SAÚDE DO TRABALHADOR

A saúde do trabalhador carrega em si as contradições concebidas na relação capital e trabalho e no reconhecimento do trabalhador como sujeito político. Dessa maneira, representa o esgotamento de um modelo hegemônico que atravessou décadas, circunscrito em um arcabouço legal e conservador em que se reconhecia um risco, socialmente aceitável e indenizável à lógica do capital, dos acidentes de trabalho. A proteção social da saúde do trabalhador representa a estruturação de um conjunto de políticas sociais que se efetivam pela intervenção do Estado visando à satisfação das necessidades sociais. Tais políticas resultam do reconhecimento das contradições existentes na sociedade capitalista e da concentração da riqueza coletivamente produzida. Esse reconhecimento é, historicamente, fruto da capacidade da classe trabalhadora de denunciar e de se rebelar contra formas de opressão e ausência de condições básicas para sua reprodução.

O campo Saúde do Trabalhador se apropria de diferentes abordagens que estudam o trabalho e suas relações com os indivíduos e com sua saúde, e se

articulam por diversos percursos. Foram incorporadas, assim, teorias voltadas para o estudo dos processos de trabalho e das relações sociais que deles decorrem por meio do pensamento de vários autores, entre os quais se destacam: Seligmann (1994); Lancman e Uchida (2003); Lancman e Heloani (2004); Dejours, Abdoucheli e Jayet (2007).

A saúde do trabalhador surgiu como fruto de uma crítica ao modelo trabalhista-previdenciário histórico. As principais iniciativas de luta por ampliação de direitos à saúde no trabalho ocorreram na Itália, a partir de 1960, com o surgimento do movimento operário italiano, apoiado pelo Partido Comunista Italiano. A configuração de um novo modelo de abordagem das relações saúde-trabalho foi sendo estruturada pela organização operária, resultando no denominado Modelo Operário Italiano (MOI), o qual nasceu com a proposta de modificar conceitos e romper com o paradigma em que a defesa da saúde deveria ficar a cargo das instituições oficiais (PAIVA; VASCONCELLOS, 2011).

Para Paiva e Vasconcellos (2011), a maior conquista do MOI foi o trabalhador ocupar o lugar de protagonista, numa luta que transcendeu o tema saúde e território italiano. A opinião dos trabalhadores e suas experiências deixaram de ser apenas uma impressão e passaram a ocupar o lugar destinado ao conhecimento científico, com a função de instrumento de transformação.

Com esse movimento as relações saúde-trabalho passavam a ser, de certo modo, explícitas, incidindo sobre problemas de saúde pública cuja responsabilidade recaía sobre o Estado no âmbito da saúde e não somente nos âmbitos do trabalho e da previdência. Desse modo, afrouxaram-se os vínculos técnicos bastante estritos com a saúde ocupacional, ampliando-se o campo de atuação para outras disciplinas do conhecimento e outras instâncias do Estado e da sociedade (VASCONCELLOS, 2011).

Na saúde do trabalhador, o processo de trabalho é contextualizado de maneira histórico-social subjetiva, e é considerado central na determinação ou explicação do viver, do adoecer e do morrer das pessoas, e as doenças passam a ser consideradas como resultantes tanto da inserção do trabalhador em um dado processo de trabalho quanto de sua inserção social. O direito à saúde do trabalhador, na perspectiva da Saúde do Trabalhador, pressupõe tanto o tratamento e a melhoria do local de trabalho quanto outros aspectos socialmente manifestos do processo produtivo (determinantes sociais).

O legado do MOI, que deu origem ao modelo da saúde do trabalhador, passou a mover o debate brasileiro sobre as relações saúde-trabalho, tanto no que se refere à produção de conhecimento, no âmbito acadêmico, quanto ao fato de a instituição de políticas públicas das relações saúde-trabalho passarem, em algum momento, com maior ou menor intensidade, pelos seus princípios (PAIVA; VASCONCELLOS, 2011).

