Pacientes com leucemia aguda podem apresentar o quadro inicial com contagens muito elevadas de leucócitos no sangue periférico, o que caracteriza a chamada hiperleu- cocitose (>100.000 leucócitos/mm3). No adulto, a hiperleu-
cocitose pode ocorrer em 10 a 30% das LLAs e em 5 a 20% das LMAs. É mais comum em crianças e em certas variantes das leucemias agudas (por exemplo: M3v, M4, M5 e LLA-T). É também muito frequente hiperleucocitose em leucemias crônicas indolentes, como a Leucemia Mieloide Crônica (LMC) e a Leucemia Linfoide Crônica (LLC).
Dentre os diversos doentes com hiperleu cocitose, al- guns podem manifestar uma síndrome chamada leucosta- se, em que há lenti fi cação e obstrução da microcirculação pelos blastos circulantes. A viscosidade na hiperleucocito- se aumenta principalmente em situações de baixo fl uxo sanguíneo, daí o predomínio de manifestações em terri- tório microvas cular. A leucostase está, em geral, associada a contagens elevadas de blastos, sendo mais comum nas leucemias agudas e incomum nas leucemias crônicas, como a LLC. Em geral, tem-se leucostase com >100.000 blastos/ mm3 nas LMA e >300.000 blastos/mm3 nas LLAs, porém
já foram descritos casos com <50.000 blastos/mm3, apon-
tando que outros fatores, como uma possível interação do blasto com a célula endotelial, devem ter seus papéis na patogênese dessa condição.
A leucostase apresenta sintomas predominantemente no território pulmonar e no cerebral, sendo insufi ciência respiratória e hemorragia intracerebral as principais causas de morte desses doentes. No entanto, qualquer órgão pode ser afetado pela contagem excessiva de blastos.
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Sintomas respiratórios: dispneia aos esforços e des- conforto respiratório com hipoxemia importante. De-ve-se evitar guiar uso de oxigênio por gasometria arte- rial, uma vez que pode ocorrer pseudo-hipoxemia por consumo de oxigênio pelos leucócitos;
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Sintomas neurológicos: de leve confusão mental e cefaleia até acidente vascular cerebral hemorrágico e coma;-
Sintomas gerais: muitos doentes podem ter febre pela condição, contudo sempre deve ser considerado que a presença de febre indica infecção e deve ser tratada como tal. Outras queixas comuns são zumbido, tontu- ra, náusea e mal-estar;-
Sintomas vasculares: priapismo, trombose de veia re- nal, trombose venosa reti niana, hemorragias reti nia- nas, isquemia coronariana.Deve-se fazer uma avaliação laboratorial com hemogra- ma, funções renal e hepáti ca, eletrólitos e coagulograma. A suspeita diagnósti ca deve ser feita em doentes com qua- dro neurológico ou pulmonar que apresentem contagens elevadas de blastos no sangue periférico. O exame de fun- do de olho pode ser muito úti l, assim como em todas as síndromes de hiperviscosidade, demonstrando dilatação e tortuosi dade de veias reti nianas, hemorragias reti nianas, papiledema etc.
A leucostase é uma emergência médica e deve ser trata- da como tal. A mortalidade pode ser muito alta, chegando a 34 a 40% em 1 semana em algumas séries de casos, de- vendo a terapêuti ca ser iniciada prontamente em caso de suspeita clínica.
O tratamento da leucostase envolve 2 fases:
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Medidas de suporte• Hidratação vigorosa: deve-se hiper-hidratar o do- ente, de preferência com aproximadamente 3L/ m2/dia. Também se deve manter uma boa diurese,
podendo-se fazer uso de diuréti cos se necessário, procurar manter um débito urinário de 100mL/m2/
hora, e tomar o devido cuidado em doentes com doença cardiopulmonar de base (por exemplo, ICC), para evitar sobrecarga hídrica;
• Profi laxia de síndrome de lise tumoral: além da hiper-hidratação, é indicado o uso de alopurinol, na dose de 300 a 600mg/dia, para diminuir a síntese de ácido úrico e evitar a hiperuricemia consequente à destruição dos blastos;
• Transfusão de hemoderivados: evitar a transfusão de concentrados de hemácias, até que a etapa nú- mero 2 tenha sido feita, uma vez que a transfusão de hemácias pode piorar a viscosidade e precipitar complicações graves.
