A MEDICINA DO TRABALHO E A SAÚDE OCUPACIONAL

Os novos processos de trabalho baseados nas novas formas e métodos de organização do trabalho, no aumento da competitividade e na avaliação por desempenho fragilizam as relações sociais, levando a um maior individualismo e competição. Esses fatos modificam o perfil de saúde, adoecimento e sofrimento dos trabalhadores, pelo surgimento de novas doenças e pela intensificação de outras já existentes.

A flexibilidade nos contratos de trabalho, que diminuiu os encargos sociais das empresas, consolidou a ausência de direitos, de proteção ou garantias, ônus que pesa sobre os trabalhadores. Os enfraquecimentos dos sindicatos é fator que caminha junto à precarização do trabalho formal e informal, comprometendo sua atuação, sempre imprescindível para a defesa dos trabalhadores.

Diante desse panorama, é oportuno refletir sobre o campo da Saúde do Trabalhador, por meio de uma construção histórica e conceitual, enfocando o conhecimento teórico, sua apreensão e sua aplicabilidade, a fim de contribuir para uma compreensão crítica do desenvolvimento das políticas públicas de saúde/trabalho.

Ao longo do tempo, o trabalho vem sendo pensado como determinante do processo saúde-doença e discutido em instituições como a Organização Mundial da

Saúde (OMS) e Organização Internacional do Trabalho (OIT)15_{. A preocupação com} o problema de acidentes, mortes e adoecimentos de trabalhadores ocorre desde a Revolução Industrial, no século XIX, contexto que propiciou o início dos estudos na área.

Conforme Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997), nessa ocasião os trabalhadores conviviam com jornadas de trabalho exaustivas, em ambientes extremamente adversos à saúde. Em determinadas situações as jornadas ultrapassavam 15 horas diárias, às quais se submetiam também mulheres e crianças. Essas condições, somadas à aglomeração de pessoas em espaços inadequados mais a grande periculosidade das máquinas, tinham como consequência a proliferação de doenças infectocontagiosas, mutilações e mortes.

Até se constituir o que hoje se denomina Saúde do Trabalhador houve um caminho de lutas e conquistas. O médico, no interior das fábricas, em um período em que a força de trabalho era fundamental, representava uma iniciativa de detectar danos à saúde e necessidade dos donos do meio de produção em recuperar a força do trabalhador, visando seu retorno à produção. Dessa forma, pode-se dizer que na primeira metade do século XIX teve início a Medicina do Trabalho, com uma visão eminentemente biológica e individual, restrita ao espaço da fábrica, com uma atuação apenas para isolar riscos e tratar suas consequências, modelo então conhecido como “Modelo Médico” (MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997).

Nesta mesma época, em resposta a pressões do movimento trabalhista, foi criada a “Inspetoria de Fábricas”, que era um órgão estatal responsável pela verificação de como a saúde do trabalhador estava sendo protegida contra os agentes de risco e agravos. Entretanto, essas atividades foram sendo apropriadas por empresas, principalmente com a organização e incorporação da Medicina do Trabalho, que assumiram a responsabilidade pelas ações de diagnóstico e tratamento, de prevenção de fatores de riscos e de proteção à saúde dos trabalhadores. Neste contexto, coube ao Estado o papel de regulador das condições e das relações de trabalho, desenvolvendo políticas centradas na inspeção dos locais de trabalho. Este modelo se reproduziu com nuances distintas em diversos países, dependendo, principalmente, do nível de forças nos enfrentamentos entre empregadores e organizações sindicais (SANTANA; SILVA, 2009, p. 178).

15 _{A Organização Internacional do Trabalho (OIT) representa o foro internacional de discussão de} temas trabalhistas, que congrega, em estrutura tripartite, dos governos, empregadores e trabalhadores. É a mais antiga agência especializada da Organização das Nações Unidas (ONU), sendo aquela um organismo internacional de defesa de questões ligadas ao trabalho.

