Провести фармакоекономічну оцінку використання препаратів для терапії НП на тлі супутньої ССЗ та без неї, порівняти прямі медичні витрати, показники економічності, провести ABC та VEN аналізи. За матеріалами трактату опубліковано 56 наукових праць, у тому числі 25 статей, у тому числі 21 у провідних фахових виданнях (з них 13 одноосібно, 6 у журналах, включених до міжнародних наукових баз даних), 2 статті в закордонних виданнях, 29 тез доповідей. , 2 практичних посібника.
Епідеміологія та етіологія негоспітальної пневмонії у осіб із хронічними захворюваннями
НП, викликані Chlamydophila pneumoniae і Mycoplasma pneumonia, мають періодичні спалахи кожні 3-5 років у країнах. Enterobacteriaceae викликають НП менш ніж у 10% випадків, хоча це пов'язано з високим рівнем смертності - до 20% у підтверджених випадках і 22% у разі бактеріємії. Серцево-судинні захворювання, цереброваскулярні захворювання, вік старше 65 років і тривале перебування в лікувальному закладі є незалежними факторами ризику для Enterobacteriaceae.
Оцінка важкості негоспітальної пневмонії та ризику несприятливого наслідку у пацієнтів із хронічною патологією
Системна запальна реакція проявляється підвищенням рівня інтерлейкінів IL-1, IL-1RA, IL-6, IL-8 та IL-10, С-реактивного білка в перші дні захворювання та поступово знижується під час лікування. . . Комбінація показників проадреномедулліну зі значенням CRB-65 мала найкращу прогностичну цінність у пацієнтів з НП, ніж використання лише шкали. Рівні прокальцитоніну під час госпіталізації допомогли передбачити побічні явища та підсилили важливість шкал CRB-65 і PSI у прогнозуванні смертності пацієнтів із високим ризиком [150, 155].
Вплив хронічних супутніх захворювань на розвиток негоспітальної пневмонії, важкість стану та прогноз пацієнта
На основі ретроспективного вивчення медичних карт майже двох мільйонів пацієнтів А. 1998) запропонував розглядати 30 найбільш значущих для прогнозу пацієнта хронічних захворювань з індивідуальним підходом і визначенням їх внеску. Протекторний вплив хронічних респіраторних захворювань на виникнення ускладнень НП можна пояснити менш вираженим системним запаленням у цієї групи пацієнтів. 2013), у пацієнтів із ПН на тлі ХОЗЛ у день госпіталізації визначалися нижчі рівні фактора некрозу пухлини-α, інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6 порівняно з пацієнтами з ПН без ХОЗЛ [214]. 2012), які порівнювали перебіг та наслідки тяжкої НП у пацієнтів з ожирінням та без нього, не виявили особливостей етіології захворювання, його тяжкості за шкалами CURB-65 та PSI.
Проблеми лікування хворих з негоспітальною пневмонією на тлі хронічних супутніх захворювань
За даними численних епідеміологічних досліджень, частота алергічних реакцій на антибіотики коливається в широких межах від < 0,01% при застосуванні макролідів до 10% при застосуванні природних пеніцилінів [302]. Огляд публікацій з 1950 по 2012 рік, присвячених проблемі перехресної алергії між пеніцилінами та цефалоспоринами, показав, що ризик алергічних реакцій спостерігається лише при застосуванні цефалоспоринів першого покоління (SW 4.8), тоді як цефалоспорини інших поколінь безпечні. застосовувати у пацієнтів з алергією на пеніцилін. У Європі бюджет НП оцінюється в 10 мільярдів євро щороку, при цьому більше половини коштів становлять прямі медичні витрати, серед іншого 90% за рахунок стаціонарного лікування пацієнта [351].
Загальна характеристика пацієнтів із негоспітальною пневмонією на тлі супутньої патології та без неї
Для виявлення особливостей перебігу ПН у хворих на цукровий діабет проведено порівняння ознак та динаміки гострого перебігу захворювання у 40 хворих на цукровий діабет (ЦД) та у 40 пацієнтів контрольної групи (КГ). без цього захворювання, що відповідало за віком і статтю ЦД (табл. 2.7). Характеристики перебігу ПШ у пацієнтів із ожирінням визначали шляхом порівняння 116 відповідних пацієнтів (HCO) і контрольної групи (CG), порівнянних за віком і статтю зі 116 особами, які не мали клінічно значущої надлишкової маси тіла (табл. 2.8).
