Sônia Cristina Lima Chaves
O primeiro ponto para buscar respostas às questões apontadas por Marcos Werneck é pensar que somos dentistas. Neste sentido, compartilhamos interesses em comum, uma illusio, ou seja, é um conceito que se refere a ideia de investimento, onde todos nós ou a maioria tem interesse profundo nesse jogo. A gente morre e mata pelo jogo (BOURDIEU, 2011), então esse é um ponto principal, um pressuposto que faz com que estejamos refletindo sobre essas coisas, nesse momento, que é um momento bastante grave para todos nós.
s u m á r i o
Então vou tentar trabalhar argumentos em três eixos: 1) a discussão da odontologia em outros países e no Brasil, 2) as lições aprendidas nos caminhos dessa policy bucal da ação concreta do Estado e, por fim, 3) discutir algumas possibilidades de subversão nesse espaço, os graus de liberdade, a partir da teoria dos campos de Pierre Bourdieu (1983).
Contudo, previamente, gostaria de trazer o Achille Mbembe, fi-lósofo camaronês com uma contribuição notável para área de política, é o que ele denomina necropolítica, ou seja, a ideia de que é o Estado que determina quem morre e quem vive (MBEMBE, 2018). A aproxi-mação com nossa área é clara, por exemplo, com a necrose pulpar, a morte pulpar, a morte dental, que é o nosso modo de produzir uma subjugação e dominação sobre os corpos, de um controle sobre os corpos através da mutilação dental. Então Acquiles Mbembe, quan-do propôs esse conceito, tentou ir além quan-do conceito quan-do controle quan-dos corpos do filósofo francês Michel Foucault (FOUCAULT, 1996). Nesse sentido, devemos refletir muito sobre isso, coordenadores estaduais e municipais de saúde bucal, cirurgiões-dentistas na assistência e pes-quisadores. Devemos analisar que mesmo nosso último Inquérito em 2010 (BRASIL, 2012), que já revelou avanços em termos de melhoria de alguns indicadores, aponta um problema grave dessa ausência de dentição funcional em 1/4 da população. Entre as mulheres negras e pardas de menor escolaridade é muito grave (PERES et al., 2013). Isso é muito mais grave também na população idosa e muito similar ao úl-timo Inquérito Nacional de Saúde Bucal de 2003 (BRASIL, 2004). Lem-brando que Profa. Efigênia Ferreira da UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais) tem cumprido um papel fundamental na coordenação do SB Brasil 2021-2022. Dentro dessa perspectiva, analisar também que somos mais de 335 mil cirurgiões-dentistas atualmente, com cerca de 412 Faculdades de Odontologia em funcionamento, sendo que 70-75% delas são Faculdades privadas. Elas são a grande maioria hoje.
Então, o termo perda dental é um termo euro-centrado em si mesmo, portanto leva um sentido da dominação. Creio necessário mudar para
s u m á r i o
uma perspectiva de mutilação dental, de necrose pulpar e dental, no sentido mais grave. É preciso uma grande reflexão (Tabela 1).
Tabela 1. Características socioeconômicas, demográficas e da atenção à saúde bucal entre 1990-2020.
Indicadores Anos
1990 2000 2010 2020
Populaçãoa 147.593.859 170.143.121 190.755.799 210.147.125 Educação
formala
%>7 anos 19,6 37,5 47,0 (2008) 60,8(2015)
%>10 anos 17,8 21,7 30,1 42,6(2015)
%Analfabetismo
> 15 anos 20,1 13,6 10,0 8,5
Distribuição de Rendaa
Índice de Ginia 0,64 (1991) 0,56 (2001) 0,55 (2008) 0,55(2018) Atenção à
Saúde Bucal
% pop nunca
foi ao dentistab 18,7 15,9 11,7 Não
disponível Número
Faculdades de
Odontologiac 81 197 (2009) 220 (2015) 412 (2019) Número de
Cirurgiões-Dentistasd 117.3 mil 201.1 mil 219.6 mil 335.8 mil Fonte: a - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 2019, https://www. ibge.gov.br/. b - Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio
(PNAD), anos de 1998, 2003 e 2008, www.datasus.gov.br. c - Ministério da Educação (MEC), Cadastro e-MEC, ://emec.mec.gov.br/emec/
nova Acesso em: 24 mar. 2020. d - Conselho Federal de Odontologia (CFO), http://cfo.org.br/servicos-econsultas/dados-estatisticos.
s u m á r i o
No mundo inteiro, como também no Brasil, nós temos uma odontologia com forte influência do modelo liberal, mesmo nos sistemas universais de saúde, como financiamento majoritariamente público, que buscam tratar a saúde como direito, como a Itália, Canadá ou Reino Unido. Há algumas tentativas de seguros de saúde, financiados pelo Estado para a odontologia em alguns países como Itália, Suíça (DI BELLA et al., 2017) e Israel para atenção odontológica odontopediátrica (COHEN; HOREV, 2017). Contudo, de modo geral essa prioridade global para uma odontologia, para um serviço público de saúde bucal, ela ainda é baixa com falta de coesão do campo odontológica na defesa desse ponto de vista (BENZIAN et al., 2011).