Com o enfoque no processo de trabalho, é plausível identificar aspectos que deveriam ser inseridos nos locais e ambientes de trabalho, a fim de promover transformações que conduzissem à melhoria de suas condições. A saúde do trabalhador deveria, assim, não apenas considerar os riscos e os agravos/efeitos para a saúde, mas também o processo de trabalho e os determinantes de tais condições com vistas à promoção da saúde.

Fazendo o exercício da crítica, é possível apreender que, apesar dos avanços no campo conceitual das práticas preconizadas pelo MOI, no cotidiano ainda se depara com a hegemonia da medicina do trabalho e da saúde ocupacional. Coloca-se assim, em questão, a distância entre a produção do conhecimento e sua aplicação.

Conforme Machado (1997) e Santos (2001), a saúde do trabalhador no Brasil sofreu influência da Medicina Social Latino-Americana e da experiência da Reforma Sanitária Italiana. Em algumas práticas e gestões foram introduzidas metodologias participativas em saúde, englobando a validação consensual em grupos homogêneos e a atenção à dinâmica entre o sujeito individual e o coletivo inerente ao mundo do trabalho.

Esse processo foi estimulado pelo desenvolvimento da Saúde Coletiva durante o Movimento de Reforma Sanitária Brasileira, que indicava uma nova percepção de Saúde Pública para o conjunto da sociedade, incluindo a saúde do trabalhador como direito universal.

A segunda metade da década de 1980 foi marcada pelo aumento de doenças ocupacionais, bem como por uma incapacidade do sistema de saúde em fornecer respostas efetivas às necessidades de saúde da população brasileira. Essa realidade instigou a mobilização de atores sociais que propunham que os serviços de saúde incorporassem ações em saúde do trabalhador. Ainda nesse período, os sindicatos se destacaram pela mudança no foco de atuação, passando a buscar melhores condições de saúde e trabalho, com a inclusão desse tema nas pautas de

negociações coletivas em discussões sobre as relações entre ambientes, condições do trabalho e saúde (SANTOS, 2001 e LACAZ; MACHADO; PORTO, 2002).

Os serviços de saúde incorporaram as ações em saúde do trabalhador com a promulgação da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988). As concepções jurídico-políticas constantes nessa Constituição, somadas às posteriores regulamentações, com a Lei nº 8.080/1990, iniciaram a construção do que hoje se tem como direito à saúde do trabalhador no Brasil (BRASIL, 1990). Pode-se afirmar que a Constituição da República de 1988 foi o marco principal da introdução da saúde do trabalhador no ordenamento jurídico nacional.

A sanção da Lei Orgânica de Saúde (BRASIL, 1990) regulamentou as ações de saúde do trabalhador e se desdobrou na criação de legislações complementares, nos âmbitos estadual e municipal, no transcorrer dos anos seguintes.

O movimento da reforma sanitária brasileira consolidou a compreensão de que as relações saúde-trabalho estão contidas no campo de ação da saúde pública e introduziu no seu ideário essa perspectiva ampliada de mudança do modelo sanitário do país. Nos moldes do conceito italiano original, surgiu o conceito técnico- normativo de saúde do trabalhador, inscrito na Constituição brasileira de 1988 e consolidado na Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990), que dá organicidade ao Sistema Único de Saúde (SUS) (VASCONCELLOS, 2011, p. 407).

Ressalta-se que o Movimento da Reforma Sanitária exerceu relevante influência na elaboração do texto da Constituição de 1988, passando a ser considerado a principal fonte normativa, em saúde, do trabalhador no Brasil. A obrigação de prevenção em saúde do trabalhador no plano constitucional foi expressamente aí estabelecida, no artigo 7º, inciso XXII: “Art. 7º: São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem à melhoria de sua condição social: XXII – redução dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas de saúde, higiene e segurança” (BRASIL, 1988).

