Исторические вехи первичной медико-санитарной помощи

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) признана Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) наиболее важным элементом национальных систем здравоохранения (ОЗ).

Выделяют несколько важных этапов развития ПМСП в Европе и мире. Так, 6 сентября 1978 делегаты из 134 стран собрались в Алма-Ате, СССР, на конференцию по ПМСП, результатом которой стало принятие международного соглашения о принципах первичной медико-санитарной помощи.

Произведенная декларация, которая состояла из 10 статей, стала вехой в истории международного здравоохранения и сообщила эру нового этапа развития первичной медико-санитарной помощи. Теперь от чисто технологического подхода к вопросам здравоохранения нужно было отказаться. Здоровье не должно было оставаться исключительной прерогативой медицинских специалистов и их помощников, оно становилось делом каждого.

Населению надо принимать активное участие в вопросах здравоохранения.

В мае 1979 года Всемирная ассамблея здравоохранения единогласно одобрила Алма-Атинская декларацию. Каждое из государств - членов ВОО3 выразила готовность воплощать в жизнь такую стратегию общественного здравоохранения, которая привела к коренным изменениям в распределении ресурсов и полномочий в системе здравоохранения, в правительстве и обществе.

В 1981 году Всемирная ассамблея здравоохранения утвердила глобальную стратегию для реализации подхода

"достижения здоровья для всех" с помощью ПМСП во всем мире. Эта стратегия поставила главным не лечение, а профилактику, не медицинские технологии, а ответственность населения за свое здоровье. Она также предусматривала

100

изменение ориентации служб медико-санитарной помощи по поводу доступности услуг всем группам населения.

Вопреки ожиданиям, прогресс создания систем здравоохранения, основанных на ПМСП, оказался медленным.

Глобальный экономический спад, который начался сразу же после Алма-Атинской конференции, осложнил развитие ПМСП, особенно в бедных странах. В 70-90-х годах в большинстве стран мира состоялся развитие ПМСП в тех или иных формах, но часто ее внедрения сводилось к оказанию медицинской помощи, усилия направлялись на борьбу с небольшим числом заболеваний. Лишь некоторые страны рассматривали ПМСП как организационную стратегию, как важнейшую подсистему системы здравоохранения, которая требует самостоятельной организации и управления.

После проведения Европейской конференции ВОЗ по реформированию в здравоохранении (Любляна, Словения, июнь 1996), которая провозгласила "ориентацию на первичную медико-санитарную помощь" одним из шести основных принципов организации систем здравоохранения, в 1996 году ЕРБ ВОЗ подготовила проект Хартии общей врачебной (семейной практики) и организовала широкую дискуссию по этому документу во всех Европейских странах. Хартия была создана для обеспечения единой стратегии развития первичной медико-санитарной помощи и общей врачебной практики в Европе с учетом, как достижений, так и проблем в этой сфере и рассчитана на широкое применение, несмотря на степень развития первичной помощи в той или иной стране.

В Хартии провозглашено, что на современном этапе развития здравоохранения общая практика в состоянии предложить:

• доступность и приемлемость для обслуживания пациентов;

• справедливое распределение ресурсов здравоохранения;

• интегрированное и скоординированное обеспечения соответствующих лечебных, паллиативных и профилактических услуг и мероприятий по укреплению здоровья;

• рациональное использование лекарственных средств и технологий второго уровня оказания медицинской помощи;

101

• увеличение эффективности с учетом стоимости медицинских услуг.

Проведение политики в сфере здравоохранения, направленной на укрепление и дальнейшее развитие основных элементов ПМСП, также является одним из важнейших положений Всемирной декларации по здравоохранению, принятой мировым сообществом здравоохранения на 51-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения " в мае 1998 года. К основным задачам, призванным решить проблему обеспечения здоровья для всех в 21-м веке, ставится задача

"Интегрированный сектор здравоохранения". Суть ее заключается в том, что к 2010 году населению Европейского региона должно быть обеспечено лучший доступ к первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на оказание помощи семье и общине, при поддержке гибкой и одновременно стабильной лекарственной системы. Решение этой задачи предполагает:

• наличие, как минимум, в 90% стран комплексных первичных медико-санитарных служб, обеспечивающих преемственность оказания медико-санитарных услуг за счет эффективной и оправданной, с экономической точки зрения, системы консультации, с обеспечением обратной связи с вторичным и третичным уровнями медицинской помощи;

• наличие, по крайней мере, в 90% стран служб семейных врачей и медицинских сестер, которые составляют основу интегрированной первичной медико-санитарной помощи;

• наличие в 90% стран медико-санитарных служб, обеспечивающих индивидуальное участие отдельных граждан и признающих население одним из участников процесса оказания медико-санитарной помощи.

Наиболее эффективной формой оказания первичной помощи является общая врачебная практика с центральной фигурой в лице врача общей практики (семейного врача).