Методи дослідження
Методика визначення особливостей клінічного перебігу негоспітальної пневмонії, її короткотривалих та віддалених наслідків
Другорядними критеріями тяжкого перебігу ПН вважали частоту дихання 30 і більше разів на хвилину, порушення свідомості, систолічний тиск менше 90 мм рт.
Методика фармакоепідеміологічної оцінки використання лікарських препаратів. Аналіз лікування НП включав визначення об’єму та
Характеристика статистичних методів обробки отриманих результатів. Статистична обробка матеріалів дослідження проводилась за
Поширеність коморбідної патології серед хворих із негоспітальною пневмонією за даними ретроспективного аналізу медичної документації
Оцінка впливу хронічних супутніх захворювань на ризик ускладнень та несприятливого наслідку негоспітальної пневмонії
Кореляційний аналіз виявив позитивний, помірно сильний, статистично значущий зв’язок між класом ризику негативного результату ПН за шкалою PSI та наявністю хронічних супутніх захворювань у хворих на ПН (коефіцієнт Спірмена 0,406, індекс р<0,001). Оцінка ризиків розвитку абсцесу легені у хворих на ПН на тлі супутніх хронічних захворювань виявила статистично значущий прогностичний вплив патології серцево-судинної та дихальної систем на розвиток цього ускладнення, про що свідчить низький показник ВШ= 0,43 (95 % ДІ при серцево-судинних захворюваннях і СН=0,22 (95 % ДІ при захворюваннях дихальної системи). Кореляційний ранговий аналіз виявив слабкий позитивний статистично значущий зв’язок між ступенем тяжкості легеневої недостатності та кількістю хронічних супутні захворювання у хворих на НП (коефіцієнт Спірмена 0,292, р<0,001).
Незважаючи на те, що ЦД спостерігався у невеликої кількості хворих на ПН, частота його поєднання з патологією інших систем була найвищою (92,7% проти 61,7% при захворюваннях серцево-судинної системи, 72,3% при патологіях органів дихання). , 68,6% - органи травлення і 80,6% - при хронічних захворюваннях сечовивідних шляхів). Встановлено, що збільшення кількості хронічних захворювань з ураженням різних систем органів статистично вірогідно підвищує клас ризику несприятливого наслідку НП за шкалою PSI (коефіцієнт кореляції Спірмена 0,406, p<0,001).
Особливості клінічного перебігу негоспітальної пневмонії за наявності хронічних серцево-судинних захворювань
Задишка вірогідно частіше спостерігалась у осіб із ГХ, менше ніж у половини пацієнтів із ГН та у третини осіб із ГХ (p<0,001). Ексудативний плеврит виявляли у меншої кількості людей із ГП, ГХ та ГН, але значно частіше виявляли при ГХ (p<0,001), що свідчить про тяжко ускладнений інфекційний процес, що виникає в легенях людей із застійною серцевою недостатністю. .
Особливості клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у осіб із хронічними захворюваннями органів дихання
Встановлено ГРВІ, пневмонію та призначено цефтріаксон в/в по 1,0 г 2 рази на добу, диклофенак 3,0 в/в, амброксол по 2,0 в/в 2 рази на добу, амізон по 2 табл. Призначено лікування: цефтріаксон/сульбактам внутрішньовенно по 1,0 г 2 рази на добу, амброксол по 2,0 мл 2 рази на добу, фуросемід по 2,0 мл 3 рази на добу, левофлоксацин 500 мг; внутрішньом'язово - диклофенак 3,0 1 раз на добу, сульфокамфокаїн 2,0 2 рази на добу; підшкірно - фраксипарин по 0,3 2 рази на добу; перорально – флуконазол 150 мг 1 раз на добу, озельтамівір 150 мг 2 рази на добу, розширена форма кларитроміцин 500 мг 1 раз на добу, киснева терапія. Для корекції стану хворому призначають амазин 1,0 внутрішньом'язово одноразово та амікацин 1,0 внутрішньовенно 1 раз на добу протягом усього перебування хворого в палаті, незважаючи на зниження функції нирок (протеїнурія, креатинінемія).
