A instituição do acesso universal à saúde como condição inerente à cidadania, pela Constituição Federal de 1988, foi acompanhada pela inserção do SUS e do seu financiamento no Sistema de Seguridade Social, com previsão de recursos provindos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes (MENDES;
CARNUT; GUERRA, 2018).
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Foi a partir da Norma Operacional Básica do SUS de 1996 (NOB SUS 01/96) apoiada pelo Conselho Nacional de Saúde, que a APS (denominada atenção básica, à época) assumiu seu caráter de porta de entrada do sistema, capaz de prover “um conjunto de ações de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação” (MENDES et al., 2018; UGÁ; PORTO, 2008).
A NOB 96 foi ainda a responsável pelo estabelecimento do modelo de transferência de recursos financeiros federais para estados e municípios que perdurou por mais de 20 anos: o Piso de Atenção Básica (PAB) e suas duas variantes, o fixo e o variável. O PAB fixo, era uma transferência realizada em base per capita que visava garantir a cobertura de ações no âmbito da APS nos municípios. Ou seja, nesta modalidade de repasse, o município fazia jus a um montante de recursos financeiros correspondentes ao número de seus habitantes.
Os recursos eram transferidos do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde. O PAB variável era a variante composta por incentivos financeiros para adoção de programas estratégicos definidos pelo Ministério da Saúde. Portanto, nesta modalidade os recursos eram transferidos para os municípios segundo a adesão ou não a programas como Saúde da Família, Saúde Bucal, Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), Núcleo de Apoio à Saúde da Família, entre outros. Era o componente pelo qual o Ministério usualmente promovia a indução de políticas assistenciais (CARNUT, 2020).
Nos anos seguintes assistimos uma mudança no modelo de financiamento, organizados em grandes blocos de financiamento com aumento na disponibilização de recursos para implantação de ações/
programas estratégicos propostos pelo Governo Federal, especialmente no componente do PAB variável. No entanto, como eram recursos vinculados a programas específicos, só faziam jus ao recebimento de recursos os municípios que implantassem esses programas, embora
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esses, muitas vezes, não correspondessem a necessidade local.
Assim, assistimos a municípios adotando programas pouco flexíveis e de difícil adequação ao contexto local (MELAMED; PIOLA, 2011).
Em que pesem as críticas pelo excessivo engessamento do modelo, o PAB fixo é usualmente tido como importante conquista do processo de repasse direto de recursos federais para os municípios, tendo contribuído de forma decisiva para universalização do acesso na APS.
Nos últimos anos, o SUS e a APS vêm enfrentando uma perspectiva de desfinanciamento que colocam a construção de um SUS universal, especialmente para os serviços da APS, em grave risco.
Medidas de austeridade, expressa em drásticos cortes nos gastos públicos com vistas ao alcance de equilíbrio fiscal ganham concretude na Emenda Constitucional (EC) 95/2016 - que limita a expansão dos gastos públicos (despesas primárias) por um período de 20 anos.
A partir de janeiro de 2019, o governo Jair Messias Bolsonaro assume com o compromisso de promover, entre outras coisas, a ampliação da lógica de austeridade fiscal, a retração do Estado (com incentivo às privatizações) em um momento de importante crise da democracia no país e importante agravamento do sub financiamento crônico do SUS - fortemente acentuado pela EC 95/2016 (CARNUT, 2020).
Nesse contexto, é publicado, em maio de 2019 o Decreto 9.795 que define a criação da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) que surge com discurso de fortalecimento estratégico da APS mas, na prática, vem representando a operacionalização de uma concepção restrita sobre esse nível de atenção, flexibilizando e limitando-a a um modelo residual.
O processo de privatização da saúde no Brasil ganha ainda expressão a partir da criação da Agência para o Desenvolvimento da APS (ADAPS), que traz entre suas atribuições a possibilidade de
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prestação direta da APS por meio da contratação de prestadores privados. Nessa perspectiva, autores consideram que a criação do Programa Médicos pelo Brasil e a Consulta pública para Carteira de serviços da APS, com a definição da proposta da lista de serviços básicos para a construção de uma classificação taxonômica preliminar padronizada, representam a expressão de uma concepção de APS que não privilegia o cuidado integral, com significativa redução no escopo dos serviços oferecidos e com forte orientação voltada para a prática médica clínica de caráter individual.
Ainda em 2019, os representantes da SAPS apresentam, no Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, a primeira versão da nova proposta de financiamento para a APS, que é posteriormente divulgada em reuniões diversas junto aos gestores nos estados do país, por meio de apresentações de slides e por meio de artigos de opinião publicados.
A justificativa para a nova proposta, parte da premissa da baixa eficiência da APS e de uma suposta inadequação do modelo - defasado em relação às principais experiências internacionais.
A mudança seria ainda necessária para estimular o aumento da cobertura da APS (entendida como o aumento do número de pessoas cadastradas, especialmente entre as mais vulneráveis) e garantir o alcance de resultados (sempre com uma forte crítica a pretensa falta de transparência do PMAQ).
Em novembro de 2019 é publicado o Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde composto por: capitação ponderada, pagamento por desempenho e incentivo para ações estratégicas (BRASIL, 2019).
A nova estrutura de financiamento da APS classifica os municípios de acordo com a tipologia do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (de espaços rurais e urbanos) e focaliza
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no cadastramento de pessoas (registro baseado no CPF, único para cada pessoa), por equipe de saúde.