Nosso país, o Brasil, fez algo fenomenal e devemos estar muito felizes com o que construímos. Vamos pensar que realizar um SBBrasil 2010 como foi conduzido é grandioso. O relatório final revela essa capilaridade na nossa saúde bucal coletiva, onde há o registro de todos os agentes que participaram, os coordenadores, uma capilaridade enorme no país inteiro. Essa capilaridade foi possível devido ao movimento da saúde bucal coletiva (SOARES et al., 2018).
No Brasil, o movimento da saúde bucal coletiva nasce nos anos de 1980, que ganha corpo e ocupa um lugar de poder nos primeiros governos nos anos 2000. Esse grupo e esse movimento foram muito importantes mas, esse movimento em suas origens, traz outras perspectivas que de alguma maneira eu tentarei abordar como uma perda de sua origem, uma amnésia da gênese (BOURDIEU, 2012), que é a discussão dos Determinantes Sociais da Saúde, que ainda está em disputa neste espaço social e, este movimento, de alguma maneira disputou a política e a oferta pública e está ainda disputando esse lugar na política nacional (SOARES et al., 2018).
No segundo ponto, que denomino ‘as lições aprendidas da política no seu ocaso’, realizarei um diálogo com o professor Paulo Capel, que tem defendido essa ideia de que o Brasil Sorridente chegou
s u m á r i o
ao seu ocaso (NARVAI, 2020). Essa análise produzida por Paulo Capel é próxima à análise prévia do ocaso dos Procedimentos Coletivos em artigo anterior publicado em 2008, em que o autor juntamente com outros revelam como os Procedimentos Coletivos foram substituídos, com novo formato de financiamento (CARVALHO et al., 2009).
Outra questão essencial da ciência, que é parte do pensamento da Sociologia Clássica como aquela de Karl Marx e outros grandes sociólogos como Max Weber e Émile Durkheim (SELL, 2014), já apontava que porque há distância entre a aparência e a essência das coisas, existe a ciência. Na verdade, é preciso ter a dúvida radical sobre a aparência do que se vê. Por isso existe a ciência. Então estamos aqui enquanto pesquisadores para fazer pensar essa ciência, tirar essa ilusão de transparência, essa explicação muito superficial do mundo. Há uma explicação mais profunda, que necessita um rompimento com o senso comum (BOURDIEU, 2001). O senso comum é positivo, mas ele tem uma necessidade de ruptura através do uso de uma teoria que possa nos ajudar a compreender o porquê do ocaso do Brasil-Sorridente, entre outros elementos mais estruturais, ou seja, das condições históricas de possibilidade da nossa prática odontológica no SUS.
Nesta perspectiva, partirei de uma sociologia das práticas a partir da teoria das práticas ou da ação social segundo o conceito de “campo”, do sociólogo francês Pierre Bourdieu (2011). Este autor nos vai dizer que não existe um espaço, não existe uma sociedade como tal, existe na verdade microcosmos sociais, onde há exatamente essa disputa de questões em jogo, esse microcosmos no qual nós somos dentistas, participamos do campo odontológico, onde há um espaço de relações de força entre agentes e instituições com interesses específicos. Os agentes e instituições se situam de forma desigual nesse espaço e disputamos os objetos nesse campo, sendo a produção da saúde bucal o principal deles. Na verdade, o que chamamos de campo ainda é um esboço [do campo odontológico]. Nós não temos certeza se ele existe, se ele é só um espaço, se ele não tem tanta autonomia,
s u m á r i o
mas eu diria que ele é um microcosmos. Nós temos sistemas de disposições estruturadas e estruturantes que inculcam nossas formas de apreciação e divisão do mundo odontológico, o habitus no sentido de Bourdieu (2011). São eles especialmente o aparelho formador e a ciência, que têm um papel fundamental na incorporação dessas disposições que são estruturadas por esse campo, mas podem ser estruturantes, que é um certo grau de liberdade. Essas disposições incorporadas são aquelas que definem como definimos, por exemplo, o que é cárie e o que não é cárie, o que é doente, o que é saudável, o que é privado e o que é público, em dicotomias, em oposições.