Por esse dispositivo constitucional, “pela primeira vez o texto da Constituição menciona normas de saúde, e por isso não pode ser relegada a segundo plano a amplitude do conceito de saúde” (OLIVEIRA, 2011, p. 144). O artigo 7º, inciso XXII deve ser interpretado em consonância com a Convenção 155 da OIT, a qual realiza uma definição de saúde sob o aspecto da integralidade.

Ao se tratar de direito à saúde do trabalhador no plano do direito nacional, faz-se importante ainda relatar instrumentos normativos que são dirigidos especialmente para fomentar a atuação do Estado na implementação e na materialização desse direito. Uma das mais importantes normas, nesse sentido, é a Lei nº 8.080/1990, cujo detalhamento foi realizado por portarias tais como a que criou a Comissão Interministerial de Saúde do Trabalhador (CIST); a que criou o Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (GEISAT); a que aprovou a Norma Operacional de Saúde do Trabalhador (NOST); e a que instituiu a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST).

A Lei nº 8.080/1990 dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços. Essa lei inclui, no campo do Sistema Único de Saúde (SUS), a execução de ações de saúde do trabalhador. No artigo 6

º

Art.6º § 3º Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho (BRASIL, 1990).

A saúde é resultado das possibilidades de satisfação de necessidades básicas materializadas em direitos sociais, o que implica a articulação das diferentes interfaces sociais entre o modo de viver e o acesso que os indivíduos têm aos bens e serviços que contribuem para redefinir o binômio saúde/doença. Dessa maneira, a saúde representa o acesso a um conjunto de condições básicas necessárias e a um mecanismo de enfrentamento das desigualdades sociais. Reconhecidamente, de forma materializada no plano legal, pelo conceito contemplado pela Lei nº 8.080/1990, que dispõe sobre o Sistema Único de Saúde no SUS, a saúde é “resultante das condições de alimentação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer e liberdade, acesso à propriedade privada da terra e dos serviços de saúde” (BRASIL, 1990).

Somente a partir da Constituição Federal de 1988 e da criação do Sistema Único de Saúde – SUS (BRASIL, 1988), e ainda da Lei Orgânica de Saúde – LOS (BRASIL, 1990) é que o setor de saúde do Estado passou a coordenar as ações de

Saúde do Trabalhador, intervindo nos espaços de trabalho. Por mais de 50 anos, no Brasil, intervir no espaço do trabalho era papel do então Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio, com ações limitadas às normas da Higiene e Segurança do Trabalho, e com sanções exclusivamente vinculadas a essas leis e normas (DALDON; LANCMAN, 2013).

Uma vez que o SUS segue o princípio da universalidade das ações mais abrangentes que atendam ao conjunto de novas demandas de saúde-trabalho, sobretudo aos trabalhadores autônomos ou ligados ao setor informal, tais ações parecem estar delegadas a esse sistema. Os Ministérios do Trabalho e Emprego e da Previdência Social limitam-se às ações ligadas ao mercado formal e a seus segurados.

A Portaria Interministerial (do Ministério do Trabalho, Ministério da Saúde e Ministério da Previdência Social) nº 18/1993 inaugurou o Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (GEISAT), com o objetivo de promover ações integradoras na implantação concreta das políticas emanadas entre os órgãos responsáveis pela execução da saúde do trabalhador. A composição e os objetivos da GEISAT foram instituídos pela Portaria Interministerial MT/MS/MPAS nº 7/1997. Posteriormente, a Portaria Interministerial nº 1.570/GM/2002 passou a dispor sobre a GEISAT, e o grupo sofreu alterações pela Portaria Interministerial nº 153/2004, com vistas a estruturar a articulação intragovernamental em relação às medidas voltadas para as questões de segurança e saúde do trabalhador.

