( ) Direito ( ) Esquerdo
É o mesmo membro que utiliza para o ataque? ( ) sim ( ) não 3. Preferência de ataque: ( ) paralelo ( ) diagonal
4. Quantos dias treina por semana?___________________________________ 5. Quantas horas por dia?_________________________________________ 6. Já sofreu alguma lesão no ombro? ( ) sim ( ) não
Qual? ( ) Direito ( ) Esquerdo
Qual lesão?___________________ Há quanto tempo?___________ Fez cirurgia?_____________________
Ficou afastada devido à lesão? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo?______ 7. Atualmente sente dor em ombro? ( ) sim ( ) não
Qual? ( ) Direito ( ) Esquerdo
8. Já sofreu outra lesão? ( ) sim ( ) não
Onde?___________________ Há quanto tempo?__________ Fez cirurgia? ( ) sim ( ) não
Ficou afastada devido à lesão? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo?_____ 9. Apresenta alguma doença? ( ) sim ( ) não
Qual?_______________________
Faz acompanhamento médico? ( ) sim ( ) não Faz uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não Qual?______________________
10. Faz uso de outro tipo de medicamento? ( ) sim ( ) não Qual?_________________________________
Testes especiais para avaliar frouxidão de ombro
1. Sinal do Sulco ( ) positivo ( ) negativo
2. Apreensão ( ) positivo ( ) negativo
3. Instabilidade Posterior ( ) positivo ( ) negativo 4. Gaveta Anterior ( ) positivo ( ) negativo 5. Gaveta Posterior ( ) positivo ( ) negativo
