відкорегувати існуючі рекомендації відповідно з епідеміологічною ситуацією, що змінилась.
Проведення ретроспективної та проспективної оцінки застосування антибактеріальних препаратів для лікування НП із врахуванням особливостей призначення цих препаратів пацієнтам, що мають хронічні супутні захворювання, є необхідними для виявлення динаміки прихильності лікарів до рекомендацій із лікування НП, аналізу ефективності різних схем лікування, помилок у призначенні антибіотикотерапії, її небажаних наслідків в умовах рутинної лікарської практики.
5.1. Оцінка застосування антибактеріальних препаратів для
умовах. Вони можуть бути госпіталізовані за соціальними показами або у випадку неефективності амбулаторної терапії. Пацієнти 3, 4 та 5 класу ризику, які, безумовно, потребують госпіталізації склали 16,3%, 6,3% та 1,7%, відповідно.
Аналіз антибактеріальної терапії також виявив, що зі збільшенням важкості НП призначення препаратів, які не відповідають рекомендаціям, спостерігалось частіше.
Таблиця 5.2 Аналіз відповідності антибактеріальної терапії у пацієнтів із різними
класами ризику несприятливого наслідку негоспітальної пневмонії PSI N Не відповідна терапія Відповідна терапія P
Абс % Абс %
2 клас 1196 337 28,2 859 71,8 <0,001 3 клас 264 96 36,4 168 63,6 <0,001 4 клас 100 55 55,0 45 45,0 <0,001
5 клас 27 15 55,6 12 44,4 <0,001
Серед пацієнтів 2 класу ризику неадекватна терапія визначалась у 28,2%. У пацієнтів 3 класу частота неадекватної терапії збільшилась до 36,4%, у хворих 4 та 5 класу ризику вона була одинаковою і складала 55,0% та 55,6%, відповідно.
Виявлене відхилення від рекомендацій при лікування важких стаціонарних пацієнтів свідчить про недостатні знання лікарів, про невпевненність під час призначення терапії, про бажання перестрахуватися та призначитиь більшу кількість медикаментів, часто без врахування їх сумісності та спектру дії.
Отримані дані викликають занепокоєння, адже пацієнти з високим ризиком смерті потребують найбільш чіткої та правильної тактики курації для успішної боротьби з хворобою.
Низьку прихильність до рекомендацій при застосуванні антибіотиків для лікування пацієнтів із важкою НП описували F. Blasi et al., 2008, які виявили цей показник на рівні 44%. За даними іспанських дослідників P.G. Dambrava et al., 2008, у пацієнтів, які були госпіталізовані у ВРІТ слідування рекомендаціям при призначенні антибіотиків спостерігалось у 52,1%, тоді як у хворих із нетяжким перебігом НП – у 84,2%[33, 34].
Оцінка вибору антибіотиків для лікування НП у осіб із наявністю або відсутністю хронічних захворювань виявила статистично значиме пропорційне збільшення кількості пацієнтів із невідповідною терапією в залежності від збільшення хронічних супутніх захворювань (Рис. 5.1).
Про нижчу прихильність до рекомендацій у пацієнтів із наявністю хронічних захворювань повідомляли R. Menendez et al., 2012, які встановили достовірне зменшення частоти призначення відповідного рекомендаціям антибактеріального лікування у пацієнтів з вищим індексом коморбідності Чарлсона [373].
347(73.5%)
393(68.2%)
539(63.8%)
125(26.5%)183(31.8%) 195(36.2%)
0 20 40 60 80
Відповідне лікування (n= 1084) Невідповідне лікування (n=503)
Хронічні захворювання відсутні (n=472)
Хронічні захворювання однієї системи (n=576) хронічні захворювання 2-х та білше систем (n=539)
Рис 5.1. Аналіз відповідності антибактеріальної терапії у хворих негоспітальною пневмонією з наявністю або відсутністю хронічних супутніх захворювань, р<0,001.
На догоспітальному етапі тільки 443 (27,9%) пацієнта отримували антибактеріальні препарати. Середня тривалість антибіотикитерапії до госпіталізації була 5,4±2,9 дні. В більшості випадків це була монотерапія - у 351 (79,2%) хворих.
Спектр антибактеріальних препаратів, що призначались хворим із НП в амбулаторних умовах представлений у табл. 5.3.
Антибактеріальна терапія, яка відповідала рекомендаціям, проводилась у 102 (23,0%) пацієнтів. Найчастіше призначались амоксіцилін або його комбінація з клавуланатом, які є препаратами вибору для лікування НП в амбулаторних
умовах як у осіб без супутніх хронічних захворювань, так і у тих, хто має хронічну патологію та інші модифікуючи фактори, що збільшують ризик НП, яка спричинена резистентними респіраторними збудниками [29].
Таблиця 5.3 Спектр антибактеріальних препаратів, які призначались для лікування
негоспітальної пневмонії в амбулаторних умовах (n=443) Відповідають рекомендаціям Не відповідають рекомендаціям
Антибіотик Абс % Антибіотик Абс %
Амоксіцилін 50 11,3 Парентеральні
цефалоспорини ІІ-ІІІ пок.