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Correção da hiperleucocitose – pode ser ati ngida pe- las seguintes maneiras:• Leucoaférese: é a medida de efeito mais imediato, mas nem sempre disponível em todos os centros.
Consiste em sessões de aférese em que há reti ra- da de blastos circulantes e reinfusão do restante do sangue. Leva a uma rápida redução dos níveis de blastos (20 a 50%) e está indicada na presença de leucostase. Necessita da passagem de cateter veno- so central de grosso calibre para realização, caso o paciente não apresente bom acesso periférico; • Citorredução química: o objeti vo é a rápida redu-
ção das contagens de blastos. Pode ser uti lizada para esse fi m a hidroxiureia, agente quimioterápi- co anti metabólico, usada na dose de 50 a 100mg/ kg/dia, dividida em 3 a 4 doses (reduz 50 a 80% da contagem leucocitária em 24 a 48 horas). Pode ser iniciada prontamente no momento do diagnósti co, tendo maior sensibilidade na LMA. Na LLA, pode ser insti tuída, com o mesmo fi m, corti coterapia com prednisona em altas doses, em geral 60mg/m2/dia;
•Quimioterapia: uma vez que se tenha o diagnósti co do ti po de leucemia aguda, deve ser prontamente iniciada a indução quimioterápica com os agentes es- pecífi cos indicados, o que causará a redução da carga tumoral e o alívio dos sintomas.
Para indivíduos com hiperleucocitose sem leucostase, é recomendada apenas a hidroxiureia. Para aqueles com leu- costase, a recomendação é uti lizar a leucoaférese associada à hidroxiureia.
9. Resumo
Quadro-resumo Leucemia aguda
- Proliferação de um clone maligno originado do stem cell hema- topoéti co, com produção de células imaturas que perderam a capacidade de diferenciação (blastos).
Classifi cação - Leucemia mieloide aguda:
· MO: com mínima diferenciação;
· M1: sem maturação; · M2: com maturação; · M3: promielocíti ca; · M4: mielomonocíti ca; · M5: monocíti ca; · M6: eritroleucemia; · M7: megacariocíti ca.
- Leucemia linfoide aguda: · B: *Pró-B; *Pré-B; *B comum; *B madura. · T: *T precoce; *T comum; *T tardia.
HEMA
TO
LOGIA
Diagnósti co
- Morfológico: >20% de blastos do sangue ou medula (mielogra- ma).
- Citoquímico:
· Mieloide: sudan black, MPO;
· Linfoide: ácido periódico de Schiff (PAS).
- Imunofenotí pico (resumido): · Mieloide: CD13; CD33; · Linfoide: CD3, CD7. - Citogenéti ca; - Pesquisa molecular.
Quadro clínico
- Secundário às citopenias, podendo ter algumas parti cularidades.
Leucemia linfoide aguda na infância
- Câncer mais comum da infância: 20 a 30% dos casos de neopla- sia e 75 a 80% dos casos de leucemia;
- Pico de incidência entre 2 e 5 anos;
- Manifestação clínica importante – dor osteomuscular e arti cular; - Óti mo prognósti co, com 80% de chance de cura.
Leucemia promielocíti ca aguda (LPA – LMA M3)
- Presença de promielócitos anômalos na morfologia; - Presença da t(15;17) na citogenéti ca;
- Presença do gene PML/RARA na pesquisa molecular;
- Manifestações trombóti cas/hemorragias secundárias à hiper- fi brinólise e CIVD: alargamento de TP, TTPa e diminuição de fi brinogênio;
- Diante da suspeita, deve-se iniciar imediatamente o ácido transreti noico (ATRA), pois diminui drasti camente o risco de hemorragia;
- Leucemia aguda de melhor prognósti co após o advento do ATRA (sobrevida em 5 anos de >80%).
Tratamento - Específi co: poliquimioterapia;
- Inespecífi co: hidratação, manutenção da diurese, alopurinol,
controle de eletrólitos e de sinais de coagulopati a;
- Complicações:
· Neutropenia febril; · Hiperviscosidade; · Lise tumoral.