Рис.4.10. Структура причин смерті пацієнтів, що перенесли негоспітальну пневмонію на тлі хронічних захворювань органів травлення та без них, протягом 30 місяців спостереження після захворювання, %.
(р=0,200).
Таким чином, НП у осіб із хронічними захворюваннями шлунково- кишкового тракту рідше виникає після ГРВІ, в більшості випадків має нетяжкий перебіг із більш вираженими ознаками синдрому системного запалення.
Завдяки частішому поєднанню хронічних захворювань органів травлення з хронічною патологією інших систем відбувається переоцінка важкості стану хворого, що призводить до необгрунтованої госпіталізації та подовження перебування хворого у стаціонарі.
Наявність хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту не впливають на динаміку симптомів НП протягом перебування у стаціонарі, ефективність лікування, ранні та віддаленні наслідки НП.
4.4. Особливості клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у осіб із
переважній більшості має важкий, ускладнений характер, може призвести до летального наслідку [2, 26, 27].
Для виявлення особливості перебігу НП у хворих ЦД проведенно порівняння ознак та динамічних змін гострого захворювання в групі пацієнтів із ЦД (ГЦД) та контрольній групі (КГ) без цього захворювання яка відповідала за віком та статтю ГЦД (табл.4.14).
Таблиця 4.14 Характеристика груп пацієнтів із негоспітальною пневмонією відповідно до
наявності супутнього цукрового діабету
Показник ГЦД (n=40) КГ
(n=40)
P абс % абс %
Чоловіки 17 42,5 17 42,5 1,0
Жінки 23 57,5 23 57,5
Середній вік 65,18±11,39 65,48±11,91 0,909
Хронічні супутні захворювання Захворювання серцево-судинної
системи
Гіпертонічна хвороба
Інфаркт міокарду в анамнезі Інсульт в анамнезі
ІХС
Фібриляція передсердь Серцева недостатність
40 33 4 5 35
3 33
100 82,5 10,0 12,5 87,5 7,5 82,5
37 27 4 1 32
8 27
92,5 67,5 10,0 2,5 80,0 20,0 67,5
0,406
Захворювання органів дихання Бронхіальна астма
ХОЗЛ
16 3 13
40,0 7,5 32,5
21 2 19
52,5 5,0 47,5
0,207 Захворювання органів травлення 5 12,5 11 27,5 0,094
Хронічна хвороба нирок 6 15,0 6 15,0 1,000
Захворювання нервової системи 6 15,0 1 2,5 0,394
Злоякісні нововутворення 0 0 2 5,0 0,359
ЦД 2 типу визначався у всіх 40 пацієнтів ГЦД: легкого перебігу – 15 (37,5%) осіб, середньої важкості – 18 (45,0%), важкий – 7 (17,5%) пацієнтів. Хворі з легким перебігом ЦД контролювали захворювання лише дотриманням дієти. У разі ЦД середньої важкості для базисного лікування ЦД застосовували таблетовані гіпоглікемічні препарати: метформін (10), гліклазід (9), глібенкламід
(3), гликвідон (1), глімепірид (1). Інсулін отримували всі пацієнти з важким перебігом ЦД.
За наявністю супутньої патології, не зважаючи на дещо різну частоту хронічних захворювань в ГЦД та КГ, пацієнти статистично значимо не вдрізнялись.
В більшості пацієнтів обох груп найпоширенішими були захворювання серцево-судинної системи, серед яких домінувало поєднання гіпертонічної хвороби та ІХС. Гпіртонічна хвороба, перенесені епізоди гострого порушення мозкового кровообігу та ознаки серцевої недостатності частіше спостерігались в ГЦД, тоді як фібриляція передсердь частіше визначалась в КГ.
Аналіз стану контрольованості хронічних захворювань органів кровообігу виявив, що статистично достовірно більше пацієнтів ГЦД - 37 (87,5%) осіб проти 27 (67,5%) КГ, мали неконтрольовані захворювання, які були ускладнені декомпенсацією серцевої недостатності у 22 (55,0%) в ГЦД проти 16 (40,0%) хворих у КГ (р=0,04).
Захворювання органів дихання виявлялись більш ніж у половини хворих КГ та у 16 (40%)пацієнтів ГЦД. Домінувало середцих захворювань ХОЗЛ.
Статистично достовірної різниці у поширенні цих захворювань в групах, що аналізувались не виявлено.
Незначною була частота хронічних захворювань із враженням інших систем органів. Вона також статистично значимо не відрізнялась у ГЦД та КГ.
Незважаючи на частіший початок НП із респіраторної інфекції дихальних шляхів в ГЦД та частішу невідкладну госпіталізацію у ВРІТ, статичтично достовірної різниці з КГ виявлено не було. На амбулаторному лікування до госпіталізації знаходилась третина пацієнтів обох груп (Табл.4.15).