Врачебная деятельность, подобная работе врача общей практики (семейного врача), берет свое начало с древности и имеет многовековые традиции. Процесс оказания медицинской помощи с незапамятных времен начинался с момента контакта

102

больного с человеком, обладающим определенными медицинскими знаниями (целителем, прорицателем, ведуном, врачом). В процессе формирования профессии врача шло становление принципа ориентации медицинского обслуживания на семью. Семейный, личный врач - это в определенном смысле древнейшая медицинская профессия. Пациентами первых домашних врачей были люди, обладающие властью (цари, императоры, фараоны, халифы), а также знатные, богатые лица, которые могли себе позволить рассчитываться за услуги личных врачей. Такие врачи посещали своих пациентов на дому, знали семьи и условия жизни. Медицинских учреждений не существовало, не было и помещений, где находилось бы рабочее место врача, лечебный процесс осуществлялся при непосредственном обращении пациента. Упоминание о первых лечебных учреждениях при монастырях Киевской Руси датируются XI веком в сборниках законодательных положений того времени ("Русская правда").

Появление специальных помещений для оказания медицинской помощи связано с началом использования определенного набора оснащения и специализированных инструментов. Постепенный технологический прогрес в сфере лечебно-диагностического процесса приводил к тому, что врачи уменьшали число посещений больных на дому, предпочитая приема в лечебных учреждениях, но круг их функций был достаточно широким и напоминал функции современного врача общей практики.

Вплоть до начала XX века на территории дореволюционной Российской империи не существовало организованной системы здравоохранения. Медицинская помощь населению оказывалась преимущественно частным практикующими врачами, которые проживали в городах, существовало небольшое число лечебных учреждений. Как в России, так и в Западной Европе отношения между больным и врачом в XIX веке строились на частной основе. Бедные слои населения, особенно сельские, оставались без профессиональной медицинской помощи.

103

В 1864 году, после отмены в России крепостного права и введение земского самоуправления, начинает развиваться земская медицина.

Земства были разделены на территориальные участки для медицинского обслуживания. Организацией и предоставлением медицинской помощи в пределах своего участка занимался земский врач. Участковая система применялась преимущественно в сельской местности, в центре каждого участка, в уезде, была больница с амбулаторией. Один из основополагающих принципов земской медицины - бесплатность медицинских услуг для населения, помощь оказывалась за счет бюджетов самих земств. После перехода к бесплатному предоставлению помощи частота обращений сельского населения к врачам выросло в 10 раз. В отличие от частнопрактикующих врачей свою деятельность земский врач направлял преимущественно на профилактику, а не на лечебную работу.

Земская медицина является прообразом общей врачебной практики (семейной медицины), именно она сформировала тип врача-универсала, который обладает широким спектром знаний и практических навыков, предоставляет широкий диапазон медицинской помощи (терапевтической, хирургической, гинекологической и др.). Поскольку крестьянская семья (двор) была единицей учета в земстве, земский врач оказывал помощь всем членам семь, независимо от возраста и пола.

С середины XIX века в связи со значительными открытиями в сфере медико-биологических дисциплин значительно вырос спектр медицинских знаний, и врачам становилось все труднее разбираться во всех областях медицины. Поэтому в начале XX века начался процесс специализации медицинских работников, стали проводить различия между врачами, занимающимися общей практикой и узкими специалистами.

Формирование системы здравоохранения в Советском Союзе в 20-30-е годы приходится на период тяжелого экономического кризиса. В условиях слабой материально- технической базы здравоохранения создавались специальные структуры для решения первоочередных проблем медицинского

104

обслуживания: обеспечение медицинской помощью женщин, детей, экономически активной части населения - работников промышленности и сельского хозяйства, борьбы с социальными болезнями. Затем эти структуры закрепились и сохранились до настоящего времени, несмотря на кардинальное изменение ситуации (видимое укрепление материально-технической базы, изменение профиля патологии). В результате ПМСП стала обеспечиваться многозвенневой структурой, в которую входят территориальные детские и взрослые поликлиники - основные звенья, а также женские консультации, поликлинические отделения медико-санитарных частей и диспансеров.

На 60-70-е годы XX века приходится период, когда основные мероприятия в советской системе здравоохранения были направлены на процесс специализации. В результате произошло значительное сужение границ общей практики, первичная помощь оказывалась большим количеством специалистов, сфера интересов которых направлена на определенный контингент населения и на определенный перечень патологических состояний - участковыми терапевтами, цеховыми терапевтами, участковыми педиатрами и гинекологами.

В других странах мира не была выделена такая специальность, как участковый терапевт, произошло разделение между общей медициной и педиатрией и другими областями практики, которые также постепенно начали делиться. Таким образом отделились акушерство, гинекология и общественное здоровье. Все больше врачей стали интересоваться узким специальностям. Начиная с 1970 года в странах Европы количество специалистов начало превышать количество врачей общей практики (семейных врачей).

В результате бурной специализации произошло увеличение численности врачебных специальностей. Этот процесс наряду с положительными моментами, а именно: приближением специализированной медицинской помощи к населению, повышением ее качества, - имел отрицательную сторону - снижался авторитет врачей первичного звена, которые перестали нести персональную ответственность за здоровье пациентов,

105

деформировалась структура оказания медицинской помощи, происходила фрагментация системы здравоохранения. Возникла необходимость в работниках здравоохранения нового типа, избираемых самим населением и подотчетные ему, что работают на коммунальном уровне и в то же время обладают поддержкой всей системы здравоохранения.

