Dans ce travail, nous avons confirmé, dans un échantillon représentatif des salariés en activité de la région des Pays de la Loire, l’importance des SMS multi-sites déclarés au cours de l’année passée que ce soit en termes de fréquence ou d’étendue (nombre de sites déclarés), y compris pour les SMS d’au moins 30 jours.
La prévalence des SMS multi-sites augmentait avec l’âge et était plus élevée chez les femmes ; cependant, ces différences, bien que statistiquement significatives, restaient relativement modérées. Les caractéristiques professionnelles étudiées influençaient peu la prévalence des SMS multisites. Les SMS multi-sites touchaient tous les sous-groupes.
Nous avons également démontré que la présence des SMS sur un site anatomique était statistiquement associée à la présence de SMS sur d’autres sites anatomiques que ce soit de manière globale (comparaison de la distribution observée à celle attendue sous l’hypothèse d’indépendance qui a permis d’identifier une surreprésentation des profils extrêmes) ou en étudiant les associations deux à deux (probabilités conditionnelles et ratio de prévalences).
Les associations les plus remarquables mises en évidence par l’étude des associations deux à deux correspondaient aux associations les plus attendues cliniquement : haut du dos et nuque ou bas du dos ; hanches et bas du dos ; coudes et épaules ou poignets ; nuque et épaules ou haut du dos ; épaules et nuque ou coudes ; poignets et coudes ; genoux et hanches puis enfin chevilles et hanches ou genoux. Cependant, on pouvait remarquer des différences marquées entre hommes et femmes dans les associations les plus remarquables.
De même, les analyses par ACM comme la CAH ont souligné l’importance des associations attendues de SMS localisés dans une même région : région axiale, membre supérieur et membre inférieur. Ces analyses ont également permis d’identifier l’importance de la durée des SMS (SMS de moins de 30 jours ou SMS de 30 jours et plus) puisque les personnes déclarant des SMS d’une certaine durée déclaraient le plus souvent d’autres SMS de même durée.
Les analyses par CAH ont permis d’identifier 8 classes qui semblent cohérentes d’un point de vue clinique. Ces classes correspondaient à :
1) ceux qui ne déclaraient pas ou peu de SMS ;
2) ceux qui déclaraient des SMS de moins de 30 jours avec :
- ceux qui déclaraient des SMS moyennement étendus de la région axiale (haut du dos) ; - ceux qui déclaraient des SMS moyennement étendus du membre supérieur (coude) ; - ceux qui déclaraient des SMS étendus du membre inférieur (cheville) ;
- ceux qui déclaraient des SMS moyennement étendus moins bien systématisés avec cependant des SMS de la hanche très fréquents ;
3) ceux qui déclaraient des SMS de 30 jours ou plus avec :
- ceux qui déclaraient des SMS moyennement étendus de la région axiale (haut du dos) ; - ceux qui déclaraient des SMS moyennement étendus du membre supérieur ;
- ceux qui déclaraient des SMS étendus moins bien systématisés avec cependant des SMS de la hanche très fréquents.
Quelques résultats nouveaux sont à étudier. Les SMS du bas du dos sont très fréquemment associés aux autres sites symptomatiques et les SMS du bas du dos (en particulier pour les SMS d’au moins 30 jours) sont bien sur-représentés pour les SMS multi-sites de la région axiale mais, contrairement à notre hypothèse de départ, les SMS du bas du dos ne sont pas les plus remarquables pour caractériser les SMS multi-sites de la région axiale et ils ne sont pas remarquables dans les autres profils de SMS multi-sites. En revanche, les SMS du haut du dos et ceux de la hanche semblent quelle que soit la durée des symptômes, particulièrement importants chez les personnes déclarant des SMS multi-sites étendus.
Pour nous, les perspectives de ce travail à court/moyen termes sont, dans un premier temps, de poursuivre l’exploration et la caractérisation de ces atteintes multi-sites.
Tout d’abord, les analyses de classification ne sont pas encore bien finalisées ; ainsi avant de passer à une autre approche, il reste à consolider ces premiers résultats en vérifiant notamment que la technique de classification ne peut pas être affinée afin de mieux prendre en compte les particularités de nos données (très grande variabilité et fortes corrélations) et notre objectif précis (caractériser les atteintes multi-sites).
