A Política de Saúde Bucal e os seus indicadores no estado

Considerando que o Plano Estadual de Saúde (PES) representa um instrumento central de planejamento para definição e implementação das políticas de saúde, observou-se que o PES 2012-2015 (CEARÁ, 2012) (sob segundo mandato do governador Cid Gomes / 2011-2014), não apresentava a Rede de Saúde Bucal entre as RAS do estado (Rede Cegonha, Rede de Atenção Psicossocial, Rede de Urgência e Emergência, Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência e Rede Estadual de Atenção Integral a Saúde do Trabalhador). Além disso, no que se refere às condições de saúde, nenhuma doença bucal foi apontada como problema prioritário de saúde da população.

Na Programação Anual de Saúde (PAS) do ano de 2013 (CEARÁ, 2013a), identificaram-se ações referentes ao “Fortalecimento da Atenção à Saúde Bucal” com indicadores relacionados à: (1) proporção de municípios com participação em oficina de atenção básica; (2) proporção de municípios com participação em oficina de atenção especializada; (3) proporção de municípios com participação em oficina de busca ativa de câncer; (4) proporção de municípios supervisionados pelo Núcleo de Saúde Bucal (NUASB/SESA-CE); e (5) proporção de profissionais mais capacitados em Sistema de Informação em Saúde.

Porém, na PAS 2014 (CEARÁ, 2014b), a ação de 2013 direcionada ao “Fortalecimento da Atenção à Saúde Bucal” não foi mantida. Apesar de constar na área técnica do NUASB, a única ação relacionada especificamente à saúde bucal era “Apoio às CRES para realização de monitoramento e avaliação da atenção especializada em saúde bucal”. Observou-se que os indicadores de 2013 foram apenas convertidos, sem mudanças, em ações para 2014, sugerindo que o fortalecimento da saúde bucal deixou de ser destaque na programação deste ano.

A PAS 2015 não constou no Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão (SARGSUS), o que pode justificar o fato de que o Relatório Anual de Gestão 2015 (CEARÁ, 2015) tratasse apenas dos indicadores do Plano Plurianual (PPA).

Mediante estas considerações, os Relatórios Anuais de Gestão de 2013 a 2015 (CEARÁ, 2013b; 2014c; 2015), com relação às Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores de Saúde (PPA 2013-2015), apresentaram os indicadores referentes à saúde bucal destacados na tabela 03. O RAG de 2012 não constou no SARGSUS, impossibilitando a análise referente às metas deste ano.

Tabela 03 – Indicadores e metas em saúde bucal do PPA, 2012 a 2015.

INDICADORES 2012 2013 2014 2015 RESULTADO/ META RESULTADO/ META RESULTADO META RESULTADO/ META

Cobertura populacional estimada pelas equipes básicas de saúde bucal

61,58/ Não consta 63,24/ 59,20 63,90/ 63,90 63,00/ 64,00 Média da ação coletiva de escovação

dental supervisionada 3,73/ Não consta 27,30/ 3,80 2,49/ 2,49 1,70/ 2,50 Proporção de exodontia em relação aos

procedimentos 7,88/ Não consta 16,00/ 9,00 17,59/ 17,50 10,0/ 17,50 Fonte: Ano de 2012: DATASUS/Ministério da Saúde, disponível em: <http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet/indicadores-de-saude>. Acesso em novembro de 2018; Anos de 2013 a 2015: Relatórios Anuais de Gestão do estado do Ceará, disponível em: < https://sargsus.saude.gov.br/>.

De acordo com a série histórica dos indicadores de saúde bucal, de 2012 a 2015, o estado obteve resultados abaixo do esperado frente aos compromissos assumidos pela política de saúde bucal, notadamente em relação às variações pouco expressivas de cobertura na atenção básica, à diminuição da média de escovação dental supervisionada e as altas proporções de exodontia em relação aos demais procedimentos.

De certa forma, ao mesmo tempo em que se fortaleciam os CEOs, os relatórios anuais de gestão apontavam que a atenção básica, incluindo a saúde bucal, enfrentava uma série de desafios como: a falta de insumos, a rotatividade dos profissionais, a falta de vínculo e a falta de planejamento das equipes não priorizando as ações coletivas.

Como estratégia para reestruturar a AB nos municípios, incluindo a saúde bucal, em 2014 foi iniciada a “Planificação da Atenção Primária à Saúde” no Ceará.

Proposta pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e realizada pela Secretaria da Saúde do Estado com o apoio da Escola de Saúde Pública do Ceará, a planificação teve as primeiras oficinas de atualização e capacitação dos profissionais da atenção básica realizadas em Tauá, onde foi desenvolvido o “Laboratório de Atenção Primária à Saúde”.