Розрахунок ризику смерті за шкалами CRB-65 та PSI також не виявив статистично значимої різниці. Переважна більшість пацієнтів обох груп за шкалою CRB-65 набрали 0 або 1 бал, що відповідає низькому ризику смерті і такі пацієнти могли б лікуватись амбулаторно. Однак пацієнти були госпіталізовані
через неефектиність амбулаторного лікування або декомпенсацію серцевої недостатності чи загострення хронічних захворювань органів дихання [2].
Таблиця 4.15 Клінічні дані пацієнтів із негоспітальною пневмонією з наявністю та
відсутністю цукрового діабету
Показник ГЦД(n=40) КГ (n=40) P
Абс % Абс %
Початок з ГРВІ 26 65,0 21 52,5 0,256
Амбулаторне лікування до
госпіталізації 15 37,5 15 37,5 1,000
Невідкладна госпіталізація у ВРІТ 7 17,5 5 12,5 0,531 CRB-65 0 балів
CRB-65 1 бал CRB-65 2 бали CRB-65 3 бали
15 19 4 2
37,5 47,5 10,0 5,0
15 21 4 0
37,5 52,5 10,0 0
0,552
Середній бал PSI 80,8±28,6 78,0±30,6 0,671
3 група НП 4 група НП
32 8
80,0 20,0
33 7
82,5 17,5
0,775 Тривалість госпіталізації, дні 13,0±5,1 12,4±3,5 0,510
Середній бал за шкалою PSI відповідав 3 класу, що підтверджує обгунтованість госпіталізації цих хворих у загально терапевтичне відділення та доцільність використання цієї шкали під час вибору місця лікування пацієнта з НП.
Аналіз суб’єктивних ознак НП виявив, що пацієнти з ЦД статистично достовірно частіше скаржились на біль в грудній клітці (ВШ=11,32, 95% ДІ 1,36- 94,25), тоді як кашель, задишка спостерігались з однаковою частотою в обох групах (Табл. 4.16).
При об’єктивному обстеженні у хворих ГЦД частіше ніж у КГ виявляли крепітацію та лихоманку, хоча різниця не була статистично значимою. Інші ознаки НП були однаковими в обох групах.
У більшості пацієнтів ГЦД та КГ запальна інфільтрація локалізувалась у правій легені. Частота ураження лівої легені або обох легень була однаковою в обох групах на рівні 20-25 % (р=0,786).
Таблиця 4.16 Клінічні дані пацієнтів із негоспітальною пневмонією на тлі цукрового діабету та без нього
Ознака ГЦД (n=40) КГ (n=40) P
Абс % Абс %
Сухий кашель Вологий кашель
17 22
42,5 55,0
17 21
42,5 52,5
0,837
Задишка 27 67,5 21 52,5 0,363
Біль в грудній клітці 9 22,5 1 2,5 0,014
Аускультативно Свистячі хрипи Вологі хрипи Крепітація
4 24 12
10,0 60,0 30,0
4 25 9
10,0 62,5 22,5
0,485
Локалізація Права легеня Ліва легеня Двобічна
21 9 10
52,2 22,5 25,0
24 8 8
60,0 20,0 20,0
0,786
Лихоманка 22 55,0 15 37,5 0,346
Тахікардія 21 52,5 20 50,0 0,178
Рентгенологічно інфільтрація Перибронхіальна
Сегментарна Часткова
13 13 14
32,5 32,5 35,0
21 8 11
52,5 20,0 27,5
0,180
Лейкоцитоз 17 42,5 10 25,0 0,238
Зсув лейкоцитарної формули вліво
25 62,5 12 30,0 0,009 Середня сатурація О2, % 92,6±4,2 94,8±4,2 0,021 Вентиляційна недостатність
Рестриктивний тип Обструктивний тип Змішаний тип
22 1 10
55,0 2,5 25,0
16 7 5
35,0 17,5 12,5
0,249
Легенева недостатність Легка
Середньої важкості Важка
6 26 8
15,0 65,0 20,0
17 14 7
42,5 35,0 17,5
0,012
Ексудативний плеврит 7 17,5 8 20,0 0,775
Фібринозний плеврит 5 12,5 5 12,5 1,000
Набряк легень 2 5,0 1 2,5 0,487
Абсцес легень 1 2,5 0 0 0,561
Перибронхіальна інфільтрація визначалась більш ніж у половини пацієнтів КГ, тоді як у ГЦД подібне ураження спостерігалось у третини хворих.
Сегментарна та часткова інфільтрація частіше виявлялась у ГЦД однак
статистично достовірної різниці у поширенні запальної інфільтрації за даними рентгенологічного обстеження виявлено не було (р=0,180).
Системна запальна реакція була значнішою в ГЦД, що підтверджується частішим розвитком лейкоцитозу без статистичної достовірності та вдічі частішим визначенням зсуву лейкоцитарної формули вліво, що підтверджено статистичною значимістю (ВШ=3,89; 95% ДІ 1,53-9,87, р=0,009).