A medicina do trabalho tornou-se variável técnica para solucionar os danos à saúde provocados pelos processos produtivos, sem possibilidade de interferir além dos preceitos normativos estabelecidos no contrato de trabalho firmado entre patrões e empregados (VASCONCELLOS, 2011).

No ano de 1943 foi assinada a Consolidação das Leis Trabalho (CLT), que estabeleceu dispositivos sobre a garantia da Segurança e Medicina do Trabalho, tornando-os obrigatórios nas empresas de grande porte, contribuindo para a expansão desses serviços. Porém, sua incorporação foi branda, como demonstrado em um estudo de 1954, segundo o qual dentre 3.001 fábricas apenas 4,1% contavam com médico na empresa. A análise detalhada de 43 dessas empresas no estado de São Paulo mostrou que grande parte desses serviços estava subordinada aos setores de pessoal, com instalações precárias, oferecendo ações ainda essencialmente curativas e assistencialistas. Na década subsequente, outro estudo com empresas relatou que apenas 72,4% tinham Comissões Internas de Prevenção dos Acidentes (CIPA’s), e somente 39,2% realizavam investigação de acidentes de trabalho e adotavam medidas de prevenção. As CIPA’s, geralmente coordenadas por representantes do patronato, eram descritas como de papel apenas cartorial, comumente cooptadas pelos empregadores. Naquele contexto histórico, os trabalhadores tinham limitado poder de pressão devido à força das intimidações por represálias (SANTANA; SILVA, 2009).

No Brasil, os serviços de medicina do trabalho passaram a ser obrigatórios na década de 1970, de acordo com o risco e a quantidade de empregados em determinada empresa. Esses serviços são previstos no art. 162 da CLT, cuja disciplina é realizada pela Norma Regulamentadora n. 4 (NR-4) da Portaria nº 3.214/1978 do então Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). A NR-4 prevê:

4.1. As empresas privadas e públicas, os órgãos públicos da administração direta e indireta e dos poderes Legislativo e Judiciário, que possuam empregados regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho – CLT, manterão, obrigatoriamente, Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho, com a finalidade de promover a saúde e proteger a integridade do trabalhador no local de trabalho (BRASIL, 2012).

Esse modelo mostrou-se insuficiente para dar resposta aos problemas decorrentes da incorporação de novas tecnologias, com processos de produção

mais complexos e muitas perdas de vidas, sobretudo, após a II Guerra Mundial. Daí a necessidade de implantação de outro modelo, a “Saúde Ocupacional”.

As fundamentais críticas referentes à Medicina do Trabalho residem no fato de que sua premissa básica é a descoberta e o controle do agente etiológico causador da doença. O trabalhador é visto como objeto de proteção restrita ao local de trabalho, desconsiderando-se sua condição de sujeito de direitos que está inserido em um contexto social (MENDES, 2003).

Com o progresso tecnológico industrial impulsionado pela II Guerra Mundial, com novos processos, equipamentos de trabalho e produtos químicos e com a nova divisão internacional do trabalho, começou a ficar evidente que a Medicina do Trabalho era incapaz de dar conta dos problemas de saúde causados pelos processos de produção. Os trabalhadores, insatisfeitos, questionavam a capacidade de essa medicina resolver a demanda, e os empresários também não estavam contentes em decorrência dos custos diretos e indiretos, que ficavam sob sua responsabilidade, com o adoecimento de seus empregados. Em resposta a esse cenário, a atuação médica foi ampliada, passando-se a incorporar a intervenção sobre o ambiente e a considerar os saberes de outras disciplinas e profissões. Surgiu, assim, a saúde ocupacional, a partir do que progressivamente foram incluídas equipes compostas por outros profissionais além do médico.