Art. 1º Constituir Grupo de Trabalho Interministerial, composto por representantes dos Ministérios da Previdência Social, da Saúde e do Trabalho e Emprego, com os seguintes objetivos: I- reavaliar o papel, a composição e a duração do Grupo Executivo Interministerial em Saúde do Trabalhador – GEISAT; II- analisar medidas e propor ações integradas e sinérgicas que contribuam para aprimorar as ações voltadas para a segurança e saúde do trabalhador; III- elaborar proposta de Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador, observando as interfaces existentes e ações comuns entre os diversos setores do Governo; IV- analisar medidas e propor ações de caráter intersetorial referentes ao exercício da garantia do direito à segurança e à saúde do trabalhador, assim como ações específicas da área que necessitem de implementação imediata pelos respectivos Ministérios, individual ou conjuntamente; V- compartilhar os sistemas de informações referentes à segurança e saúde dos trabalhadores existentes em cada Ministério (BRASIL, 2004).

Em 1994 foi realizada a II Conferência Nacional de Saúde dos Trabalhadores (CNST). Naquele momento não havia uma clareza sobre o caráter intersetorial nos princípios e diretrizes que regem o SUS na política pública para a saúde do trabalhador. A partir dessa Conferência é que o Ministério da Saúde passou a assumir as ações em saúde do trabalhador e a ter o papel de articulação com os demais órgãos. Foi nas décadas de 1980 e 1990 que surgiram as primeiras instituições voltadas para a saúde do trabalhador no país, quando se instalaram os primeiros Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) (LACAZ, 2005).

Em 1996 foi aprovada a Norma Operacional Básica – NOB 1/1996 do Sistema Único de Saúde (SUS), que inclui, em suas determinações, a saúde do trabalhador como campo de atuação de atenção à saúde. Para dinamizar e tornar efetiva essas ações o Ministério da Saúde aprovou, em 1998, pela Portaria nº 3908/1998, a Norma Operacional de Saúde do Trabalhador (NOST).

Art. 1º A presente Norma, complementar à NOB-SUS 01/96, tem por objetivo orientar e instrumentalizar a realização das ações de saúde do trabalhador e da trabalhadora, urbano e rural, pelos Estados, o Distrito Federal e os Municípios (BRASIL, 1998).

Vale salientar que ainda no ano de 1998 foi publicada a Instrução Normativa da Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) pela Portaria nº 3120/1998 do Ministério da Saúde, que continua vigente. A Portaria estabeleceu que, embora preservando suas peculiaridades regionais, tais ações deveriam manter linhas mestras de atuação, compatibilizando instrumentos, bancos de informações e intercâmbio de experiências. Assim, pelas ações da VISAT devem ser desenvolvidos mecanismos de análise e intervenção sobre os processos e os ambientes de trabalho (DALDON; LANCMAN, 2013).

A Portaria nº 1.172/GM/2004 regulamentou a NOB-SUS 01/1996, no que se refere às competências da União, estados, municípios e Distrito Federal, na área da Vigilância em Saúde, bem como definiu a sistemática do financiamento.

O reconhecimento das ações em saúde do trabalhador enfrentou dificuldades no âmbito do SUS, pela pouca vontade política dos governos, pela insuficiência de definição de uma política nacional para o setor, pela persistência de um modelo baseado mais na assistência que na prevenção e promoção da saúde.

Entretanto, dentre um dos aspectos mais marcantes discutido e reafirmado pelos atores envolvidos no processo de consolidação da Saúde do Trabalho “[...] destaca-se o envolvimento do trabalhador no planejamento, no desenvolvimento e na execução das ações, como elemento atuante e central em todas as etapas do processo de intervenção do Estado [...]” (VASCONCELLOS, 2011, p. 408).

Em resposta à necessidade de construção de uma estrutura que envolva as atribuições e ações em saúde do trabalhador foi criada, em 2002, a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), pela Portaria nº 1.679/2002. Considerando que a atenção integral à saúde do trabalhador, com suas especificidades, deve ser objeto de todos os serviços de saúde, consoante com os princípios do SUS, da equidade, integralidade e universalidade, resolve: Art. 1º Instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde, a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador – RENAST, a ser desenvolvida de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios (BRASIL, 2002).