Хворому припинено внутрішньовенне введення левофлоксацину, призначено гатифлоксацин 400 мг 1 раз на добу, німодипін 60 мг 5 разів на добу та спіронолактон 100 мг 1 раз на добу. Але через дві доби стан хворого різко погіршився, з'явилися ознаки гострого захворювання легень: посилилася задишка, ціаноз, тахіпное з ЧД до 40 за хвилину, рівень насичення О2 - 60%. Наступного дня о 10:00 у хворого знову зупинилося серце, реанімаційні заходи виявилися неефективними, о 10:40 було констатовано біологічну смерть.
Більшість пацієнтів отримали 0 або 1 бал за шкалою CRB-65, що відповідає низькому ризику смерті та може проходити амбулаторне лікування. Аналіз віддалених наслідків НП також не показав суттєвої різниці в смертності протягом 30-місячного спостереження: в ОГ помер 31. Розрахунок ризику несприятливого результату за CRB-65 показав, що більше третини госпіталізованих пацієнтів можна лікувати вдома з дуже низьким ризиком.
Аналіз віддалених наслідків НП також не виявив статистично значущої різниці в рівні смертності протягом 30-місячного періоду спостереження: серед тих, хто отримував ХХН, померло 9 осіб (20,5%), серед тих, хто не отримував. . отримати ICS р=0,813.
Особливості клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у осіб із хронічними захворюваннями органів травлення
Оцінку особливостей розвитку та клінічного перебігу ПН в осіб із хронічними захворюваннями ШКТ проводили шляхом порівняння симптомів та динаміки ПН у 77 хворих на хронічну патологію ШКТ (ХП) та 74 пацієнтів контрольної групи (К.Г. ) без зазначених хронічних захворювань, які були однаковими за віком та статтю (табл. 4.10). Аналіз віддалених наслідків НП також не показав суттєвої різниці в смертності через 30 місяців спостереження: 14 суб’єктів (18,2%) померли від КГКТ при ХГ р=0,068.
Особливості клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у осіб із цукровим діабетом
Переважна більшість пацієнтів обох груп отримали 0 або 1 бал за шкалою CRB-65, що відповідає низькому ризику смерті, і такі пацієнти могли лікуватися амбулаторно. Аналіз віддалених наслідків НП показав, що за 30 місяців спостереження 9 (22,5%) хворих померли при ХГ, але достовірної різниці в летальності не було (р=0,317).
Особливості клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у осіб із ожирінням
Дві третини хворих на ХГ і значно менше половини хворих на ГХО до госпіталізації проходили амбулаторне лікування, р=0,034 (табл. 4.19).
Особливості клінічного перебігу негоспітальної пневмонії в залежності від ступеня контролю хронічних супутніх захворювань
Задишка статистично достовірно частіше спостерігалась у обстежених із ГГ, а саме менше ніж у половини ГН та у третини з ГК (р<0,001), що свідчить про важчий перебіг захворювання при ГГ (табл. 4.24). Ексудативний плеврит розвинувся у меншої кількості осіб із ГП, ГХ та ГН, а при ГУ майже у третини випадків (р<0,001). В ГУ таких хворих було трохи більше половини, причому у 20,2% хворих цієї групи погіршення стану відбулося в перші дні перебування в стаціонарі, що підтверджує складність лікування цієї групи пацієнтів. (Малюнок 4.14).
Аналіз кривих виживаності за Капланом-Мейєром показав, що більшість пацієнтів з ГУ померли протягом перших 10 місяців після епізоду ПН (рис. 4.15). Хронічні захворювання серцево-судинної системи, зокрема ішемічна хвороба серця та ішемічна хвороба серця, які ускладнені застійною серцевою недостатністю, зумовлюють тяжку ПН з необхідністю екстреної госпіталізації у відділення інтенсивної терапії у 20,2% пацієнтів, що на 5- У 10 разів частіше, ніж у людей без цієї патології. Особливості клінічного перебігу позалікарняної пневмонії за наявності хронічних серцево-судинних захворювань / А. Журнал зареєстровано в міжнародній наукометричній системі Index Copernicus).
На зламі століть (30.12.1999 р.) МОЗ України своїм наказом № 1000-1011 311 схвалені до застосування в нашій країні перші локальні рекомендації з антибіотикотерапії НП.