Начался переход к общей врачебной практики как систематический, целенаправленный процесс реформирования здравоохранения. Этот процесс не был легким и безболезненным. Переломными для Западной Европы стали 70-е годы. На современном этапе в большинстве стран Центральной и Восточной Европы также приоритетно развивается первичная медико-санитарная помощь, которая базируется на принципах общей практики. Мировыми лидерами в этом направлении, согласно масштабным исследованиям Барбары Старфилд (ст.

Starfield, 1991г.), является Великобритания, Нидерланды и Канада.

В Великобритании институт общей врачебной практики развивается более 50 лет. За этот период накоплен богатый опыт и проведено большое количество исследований по работе врачей общей практики, результаты которых подтверждены в разных странах мира.

Общая врачебная практика (семейная медицина), несмотря на экономические трудности, активно развивается и на постсоветском пространстве.

В Украине также есть определенный опыт по внедрению новых форм организации первичной помощи на принципах семейной медицины, прежде всего, во Львове и Львовской области, а также в Киеве, Одессе, Ивано-Франковске, Виннице, в Харьковской, Запорожской, Житомирской, Хмельницкой областях. В этих регионах апробируются различные схемы и модели организации ПМСП.

Еще в 1987 г.. МЗ УССР начался эксперимент во Львовской области, в 1989 г. открыта "Поликлиника семейной медицины" в Днепродзержинске, в 1992 г. открыта амбулатория семейных врачей в г. Дрогобыч, а в 1998 году – первая кафедра семейной медицины во Львове.

106

С 90-х годов в нашей стране начата подготовка семейных врачей, во многих высших медицинских заведениях открыты кафедры семейной медицины для последипломной подготовки семейных врачей преимущественно из числа практикующих терапевтов и педиатров. В 1995 году приказом Минздрава Украины от 22.06.95, №114 утверждена должность "врач общей практики (семейный врач)" и была открыта интернатура по семейной медицине, позже в номенклатуру врачебных специальностей была добавлена соответствующая специальность.

Основой для дальнейшего развития семейной медицины и внедрения новых форм общей практики стало формирование соответствующей нормативно-правовой базы в Украине. В конце 2000 года утверждена Концепция развития здравоохранения, в которой среди ведущих мероприятий по реформированию отрасли - организация ПМСП по семейному принципу (Указ Президента Украины от 07.12.2000, №1313 / 2000). Кабинетом Министров Украины определены мероприятия по внедрению семейной медицины в систему здравоохранения (Постановление Кабинета Министров Украины от 20.06.2000, №989).

Министерством здравоохранения издан ряд приказов, регламентирующих процессы преобразований в системе первичной помощи, различные аспекты организации работы первичного звена на принципах семейной медицины; утверждена документация, квалификационные характеристики и положение о враче и медицинской сестре общей практики. В январе 2002 г., Кабинетом Министров Украины утверждена межотраслевая комплексная программа "Здоровье нации" на 2002-2011 годы, среди основных задач которой - приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины.

В январе 2004 года вышло поручение Президента Украины о необходимости немедленных действий по реформированию здравоохранения. В русле выполнения этого поручения разработана стратегия развития отрасли, которая была представлена министром здравоохранения в марте 2004г. на итоговой коллегии Министерства здравоохранения под

107

названием «Возможный путь реорганизации системы здравоохранения». Ведущее место в комплексе потенциальных преобразований занимает развитие первичной медико- санитарной помощи на принципах семейной медицины.

В мае 2004 г. в г. Комсомольске Полтавской области, на территории с наиболее последовательным и системным внедрением новых форм организации работы общей практики – семейной медицины, состоялась расширенная коллегия Министерства здравоохранения «Опыт реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне», где обсуждались результаты, проблемы и перспективы преобразований первичного звена медицинской помощи в Украине.

В течение последних лет в Украине актуальные вопросы семейной медицины регулярно обсуждаются медицинской общественностью, обосновываются практические подходы к организации работы, стандартов оказания медицинской помощи и навыков семейных врачей. Знаковым событием в развитии семейной медицины стали четыре съезда семейных врачей, проведенные во Львове в 2001 г., в Харькове в 2005, в 2011 году Днепропетровск имел честь принимать делегатов и участников III съезда семейных врачей Украины. В 2015 году эстафету приняла Полтава, где состоялся IV съезд.

Работа съездов показала, что проблемы семейной медицины общие для всех регионов Украины, работа по широкому внедрению лучших мировых стандартов оказания первичной медицинской помощи актуальна, как никогда ранее, внедрения принципов самоуправления семейных врачей является неотложным требованием времени. Все это объединяет врачей общей практики семейных врачей Украины, делает их совместно ответственными за судьбы своих пациентов, за решение своих профессиональных и социальных проблем, и в целом - за судьбу Украины. Это новый этап развития современного здравоохранения на основе новейших медико-организационных технологий с учетом исторического опыта.

108