Os apelos humanitários internacionais, expressos pela criação da Organização das Nações Unidas (ONU) em 1945, pela criação da OMS em 1946 e pela Declaração Universal dos Direitos do Homem de 1948 exigiam uma intervenção que mostrasse maior eficácia na proteção à saúde do homem no ambiente de trabalho. Nessa perspectiva, o Comitê Misto da OIT/OMS definiu, em 1959:

A saúde ocupacional tem por finalidade incentivar e manter o mais elevado nível de bem-estar físico, mental e social dos trabalhadores em todas as profissões; prevenir todo o prejuízo causado nestes pelas condições de seu trabalho; protegê-los em seu serviço contra os riscos resultantes da presença de agentes nocivos à sua saúde; colocar e manter o trabalhador em um emprego que convenha às suas aptidões fisiológicas e psicológicas e, em resumo, adaptar o trabalho ao homem e cada homem ao seu trabalho (NOGUEIRA, 1984, p. 495).

A evolução gradativa dos processos e de ambientes de trabalho passou a exigir regras mais complexas, inclusive para a preservação da saúde no trabalho.

Abordagens técnicas que superassem o enfoque restrito à Medicina do Trabalho clássica propiciaram o surgimento da saúde ocupacional em meados do século XX, visando suprir insuficiências técnicas, disciplinares e metodológicas de preservação da saúde no trabalho.

A saúde ocupacional, para as autoras Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997), considera a multicausalidade, ou seja, a contribuição de um conjunto de fatores de risco na produção da doença, como os indicadores ambientais e biológicos de exposição e efeito. Os agentes/riscos são assumidos como inerentes ao trabalho, sem se considerar o contexto que determina sua existência, reproduzindo as limitações da Medicina do Trabalho. É preconizada a utilização de equipamentos de proteção individual, em detrimento da proteção coletiva, e são normatizadas formas de trabalhar consideradas seguras.

A incorporação de novos elementos técnicos e o aporte de novos conhecimentos trazidos por outras disciplinas passaram a compor o campo da saúde ocupacional, buscando-se o aprimoramento de respostas condizentes com as exigências técnicas de normativas contratuais ampliadas sobre as relações de trabalho-saúde que as mudanças no mundo do trabalho exigiam (VASCONCELLOS, 2011).

Nesse sentido, é possível afirmar que as atenções voltaram-se para o ambiente de trabalho, mas ainda era desconsiderado o processo dinâmico do trabalho. Todavia, no final dos anos de 1960 até meados da década de 1980 houve um avanço conceitual e metodológico no campo da Saúde Pública e das Ciências Sociais. Criou-se um espaço para a compreensão do caráter social do processo saúde-doença, contrapondo-se aos pensamentos hegemônicos e superando os enfoques reducionistas que compreendiam a relação saúde-trabalho como simples causa e efeito, como as práticas da medicina do trabalho e da saúde ocupacional (MINAYO-GOMES; LACAZ, 2005).

Sob a influência da OIT, fundada em 1919, os Estados modernos instituíram um agir político, normativo e institucional sobre o campo da saúde no trabalho, alicerçado nos campos trabalhistas (proteção) e previdenciário (reparação), cujas políticas públicas eram vinculadas às instituições estatais responsáveis pela regulação do trabalho e da previdência social, de caráter contributivo.

As transformações no mundo do trabalho deixam claro que é preciso rever a compreensão da relação saúde-trabalho, uma vez que:

[...] a saúde ocupacional, mediada pelo segmento do aparelho do Estado que promove políticas de caráter contributivo, e não distributivo, portanto não universalista, tem seu espectro de ação submetido ao interesse econômico particularizado, cuja dimensão não espelha a necessidade social de ampliação de direitos e de maior justiça (VASCONCELLOS, 2011, p. 406).

O somatório de diferentes fatores/agentes de risco não é suficiente para a compreensão de como eles interagem com o trabalhador. A explicação multicausal não é suficiente para abarcar a natureza social e histórica do processo saúde- doença, assim como na medicina do trabalho e na saúde ocupacional os agentes/riscos são isolados sem que haja uma contextualização social com as causas de sua origem. Para Mendes (2003, p. 65), tanto na medicina do trabalho como na saúde ocupacional o trabalho “é sinônimo de condições materiais de produção, não sendo cogitado o trabalho como relação social, segundo formas determinadas de organização das sociedades, que têm historicidade”.