Оцінка застосування антибактеріальних препаратів для лікування негоспітальної пневмонії за даними ретроспективного аналізу
Dambrava et al., 2008, у пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії, дотримання рекомендацій під час призначення антибіотиків спостерігалося у 52,1 %, тоді як у хворих з легким перебігом НП – у. Menendez et al., 2012, які виявили значне зниження частоти призначеного антибактеріального лікування у пацієнтів із вищим індексом коморбідності Чарлсона [373].
- Оцінка застосування антибактеріальних препаратів для лікування негоспітальної пневмонії у за даними проспективного аналізу
Найчастіше призначали цефалоспорини ІІІ покоління (переважно цефтріаксон) – у 65,3% хворих ІІІ групи НП та у 70,3% хворих ІV групи та захищені амінопеніциліни – у 29, 5% та 21,6% пацієнтів. у III та IV групах НП відповідно. Примітка: * p<0,001 – між усіма групами порівняння; # p<0,001 - між групою неадекватної терапії та групами адекватної терапії. У пацієнтів із поліморбідністю спостерігали достовірно нижчі показники раціонального вибору антибіотиків (63,8 % проти 73,5 % у осіб без хронічних захворювань, р<0,001).
За даними одного з останніх багатоцентрових моніторингів чутливості госпітальних штамів цих мікроорганізмів резистентність P. aeruginosae до амікацину була на рівні 57,7 %, гентаміцину – 62,7 %, ципрофлоксацину – 67,6 %, левофлоксацину – 70,8 %, цефепіму. - 58 %. 0,9%, цефтазидим - 60,9%, меропенем. Необґрунтоване призначення групи препаратів, що діють проти P.aeruginosae та Enterobacteriacea, створює умови для виникнення та поширення резистентності, втрати через це ефективних антибактеріальних препаратів для клінічного застосування.
Так, за даними ретроспективного аналізу 1587 медичних карт стаціонарних хворих на лікування НП у 2004-2006 рр., 23,0% пацієнтів отримували антибактеріальну терапію НП в амбулаторних умовах відповідно до державних рекомендацій. Проспективний аналіз лікування 438 стаціонарних хворих на ПН встановив, що у 2012 році дотримання рекомендацій при призначенні домашньої терапії зросло до 69,5% випадків, що свідчить про позитивні зміни у використанні консенсусних документів у медичній практиці. В стаціонарних умовах, за даними ретроспективного аналізу, дотримання рекомендацій було вищим у 2004-2006 роках і становило 68,3% випадків, за даними проспективного аналізу у 2012 році цей показник знизився до 40,6%.
Помилки при призначенні антибактеріальної терапії у 2004-2006 рр. полягали у виборі препаратів, які не впливали на провідних збудників НП у 31,7% випадків. Недотримання антибактеріального лікування у 2012 році було спричинене надмірним застосуванням комбінацій антибіотиків, які не відповідали тяжкості стану хворого у 62,4%. Прихильність антибіотикотерапії до державних рекомендацій у пацієнтів з тяжким ПН становила 35,2% у 2004-2006 рр. і зросла до 71,8% у 2012 р.
Достовірно нижчі показники раціонального вибору антибіотиків спостерігалися у пацієнтів із поліморбідністю (63,8 % проти 73,5 % у осіб без хронічних захворювань, р<0,001) у 2004–2006 рр. За даними ретроспективного аналізу медичної документації 1587 госпіталізованих хворих на НП, які перебували на лікуванні в 2004-2006 рр., найбільш ефективним виявилося призначення захищених амінопеніцилінів або їх комбінації з макролідами, особливо в групах пацієнтів з хронічними захворювання органів кровообігу, травлення та сечовидільної системи. Підтвердження цих даних у проспективному дослідженні за участю 438 пацієнтів у 2012 році досягнуто не вдалося, у зв’язку з тим, що зазначена комбінація використовувалася в поодиноких випадках.
У 2012 р., незалежно від дотримання рекомендацій при призначенні антибактеріального лікування, сприятливий результат НП спостерігався у 94,4% хворих, які отримували рекомендоване лікування, та у 95,4% пацієнтів, у яких були виявлені помилки лікування, що свідчить про високу ефективність НП. сучасні антибактеріальні препарати