Порушення функції зовнішнього дихання проявлялось розвитком недостатності за рестриктивним або змішаним типом в ГЦД та рестриктивним або обструктивним типом в КГ без статистичної достовірності різниці.
У пацієнтів ГЦД статистично значимо нижчим був середній рівень оксигенації крові (92,6±4,2 % проти 94,8±4,2 % в КГ, р=0,021), що достовірно призводило до розвитку переважно середньої та важкої легеневої недостатності в порівнянні з КГ (ВШ=5,13, 95% ДІ 1,76-14,90, р=0,012).
Ускладнення НП розвинулись у 19 (47,5%) хворих ГЦД та у 15 (37,5%) пацієнтів КГ без статистично значимої різниці (р=0,533). Ексудативний плеврит спостерігався у 7 (17,5%) пацієнтів ГЦД та у 8 (20,0%) КГ. Фібринозний плеврит визначався у 5 (12,5%) хворих кожної групи. В поодиноких випадках виник набряк легень, який став причиною смерті пацієнтів в обох групах. Абсцес легенів розвинувся лише у 1 (2,7%) пацієнта ГЦД, що стало підставою для його переведення у торакальне відділення.
Спостереження за перебігом НП протягом лікування у відділенні не виявило вірогідних відмінностей у групах (рис.4.11).
Рис.4.11. Порівняння змін стану пацієнтів із НП на тлі цукрового діабету та без нього протягом лікування у стаціонарі, %, (p=0,952).
Позитивна динаміка спостерігалась майже у двох третин пацієнтів на 3-тю добу і практично у всіх пацієнтів на 7-му добу від початку лікування.
Розвиток НП негативно вплинув на перебіг ЦД. Ознаки декомпенсації ЦД у легкому ступені спостерігались у 16 (40,0%) осіб, помірному – у 13 (32,5%).
Кетоацидоз та діабетична кома розвинулись у 3 (7,5%) хворих.
Оцінка ранніх наслідків НП на момент виписки зі стаціонару не виявила достовірної різниці у групах (Табл. 4.17).
Більшість пацієнтів обох груп одужали або були виписані з покращенням стану, яке потребувало амбулаторного доліковуваня. Серед пацієнтів ГЦД було більше осіб, які потребували доліковування, ніж у КГ. Осіб, що одужали було більше в КГ ніж у ГЦД, але статистично достовірної різниці встановлено не було.
Таблиця 4.17 Ранні наслідки негоспітальної пневмонії у пацієнтів із негоспітальною пневмонією на тлі цукрового діабету та без нього
Наслідок НП ГЦД (n=40) КГ (n=40) Р
Абс % Абс %
Одужання 20 50,0 27 67,5 0,414
Покращення 17 42,5 10 25,0
Переведення у торакальне відділення 1 2,5 1 2,5
Смерть 2 5,0 2 5,0
Ускладнення НП, що потребували переведення до хірургічного відділення виникли у одного хворого ГЦД та одного хворого КГ. Показники летальності в умовах стаціонару були на рівні 5% в обох групах.
Середня тривалість лікування у стаціонарі була дещо довшою у ГЦД 13,0±5,1 днів проти 12,3±3,5 дні в КГ, однак різниця була не достовірною (р=0,510).
Аналіз віддалених наслідків НП показав, що протягом 30 місяців спостереження в ГЦД померло 9 (22,5%) пацієнтів у КГ – 13 (32,5%), однак достовірної різниці у показниках смертності немає (р=0,317).
Основною причиною смерті в обох групах була серцево-судинна недостатність (Рис. 4.12). отож, декомпенсацію серцево-судинних захворювань слід вважати провідним фактором ризику негативного наслідку у віддаленому періоді після перенесеної НП, не залежно від того чи наявний у пацієнта ЦД чи ні, що відповідає даним багатьох дослідників [22, 30, 31].
Таким чином, особливості НП у хворих із ЦД полягають у тому, що частіше виникає біль в грудній клітці (ВШ=11,32, 95% ДІ 1,36-94,25), лейкоцитоз із сувом лейкоцитарної формули вліво (ВШ=3,89, 95%ДІ 1,53-9,87), важка та середньоважка легенева недостатність (ВШ=5,13, 95%ДІ 1,76-14,90).
НП призводить до різного ступеня декомпенсації ЦД у 80,0% пацієнтів, супроводжується декомпенсаціїєю серцевої недостатності у 55,0% хворих, що зумовлює важкість стану і потребу у госпіталізації.
Рис.4.12. Структура причин смерті пацієнтів із цукровим діабетом та без нього, що перенесли негоспітальну пневмонію протягом 30 місяців спостереження після захворювання, %.
Негативні віддалені наслідки НП у хворих із ЦД або без нього зумовлені прогресуванням хронічної серцево-судиннї недостатності.
4.5. Особливості клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у осіб із