A criação da RENAST evidencia-se como corolário de um conjunto de ações de saúde do trabalhador iniciado ao longo dos anos 1980. O principal objetivo dessa rede é o de articular ações de saúde do trabalhador na perspectiva da intrasetorialidade, voltadas à assistência, à vigilância e promoção da saúde, visando garantir a atenção integral à saúde dos trabalhadores. Tem também como objetivo articular ações intersetoriais, estabelecendo relações com outras instituições e órgãos públicos e privados, como universidades e instituições de pesquisa (BRASIL, 2009).

A Portaria nº 2.437/GM/2005 ampliou a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) no SUS. Essa Portaria foi revogada por outra: a Portaria nº 2.728/GM/MS/2009, que passou a regulamentar a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador. Em sua atual formatação, a RENAST deve integrar a rede de serviços do SUS por meio de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST).

§ 3º A implementação da RENAST dar-se-á do seguinte modo: I- estruturação da rede de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST); II- inclusão das ações de saúde do trabalhador na atenção básica, por meio da definição de protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoreçam a integralidade; III- implementação das ações de

promoção e vigilância em saúde do trabalhador; IV- instituição e indicação de serviços de saúde do trabalhador de retaguarda, de média e alta complexidade já instalados, aqui chamados de Rede de Serviços Sentinela em Saúde do Trabalhador; e V- caracterização de Municípios Sentinela em Saúde do Trabalhador (BRASIL, 2009). Com a RENAST foram habilitados vários CERESTs por todo o país, até mesmo os que existiam antes da sua criação. A RENAST deveria representar o aprofundamento e fortalecimento da saúde do trabalhador na esfera do SUS, com a proposta de reunir as condições para o estabelecimento de uma política de Estado e os meios para sua execução. Contudo, esse processo é recente, e ainda tem muito que avançar.

Oportuno ressaltar que a Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (PNSST) tramitou desde 2001, e somente foi oficializada em 2011 pela presidente Dilma Rousseff. Em agosto de 2012, o Ministro da Saúde oficializou a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e Trabalhadora, por meio do Decreto nº 7.602/2011.

A PNSST é considerada um marco na abordagem legislativa das relações saúde-trabalho no Brasil, visto que pela primeira vez “um documento oficial explicita as responsabilidades e ações a serem desenvolvidas pelos organismos de governo responsáveis pela proteção e recuperação da saúde dos trabalhadores” (DIAS; SILVA, 2013, p. 34). Sobre o objetivo e os princípios da PNSST a lei dispõe:

I- A Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho – PNSST tem por objetivos a promoção da saúde e a melhoria da qualidade de vida do trabalhador e a prevenção de acidentes e de danos à saúde advindos, relacionados ao trabalho ou que ocorram no curso dele, por meio da eliminação ou redução dos riscos nos ambientes de trabalho; II- A PNSST tem por princípios:a) universalidade; b) prevenção;c) precedência das ações de promoção, proteção e prevenção sobre as de assistência, reabilitação e reparação; d) diálogo social; e) integralidade; III- Para o alcance de seu objetivo a PNSST deverá ser implementada por meio da articulação continuada das ações de governo no campo das relações de trabalho, produção, consumo, ambiente e saúde, com a participação voluntária das organizações representativas de trabalhadores e empregadores (BRASIL, 2011).

Mendes e Wünsch (2011) definem saúde do trabalhador como um processo dinâmico, social, político e econômico que envolve diferentes manifestações de agravos relacionados aos processos de trabalho e aos processos sociais, e que

requer a articulação de um conjunto de conhecimentos e intervenções que possam incidir sobre as condições efetivas do processo de saúde-doença e de proteção social.

É inovadora a diretriz de incluir todos os trabalhadores – formais e informais – no sistema nacional de promoção e proteção da saúde no trabalho. O desafio é estendido ao contexto de transformações observadas no mundo do trabalho e ao modelo prevalente de desenvolvimento adotado no país, marcado pela precarização do trabalho e pelo desemprego estrutural, que reforçam a desigualdade.

Em 24 de agosto de 2012 instituiu-se a Política Nacional de Saúde do