Na saúde ocupacional, a abordagem prioriza a prevenção de riscos por meio, sobretudo, da utilização de equipamentos de proteção individual (EPIs). Desse modo, contribui para a divulgação da ideia de que, caso ocorram acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, devem ser imputados ao trabalhador, como negligente com o uso de EPIs. A participação do trabalhador, no sentido de indicar as melhorias que devem ser feitas nas condições ou na organização do trabalho não é posta em relevância. Assim, a saúde ocupacional segue com o enfoque da medicina do trabalho, considerando o trabalhador como objeto das ações de saúde e negando sua condição de sujeito ativo (MENDES, 2003).

Ao considerar o papel exercido pelo trabalho na determinação do processo saúde-doença, passou-se a questionar os modelos tradicionais adotados pela medicina do trabalho e pela saúde ocupacional. Nas duas correntes, com enfoques reducionistas, a relação saúde-trabalho é compreendida como simples causa e efeito, e é desconsiderado o conjunto de relações e variáveis que produzem e condicionam o processo saúde-doença, bem como a centralidade do trabalho na determinação desse processo (DALDON; LANCMAN, 2013).

As demonstrações das limitações da medicina do trabalho e da saúde ocupacional contribuíram para o desenvolvimento da saúde do trabalhador. Surge uma nova concepção, que rompe com os velhos modelos de compreensão dos modos de produzir doenças, a saúde do trabalhador.

A medicina do trabalho e a saúde ocupacional estão sujeitas ao disposto na norma e em negociações entre as partes, isto é, não transcende o direito trabalhista. Em contrapartida, a saúde do trabalhador transcende os direitos trabalhistas, previdenciário e demais direitos limitantes por efeitos específicos de contratos. E invoca o direito à saúde no seu espectro irrestrito da cidadania plena, típica dos direitos civis, econômicos, sociais e humanos fundamentais. Desse modo, a saúde do trabalhador arvora a si a égide das relações saúde-trabalho no estado democrático de direito (VASCONCELLOS, 2011).

A saúde do trabalhador avança para além do campo da saúde ocupacional, na medida em que as ações ultrapassam o campo das políticas contributivas e expandem-se para o campo das políticas distributivas. O surgimento da saúde do trabalhador se dá no final da década de 1960, associado aos movimentos sociais da década de 1960 e 1970. Para Daldon e Lancman (2013), desde o início, na saúde do trabalhador, novas formas de intervenção nos ambientes de trabalho têm buscado superar tanto o enfoque reducionista de causa-efeito como o conceito de determinação social do processo saúde-doença, valorizando a subjetividade e o saber dos trabalhadores como mecanismo de transformação articulado ao contexto social.

É oportuno afirmar que a saúde ocupacional não é um campo aniquilado que dará lugar a um novo campo da saúde do trabalhador. A dinâmica bastante recente de incorporação do ideário da saúde do trabalhador nas políticas públicas aponta para um redimensionamento das práticas de saúde ocupacional, humanizando-as, ampliando-as e subordinando as normativas menos restritivas a que estão sujeitas, com base no contrato limitado entre as partes (VASCONCELLOS, 2011).

A saúde do trabalhador redefine o papel dos sujeitos trabalhadores, considerando como sujeitos coletivos e não mais como coletivo de sujeitos. Além disso, com a internalização de princípios da saúde do trabalhador no campo da saúde ocupacional, a expressão “sujeito” também é redefinida como ruptura com a ideia de objeto e faz colocar o trabalhador no centro da política enquanto agente de mudança.

A figura abaixo sintetiza as dimensões subordinadoras de cada campo referido e a perspectiva de abrangência da política.

Figura 1 – Saúde do Trabalhador

Fonte: Vasconcellos (2011).