Então o que está no jogo? A luta pelo monopólio dessa competência, da melhor forma de produzir saúde bucal das pessoas e essa boa odontologia é aquilo que os dominantes, enquanto ciência, chamamos de Odontologia Científica. Um exemplo interessante na América Latina é a ciência produzida por Professor Hugo Rossetti, um argentino que eu admiro bastante pela sua produção científica, que publicou o livro Saúde para a Odontologia e Odontologia Latino Americana (ROSSETTI, 1999). Este autor tem uma ciência com mais de 500 mil slides de acompanhamento longitudinal, mas ele não é considerado cientista porque, de alguma maneira, o polo dominante no espaço da saúde bucal, mesmo no subespaço do polo público, ainda não o considera.
Essa é uma discussão importante. Então se a gente pensar o Estado, o que é que o Estado faz? O Estado vai então ser o lugar central das disputas mais importantes e vai fazer a discussão do que é que é a narrativa principal desse Estado.
Neste sentido, vamos pensar algumas evidências da política que eu chamo de possíveis mortos e possíveis realizados. Para Pierre Bourdieu (1983), um possível morto seria aquilo que não foi concretizado, onde havia outros possíveis, mas esse foi descartado.
Também é a permanência do passado. Vamos pensar quais seriam essas lacunas da Política Nacional de Saúde Bucal para que a gente avance, por exemplo. Em primeiro lugar, observamos que a política
s u m á r i o
avançou na oferta, mas ela não avançou no acesso. A cobertura ainda é muito baixa, ainda que a gente tenha hoje mais de 27 mil equipes de saúde bucal implementadas em 2020 (Figura 1).
Figura 1. Equipes de saúde bucal na ESF no sistema público de saúde no Brasil entre 2008 e 2019.
Fonte: DataSUS, Sistema de Informações Ambulatoriais. DATASUS. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02.
A forma como essa equipe atende e garante a cobertura, como a e-SB (Equipes de Saúde Bucal) faz o acolhimento do usuário e o cuidado é uma discussão que na nossa área tem sido chamada de uma permanência do Tratamento Completado na clínica (TC) com um resquício de uma antiga Fundação SESP (Serviços Especiais de Saúde Pública) dos anos 1960-1970, das ações incrementais da Fundação SESP. Vou discordar disso, porque penso que o TC (Tratamento Completado ou finalizado) reflete o polo dos dominantes, que é o polo da odontologia de mercado, que é essa ideia de que eu tenho que iniciar e finalizar o tratamento clínico de cada paciente.
Isso provoca uma redução brutal no acesso ao tratamento restaurador.
Essa abordagem não reconhece as vulnerabilidades sociais em que a
s u m á r i o
oferta de um só procedimento e de uma ação de promoção de saúde articulada à oferta desse procedimento que seja a remoção de cálculo supra gengival ou ação restauradora já poderia ser uma ampliação do acesso. Não nego a necessidade de finalização do tratamento clínico de cada paciente. Contudo, esse modelo único engessa a gestão da clínica e impede que, na existência de faltosos, esses sejam substituídos imediatamente para início de tratamentos acolhedores e resolutivos. Creio que há problemas na ampliação das disposições (habitus) dos dentistas para práticas fora do modelo cirúrgico-restaurador do setor privado. Novas formas de organização dessa oferta via procedimento único para ampliação desse acesso creio ser fundamental. Outro elemento que pode ser considerado como “possível morto” na PNSB, que tem a ver com as origens do movimento da saúde bucal coletiva que sempre defendeu uma abordagem baseada nos Determinantes Sociais da Saúde, seria essa ideia das causas, a ocupação e escolaridade dos pacientes e usuários dos serviços que não são levados em consideração. Considero que isso seja um elemento muito importante em que devemos trabalhar. Uma outra lacuna é a escovação supervisionada, que não tem sido prioridade hoje. Os programas comunitários do modelo campanhista do século XX se mantiveram. As ações coletivas de escovação supervisionada perdem muito espaço agora ao final desse ocaso da política, mas mesmo assim pensar de que maneira a gente pode trabalhar essa atividade que é reflexo de outras odontologias (Sanitária e Preventiva e Social), sendo implementada com outros olhares. Por fim, também a questão dos planos privados exclusivamente odontológicos de baixa remuneração, que chegam especialmente às classes C, D e E como um acesso à odontologia viável e não pelo Sistema Único de Saúde.