A qualificação da AB também envolveu outros municípios cearenses, como Sobral e Fortaleza, por iniciativa dos próprios municípios, baseado na experiência de Tauá. Os resultados alcançados na reorganização e qualificação dos processos de trabalho com impacto na melhoria dos indicadores de saúde, fez com que a SESA- CE lançasse a expansão da planificação, em 2016, através do “Projeto de Qualificação da Atenção Primária à Saúde - QualificaAPSUS Ceará”, que teria uma vertente também para os profissionais de saúde bucal do estado.

A partir de 2015, já no governo de Camilo Santana (2015-2018) pelo PT e do secretário de saúde Henrique Jorge Javi de Souza, os instrumentos de planejamento, de acordo com o PES 2016-2019 (CEARÁ, 2016a) e as PAS de 2016, 2017 e 2018 (CEARÁ, 2016b; 2017; 2018a), elencam a saúde bucal entre os compromissos prioritários na organização das RAS através de diretrizes, objetivos e metas comuns que refletem uma articulação, principalmente, entre o Núcleo de Atenção à Saúde Bucal, o Núcleo de Atenção Primária, a Coordenadoria de Políticas de Atenção à Saúde (COPAS) e a Coordenadoria das Regionais de Saúde (CORES).

Com relação à atenção básica no estado, ainda que o Caderno de “Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores de 2016” (BRASIL, 2016b) apresentasse modificações relevantes em relação ao caderno anterior de 2013-2015 (BRASIL, 2014), mantendo apenas o indicador de “Proporção de exodontia em relação aos procedimentos” entre os indicadores de saúde bucal, as metas e ações das Programações Anuais de Saúde dos anos 2016, 2017 e 2018 (CEARÁ, 2016b; 2017; 2018a) visavam o aumento do percentual de ação coletiva de escovação dental supervisionada.

Na atenção especializada em saúde bucal, os CEOs Regionais começaram a apresentar dificuldades pela falta de reajustes dos recursos para custeio dos consórcios e tal situação pode justificar certas ações registradas nas PAS dos anos

de 2017 e 2018 (CEARÁ, 2017; 2018a), com direcionamento maior para o acompanhamento dos contratos de pactuação, monitoramento dos indicadores pactuados e o incentivo aos processos de acreditação dos CEOs consorciados.

Ainda que apresente dificuldades, a atenção especializada em saúde bucal não tem enfrentado questionamentos por parte da gestão e da população, tendo em vista a alta resolutividade dos CEOs Regionais:

“Quanto aos avanços, temos CEOs de qualidade, com satisfação dos usuários por meio de pesquisas, considerando que antigamente para se conseguir um serviço, ou seria só por particular ou se perdia o dente, então isso faz parte desse avanço no estado.” (A06).

Entre os resultados do 1º ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ-CEO) do Ministério da Saúde, em 2015, o Ceará se destacou como o estado com maior número de Centros de Especialidades Odontológicas do tipo III certificados com “desempenho muito acima da média”, representados pelos CEOs Regionais em Acaraú, Baturité, Brejo Santo, Russas, Sobral e Ubajara (A02). Em todo o país somente 15 CEOs tipo III conquistaram a melhor avaliação de desempenho, seis deles no Ceará (DAB/MS, 2018).

Neste contexto, uma importante estratégia de qualificação dos CEO-R refere- se ao processo de acreditação, lançado em 2016, no contexto do Programa de Expansão e Melhoria da Assistência Especializada à Saúde do Estado, destinado ao fortalecimento da rede estadual, aplicação de boas práticas aos processos de trabalho, fortalecimento da cultura de segurança do paciente e melhoria da qualidade e da eficiência dos serviços (CEARÁ, 2018b).

A acreditação é um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde. Tem um caráter eminentemente educativo, voltado para a melhoria contínua, sem finalidade de fiscalização ou controle oficial/ governamental (ONA, 2018). Segundo informações da Organização Nacional de Acreditação (ONA) – entidade não governamental e sem fins lucrativos que certifica a qualidade de serviços de saúde no Brasil –, o Ceará é o segundo estado do Nordeste em número de certificações válidas e tem 80% dos serviços odontológicos certificados no país (CEARÁ, 2018b).

Ainda pelo PROEXMAES, o projeto de acreditação tem como previsão que todas as unidades ambulatoriais do programa sejam acreditadas. Assim, os CEO-R realizaram a etapa de diagnóstico em setembro de 2018, com a participação da instituição acreditadora da ONA, como etapa de preparação para o processo de acreditação a partir de 2019.

Outra estratégia de qualificação é relacionada a uma parceria com o CONASS, onde a SESA-CE apresentou o “Projeto Qualifica ESPSUS” que visa a qualificação da Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) nas redes de atenção à saúde, destacando a integração da AAE com a atenção básica. A novidade deve-se a inserção do CEO Regional de Caucaia como laboratório no projeto e consequente fortalecimento da saúde bucal na agenda do Estado.

4.3.4. Os CEO-R no contexto da Política de Saúde Bucal no Ceará: avanços