En effet, bien qu’il soit rassurant de retrouver des classes regroupant d’un côté les personnes ne déclarant aucun symptôme et de l’autre ceux déclarant des symptômes extrêmement étendus, ces deux classes ne sont pas les plus intéressantes à étudier. Ainsi, puisque dans le cadre de cette approche exploratoire pour caractériser les SMS multi-sites, il n’est pas indispensable de conserver les personnes ne déclarant aucun SMS ou un seul site symptomatique (ces personnes représentent pourtant plus d’un tiers de l’échantillon analysé), des analyses similaires restreintes aux personnes qui déclaraient deux sites symptomatiques ou plus sont en cours. Par ailleurs, au vue de l’hétérogénéité entre hommes et femmes pour les résultats sur les ratios de prévalence présentés dans la section 4, on peut s’interroger sur l’intérêt de prendre en compte le sexe afin d’identifier des profils communs indépendamment du sexe et des profils plus spécifiques selon le sexe.
Par ailleurs, bien que les données recueillies au moyen du questionnaire de type Nordic ne permettent pas d’identifier finement les profils cliniques sous-jacents, la prise en compte de ces données pour l’évaluation des TMS dépistés ou diagnostiqués reste une question d’intérêt. Ainsi, dans un premier temps, nous souhaitons compléter la caractérisation des classes identifiées par la CAH en utilisant notamment les données de l’examen clinique réalisé dans le cadre de l’enquête.
En effet, le cahier d’examen clinique comprend un descriptif détaillé des antécédents médico-chirurgicaux (antécédents de TMS, fracture(s) et chirurgie(s) des membres et du rachis, recueil des pathologies générales dont diabète, dysthyroïdie ou rhumatisme inflammatoire) ainsi que les résultats de l’examen clinique pour le diagnostic des TMS du membre supérieur et du genou.
De plus, les salariés enquêtés dans la phase transversale en 2002-2004 ont été suivis de manière prospective au moyen d’une deuxième enquête réalisée entre 2007-2009. Le taux de participation pour le suivi longitudinal était de 63%. Ainsi, nous projetons d’étudier, au sein de la cohorte COSALI (cohorte des salariés ligériens), le devenir à 5 ans des personnes déclarant des SMS multi-sites : les SMS déclarés au moyen du questionnaire (SMS persistants ou nouveaux SMS, évolution au regard des profils de SMS identifiés par la CAH), les TMS diagnostiqués au cours de l’examen clinique (TMS persistants ou nouveaux TMS) ou encore le devenir professionnel.
D’une manière plus générale, plusieurs perspectives de recherche restent à explorer.
D’un point de vue clinique, il nous semble qu’il serait intéressant de poursuivre cette exploration des profils cliniques sous-jacents afin de mieux les comprendre et d’identifier comment les caractériser de manière utile et pertinente dans les études épidémiologiques.
Une piste intéressante de travail serait de caractériser ces profils cliniques en se basant sur des données issues d’une évaluation clinique globale fine et pertinente associée à une évaluation des traits de personnalité pouvant influencer la perception, la déclaration et le retentissement des symptômes.
En terme de prévention, les résultats de ce travail plaident pour une approche globale des TMS plutôt que par région anatomique. Cela conduit notamment à nuancer le poids à donner aux modèles de risque des TMS basés sur une approche par syndrome.
Ainsi, un enjeu épidémiologique majeur est l’étude des déterminants spécifiques à ces SMS multi-sites. Depuis plusieurs années, devant la complexité des facteurs de risque des TMS, l’utilisation de modèles complexes plus adaptés à la problématique des TMS s’est de plus en plus développée afin notamment de mieux prendre en compte les différents niveaux de risque (en utilisant des modèles multi-niveaux par exemple) (Roquelaure et al., 2012) : les risques « proximaux » c’est-à-dire principalement les facteurs de risque biomécaniques (gestes et postures) tout comme les risques « distaux » c’est-à-dire les risques liés à l’organisation du travail. De la même manière, les TMS représentant un ensemble complexe avec de multiples syndromes fréquemment associés, il serait intéressant de développer l’utilisation de modèles plus adaptés à cette caractérisation complexe des TMS (par exemple en utilisant des modèles logistiques multi-classes : modèle polytomique ordonné ou modèle multinomial) que ce soit en termes de durée des SMS ou d’association à d’autres SMS ou TMS avérés (concomitants ou non, bien systématisés ou non, etc …). Quoiqu’il en soit, il semble difficile aujourd’hui d’étudier un TMS localisé sur un site anatomique sans prendre en compte les autres TMS associés.