Observamos que no sistema público de saúde do Brasil em 2019 chegamos a mais de 27 mil equipes de saúde bucal, na Estratégia de Saúde da Família. Contudo, a cobertura da primeira consulta odontológica chega a 4,1% em 2019 (Figura 2). Estudos
s u m á r i o
analisam esses aspectos contraditório da implementação baseados no monitoramento do eixo da Política de Saúde Bucal, do Observatório de Análise Política em Saúde, do ISC-UFBA (Instituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia) disponível em análisepolíticaemsaúde.
org.br (CHAVES et al., 2017).
Figura 2. Cobertura da primeira consulta odontológica em % no sistema público de saúde no Brasil entre 2008 e 2019.
Fonte: DATASUS, DataSUS, Sistema de Informações Ambulatoriais.
Disponível em:http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02.
As ações coletivas de escovação dental supervisionada são resultado do papel fundamental da indução federal na compra de kits de higiene oral (kits dentais) para distribuição das equipes de atenção primária. Em 2009 e 2010, observou-se o aumento da cobertura devido às compras centralizadas, do apogeu do Brasil Sorridente, com essa brutal queda em 2019 e maior ainda em 2020, o ano que se quer esquecer num governo de tormenta. Isso nos entristece e nos envergonha bastante (Figura 3).
s u m á r i o
Figura 3. Média de Ação Coletiva de Escovação Dental Supervisionada no Brasil, de 2008 a 2019.
Fonte: DATASUS, DataSUS, Sistema de Informações Ambulatoriais.
DATASUS. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/
DATASUS/index.php?area=02. Acesso em: 06/15/2020.
E a respeito disso, desse já ocaso do Brasil Sorridente, este vai permanecer no período mais recente como uma das metas do Previne Brasil, que não sabemos do seu curso, tendo em vista a nova correlação de forças ao interior do Ministério da Saúde, com a mudança dos agentes da alta função pública pelas mudanças de Ministro da Saúde.
No Previne Brasil, há um único indicador para “avaliar” o desempenho das equipes de saúde bucal que é a cobertura da primeira consulta para gestante, o que é uma limitação enorme e vai contra tudo aquilo que defendemos, da ampliação de ações coletivas e da cobertura populacional. Isso pode induzir as equipes a pararem tudo e só focar no atendimento às gestantes. Outro aspecto é o Programa Saúde na Hora, que tem elementos positivos da ampliação do acesso aos indivíduos que não podem frequentar a unidade no horário em que eles podem estar trabalhando.
s u m á r i o
Em síntese, não podemos abandonar a perspectiva da promoção da saúde bucal da velha e conhecida escovação dental supervisionada. Os acúmulos da Odontologia Preventiva e Social (OPS) não podem ser menosprezados, mas precisam ser superados.
“Não se chega à saúde pelos caminhos da enfermidade” como nos afirma e ensina Hugo Rosseti (ROSSETTI, 1999).
Vou finalizar essa reflexão sobre nossos graus de liberdade como uma planta que nasce, que germina, que é a ideia de algumas possibilidades de subversão neste espaço e os graus de liberdade que temos nesse polo público no campo odontológico em disputa (Figura 4).
Figura 4. Nascimento de uma planta como graus de liberdade.
Primeiro que nos apoiando no referencial teórico da teoria dos campos de Pierre Bourdieu (2001), observamos que essa prática odontológica é atravessada por coerções e racionalidades profundas nas estruturas estruturadas do campo que foram forjados na história da constituição desta prática profissional. Neste sentido, é preciso reconhecer as dificuldades existentes para um cirurgião-dentista se ajustar ao polo público, tendo em vista toda a coerção e educação que a formação em torno de odontologia de mercado inculcou no habitus profissional. Esse trabalho de lucidez dos dominados é um trabalho político. Achille Mbembe (2018) com a teoria da necropolítica nos recorda que em todos os momentos que vamos para a prática,
s u m á r i o
essa teoria está do lado dessa prática, e essa prática vai refletir esse olhar. Essa emancipação, portanto, não é um ato de vontade e consciência, é produto de uma luta contra as coerções. Devolvo aos Bucaleiros: ao enxergar a dureza do mundo social e suas leis impiedosas (coerção social), o que se pode fazer com ela e defender-se dela? Então, vou convidar vocês a refletir essas questões. Por exemplo, são necessários novos estudos para desvelar o programa de acesso à prótese dentária a populações vulneráveis, que é um dos elementos fundamentais da política, para investigar a menor ou maior mutilação que a mesma pode estar produzindo.