A capitação ponderada representa o maior eixo da proposta, concentrando aproximadamente 43% do orçamento da SAPS previsto para 2020 e é expressão clara da lógica neoliberal que fundamenta a proposta. Esse componente é baseado na população cadastrada em equipes de Saúde da Família ou de Atenção Primária. Há ainda uma ponderação que considera a vulnerabilidade socioeconômica (baseada na proporção de pessoas cadastradas às equipes e que recebem benefícios do Programa Bolsa Família, Benefício de Prestação Continuada ou benefício previdenciário até dois (02) salários mínimos, ajuste demográfico (baseado população cadastrada nas ESF com até cinco anos e a partir de 65 anos, faixa que concentram maiores necessidades de investimento em saúde) e ajuste do tamanho e distância municipal (baseado na tipologia rural-urbana do IBGE) (BRASIL, 2019).
Muitos autores têm apontado que a proposta marca um desmonte importante no caráter universal do SUS e que o modelo aponta para a transferência de recursos para uma APS que foca nos mais pobres. O modelo rompe ainda com importante base do modelo de APS adotado desde os anos 1990 - o território.
O segundo componente do novo modelo, pagamento por de-sempenho, é efetuado a partir da análise dos resultados alcançados pelas equipes credenciadas e cadastradas no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) em alguns indicadores a serem se-lecionados. Os indicadores válidos para 2020 e seus respectivos mé-todos de cálculo foram publicados ao final de 2019. Até o momento os indicadores de 2021 e 2022 não foram apresentados (BRASIL, 2019).
Por último, o componente 3 – incentivos a ações específicas e estratégicas - em certa medida mantém a lógica de transferências de
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recursos federais a programas incentivados pelo MS, adotada desde a NOB 96, por meio do PAB Variável.
O modelo passou a vigorar em 2020, e para organizar a transição os municípios foram classificados em dois grandes grupos.
Os primeiros, que apresentavam potencial de ganho no montante dos recursos em caso de cumprimento das metas já passariam a receber o financiamento de acordo com o seu desempenho (nos cadastros e nos indicadores). Aos segundos, havia a promessa de compensação das perdas, garantidas pela manutenção, no decorrer de 2020, do valor recebido pelo município na melhor competência de 2019.
As críticas ao novo modelo destacam que mudanças radicais no financiamento só deveriam ser realizadas mediante amplo e responsável debate sobre o tema. Nessa perspectiva, cabe destacar que o Conselho Nacional de Saúde vem, desde o anúncio do Previne Brasil, denunciando que a mudança fere o preceito constitucional do controle social incluso na Lei nº 8142 (BRASIL, 1990), que garante a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e a Lei Complementar n° 141/2012 que dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente nas 3 (três) esferas de governo.
(NOTA: CNS, 2019).
Os efeitos negativos das medidas de austeridade fiscal sobre a vida e a saúde da população ficam cada vez mais evidentes, o que acaba por aumentar a atual crise econômica, expressa, entre outras coisas, no aumento significativo dos índices de desemprego no país. Esse cenário tende a gerar sobrecarga adicional ao SUS em um contexto nos quais a instabilidade financeira e precarização das relações de trabalho são cada vez mais crescentes (MENDES, CARNUT e GUERRA, 2018).
Além disso, a mudança não avança no sentido de garantir recur-sos adicionais para a APS e ainda rompe com regras já consolidadas
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de financiamento, o que aumenta, ainda mais, as incertezas em rela-ção aos recursos disponíveis para a gestão local. O fim do PAB fixo compromete o aporte regular de recursos e força os gestores a am-pliarem a capacidade gestora em um contexto de ausência de apoio para implantação das políticas - numa clara concepção ideológica que políticas públicas acabam funcionando por decreto, o que evidencia um descolamento da proposta a realidade da maioria dos municípios do país, que apresentam dificuldades importantes, tanto no campo da gestão quanto na produção do cuidado (CARNUT, 2020).
Devemos ainda considerar que o atual modelo não prevê financiamento para políticas que se mostraram importantes nos últimos anos como os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF).
O cenário até agora apresentado já evidencia que o ano de 2020 seria um ano bastante atribulado no âmbito da APS, com necessidade de grandes mudanças a serem realizadas nos municípios seja na gestão quanto na organização do processo de trabalho e de cuidados das equipes de APS.
Então, em março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou como pandemia a doença causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). No Brasil, a transmissão comunitária em todo o território nacional foi declarada em março. Desde então, medidas de isolamento de casos e contatos e distanciamento social têm sido as principais estratégias recomendadas para retardar a disseminação da covid-19 e permitir a adequação dos sistemas de saúde ao rápido aumento da demanda por leitos de internação, especialmente aqueles de terapia intensiva, evitando o colapso da assistência hospitalar (CUCINOTTA; VANELLI, 2020).
Tendo em vista a situação de Emergência em Saúde Pública de Interesse Nacional (ESPIN) decretada pelo Ministério da Saúde em de-corrência da covid-19 o governo foi forçado a estender o prazo para iní-cio da avaliação dos componentes capitação ponderada e pagamento
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por desempenho. Ainda assim, diversas entidades vêm se pronuncian-do, demonstrando que os novos prazos parecem insuficientes diante das perspectivas de duração da pandemia (DAUMAS, 2020).