108 24,2 Амоксіцилін/клавуланат 47 10,6 Цефалоспорини І пок. 107 24,2 Кларитроміцин 26 5,9 Пеніцилін, ампіцилін,
ампіцилін/оксацилін
33 7,5 Азітроміцин 22 5,0 Мідекаміцин,
еритроміцин
54 12,2
Цефуроксим 2 0,5 «Класичні»
фторхінолони
37 8,4 Респіраторні
фторхінолони
4 0,9 Ко-тримоксазол 18 4,1
Інші 25 5,6
Сучасні макроліди - азітроміцин та кларитроміцин, які рекомендовані для лікування НП в амбулаторних умовах, були призначені 48 (10,9%) пацієнтам. В поодиноких випадках застосовували цефуроксим, що є невиправдано рідким призначенням. Цей препарат завдяки оптимальному спектру дії проти основних збудників НП та гарному профілю безпечності, мінімальній можливості лікарських взаємодій, є антибіотиком вибору для лікування НП у осіб 2 клінічної групи, тобто тих, хто має супутні захворювання, та старших 65 років.
Респіраторні фторхінолони відносять до альтернативних препаратів у лікуванні НП амбулаторно, тому нечасте їх застосування є адекватним.
Застосування ін’єкційних форм антибіотиків не рекомендуєтся вдома, хоча цефалоспорини 2 та 3 поколінь, завдяки широкому спектру дії та гарній активності проти більшості респіраторних патогенів, є препаратами вибору для лікування НП.
Мідекаміцин та еритроміцин, що є препаратами з вузьким спектром дії та високою частотою побічних ефектів, застосовуються для лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів та мало ефективні у лікуванні НП [374].
Призначення цефалоспоринів 1 покоління, природніх пеніцилінів, ампіциліна, «класичних» фторхінолонів, аміноглікозидів, ко-тримоксазолу є грубою помилкою, тому що ці препарати не активні по відношенню до основних збудників НП [374].
У більшості мікроорганізмів в результаті тривалого застосування ко- тримоксазолу развинувся високий рівень стійкості, що доведено дослідженні резистентності основних збудників НП SOAR, в якому приймала участь Україна [102].
Антибактеріальна терапія до госпіталізації, яка не рекомендована для лікування хворих НП 1-2 групи, виявлялась у 341(70,9%) випадку. Аналіз помилкових призначень виявив, що у 88 (19,9%) хворих , незважаючи на вірний вибір антибіотиків, спостерігались невиправдані або помилкові їх комбінації чи недоцільне парентеральне застосування.
Більш ніж у половини пацієнтів (256 (57,8%) осіб) на амбулаторному етапі вибір антибіотика був абсолютно помилковим.
Порівняння прихильності до рекомендацій у виборі антибіотиків для лікування НП амбулаторно в групах хворих із наявністю або відсутністю хронічних супутніх захворювань не виявило статистично значимої відмінності (табл. 5.4).
Не залежно від наявності або відсутності хронічної патології серцево- судинної, дихальної, травної, нервової систем частота відповідних, адекватних призначень коливалась від 20 до 23%.
У пацієнтів із хронічними захворюваннями сечовидільної системи спостерігалась найнижча прихильність до рекомендацій у виборі антибіотика, хоча достовірної різниці з групою осіб, які не мали зазначеної патології, немає. У пацієнтів із ЦД навпаки виявлено найвищий показник правильного вибору
антибіотиків для лікування НП вдома, однак статистична значимість його різниці у порівнянні з особами без ЦД відсутня.
Таблиця 5.4 Відповідність рекомендаціям антибіотикотерапії негоспітальної пневмонії в амбулаторних умовах у осіб із хронічними супутніми захворюваннями та без
них
Хронічні захворювання Наявні Відсутні Р Абс/n % Абс/n %
Серцево-судинної системи 45/196 23,0 57/247 23,1 0,062 Дихальної системи 22/104 21,2 80/339 23,6 0,674 Травної системи 22/95 23,2 80/348 23,0 0,935 Сечовидільної системи 6/40 15,0 96/403 23,8 0,440
Цукровий діабет 7/22 31,8 95/421 22,6 0,551
Нервової системи 3/15 20,0 99/428 23,1 0,750 Таким чином, на правильність вибору антибіотика для лікування НП в амбулаторних умовах наявність чи відсутність хронічної супутньої патології не впливає.
Антибактеріальне лікування в амбулаторних умовах можна вважати неефективним, так як всі пацієнти були госпіталізировані через погіршення стану.
У госпіталізованих хворих невідповідна рекомендаціям терапія спостерігалась у 503 пацієнтів (31,7%). При цьому неадекватна монотерапія виявлена у 184 осіб (36,6%), переважно, з нетяжким перебігом НП. Нераціональні комбінації антибактеріальних препаратів призначались більш ніж половині пацієнтів ІІІ групи НП та майже всім хворим IV групи, що підтверджує недостатні знання про сучасну раціональну емпіричну антибіотикотерапію тяжких НП (табл. 5.5).
Групою препаратів, яка найчастіше помилково призначалась, були
«класичні» фторхінолони (переважно ципрофлоксацин). Майже втричі рідше застосовували цефалоспорини 1 покоління (цефазолін), амікацин, природні та незахищені амінопеніциліни. Помилки виявились схожими на ті, які спостерігались при неадекватному амбулаторному лікуванні.
Таблиця 5.5 Первинна антибактеріальна терапія негоспітальної пневмонії у
стаціонарі, яка не відповідала рекомендаціям (n=506) Назва препарата Пацієнти ІІІ
групи (n=434)
Пацієнти IV